Santé et recours aux soins des populations précaires

Santé et recours aux soins des populations précaires La santé a toujours été une priorité des politiques sociales en France. Celles-ci portaient sur l hygiénisme, les vaccinations et la lutte contre les fléaux sociaux (alcoolisme, tuberculose, maladies psychiatriques, maladies vénériennes). C est par le biais de la prise de conscience des inégalités de santé que la question sociale resurgit. La fin des années 1990 a été marquée par une aggravation et une recomposition des inégalités sociales, mais également par l apparition de nouveau discours pour les appréhender et de nouvelles politiques pour les affronter. Actuellement il ne s agit plus de décrire la morbidité des pauvres ou les effets négatifs des conditions de vie sur la santé postulant des relations de cause conséquence simplifiées, mais d intégrer des éléments explicatifs qui permettent de rendre compte des inégalités. Les recherches sur ce domaine sont multiples ainsi que les différents points de vue et approches. En outre, le nombre d études sur des maladies spécifiques, le recours aux soins, des populations particulières génèrent une bibliographie particulièrement dense. Nous ferons une synthèse des travaux quantitatifs et qualitatifs les plus récents sur la question de la santé en France. Afin de mieux comprendre les études menées, une présentation des modes d approche de la santé sera proposée pour aborder les différentes enquêtes menées actuellement. DEUX APPROCHES POUR COMPRENDRE LE RAPPORT ENTRE SITUATION SOCIALE ET SANTE Dans la deuxième moitié des années 1990 l Inserm 121 a encouragé très fortement les recherches sur les systèmes de santé et les rapports entre situation sociale et santé. Ces études ont pris deux voies principales 122 : «Inégalités sociales de santé» et «Santé/précarité». Ce chapitre a été préparé par Ana Masullo

Qui et où sont les patients précaires? Comment agir? Pour inciter des recherches et susciter un large débat dans la société, l Inserm a fait un état des savoirs pour rassembler les connaissances éparses. En 2000 est publié Les Inégalités Sociales de Santé 123 pour faire une synthèse des connaissances. Le choix du terme «inégalités» souligne l importance de ne pas prendre en compte seulement des groupes aux marges de la société, il est en effet postulé que les phénomènes qui relèvent de la santé sont structurels et traversent de part en part la société. Parallèlement, du point de vue politique, ce terme renforce le postulat suivant : c est la société qui produit les disparités, résultats d évolutions dont tous les groupes sociaux sont «solidaires» dans la mesure où il sont tous liés et leur réduction suppose des interventions distributives qui concernent toute la société. Pour les auteur de ce livre il n est plus possible de partager la société entre exclus et inclus. 124 Cette approche propose une méthodologie qui vise à répondre aux objectifs théoriques proposés. Ainsi, dans ce livre une réflexion est portée sur les méthodes pour appréhender les inégalités sociales et, parallèlement, sur une mise en évidence des limites auxquelles elles se heurtent. Deux chapitres sont consacrés aux questions de la mesure de la santé et aux repérages des situations sociales. A ce propos, Pierre Aïch souligne l influence des enjeux politiques dans le choix des variables et les méthodes qui peuvent biaiser les résultats des études ou rendre les interprétations réductionnistes des données. Ainsi les considérations d ordre politique et idéologique définiront l objet 125 de la mesure des inégalités sociales de santé d une part (définition d inégalité sociale et de santé), et d autre part la mise en œuvre de la mesure (variables mortalité, morbidité services de santé) ainsi que le choix des instruments de mesure 126. Alain Chenu, à son tour, fait une réflexion sur «le repérage de la situation sociale» en soulignant les différences dues aux deux approches possibles. Le premier est une caractérisation globale des inégalités sociales et l état de santé. Le deuxième, par contre, centre son attention sur la santé pour chercher ses déterminants sociaux. «La première approche, à dominante sociologique, nourrit les débats politiques et théoriques généraux sur les sociétés contemporaines : les inégalités sociales vont-elles en croisant ou en diminuant, sont-elles ou non acceptables? Les inégalités en matière de santé et de longévité forment alors une des dimensions constitutives des inégalités sociales telles qu elles sont vécues, perçues, tolérées ou combattues au sein d une société. La seconde, plus spécialisée, implique l identification, dans une perspective épidémiologique, de divers facteurs, socio-économiques notamment, agissant sur la santé prise comme résultat d un processus et non comme symptôme ; ses conclusions intéressent directement les responsables des politiques de santé.» 127 Il conclut en évoquant la difficulté de caractériser la position sociale des individus en utilisant les revenus, les titres scolaires ainsi que la durée de formation, même si des efforts ont été 121 INSERM Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale. 122 Cf. Michel Joubert, et all, (eds.), Précarisation, risque et santé, Paris, Inserm, 2001 et Anette Leclerc et alii, (eds.) Les inégalités sociales de santé, Paris, Inserm, La découverte, 2000. 123 Leclerc A. et alii, (eds.) Les inégalités sociales de santé, Paris, Inserm, La découverte, 2000. 124 Cf. Les inégalités sociales de santé, Introduction. op. cit. 125 Italiques de l auteur. 126 Cf. «De la mesure des inégalités enjeux sociopolitiques et théoriques», in Leclerc A. et alii, (eds.) Les inégalités sociales de santé, op. cit., p. 83-91. 127 Alain Chenu, «La repérage de la situation sociale», in Leclerc A. et alii, (eds.) Les inégalités sociales de santé, op. cit., p. 93.

faits sur les techniques statistiques, économétriques ou épidémiologiques ainsi que sur les études longitudinales. Deux chapitres sont centrés sur la quantification et la qualification des inégalités. Et finalement, Didier Fassin met en évidence les possibilités et les limites des méthodes qualitatives et quantitatives pour étudier les inégalités de santé en soulignant la nécessité de faire des études multidisciplinaires qui regrouperont notamment la sociologie et l anthropologie. Pour conclure sur cet ouvrage, ces études mettent en valeur l importance de mener des recherches sur la santé à fin créer des politiques plus justes en matière de santé qui tiendront en compte l ensemble du monde social. Ses auteurs à travers des chapitres théoriques et méthodologiques et quelques exemples précis de problèmes de santé (mortalité prématurée, santé périnatale, maladies cardio-vasculaires, cancer, sida, etc.) ou des groupes particuliers, concluent sur les insuffisances théoriques et méthodologiques avec un double constat. «La dimension dynamique des phénomènes de précarisation et leurs conséquences sur la santé reste difficile à apprendre : l approche en termes d inégalités décrit plutôt des états que des processus. De plus, le passage des fait structurels, caractérisant la société, aux réalités observées de la santé demeure relativement obscur : l analyse des inégalités ne livre pas la clé des mécanismes par lesquels des transformations macroéconomiques et macro sociales influent sur les comportements à risque ou des pratiques de prévention, sur des taux de mortalité ou de morbidité.» 128 Pourquoi certains sont en bonne santé et d autres non? Les travaux de chercheurs en Ile de France de différentes disciplines et institutions autour des thématiques sur le recours aux soins des personnes en situation de précarité sont réunis dans l ouvrage Santé et recours aux soins des populations vulnérables 129. Ces recherches se proposent d intégrer les deux approches tels que les «interrelations santé/précarité» et «inégalités sociales de santé» sous une approche plus globale des «déterminants sociaux de santé». Pour les chercheurs «une meilleure compréhension des déterminants sociaux de la santé -dont les inégalités sociales de santé observées constituent les effets- est essentielle dans notre pays si l on veut mieux évaluer l impact des politiques et dispositifs existants ou en développer de nouveau pour réduire ces inégalités». 130 L étude des déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins intègre aussi trois autres dimensions notamment les caractéristiques comportementales des individus ou leurs représentations de la santé et de la maladie, l attention portée à leur santé et la hiérarchisation des besoins de santé par rapport aux autres besoins fondamentaux, ou jugés comme tel, de la personne. Ces déterminants renvoient aussi à certaines caractéristiques «psychosociales» - comme l estime de soi, les capacités individuelles d adaptation (coping), les perceptions de sa propre efficacité à faire face (self-efficacy), ou les représentations en termes de contrôle (sense of control)- à l intériorisation des normes médicales et aux expériences antérieures et familiales de la maladie et du recours aux soins, y compris, par exemple, de la fin de vie, de l échec thérapeutique ou de l erreur médicale. A ceux-ci s ajoutent des caractéristiques 128 Didier Fassin et all,. «Perspectives pour la recherche et pour l action», in Leclerc A. et alii, (eds.) Les inégalités sociales de santé, op. cit., p.431. 129 Pierre Chauvin, Isabelle Parizot, (dir), Santé et recours aux soins des populations vulnérables, Paris, Inserm, 2005. 130 Pierre Chauvin, Isabelle Parizot, «Introduction. Les déterminants sociaux de la santé : une approche pluridisciplinaire», in ibid. p. 3.

relatives aux conditions d insertion sociale 131. Ainsi les enquêtés seront interrogés sur leurs perceptions, représentations de santé. Les résultats sur les représentations de la santé en sont des exemples significatifs. Par exemple, la santé ne serait pas une priorité aussi largement partagée qu on pourrait s y attendre à priori. Tableau 1. Représentation de la santé dans la population interrogée 132 D autre part, cet élargissement et les recherches épidémiologiques se sont enrichies d études sur les conditions de vie qui tiennent compte de l exclusion «relative» définie par des critères de bien et des services non considérés comme fondamentaux, mais qui apportent du confort et bien-être et sont signes, au moins symboliquement, de l appartenance à nos sociétés de consommation et de loisirs. Isabelle Parizot et Pierre Chauvin proposent donc une analyse multidisciplinaire (sociologie de la santé, épidémiologie sociale et sciences politiques) pour mettre au service de la compréhension des questions de santé les différents concepts et méthodes de chaque discipline. Finalement des études qualitatifs et quantitatifs permettrons «la mise en relation entre les logiques subjectives des individus, considérés comme sujets de leur parcours et, d autre part, des trajectoires typiques objectivement identifiées à partir des régularités statistiques repérées dans les enquêtes quantitatives.» 133 TROIS CONSTATS COMMUNS. La précarité un facteur de fragilité Les enquêtes sociologiques et épidémiologiques se dirigent de moins en moins vers le repérage de maladies considérées comme propres aux milieux défavorisés. Les dernières 131 Ce type d études bien que particulièrement développées par les anglo-saxons ont pour origine notamment les recherches sur le suicide de Durkheim ou Halwacks. 132 Tableau publié Isabelle Parizot et all., «Santé, inégalités et ruptures sociales dans les Zones urbaines sensibles d Ile-de-France, in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2003-2004 in op. cit., p. 21. 133 Pierre Chauvin, Isabelle Parizot, «Introduction. Les déterminants sociaux de la santé : une approche pluridisciplinaire», ibid. p. 10.

recherches montrent qu il n est plus possible de parler de «pathologies des pauvres» mais plutôt d un plus grand risque face aux pathologies de la population générale. Emmanuelle Cambois va plus loin en soulignant que «[Les] études montrent ainsi que, en plus d un risque plus important d avoir des problèmes de santé de touts ordres, les ressources et les conditions de vie de personnes en situation de précarité exposent aussi à des plus grandes difficultés à repérer et à faire face à ces problèmes, pour récupérer ou pour s adapter à leur conséquences directes.» 134 La fragilité de la santé dans les milieux précaires peut être constatée dès l enfance. Des enquêtes s intéressent de plus en plus aux questions de santé chez les enfants et à leurs effets à l âge adulte. Une étude compare les élèves des zones Zep avec ceux scolarisés hors Zep. Celle-ci a été menée à partir du bilan de santé des élèves avant l entrée à l école primaire. Cet indicateur géographique même s il reste imparfait pour délimiter l échantillon d enfants qui sont en situation précaire reste valable dans la mesure où dans les zones Zep existe une forte concentration de ménages précaires qui expliquent les écarts des résultats obtenus. Gérard Badéyan et Nathalie Guignon ont constaté chez ces populations une obésité plus sévère, un retard important dans le domaine de la prévention, une carence des soins dentaires et des troubles de la vision. Problèmes qui sont une préoccupation par leur augmentation ou par leur relation avec les dispositifs d accès aux soins dentaires et optiques particulièrement ciblés par de nouveau systèmes de soins. D autre part, ces troubles caractérisent et hypothèquent sérieusement l avenir des enfants en situation précaire En ce qui concerne les problèmes de surpoids il a été constaté une situation particulièrement défavorable pour les Zep même à l intérieur de chaque tranche urbaine. L hypothèse que ces différences peuvent s expliquer seulement par rapport aux différents modes de vie est à réévaluer. D autre part les difficultés d accès à la prévention et aux soins apparaissent pour les troubles de la vision et surtout pour la santé bucco-dentaire. Tableau 2. Proportion d enfants en surpoids selon le degré d urbanisation et le scolarisation en Zep ou non 135 134 Emmanuelle Cambois, «Les personnes en situation difficile et leur santé», in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2003-2004 Paris, La documentation Française, 2004, p. 108-109. 135 Tableau publié dans Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2001-2002 Paris, La documentation Francaise, 2002, p. 525.

Comprendre pour prévenir la détérioration de la santé Pour Emmanuelle Cambois il est impératif de prévenir la détérioration de la santé des personnes en situation précaire. Car les difficultés de santé des plus pauvres n est pas seulement explicable par les difficultés de financement et d accès aux soins ou aux institutions et professionnels médicaux. Elle souligne qu «il y a donc lieu de prévenir autant que de soigner, de réfléchir aux éléments de ce constat plus qu on ne le fait aujourd hui, et sans doute en collaboration avec d autres, car les professionnels médicaux ne sont pas seuls concernés par ce constat» 136. Même si la plupart des politiques visent «à soigner le pauvres» et même si les inégalités face à la prévention datent de l enfance pour une partie importante des populations démunies, des progrès importants ont été faits dans le domaine des vaccinations où la différence entre enfants scolarisés en Zep et ceux hors Zep n est pas significative. Tableau 3. Taux de couverture vaccinal selon l appartenance ou pas à une Zep 137 L enquête sur les inégalités de santé chez les jeunes enfants mène à la conclusion que «l utilisation du critère de scolarisation en Zep montre l existence d inégalités sociales de santé et d accès aux soins. L augmentation de l obésité infantile, phénomène qui préoccupe de plus en plus les différents acteurs de la santé, est significativement plus importante parmi les enfants scolarisés en Zep. Des difficultés d accès à la prévention et aux soins apparaissent pour les troubles de la vision et surtout pour la santé bucco-dentaire. A contrario, en termes de vaccinations, le système de soins a pu montrer son efficacité à toucher des populations de zones économiquement plus défavorisées dans une circonstance telle que le lancement de la campagne de vaccination des nourrissons contre hépatite B» 138. Les limites de l accès au soin ne se limitent pas aux causes financières. La précarité est une source de vulnérabilité pour la santé. Mais les inégalités face à ce problème restent encore largement à étudier. Les approches de ce sujet ont une forte connotation politique puisqu il ne s agit pas d étudier les «pathologies des pauvres» comme principe, mais de faire une approche de l état de santé des personnes les plus démunies ainsi que les politiques de santé qui lui sont associées. Il a été constaté qu il n y a pas de maladies 136 Marianne Berthod-Wurmser, «Inégalités, précarité : vers une nouvelle approche de la connaissance», in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2001-2002 ibid., p. 497-498. 137 Tableau publié Ibid, 529. 138 Gérard Badéyan et Nathalie Guignon, «Zep ou hors Zep : les inégalités de santé chez les jeunes enfants» in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2001-2002 op. cit., p. 531.

associées à la précarité mais un risque plus grand 139 de contracter certaines maladies. Prévenir la détérioration de la santé auprès de ces groupes devient alors une nécessité primordiale. L attention prêtée à la santé des personnes en situation précaire ne se justifie pas seulement par des difficultés de financement et d accès aux soins, aux institutions et aux professionnels médicaux, comme on tend à le penser. L idée directrice est simplement que les pauvres sont plus malades. Dans ce même sens, Marianne Berthod-Wurmser pointe le besoin d explorer les liens entre pauvreté et santé en accordant une part plus importante à la situation sociale, et donc à ceux qui se trouvent au bas de la distribution notamment mais aussi de s enrichir d une analyse pluridisciplinaire intégrant les comportements des personnes pauvres et de ceux qui agissent au sein du système de soin. L étude des questions de santé liées aux populations «précaires» ou en voie de précarisation met en évidence les difficultés particulières rencontrées par ces populations face à la façon dont se traite ordinairement la santé dans notre société. Deux dimensions peuvent permettre de mesurer d un côté l attitude des personnes et des groupes concernés vis-à-vis de leur propre santé et de l autre les caractéristiques du rapport difficiles entre ces personnes et les systèmes de soins. Michel Joubert pose cette problématique sous la forme d un paradoxe : «Pourquoi, malgré les actions menées et les moyens engagés pour les dispositifs publics, les personnes confrontées aux plus grandes difficultés sont-elles les moins à même d utiliser les ressources mises à leur disposition?» 140 Pour les personnes en situation précaire, les questions de santé peuvent passer au second rang des préoccupations. On trouve comme inquiétudes dominantes : les moyens de survie, le combat contre l incertitude concernant les ressources, le logement, les relations avec les proches, etc. Cette relégation a pour corollaire la fréquence des attitudes de prise de risque, les rapports particuliers des personnes précaires au système de soins, un recours tardif aux soins ainsi que le motif financier qui joue un rôle très important dans le délai pour se soigner, comme, sans doute, dans le suivi approximatif des prescriptions. D autre part, beaucoup de personnes disent ne pas être disposées moralement à aborder les questions de santé, face à la présence de soucis plus urgents qui les repoussent au second plan et qui vont de pair avec de situations d isolement ou dans le cas où les supports sociaux n assurent pas l engagement et la cohérence des actes de santé. Des centres de soins ont été mis au service des populations vulnérables mais le recours à ces services généralement gratuits n est pas toujours évident. Isabelle Parizot évoque à ce sujet que : «les patients des centres humanitaires ont en effet conscience qu ils consultent dans une structure spécifique aux pauvres, en marge du système sanitaire. Ils sont conscients également qu ils n accèdent à la médecine que grâce à la bonne volonté» des bénévoles de l association. Ceci peut donc renforcer le sentiment d être exclus des institutions publiques ; alors même que certaines personnes concernées ont précisément besoin de retrouver une appartenance citoyenne au travers de la fréquentation de structures de droit commun.» 141 De nombreuses personnes affirment en effet un besoin d être considérés comme des malades ordinaires, dans un lieu ordinaire, non stigmatisant. Mais le souhait d avoir affaire à des interlocuteurs qui «comprennent» des patients à l histoire et aux comportements particuliers est également présent. 139 65% des usagers des centres d hébergements et de distribution de repas chauds, de 18 à 60 ans, déclarent avoir une maladie ou un problème de santé. 25% révèlent avoir de problèmes dépressifs (vs.3% en population générale), 14% des problèmes respiratoires (vs. 6%), 10% des problèmes ostéoarticulaires et 10% des problèmes digestifs. Ils déclarent aussi de fois plus souvent avoir des problèmes de peau. Source: Enquête Insee 2001. 140 Michel Joubert, «Supports sociaux de la santé et précarisation», in Pierre Chauvin, Isabelle Parizot, op. cit.. p.63-64. 141 Isabelle Parizot, «Recours aux soins et création de lien social» in Ibid., p. 80.

Un «cercle vicieux» entre maladies et difficultés de vie Difficultés financières, précarité d emploi, état physique, isolement : tout est lié. Une santé fragile peut donc être à l «origine» d un processus de précarisation. Un cercle vicieux peut s établir entre problèmes de santé, difficultés économiques, et d insertion notamment. Les problèmes de santé peuvent être le premier rouage de la précarité. Un effet de sélection, notamment dans le monde du travail, s exerce vis-à-vis des personnes malades ou fragiles. Pour des raisons médicales ne pouvoir, par exemple, travailler qu à temps partiel, faire des efforts physiques ou prolonger un effort mental au-delà d un certains temps, défavorisent des personnes à la santé fragile sur le marché du travail. Parallèlement, au moment d interroger cette population pour établir les liens subjectifs entre santé et les conditions de vie, les problèmes liés à l emploi et les condition de travail sont souvent évoquées comme éléments qui nuissent à la santé physique, psychologique ou morale. Tableau 4. Raisons évoquées par les personnes déclarant que leurs conditions de vie nuisent à leur santé physique ou mentale 142 Dans le même sens, des enquêtes ont montré que la fréquence, en milieu de vie difficile, des dépressions, des troubles psychiques divers relèvent plus souvent du «mal être» que de la maladie mentale. Ainsi les effets, par exemple, du «stress», que l on définirait plutôt comme une pression sociale exercée sur des personnes qui n ont pas la maîtrise réelle de leur activité ou de leur destin, peut avoir un effet plus fort dans ces groupes de population que dans d autres. Ainsi, par exemple, l enquête Santé Inégalités et Ruptures Sociales SIRS à pour but d approfondir la connaissance de ce sujet. Cette enquête se présente comme une rechercher dont «L un des objectifs [ ] était précisément d analyser ces cumuls de difficultés d une part et leurs liens avec les facteurs de santé d autre part, et d étudier, plus largement, les liens 142 Tableau publié Isabelle Parizot et all., «Santé, inégalités et ruptures sociales dans les Zones urbaines sensibles d Ile-de-France, in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2003-2004 in op. cit., p. 29.

entre les ruptures sociales, les inégalités, le bien-être physique et mental et les facteurs de santé» 143 Finalement, avec un fort taux de chômage, les personnes démunies accordent une valeur moins importante aux corps car, comme le montre Joubert, le travail occupe une place centrale dans les activités valorisantes 144. D autre part, l accès aux soins peut aussi être troublé par la désarticulation du temps du quotidien, le manque de liens sociaux,la facilitation des liens sociaux, le rôle social et la construction de l identité ainsi que d autres conséquences liées à l absence de d emploi. UNE CONNAISSANCE GLOBALE POUR MIEUX AGIR SUR LES POPULATIONS EN RISQUE Dans l objectif de faire une enquête épidémiologique, l intégration de nouveaux facteurs explicatifs (caractéristiques contextuelles et individuelles) a été privilégiée en partant du constat que les caractéristiques socio-démographiques «classiques» ne peuvent qu expliquer de manière partielle les différences de santé observables dans les populations les plus démunies. Ainsi ont été étudiées des caractéristiques psychosociales ou comportementales individuelles comme les représentations de la santé, l attention portée à celle-ci et la hiérarchisation des besoins de santé par rapport aux autres besoins jugés importants par la personne, l estime de soi et les capacités d adaptation, l intériorisation des normes médicales et les expériences antérieures ou familiales de maladies ou recours aux soins, etc. La contribution principale de cette étude est la prise en compte de nouveaux facteurs subjectifs et symboliques pour l approche de la santé des personnes vulnérables. Cette enquête porte l attention sur le sens que les individus donnent à des situations qui peuvent être péjoratives pour la santé (stress, chômage, pauvreté...). De même, l analyse des liens sociaux que représentent des réseaux de soutien et intégration donne une idée de la relation entre santé et population précaire. Car «La sociologie et l anthropologie, souvent par des approches qualitatives, ont mis en évidence la diversité des expériences vécues subjectivement, tant en ce qui concerne les événements sociaux.» 145. La problématique de cette recherche repose sur l idée que les inégalités sociales varient selon la manière dont celles-ci sont vécues et prennent en compte les «conditions néo-matérielles» qui relèvent des conditions de vie actuelles dans le sociétés postindustrielles et qui n étaient pas prisent en considération dans la plupart des études antérieures. Ces dernières n étaient alors pas considérées comme fondamentales. Une enquête quantitative sur cinq zones urbaines sensibles a été mise en place pour faire une études de population précaires mettant en place ces objectifs théoriques. Ainsi cinq Zones Urbaines Sensibles ZUS ont été choisies suivant la typologie élaborée par Daniel Behar et 143 Isabelle Parizot et all., «Santé, inégalités et ruptures sociales dans les Zones urbaines sensibles d Ile-de- France», ibid. p. 372-373. 144 Cf. en particulier à deux références : Michel Joubert, «Précarisation des supports sociaux, chômage et santé mentale», In Michel Joubert (ed.), Santé mentale, ville et violences. Eres, 2003. Ainsi que «Supports sociaux de la santé et précarisation». in Pierre Chauvin, Isabelle Parizot, Santé et recours aux soins des populations vulnérables, op. cit.. 145 Isabelle Parizot et all., «Santé, inégalités et ruptures sociales dans les Zones urbaines sensibles d Ile-de- France, in op. cit., p. 371.

Philippe Estebe 146 pour avoir une diversité de population étudiée. L échantillon étudié ne permet pas une généralisation à toutes les Zones ZUS d Ile-de-France même si les échantillons sont représentatifs de chacun d entre eux. Ont été enquêtes 120 ménages par ZUS et on compte 525 personnes interrogées au total. Il est nécessaire de préciser l intérêt d une étude ciblé sur des échantillons dans ces zones ZUS qui part du constat que la polarisation renforce le processus de disqualification sociale des populations en difficulté. En amont, «habiter dans un quartier défavorisé peut constituer un handicap supplémentaire - que ce soit en raison de facteurs objectifs, tels que des conditions de vie dégradées ou un éloignement des pôles d emploi, ou en raison de facteurs plus subjectifs» 147. Les enquêtes ciblées sur des critères géographique doivent être approfondies car il a été aussi observé, néanmoins, que le quartier peut être la source de liens de support où il est également possible de trouver une offre de services médico-sociaux adaptées. Relation des populations précaires à la santé et au système de soins Usage des systèmes de soins des personnes en situation précaire Emmanuelle Camboi souligne que l utilisation des systèmes de soins est «typée» selon la situation sociale. Cette utilisation se caractérise par un plus fréquent recours à l hôpital qui peut s expliquer par une demande d accès aux soins tardive et donc avec un état de santé plus dégradé. Une deuxième explication pourrait être la nécessite d une prise en charge globale des patients lorsque les conditions de vie peuvent menacer l efficacité des soins prescrits. Ainsi on remarque des hospitalisations de plus longue durée pour ces patients que pour des pathologies semblables en population générale. Finalement ce choix, par le biais de l hôpital, ne nécessite pas une avance d argent décisive pour les personnes mal couvertes. 148 Le renoncement aux soins est expliqué par trois raisons. La première est le manque de moyens, à ce sujet l apport de la CMU est réel. Les études menés par Bénédicte Boisguérin depuis la création de dispositif 149 montrent que parmi les personnes qui ont renoncé aux soins pour une raison financière dans le passé deux sur trois ont eu recours à des soins depuis l accès à ces droits, même si les comportements restent encore très différentiés selon la condition sociale. Différents dispositifs ont été mis en place pour réduire les inégalités d accès à la santé : l instauration de la CMU, des centres de soins gratuits ainsi que d autres initiatives locales ou associations (Samu social, Médecins du monde ). Ceux-ci prennent en compte leur spécificité et leurs conditions de vie. On constate qu à chaque situation sociale correspond un type de recours particulier, montrant le besoin d action variées. Pour conclure, Emmanuelle Camboi souligne que : 146 Cf. Rapport présidé par Jacques Bravo pour l évaluation de la politique de la ville en Ile-de-France, préfecture d Ile-de-France et conseil régional d Ile-de-France, 29 janvier 1999. 147 Isabelle Parizot et all., «Santé, inégalités et ruptures sociales dans les Zones urbaines sensibles d Ile-de- France, in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2003-2004 op. cit., p. 368. 148 Baubeau D., Carrasco V., «Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières», Etudes et Resultats, 2003, p. 215. 149 Bénédicte Boisguérin, «la CMU au 31 mars 2001», Etudes et résultats, 179. «la CMU au 31 décembre 200» Etudes et résultats, 239. Boisguerin Bénédicte, Gissot Claude, «L accès aux soins des bénéficiaires de la Cmu : résultats d une enquête réalisée en novembre 200» Etudes et résultats, 2001, p. 152.

«Si les groupes de populations défavorisés ne se caractérisent pas par des troubles et maladies différents de ceux de la population générale, leur spécificité apparaît dans leur fréquence particulièrement élevée, dans le cumul des symptômes et des maladies, et dans la gestion des risques de santé et des maladies. ( ) Cette étude souligne ainsi l importance de ne pas confondre les différentes situations précarité et leurs causes, de développer des actions variées et d intégrer le plus souvent possible les différents acteurs médicaux et sociaux au sein d une démarche coordonnée.» 150 La Cmu, un nouveau dispositif La couverture maladie universelle (Cmu) est entrée en vigueur le 1 er janvier 2000. Son objectif est de permettre aux populations les plus démunies 151 un accès gratuit à une couverture maladie. Elle est complétée par l Aide médicale générale Amg et pour la partie complémentaire l Aide Médicale Ame pour les personnes sans domicile fixe et s ajoutent depuis sa création les personnes ne pouvant pas remplir les conditions de régularité de résidence en France. A la moitié de 2001 le nombre de bénéficieras s élevait à 5,3 millions et atteint plus du 8% de la population vivant en France. Pour décrire la population bénéficiaire, l enquête sur les revenus fiscaux des ménages, effectuée par l Insee en 1999 à été utilisée ainsi que les statistiques des caisses et l enquête effectuée à la fin de 2000 auprès des bénéficiaires. Tableau 5. Répartition par âge de la population bénéficiaire de la Cmu complémentaire et de la population potentiellement concernée par ce dispositif 152. 150 Emmanuelle Cambois, «Les personnes en situation difficile et leur santé», in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2003-2004 Paris, La documentation Francaise, 2004, p. 119-120. 151 Le plafond pour avoir droit a la Cmu étant de 548.82 par mois pour les douze derniers mois précédents à la demande et il varie selon la composition du foyer. 152 Ces deux tableau ont été publiés dans «la couverture maladie universelle : synthèse des résultats disponibles» in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2001-2002 op. cit., p. 511-512.

Tableau 6. Répartition par statut d activité de la population bénéficiaire de la Cmu complémentaire et de la population potentiellement concernée par le dispositif (20-59 ans) La mise en œuvre de ce dispositif a intégré une population plus large et, depuis sa création, les comportements vis-à-vis de la santé ont changé. Une répartition différente du budget a été perçue l appel à la médecine de premier recours est devenue plus importante. De plus, de nombreux bénéficiaires de la Cmu affirment avoir eu recours à des soins auxquels ils avaient renoncé pendant les douze mois précédents. Ce système de couverture sociale a montré pendant ces premiers années une amélioration de la couverture (plus de personnes bénéficiaires) ainsi que la qualité des services offerts notamment en ce qui concerne les soins optiques et dentaires. Néanmoins des progrès restent à faire dans le domaine des procédures et d information car beaucoup de demandeurs se heurtent à des difficultés administratives et à la constitution des dossiers. Cela restent une limitent pour les populations vulnérables en général démunies culturellement. CONCLUSION Les recherches sur la santé des populations précaires en France semblent aujourd hui s orienter plus vers les causes de la précarité que vers le recensement des caractéristiques de santé. Les travaux menés s attachent à chercher les déterminant sociaux en attachant l attention sur les processus sociaux (économiques, politiques ) comme facteurs de précarité. De plus, l angle l appréhension du problème change, mais aussi la conception de la relation entre population pauvre et santé évolue. Les observations s affinent, la santé des pauvres est mieux caractérisée. Parallèlement, les méthodes d analyse changent profondément. Les études sont désormais multidisciplinaires puisque le problème est difficile à cerner : «En effet, les parcours de vie atypiques et les conditions de vie précaires sont difficiles à appréhender dans les enquêtes classiques, échappant souvent aux situations habituellement couvertes dans les échantillons (logement instables, situation administrative floue ); la

majorité des travaux ne peuvent que renseigner sur la nature et l ampleur des problèmes de santé de ces groupes de populations sous-représentés.» 153. Pour répondre à ces défis, l épidémiologie sociale s appuie de plus en plus sur l approche «parcours de vie» pour tenir compte de la dimension longitudinale des risques de santé. Avec ce type d études il est possible de faire l hypothèse que les conditions de vie à l enfance sont liées à des problèmes qui apparaissent plus tard. Dans cette même direction, un effort particulier est mené pour cibler le domaine d étude, et plus particulièrement la population concernée. La plupart des recherches insistent sur la nécessité de prévenir les causes de la précarité. Plus que les soins à apporter, une politique se fondant sur la prévention, l éducation des personnes fragiles économiquement, la modification des comportements semblent plus prometteur en terme d efficacité. Il est aussi notable que les politiques menées jusqu à présent portent leurs fruits (CMU, campagne de vaccination) même s il reste encore du chemin à parcourir. Finalement, les chercheurs constatent qu il est «nécessaire d élargir ce type de recherche à l ensemble de la population. En effet, les travaux menés auprès de personnes défavorisées ont souligné l importance des interrelations entre l insertion sociale et la situation socioéconomique, d une part, et les attitudes, représentations et comportements en matière de santé, d autre part» 154. Ceci permettrait entre autre de ne pas stigmatiser les populations défavorisées en prenant en compte des caractéristiques qui ne leur seraient pas propres, mais que l dans les autres franges de la population. 153 Emmanuelle Cambois, «Les personnes en situation difficile et leur santé», op. cit., p. 101. 154 Pierre Chauvin, Isabelle Parizot, Introduction,» in op. cit.. p. 2.

Sources principales utilisées Joubert M., et all, (eds.), Précarisation, risque et santé, Paris, Inserm, 2001. Leclerc A. et alii, (eds.) Les inégalités sociales de santé, Paris, Inserm, La découverte, 2000. Pierre Aïch, «De la mesure des inégalités enjeux sociopolitiques et théoriques», in Leclerc A. et alii, (eds.) Les inégalités sociales de santé, Paris, Inserm, La découverte, 2000, p. 83-91. Alain Chemiu, «La repérage de la situation sociale», in Leclerc A. et alii, (eds.) Les inégalités sociales de santé, Paris, Inserm, La découverte, 2000. Didier Fassin et all,. «Perspectives pour la recherche et pour l action», in Leclerc A. et alii, (eds.) Les inégalités sociales de santé, Paris, Inserm, La découverte, 2000. Pierre Chauvin, Isabelle Parizot, «Introduction. Les déterminants sociaux de la santé : une approche pluridisciplinaire», in Pierre Chauvin, Isabelle Parizot, Santé et recours aux soins des populations vulnérables, Paris, Inserm, 2005. Emmanuelle Cambois, «Les personnes en situation difficile et leur santé», in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2003-2004 Paris, La documentation Francaise, 2004. Marianne Berthod-Wurmser, «Inégalités, précarité : vers une nouvelle approche de la connaissance», in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2001-2002 Paris, La documentation Francaise, 2002. Gérard Badéyan et Nathalie Guignon, «Zep ou hors Zep : les inégalités de santé chez les jeunes enfants» in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2001-2002 Paris, La documentation Francaise, 2002 Michel Joubert, «Supports sociaux de la santé et précarisation», in Pierre Chauvin, Isabelle Parizot, Santé et recours aux soins des populations vulnérables, Paris, Inserm. Isabelle Parizot, «Recours aux soins et création de lien social» in Pierre Chauvin, Isabelle Parizot, Santé et recours aux soins des populations vulnérables, Paris, Inserm, 2005. Isabelle Parizot et all., «Santé, inégalités et ruptures sociales dans les Zones urbaines sensibles d Ile-de-France, in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2003-2004 Paris, La documentation Française, 2004. Baubeau D., CarrascoV., «Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières», Etudes et Resultats, 2003. Boisguerin B., «la CMU au 31 mars 2001», Etudes et résultats, 2002 Boisguerin B., Gissot C., «L accès aux soins des bénéficiaires de la Cmu : résultats d une enquête réalisée en novembre 2000» Etudes et résultats, 2001.

Bénédicte Boisguerin, Chantal Casés, Claude Gissot, «La couverture maladie universelle : synthèse des résultats disponibles» in Les travaux de l observatoire national de la pauvreté et de l exclusion sociale 2001-2002. Paris, La documentation Francaise, 2002