Photo d identité * Ce dossier ne constitue ni le «dossier d inscription au diplôme» ni le «dossier de VAE» Intitulé du diplôme visé... (le libellé du diplôme doit être exact) ANNÉE UNIVERSITAIRE : / 1 Situation : M. Mme Mlle Dossier de recevabilité VAE* Conformément à la Loi N 2002-73 du 17 janvier 2002 et du Décret N 2002-590 du 2A avril 2002 RUBRIQUE N 1 : Nom de naissance : Nom marital : Prénom : Adresse :.. Code postal : Commune :. Pays de résidence :... Tél domicile : Tél travail :.. Tél mobile :... Date de naissance :.../.../... Nationalité : française autre, précisez.. Dernier emploi occupé ou dernière fonction :..Nom de l employeur : Vous êtes actuellement : En emploi : CDI CDD ou intérim Travailleur indépendant, artisan, profession libérale Fonctionnaire Contrat aidé En recherche d emploi : Inscrit(e) au Pôle Emploi NON OUI Etes-vous indemnisé au titre de l assurance chômage : OUI NON Etes-vous allocataire de minimas sociaux : OUI, lequel.. Etes-vous reconnu travailleur handicapé : OUI NON NON En situation d inactivité Exercez-vous une activité de bénévole? OUI NON Pensez vous bénéficier d une prise en charge de votre démarche VAE : OUI, laquelle :.. NON Université d Aix-Marseille - Jardin du Pharo - 58 boulevard Charles Livon - 13284 Marseille cedex 07 - France Tél. : +33 (0)4 91 39 65 00 - Fax : +33 (0)4 91 31 31 36 - www.univ-amu.fr DQ/VAE 12/0045 Révision 01 du 16/11/2012
2 - Acquis scolaires et universitaires : Niveau Diplôme Spécialité Année Obtenu Oui - Non Aucun diplôme Certificat d étude primaire (CEP) Brevet des collèges (BEPC), DNB ou équivalent V IV CAP, BEP Bac général, technologique, professionnel, ESEU, DAEU III II I DEUG, DUT, BTS Licence, Licence professionnelle Maîtrise Master (ou DESS, DEA), Doctorat, titre d ingénieur Cadre réservé à l administration : Composante (site) :.Département d enseignement :. Date de retrait...... Date de dépôt de la demande dossier complet dossier incomplet Date de retour.. Nom du Responsable pédagogique (RP) :... Date d envoi du dossier au RP :.. Prise en charge : PRF Fongecif Pôle emploi Conseil Général Entreprise OPCA (lequel :....) Individuelle Décision de recevabilité : Favorable Défavorable Date de décision : Le Directeur du Service (ou personne déléguée) : Signature :.. Commentaires :.....
RUBRIQUE N 2 : Expérience salariée, non salariée ou bénévole en rapport avec le diplôme visé uniquement Emploi ou fonction occupée (le plus récent en premier) Nom et lieu de l organisation dans laquelle les activités ont été exercées Secteur d activité de l organisation Statut dans cet emploi : Catégorie professionnelle : Période d activité 1 salarié 2 - bénévole 3 - travailleur indépendant, artisan, profession libérale 1 Ouvrier 2 - Employé 3 - Profession Intermédiaire (dont technicien) 5 - Cadre 6 Autre (précisez) Date de début Date de fin ans mois jours DURÉE TOTALE des activités Si cette page n est pas suffisante, utilisez des feuilles complémentaires à joindre au livret.
RUBRIQUE N 3 : Pièces à joindre obligatoirement (tout dossier incomplet sera rejeté) Dossier Préalable d Orientation (DPO)....... Chèque de 300 euros à l ordre de l agent comptable d Aix Marseille Université Photocopie d une pièce d identité...... Photocopies des attestations, certificats ou contrats de travail indiquant les postes occupés. Photocopie de l attestation Pôle Emploi pour les demandeurs d emploi.... Photocopies des 3 derniers bulletins de salaire (et si nécessaire, les 3 derniers bulletins de salaire de l emploi en rapport avec le diplôme visé).. Pour les activités bénévoles, une attestation signée par les responsables de l association dans laquelle vous avez exercé (cette attestation est obligatoire pour que cette expérience soit prise en compte) Photocopies des diplômes obtenus... (les candidats titulaires d un diplôme étranger doivent en fournir la traduction certifiée) Photocopies des attestations de formations suivies... Enveloppe affranchie au tarif en vigueur (lettre jusqu à 20 g)... RUBRIQUE N 4 : Engagements (à compléter et à signer) Je soussigné(e), atteste la véracité de toutes les informations indiquées dans ce dossier et certifie avoir exercé une activité rémunérée ou bénévole, d une durée totale de 36 mois. Je m engage également à : ne pas présenter plus de trois demandes de VAE pour l année en cours (une seule demande par diplôme), m inscrire au diplôme et payer les droits afférents déposer le nombre d exemplaires requis du dossier de VAE dans les délais être présent à l entretien à la date fixée par le jury. Fait à.. Signature : Le La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : «constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l usage de faux sont punis de 3 ans d emprisonnement et de 45000 d amende (code pénal, art.441-1). Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d une mission de service public, par Quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de 2 ans d emprisonnement et de 30000 d amende (code pénal, art.441-6)».
Vous souhaitez faire valider vos acquis de l expérience en vue d une certification par le biais de la Validation des Acquis de l Expérience (VAE) Article 137 de la Loi N 2002-73 du 17 janvier 2002 L Article L613-3 du Code de l Education : Toute personne qui a exercé pendant au moins trois ans une activité professionnelle, salariée, non salariée ou bénévole, en rapport avec l objet de sa demande, peut demander la validation des acquis de son expérience pour justifier tout ou partie des connaissances et des aptitudes exigées pour l obtention d un diplôme ou titre délivré, au nom de l Etat, par un établissement d enseignement supérieur. L Article L613-4 du Code de l Education :.Le jury se prononce au vu d un dossier constitué par le candidat, à l issue d un entretien avec ce dernier... Il se prononce également sur l étendue de la validation et, en cas de validation partielle, sur la nature des connaissances et aptitudes devant faire l objet d un contrôle complémentaire. Extrait du décret N 2002-590 du 24 avril 2002 Article 2 : Peuvent donner lieu à validation, les acquis de l expérience correspondant à l exercice, continu ou non, pendant une durée cumulée d au moins trois ans, d activités salariées, non salariées ou bénévoles. Ces acquis doivent justifier en tout ou partie des connaissances et des aptitudes exigées pour l obtention du diplôme postulé. Article 3 :..Un candidat ne peut déposer, au cours de la même année civile et pour un même diplôme, qu une seule demande et ne peut en saisir qu un seul établissement. La demande précise le diplôme postulé. S il postule des diplômes différents, le candidat ne peut au total déposer plus de trois demandes de validation au cours de la même année civile. Ces obligations et l engagement sur l honneur du candidat à les respecter doivent figurer sur chaque formulaire de candidature à une validation d acquis de l expérience. La demande de validation est accompagnée d un dossier dans les conditions prévues à l article 4. Article 4 : Le dossier présenté par le candidat doit expliciter par référence au diplôme postulé, les connaissances, compétences et aptitudes qu il a acquise par l expérience