RAPPORT D ENQUÊTE EN003957 Chute mortelle d un coordonnateur survenue le 4 octobre 2012 à l'entreprise Moisson Montréal inc. située au 6880, chemin Côte-de-Liesse à Montréal, arrondissement Saint-Laurent Direction régionale de Montréal-3 Inspecteurs : Carole Grenon, ing. Ramdane Djedid, ing. Date du rapport : 28 février 2013
Rapport distribué à : Monsieur, directeur général Moisson Montréal inc.; Docteure Christine Pecto, coroner Bureau du coroner; Docteur Richard Massé, directeur de la santé publique Agence de la santé et des services sociaux de Montréal.
TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 3 2.1 STRUCTURE GÉNÉRALE DE L ÉTABLISSEMENT 3 2.2 ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL 5 2.2.1 MÉCANISMES DE PARTICIPATION 5 2.2.2 PROGRAMME DE PRÉVENTION 5 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 6 3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL 6 3.2 DESCRIPTION DU TRAVAIL À EFFECTUER 8 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 10 4.1 CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT 10 4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES 11 4.2.1 INFORMATION RELATIVE À L EXPÉRIENCE DU COORDONNATEUR ACCIDENTÉ 11 4.2.2 DESCRIPTION DES ÉQUIPEMENTS ET MATÉRIELS UTILISÉS LORS DE L ACCIDENT 12 4.2.3 TÉMOIGNAGES RECUEILLIS ET CONSTATATIONS 13 4.2.4 LOIS, RÈGLEMENTS ET NORMES 14 4.3 ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES 15 4.3.1 LA CONCEPTION DE L OUVERTURE DU GARDE-CORPS DE LA MEZZANINE PERMET AU COORDONNATEUR D ACCÉDER AU VIDE. 15 4.3.2 L IMPROVISATION D UNE MÉTHODE DE DÉMÉNAGEMENT D UN BUREAU EXPOSE LE COORDONNATEUR À UNE CHUTE. 16 5 CONCLUSION 18 5.1 CAUSES DE L'ACCIDENT 18 LA CONCEPTION DE L OUVERTURE DU GARDE-CORPS DE LA MEZZANINE PERMET AU COORDONNATEUR D ACCÉDER AU VIDE. 18 L IMPROVISATION D UNE MÉTHODE DE DÉMÉNAGEMENT D UN BUREAU EXPOSE LE COORDONNATEUR À UNE CHUTE. 18 5.2 AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE 18 ANNEXES ANNEXE A : L accidenté 19 ANNEXE B : Liste des témoins et autres personnes rencontrés 20 ANNEXE C : Références bibliographiques 21
SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 4 octobre 2012, vers 8 h 20, dans les locaux de l entreprise Moisson Montréal inc., un coordonnateur tombe d une mezzanine haute d environ 4,3 m alors qu il effectue une manœuvre pour le déplacement d un meuble. Les portillons du garde-corps de la mezzanine étaient ouverts lors de l accident. Conséquences Le coordonnateur décède des suites de ses blessures, quelques heures plus tard. Photo nº 1 : Reconstitution illustrant la position du coordonnateur après sa chute (source : CSST) Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 1
Abrégé des causes L analyse et l enquête de l accident permettent d établir deux causes à l origine de l accident : La conception de l ouverture du garde-corps de la mezzanine permet au coordonnateur d accéder au vide; L improvisation d une méthode de déménagement d un meuble expose le coordonnateur à une chute. Mesures correctives À la suite de l accident, le rapport d intervention RAP0810678, daté du 4 octobre 2012, contient une décision interdisant l ouverture des portillons du garde-corps de la mezzanine avant que des mesures correctives ne soient mises en place pour éliminer le danger de chute. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 2
SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale de l établissement L établissement est une entreprise à but non lucratif qui a pour missions la collecte et la distribution de denrées alimentaires destinées aux banques alimentaires et autres organismes communautaires intervenant sur l Île-de-Montréal. L entreprise est classée. L établissement emploie 42 travailleurs sur un quart de travail de jour, de 7 h à 15 h 30 et ce, du lundi au vendredi. L établissement accueille également de 30 à 50 bénévoles réguliers. Par ailleurs, certaines entreprises prêtent gratuitement les services de leurs travailleurs ponctuellement pour effectuer certaines tâches. Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 3
Le coordonnateur accidenté Figure nº 1 : Organigramme de l entreprise (source : Moisson Montréal inc.) Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 4
2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail 2.2.1 Mécanismes de participation Un comité de santé et sécurité du travail est mis en place dans l établissement depuis le printemps 2011. Celui-ci est constitué de cinq représentants des travailleurs et de quatre représentants de l employeur. Le comité se réunit une fois par mois. On trouve entre autres dans les comptes-rendus de ces réunions le suivi du plan d action des mesures correctives envisagées ainsi que l analyse des accidents s il y a lieu. À l embauche, les nouveaux travailleurs reçoivent une formation en santé et sécurité portant sur les règles de sécurité générales à observer dans l établissement. Un Guide d accueil du bénévole individuel est également disponible. Ce guide traite, entre autres, des exigences en matière d équipements de protection individuelle, des règles de circulation dans l entrepôt, de l évacuation d urgence ainsi que de la liste des secouristes en milieu de travail. Un formulaire de présence est rempli après chaque activité de formation en santé et sécurité. La coordination des mécanismes de participation est assurée par la directrice des ressources humaines. La gestion en est assurée par le directeur général. 2.2.2 Programme de prévention L employeur a développé un programme de prévention en collaboration avec une conseillère de l Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires sociales (ASSTSAS). Le programme en question, complété au printemps 2012, s intitule : La santé sécurité et l environnement chez Moisson Montréal. Le document s articule autour de plusieurs sujets, dont la politique de l établissement en matière de santé et de sécurité. Il traite aussi de certains risques propres aux activités pratiquées dans l établissement, notamment la manutention et l entreposage du matériel, l utilisation des équipements tels que les chariots élévateurs et les transpalettes électriques, les travaux en hauteur et la prévention des chutes. Ce dernier point est abordé au chapitre cinq du programme de prévention. Il y est notamment rappelé que le port d un harnais de sécurité est obligatoire lors de travaux effectués à partir d une nacelle ou d une plateforme élévatrice à bras articulé et lorsqu il y a un risque de chute de plus de trois mètres. Un harnais de sécurité, de marque «Titan», est disponible à cet effet. Celui-ci est approuvé par l Association canadienne de normalisation (CSA), classes A. Sa plaque signalétique indique une capacité maximale de 181 kg. Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 5
SECTION 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 3.1 Description du lieu de travail L accident est survenu sur une mezzanine surplombant les zones de triage des denrées alimentaires (fraîches et sèches). Cette mezzanine se situe au cœur de l établissement, entre la zone de déchargement et l entrepôt des denrées alimentaires. Quatre rangées de palettiers à simple profondeur sont disposées perpendiculairement à la mezzanine dans cet entrepôt dont la superficie est de 3809 m 2. Photo nº 2 : Aménagement de la mezzanine (source : CSST) Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 6
On trouve sur la mezzanine trois bureaux d une superficie de 19 m 2 chacun, et un quatrième de 22 m 2, pour un total de 78 m 2. On y trouve également une salle des machines d une superficie de 73 m 2. La voie de circulation devant les bureaux de la mezzanine est d une largeur de 2 m. L accident est survenu près du troisième bureau de la mezzanine, identifié «no c» dans la figure nº 2. Figure nº 2 : Plan d aménagement de la mezzanine (source : Moisson Montréal inc.) Photo nº 3 : Portillons de la mezzanine (source : CSST) Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 7
3.2 Description du travail à effectuer Le jour de l accident, Monsieur B (ci-après nommé «le coordonnateur accidenté») prend l initiative d effectuer lui-même le déménagement d un meuble 1 qui lui avait été attribué par le directeur de la logistique lors de la réunion matinale. Le meuble en question, destiné à son propre usage, se trouve dans le troisième bureau en haut de la mezzanine. Le trajet prévu pour le déménagement du meuble, à partir du département de l expédition vers son bureau au département de la distribution, est illustré dans la figure nº 3. Pour effectuer cette tâche, le coordonnateur accidenté utilise un chariot élévateur à conduite debout de marque «Raymond» ainsi qu une palette de bois. L allocation des meubles reçus en don est normalement sous la responsabilité de l adjointe du directeur général. Une politique spécifique est d ailleurs prévue à cet effet. La politique en question, qui s adresse à tous les membres du comité de gestion de Moisson Montréal inc., établit les critères d acceptation et la procédure de distribution du mobilier et des équipements reçus en don ainsi que les responsabilités de chaque intervenant. Ainsi est-il rappelé au troisième point de cette politique que le département de la logistique est responsable de la cueillette du mobilier ou des équipements qui seront utilisés dans l établissement, tandis que leur installation est planifiée avec le directeur des opérations immobilières. 1 Un bureau en mélamine à deux tiroirs. Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 8
Trajet prévu par le coordonnateur accidenté pour le déménagement du meuble de la mezzanine vers le bureau de la distribution X Figure nº 3 : Plan de positionnement de la mezzanine dans l établissement (source : Moisson Montréal inc.) Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 9
4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le matin du 4 octobre 2012, le coordonnateur accidenté arrive au travail aux environs de 7 h. Après la réunion matinale, vers 8 h 10, il se présente dans le bureau de madame C, ci-après nommée «Madame C», afin de voir le meuble à déménager. Vers 8 h 15, il va à l entrepôt chercher un chariot élévateur. Il installe une palette de bois sur les fourches du chariot et se dirige vers la mezzanine. Il monte l escalier menant en haut de la mezzanine puis ouvre les portillons du garde-corps. Il redescend et positionne le chariot élévateur en face de l ouverture de la mezzanine, puis lève les fourches et dépose la palette sur le plancher de la mezzanine. Il entre dans le bureau de Madame C. Celle-ci retient la porte de son bureau pendant que le coordonnateur accidenté traîne le meuble jusqu à la palette. Il soulève une extrémité du meuble et la positionne sur la palette. Le panneau latéral du meuble se retrouve coincé entre deux planches de la palette de bois. Madame C observe le coordonnateur accidenté qui se déplace vers le bord de la mezzanine où il se positionne entre le tablier du chariot élévateur et le garde-corps de la mezzanine. En tentant de replacer le meuble sur la palette, le coordonnateur accidenté perd l équilibre et tombe de la mezzanine. Vers 8 h 30, les pompiers, les policiers et les ambulanciers arrivent sur les lieux. Le coordonnateur décède à l hôpital des suites de ses blessures le soir du 4 octobre 2012. Photo nº 4 : Reconstitution illustrant la position du coordonnateur après sa chute (source : CSST) Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 10
4.2 Constatations et informations recueillies 4.2.1 Information relative à l expérience du coordonnateur accidenté Le coordonnateur accidenté est entré en fonction dans l établissement en juillet 2011 en tant que. D octobre 2011 à février 2012, il occupe le poste de coordonnateur du tri et de la distribution. De février 2012 au jour de l accident, il occupe le poste de coordonnateur. En tant que coordonnateur, le coordonnateur accidenté avait plusieurs responsabilités dont voici le détail, tel que libellé dans la description des tâches de l employeur pour son poste de travail : «- S assurer de l encadrement adéquat des bénévoles réguliers et ponctuels; - Sélectionner les denrées à distribuer; - S assurer du bon fonctionnement de la distribution des denrées avec le personnel en place; - S assurer de la réception efficace des denrées; - S assurer de garder les zones de travail propres; - S assurer du respect des règles de santé sécurité; - S assurer du respect des règles d hygiène et de salubrité; - S assurer de l exactitude des données dans le système d entreposage; - Rédiger les rapports hebdomadaires et mensuels; - Favoriser un bon climat de travail; - Assurer le remplacement de certains collègues de travail pendant les vacances et les absences sur une courte période; - Toute autre tâche connexe.» Le curriculum vitæ du coordonnateur accidenté indique que celui-ci avait été dans un emploi antérieur. Cela explique d ailleurs pourquoi il était autorisé à utiliser un chariot élévateur dans l établissement. Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 11
4.2.2 Description des équipements et matériels utilisés lors de l accident Chariot élévateur : - Il s agit d un chariot élévateur électrique à conduite debout de marque «Raymond»; - Les capacités nominales du chariot apparaissent dans la photo nº 4; - La plaque signalétique du chariot indique que celui-ci a été fabriqué selon les spécifications de la norme ANSI / ITSDF B56.1. - La largeur du tablier du chariot élévateur est de 86 cm. Photo nº 6 : Plaque signalétique du chariot élévateur de marque «Raymond» (source : CSST) Photo nº 5 : Chariot élévateur de marque «Raymond» (source : CSST) Bureau : Les dimensions du meuble sont : - Largeur : 107 cm; - Hauteur : 74 cm; - Profondeur : 77 cm; - Profondeur du panneau central : 64 cm; - Hauteur des deux tiroirs : 46 cm; - Largeur des tiroirs : 41 cm; - Épaisseur des panneaux : 2,5 cm; Endroit où s est trouvé coincé le panneau latéral du bureau - Le poids du meuble est d environ 58 kg. Photo nº 7 : Position du bureau sur la palette après l accident (source : CSST) Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 12
Palette de bois : ses dimensions sont : - Largeur : 122 cm; - Longueur : 103 cm; - L espacement entre les planches de la palette varie entre 2,5 cm et 7,5 cm. L espace libre entre le tablier du chariot élévateur et le côté droit du garde-corps de la mezzanine est d environ 50 cm. C est à cet endroit qu était placé le coordonnateur accidenté. Garde-corps de la mezzanine : Ses dimensions sont : - Distance entre l ouverture et l extrémité gauche du garde-corps : 312 cm; - Distance entre l ouverture et l extrémité droite du garde-corps : 124 cm; - Hauteur : 107 cm; - Hauteur de la lisse intermédiaire : 48 cm; - Largeur de l ouverture incluant l espace entre les deux portillons :188 cm; - Espace entre les deux portillons de l ouverture : 9 cm; - Largeur d un portillon de l ouverture : 89 cm. Notez bien : les deux portillons de l ouverture du garde-corps de la mezzanine s ouvrent seulement vers l intérieur. 4.2.3 Témoignages recueillis et constatations Photo nº 8 : Palette de bois (source : CSST) Dans le bureau de la distribution se trouvent deux meubles avec ordinateurs, dont l un était utilisé par le coordonnateur accidenté et le second par un collègue. À la suite d un réaménagement du département de la distribution, un troisième travailleur est affecté à l équipe du coordonnateur accidenté, au bureau de la distribution. Le coordonnateur accidenté lui cède son ancien meuble. Le directeur attribue au coordonnateur accidenté un meuble inutilisé qui se trouve dans le bureau de Madame C sur la mezzanine. Ce sujet a été abordé lors de la réunion matinale, le jour même de l accident, et le déménagement de ce meuble devait se faire après la pause du matin. Toutefois, les détails du déménagement n avaient pas été précisés. Il n est pas dans les tâches habituelles d un coordonnateur d utiliser un chariot élévateur et de déménager des meubles. En effet, lorsque l installation ou le déménagement Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 13
d un meuble ou d un équipement est planifié dans l établissement, la tâche est habituellement confiée à Monsieur D (ci-après nommé «Monsieur D»), qui était au travail et disponible le jour de l accident. Si l utilisation d un chariot élévateur est requise, Monsieur D demande l assistance d un cariste. Au besoin, il sollicite l aide d un bénévole pour la manutention des meubles ou des équipements. Ainsi, la technique utilisée lors du chargement d un bureau, par exemple, à partir de la mezzanine, consiste à ce que deux personnes soulèvent le bureau et l installent sur la palette en se tenant toutes les deux loin de l ouverture de la mezzanine. Par la suite, les deux travailleurs se placent derrière la charge et commencent à pousser un à la fois, tantôt à gauche, tantôt à droite, pour faire glisser la palette jusqu au bord de la mezzanine, afin qu elle soit enfourchée par le chariot élévateur. Il est relativement rare que des meubles soient déménagés depuis ou vers la mezzanine. Par contre, des barils de 200 litres d'eau glycolée sont régulièrement acheminés vers la salle des machines située du côté gauche sur la mezzanine, l eau glycolée étant nécessaire au système de chauffage de l édifice. Cela explique, en grande partie, pourquoi le garde-corps de la mezzanine est pourvu de portillons pivotants qui peuvent s ouvrir vers l intérieur. La largeur de l ouverture du garde-corps de la mezzanine correspond à la largeur de la porte de la salle des machines. 4.2.4 Lois, règlements et normes Selon la Loi sur la santé et la sécurité du travail (S-2.1)(LSST), 51. L'employeur doit prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et assurer la sécurité et l'intégrité physique du travailleur. Il doit notamment ( ) 3 s'assurer que l'organisation du travail et les méthodes et techniques utilisées pour l'accomplir sont sécuritaires et ne portent pas atteinte à la santé du travailleur ; ( ) 9 informer adéquatement le travailleur sur les risques reliés à son travail et lui assurer la formation, l'entraînement et la supervision appropriés afin de faire en sorte que le travailleur ait l'habileté et les connaissances requises pour accomplir de façon sécuritaire le travail qui lui est confié; Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 14
Selon le Règlement sur la santé et la sécurité du travail (S-2.1, r-13) (RSST), 10. Ouvertures verticales : Toute ouverture pratiquée dans un mur qui présente un danger de chute pour un travailleur ou pour tout objet doit être pourvue d'un garde-corps ou d'un écran de protection. 11. Exceptions : Les articles 9 et 10 ne s'appliquent pas lorsque l'utilisation d'un couvercle, d'un garde-corps ou d'un écran de protection a pour effet d'empêcher l'accomplissement d'une tâche qui ne pourrait raisonnablement être exécutée autrement. Dans un tel cas, le couvercle, le garde-corps ou l'écran de protection peut être retiré, mais uniquement pendant la durée des travaux. Le port d'un harnais de sécurité est alors obligatoire pour tout travailleur exposé à un danger de chute dans l'ouverture, sauf si le travailleur est protégé par un autre dispositif qui lui assure une sécurité équivalente ou par un filet de sécurité. 31. Passerelles et plates-formes fixes : Les passerelles et les plates-formes fixes doivent : ( ) 2 être munies de garde-corps conformes aux articles 12 et 13 sur les côtés exposés aux chutes, si leur hauteur au-dessus du sol ou du plancher est supérieure à 450 mm, sauf s'il s'agit d'un quai de débarquement ou d'une plate-forme de chargement; ( ) 346. Dispositifs de protection contre les chutes : Le port d'un harnais de sécurité est obligatoire pour tout travailleur exposé à une chute de plus de 3 m de sa position de travail, sauf si le travailleur est protégé par un autre dispositif lui assurant une sécurité équivalente ou par un filet de sécurité, ou lorsqu'il ne fait qu'utiliser un moyen d'accès ou de sortie. Selon la norme MHI/SMA MH28.3-2009, article 6.4.3, portant sur les spécifications pour la conception, la fabrication et l installation de plateformes de travail métalliques dans les milieux industriels, les ouvertures dans les garde-corps, destinées à permettre le déchargement ou le chargement de matériel depuis ou vers la plateforme, doivent être protégées en tout temps. 4.3 Énoncés et analyse des causes 4.3.1 La conception de l ouverture du garde-corps de la mezzanine permet au coordonnateur d accéder au vide. La mezzanine, située à 4,3 m du sol, est munie d un garde-corps. La conception du garde-corps de la mezzanine devait tenir compte du fait que des barils d'eau glycolée de 200 litres doivent être régulièrement acheminés vers la salle des machines située du côté gauche sur la mezzanine, l eau glycolée étant nécessaire au système de chauffage de l édifice. Cela explique, en grande partie, pourquoi le garde-corps de la mezzanine est pourvu de portillons pivotants pouvant s ouvrir vers l intérieur. La largeur de l ouverture du garde-corps de la mezzanine correspond à Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 15
la largeur de la porte de la salle des machines. L ouverture des deux portillons du garde-corps de la mezzanine crée un accès vers le vide de 188 cm de largeur. Les articles 11 et 346 du RSST stipulent que dans le cas où, entre autres, un garde-corps a pour effet d'empêcher l'accomplissement d'une tâche qui ne pourrait raisonnablement être exécutée autrement, le garde-corps peut être retiré, mais uniquement pendant la durée des travaux. Le port d'un harnais de sécurité est alors obligatoire pour tout travailleur exposé à un danger de chute dans l'ouverture, sauf si le travailleur est protégé par un autre dispositif qui lui assure une sécurité équivalente ou par un filet de sécurité. Par ailleurs, l article 6.4.3 de la norme MHI/SMA MH28.3-2009, portant sur les spécifications pour la conception, la fabrication et l installation de plateformes de travail dans les milieux industriels, stipule que les ouvertures dans les garde-corps, destinées à permettre le déchargement ou le chargement de matériel depuis ou vers la plateforme, doivent être protégées en tout temps. L employeur a prévu, dans son programme de prévention, de protéger les travailleurs contre les chutes de hauteur, notamment au chapitre cinq où il est mentionné que le port d un harnais de sécurité est obligatoire lors des travaux effectués à partir d une nacelle ou d une plateforme élévatrice à bras articulé et lorsqu il y a un risque de chute de plus de trois mètres. Un harnais de sécurité, de marque «Titan», est disponible à cet effet. Celui-ci est approuvé par l Association canadienne de normalisation (CSA), classes A. Sa plaque signalétique indique une capacité maximale de 181 kg. Cependant, la mezzanine n est pas munie d un quelconque point d ancrage qui aurait permis aux travailleurs d assujettir leur harnais de sécurité lorsqu ils effectuent des tâches sur le bord de la mezzanine alors que les portillons sont ouverts. Le coordonnateur accidenté place les fourches du chariot élévateur dans l ouverture du gardecorps sur le plancher de la mezzanine. Le chariot élévateur est positionné approximativement au centre de l ouverture de la mezzanine. Cela laisse un espace libre d environ 50 cm entre le tablier du chariot élévateur et le côté droit du garde-corps de la mezzanine. Le coordonnateur accidenté se positionne devant cet espace libre, au bord du vide, lorsqu il s efforce de dégager le meuble coincé sur la palette. Ainsi, bien qu il soit exposé au vide, le coordonnateur accidenté ne porte pas de harnais de sécurité. L analyse des faits permet d affirmer que la conception de l ouverture du garde-corps de la mezzanine permet au coordonnateur d accéder au vide. Cette cause est retenue. 4.3.2 L improvisation d une méthode de déménagement d un bureau expose le coordonnateur à une chute. Après avoir examiné les dimensions du meuble inutilisé se trouvant dans le troisième bureau sur la mezzanine, le directeur décide que ce meuble serait mis à la disposition du coordonnateur accidenté, dans le bureau de la distribution. Ce sujet avait été évoqué au cours de la réunion matinale, le jour même de l accident. Au lieu de laisser l adjointe du directeur général s occuper du déménagement du meuble, en appliquant la procédure habituelle, le coordonnateur accidenté prend l initiative de déménager le meuble seul, sans demander d aide. Pourtant, il s agit là d une tâche que le coordonnateur accidenté, en sa qualité de coordonnateur Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 16
aurait pu déléguer à d autres travailleurs, notamment au soutien à l entretien du bâtiment qui se charge habituellement de ce genre de tâche avec, au besoin, l aide d autres travailleurs ou de bénévoles. Le coordonnateur accidenté installe la palette de bois enfourchée par le chariot élévateur sur le plancher de la mezzanine dans l ouverture du garde-corps. Il traîne ensuite le meuble de l intérieur du bureau jusqu à la palette. Le poids du meuble, environ 58 kg, ainsi que ses dimensions rendent très ardue sa manipulation par une seule personne. Pour le placer sur la palette, il soulève le meuble un côté à la fois. C est ainsi que le panneau latéral gauche du meuble se trouve coincé entre deux lattes de la palette, car l épaisseur des panneaux constituant le meuble est inférieure à l espace entre les lattes de la palette. Le meuble se trouve ainsi dans une position inadéquate pour le transport. Le coordonnateur accidenté entreprend alors une manœuvre pour le décoincer afin de le repositionner sur la palette. Le coordonnateur accidenté se positionne à la droite du tablier du chariot élévateur sur le bord de la mezzanine pour décoincer le meuble. Ce faisant, il se place en bordure du vide. Il chute de 4,3 mètres. Cette méthode de travail improvisée s est avérée dangereuse puisqu elle a entraîné la chute mortelle du coordonnateur. Cette cause est retenue. Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 17
SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête nous a permis de retenir les causes suivantes pour expliquer cet accident : La conception de l ouverture du garde-corps de la mezzanine permet au coordonnateur d accéder au vide. L improvisation d une méthode de déménagement d un bureau expose le coordonnateur à une chute. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Rapport RAP0810678 : à la suite de l accident, le 4 octobre 2012, les inspecteurs interdisent l ouverture des portillons du garde-corps de la mezzanine avant que des mesures correctives ne soient mises en place pour éliminer le danger de chute. Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 18
ANNEXE A L accidenté Nom, prénom : Sexe : masculin Âge : Fonction habituelle : coordonnateur Fonction lors de l accident : coordonnateur Expérience dans cette fonction : Ancienneté chez l employeur : Syndicat : non Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 19
ANNEXE B Liste des témoins et des autres personnes rencontrées Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 20
ANNEXE C Références bibliographiques QUÉBEC. Loi sur la santé et la sécurité du travail : L.R.Q., chapitre S-2.1, à jour au 10 janvier 2012, Québec, Éditeur officiel du Québec, 2012, vi, 67, xii p. QUÉBEC. Règlement sur la santé et la sécurité du travail, S-2.1, r. 13, à jour au 6 mars 2012, Québec, Éditeur officiel du Québec, 2012, vii, 115 p. MATERIAL HANDLING INDUSTRY OF AMERICA. STORAGE EQUIPMENT MANUFACTURERS ASSOCIATION, AMERICAN NATIONAL STANDARD INSTITUTE. Specification for the design, manufacture, and installation of industrial steel work platforms, Charlotte, SMA, 2009, iv, 21 p. (MHI/SMA MH28.3-2009). Moisson Montréal inc., 4 octobre 2012 page 21