Centre for Addiction and Mental Health

En 1975, l Office de prévention de l alcoolisme et des autres toxicomanies est intégré au Ministère de la Santé et du Bien-être social 05.02.2009 1 Centre for Addiction and Mental Health CAMH a été fondé en 1998 suite à la fusion du Clarke Institute of Psychiatry, de l Addiction Research Foundation, au Donwood Institute et au Queen Street Mental Health Centre. 05.02.2009 2 1

The Alberta Alcohol and Drug Abuse Commission (AADAC) En avril, the Alberta Alcohol and Drug Abuse Commission (AADAC) sera intégré dans les Alberta Health Services (AHS). 05.02.2009 3 le ministère de la Santé et des Services sociaux Plan d action en santé mentale 2005-2010 - La force des liens, 2005 Plan d'action interministériel en toxicomanie 2006-2011, 2006 05.02.2009 4 2

la comorbidité dans ces 2 rapports les questions ne soient centrales ni dans l un ni dans l autre. Le plan d action en santé mentale vient soutenir les programmes de traitement intégré en souhaitant que ceux-ci soient plus connus (p. 62) le plan d action en toxicomanie rappelle l importance de constituer des équipes mixtes composées de spécialistes en santé mentale et en toxicomanie (p. 33). l importance de la collaboration et de la communication entre le réseau de la santé mentale et celui de la toxicomanie 05.02.2009 5 Atelier Violaine Lallemand Création d un comité clinique de soutien et de liaison Valeurs Règles de fonctionnement Rôles Responsabilités 05.02.2009 6 3

Autre option Aussi entendu des intensions de fusionner le Service de toxicomanie aux services de Santé mentale dans une seule structure. 05.02.2009 7 OBJECTIF #1 DE CET EXPOSÉ Examen des données sur le traitement intégr gré 05.02.2009 8 4

OBJECTIF #2 DE CET EXPOSÉ Mieux comprendre le mouvement vers l intl intégration 05.02.2009 9 L INTÉGRATION DES SERVICES DE SANTÉ MENTALE ET DE DÉPENDANCES : Y A-T-IL UNE DISTRIBUTION UNIFORME DES RISQUES ET DES BÉNÉFICES? Louise Nadeau, Ph.D. Directrice scientifique Centre Dollard-Cormier, Institut universitaire sur les dépendances 05.02.2009 10 5

Les excuses du Dr Brian Rush 05.02.2009 11 Canadian Executive Council on the Addictions/ Le Conseil exécutif canadien sur les toxicomanies 05.02.2009 12 6

La monographie L auteur principal est Brian Rush du Centre for Addiction and Mental Health Soutenu par April Furlong, professionnelle de recherche Le deuxième auteur est Barry Fogg, de la Manitoba Addictions Foundation Je suis le troisième auteur. 05.02.2009 13 On the Integration of M e n t a l H e a l t h and Substance Use Services a n d S y s t e m s : Are risks and presumed benefits evenly distributed among the sub-populations affected? 05.02.2009 14 7

Mise en contexte 05.02.2009 15 Le rapport de 2001 à Santé Canada 05.02.2009 16 8

Santé Canada (2002). Meilleures pratiques : troubles concomitants de santé mentale de l alcoolisme l et de toxicomanie (Préparé par le Centre for Addiction and Mental Health) Ottawa: ministre de Travaux publics et services gouvernementaux Canada 05.02.2009 17 Brian Rush est l auteur principal 05.02.2009 18 9

30 000 copies distribuées + accessibilité sur Web ce fut un best seller 05.02.2009 19 Conclusions du rapport Importance d une d identification des clients avec co-mordibit mordibité Dans les services de dépendanced Dans les services de santé mentale Les troubles mentaux sont toujours aggravés s par la surconsommation de substances Un choix à faire entre une approche en séquence ou une approche intégr grée 05.02.2009 20 10

Typologie proposée dans rapport Troubles de l humeur et dépression Troubles liés aux substances Troubles sévères et persistants Troubles de la personnalité Troubles alimentaires 05.02.2009 21 Limites de cette monographie Association de la dépression et de l anxiété Manque de précision sur les avantages et les limites pour les divers sous-groupes de clients dans la population 05.02.2009 22 11

Conclusion de cette monographie L importance de prendre en compte la co-mordibité 05.02.2009 23 CONTENU Retour sur les idées à la base des traitements intégrés Avant 1980 Pendant la décennie 1980 Pendant la décennie 1900 Pendant la décennie 2000 Bilan : les moulins à vent et les services de santé 05.02.2009 24 12

Avant 1980 05.02.2009 25 La séparation des services de santé mentale et de toxicomanie une structure bicéphale 05.02.2009 26 13

Pour fins de mémoire La tradition du traitement en psychiatrie est médicale et inséparable des anciennes institutions asilaires oùo nous sommes. La tradition du traitement en toxicomanie est inséparable des mouvements de tempérance et de l apport l d anciens d buveurs. 05.02.2009 27 05.02.2009 28 14

Pendant la décennie 1980 05.02.2009 29 les repères importants de la décennie 1980 1980 = La mise en vigueur du DSM-III 1981 = Addiction Severity Index 1980-85 85 = Epidemilogic Catchment Area Survey 05.02.2009 30 15

Helzer, J.F., Pryzbeck, T.R. (1988) The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact on treatment. Journal of Studies on Alcohol, 49, 219-224. Les premières res données d enquête sur la co-morbidit morbidité chez les alcooliques de la population généraleg 05.02.2009 31 Les outils qui permettront de penser les services à partir de données probantes sont développés et mis à l épreuve au cours de la décennie 1980. 05.02.2009 32 16

Pendant la décennie 1990 05.02.2009 33 les repères importants de la décennie 1990 1990 = premiers travaux de Robert Drake sur le traitement intégr gré 1996 = Enquête épidémiologique dirigée par Kessler sur la co-morbidit morbidité 1997 = Les premiers résultats r de MATCH 05.02.2009 34 17

Guyatt G, Cairns J, Churchill D, et al. [ Evidence-Based Medicine Working Group ] "Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine." JAMA 1992;268:2420-5. Et, un nouveau mot clé : les données probantes 05.02.2009 35 Et le concept des meilleures pratiques «Des énoncés élaborés systématiquement pour aider le praticien et le patient à prendre les décisions sur le traitement approprié selon des circonstances spécifiques.» (Howard & Jensen, 1999, p, 2) 05.02.2009 36 18

Centre for Addiction and Mental Health CAMH was founded in 1998 as a result of the merger of the Clarke Institute of Psychiatry, the Addiction Research Foundation, the Donwood Institute, and the Queen Street Mental Health Centre. 05.02.2009 37 National Comorbidity Survey (Kessler, et al. 1996) Prévalence élevée de taux de co-morbidité dans la population générale 43% pour les troubles liés à l alcool 05.02.2009 38 19

La population en général Troubles mentaux Entre 30 et 50 % Troubles liés aux substances 05.02.2009 39 Pendant ce temps 05.02.2009 40 20

Dans les établissements Création de plusieurs programmes pour les usagers qui présentent des troubles concomitants 05.02.2009 41 Dans divers établissements À Robert-Giffard À l Hôpital St-Luc Dans les services pour VIH Au Pavillon Foster À Domrémy-Mauricie, Centre du Québec Au Centre Dollard-Cormier en 1995 Etc., etc., etc 05.02.2009 42 21

Dans divers établissements Des comportements de collaboration, Des contrats visant l échange de services Des tables de concertation visant l établissement de passerelles entre les services 05.02.2009 43 Avec l IGT, d autres tests ou ou des mesures comme le CIDI et ses ancêtres De nombreuses études évaluatives du traitement de la dépendance d mesurent l état de santé mentale à l admission en traitement. 05.02.2009 44 22

OBSERVATIONS RÉPÉTÉES Les personnes admises en traitement pour dépendanced présentent très s souvent des problèmes de santé mentale associés 05.02.2009 45 Échantillons cliniques Mental Disorders 70-80% Substance Use Disorders 05.02.2009 46 23

Dans les demandes de subvention, dans les articles, dans les formations 05.02.2009 47 Les usagers avec troubles concomitants de santé mentale et de dépendance Prévalence élevée dans les services cliniques Présence de nombreux problèmes associés Une grande vulnérabilité sociale et sanitaire 05.02.2009 48 24

Les clients avec des troubles mentaux concomitants dans les services pour dépendance : Ne s engagent s pas dans un processus de changement N établissent pas d alliance d thérapeutique Quittent le traitement prématur maturément ment S améliorent moins que les autres 05.02.2009 49 Nadeau, L., Landry, M., Racine, S. (1999). Prevalence of personality disorders among clients in treatment for addiction. Canadian Journal of Psychiatry, 44 (6), 592-596. 05.02.2009 50 25

ces observations sont incompatibles avec la structure de silos Développement d un nouveau paradigme 05.02.2009 51 05.02.2009 52 26

Pendant la décennie 2000 05.02.2009 53 Kenneth Minkoff, MD Kenneth Minkoff, M.D. is a board-certified psychiatrist with a certificate of additional qualifications in addiction psychiatry; a dedicated community psychiatrist, and currently is a clinical assistant professor of psychiatry at Harvard Medical School. 05.02.2009 54 27

First, accumulating epidemiologic data from the 1980 s and 1990 s indicate that co-morbidity is so common that dual diagnosis should be expected rather than considered the exception. Consequently, the application of best practices cannot be restricted to small populations but rather must be extended to the development of models that apply to the entire system of care and that require integrated system planning involving both mental health and substance abuse treatment agencies. Minkoff, K. (2001). Developing standards of care for individuals with co-occurring psychiatric and substance use disorders. Psychiatric Services, 52(5), 597-599. p. 597 05.02.2009 55 «dual diagnosis should be expected rather than considered the exception.» Application du traitement de la comorbidité à tout le système de soins Mise en place d un système intégré pour les services de santé mentale et ceux pour la dépendance 05.02.2009 56 28

pendant ce temps, à Ottawa et dans les provinces canadiennes 05.02.2009 57 Le rapport de 2001 à Santé Canada 05.02.2009 58 29

Rapports du Sénateur Kirby en 2004 et 2005 La commission canadienne pour la santé mentale en 2007 05.02.2009 59 Des programmes et des travaux un peu partout au Canada Nouvelle-Écosse Ontario Manitoba Alberta 05.02.2009 60 30

au Québec 05.02.2009 61 Santé mentale au Québec. Numéro thématique sur Troubles mentaux et toxicomanie, 2001, XXVI, 2, 2-21. 2 21. Polyclinique Sainte-Anne à Québec CHUM St-Luc Montréal Dollard-Cormier à Montréal 05.02.2009 62 31

Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec en 2006 Toxicomanie, jeu pathologique et troubles mentaux pour une intervention efficace des centres de réadaptation et de leurs partenaires Candide Beaumont FQCRPAT Rachel Charbonneau Centre Dollard-Cormier Jean Delisle Centre Jean-Patrice Chiasson/ Maison St-Georges André Landry FQCRPAT Jean-Marc Ménard Domrémy Mauricie/Centre-du-Québec Dominique Paquette Centre de réadaptation Ubald-Villeneuve David F. Ross, président du comité 05.02.2009 Pavillon Foster 63 Les idées de Minkoff font leur chemin 05.02.2009 64 32

Des données épidémiologiques canadiennes Enquête de santé sur les collectivités canadiennes, cycle 1,2 05.02.2009 65 La population canadienne en général Troubles mentaux 15-20% Troubles liés aux substances 05.02.2009 66 33

Des données épidémiologiques du Québec Enquête de santé sur les collectivités canadiennes, cycle 1,2 05.02.2009 67 LA CO-MORDIBITÉ DANS LA POPULATION GÉNÉRALE DU QUÉBEC EN 2002 les personnes qui ont rapporté au moins un des troubles à l étude (troubles de l humeur ou troubles anxieux) au cours de leur vie sont plus susceptibles de présenter un diagnostic de dépendance à l alcool comparativement à celles qui n ont souffert d aucun de ces troubles 3,8 % c. 1,3 % Cette différence semble plus marquée lorsque la période de référence est de 12 mois 6 % c. 1,5 % 05.02.2009 68 34

LA CO-MORDIBITÉ DANS LA POPULATION GÉNÉRALE DU QUÉBEC EN 2002 la prévalence de la dépendance à l alcool est plus élevée parmi les personnes qui ont présenté au moins un trouble de l humeur au cours de leur vie comparativement aux autres 3,6 % c. 1,5 % ou ce type de trouble sur 12 mois 5% c. 1,6% 05.02.2009 69 LA CO-MORDIBITÉ DANS LA POPULATION GÉNÉRALE DU QUÉBEC EN 2002 pour les troubles anxieux, la prévalence de la dépendance à l alcool est plus forte chez les personnes qui ont eu au moins un trouble anxieux au cours de leur vie comparativement aux autres 5 % c. 1,4 % c est le cas également pour ce type de trouble sur une période de douze mois 6 % c. 1,7 % 05.02.2009 70 35

CONCLUSION 96 % des anxieux de la pop générale n ont qu un diagnostic : L ANXIÉTÉ 95 % des personnes avec trouble de l humeur de la pop générale n ont qu un diagnostic : TROUBLE DE L HUMEUR 05.02.2009 71 Troubles mentaux Jeu excessif Suicide Alcool Substances illicites Comorbidité Prévalence de la dépendance à l'alcool et aux substances illicites parmi les personnes ne présentant aucun trouble et les personnes présentant au moins un trouble de l'humeur ou un trouble anxieux au cours des 12 derniers mois dans la population générale du Québec - 15 ans et plus (ESCC 2.1). Usage de substances illicites (excluant le cannabis) 2,5% 10,6% * Usage de cannabis (exlcuant une seule fois) 11,9% 21,2% Dépendance à l'alcool 1,5% 5,9% * Consommation excessive d alcool 19,2% 23,4% Absence de troubles 0% 10% 20% 30% 40% Présence d'au moins un trouble de l'humeur ou un trouble anxieux * Estimation marginale, coefficient entre 15% et 25%, à interpréter avec prudence. 05.02.2009 72 36

Pendant ce temps aux USA the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) de 2004 05.02.2009 73 AUX USA 20% des personnes de la population générale avec un trouble lié à une substance ont eu au moins un trouble de l humeur au cours de leur vie. 18% ont présenté au moins un trouble anxieux 05.02.2009 74 37

Grant, B.F., Frederick, F.S., Dawson, A., Chou, P., Dufour, M.C., Compton, W., Pickering, R.P., & Kaplan, K. (2004). Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders. Archives of General Psychiatry, 61, 807-816. 20% de ceux avec au moins un trouble de l humeur ont un trouble lié aux substance concomitant 15 % avec un trouble anxieux ont un trouble lié aux substance concomitant 05.02.2009 75 Les données sur la co-morbidité dans la population générale Le fait de présenter un trouble mental augmente le risque de présenter un autre trouble mental. Cela est surtout vrai pour les troubles liés aux substances. La plupart des personnes qui présentent un trouble mental ne présentent pas de comorbidité. Les personnes les plus susceptibles d utiliser des services sont les personnes qui présentent plus d un diagnostic. 05.02.2009 76 38

Attention au «puffer phenomenon» Qui consiste à confondre l espace/le volume/la place que prend un individu et la fréquence/ la prévalence/le nombre d individus 05.02.2009 77 Le puffer 05.02.2009 78 39

TROUBLES +++++ 2 TROUBLES 1 SEUL TROUBLE 05.02.2009 79 La réalité clinique et celle des coûts socio-économiques Les ressources et la compétence nécessaires pour les cas complexes sont inversement proportionnelles à la sévérité des cas. 05.02.2009 80 40

Le gradient dans la comorbidité 05.02.2009 81 Jeunes hommes dans les services de santé mentale en Ontario Mental Disorders 60% Substance Use Disorders 05.02.2009 82 41

Dans les services de santé mentale, la proportion de co-mordibité dépend du type de service. Young people 16-24 Inpatient 55% Outpatient 29% Community 22% By diagnosis Inpatient personality disorders 42% Inpatient schizophrenia 30% 05.02.2009 83 Au Québec, dans 3 centres, n = 78 À l admission en traitement, avec le CIDI : 40 = aucun diagnostic à l axe I 38 = un trouble à l axe I, le plus souvent un trouble anxieux. 05.02.2009 84 42

Effets neurotoxiques de l alcool 05.02.2009 85 CERCLE VICIEUX Symptômes psychiatriques Prise de substances Les troubles mentaux s alimentent les uns les autres dans une spirale de gravité 05.02.2009 86 43

Pour plusieurs types de pathologie mentale, la seule abstinence est associée à une diminution des symptômes. Les troubles anxieux et les états de stress post-traumatique font exception. 05.02.2009 87 Les données récentes sur le traitement intégré 05.02.2009 88 44

ÉTUDES ÉVALUATIVES DES TRAITEMENTS INTÉGRÉS VS. TRAITEMENTS NON INTÉGRÉS Ensemble d études rappelle la valeur des traitements intégrés pour ces populations qui rencontrent des difficultés nombreuses et chroniques Des études récentes et des méta-analyses ne démontrent pas la valeur rajoutée de programmes intégrés. 05.02.2009 89 SOURCES Cleary, M., Hunt, G. E., Matheson, S., Siegfried, N., & Walter, G. (2008). Psychosocial treatment programs for people with both severe mental illness and substance misuse. Schizophrenia Bulletin, 34(2), 226-228. Donald, M., Dower, J., & Kavanagh, D. (2005). Integrated versus non-integrated management and care for clients with co-occurring mental health and substance use disorders: a qualitative systematic review of randomised controlled trials. Social Science & medicine, 60, 1371-1383. 05.02.2009 90 45

CONCLUSION 05.02.2009 91 Un bilan 05.02.2009 92 46

L idée du traitement intégré était dans l air du temps et ce n était pas seulement des idées fondées sur les données probantes 05.02.2009 93 Expérience du Manitoba On constate un soutien universel sur l idée de fonder des décisions sur des données probantes. Peu de consensus sur la notion de preuve : quelle preuve? Comment mettre cette preuve en application? Des réserves ont été exprimées sur la prise de décision uniquement fondée sur des données probantes. La prise de décision fondée sur les preuves s est avérée difficile au niveau organisationelle. Les preuves constituent une valeur «rajoutée» aux opérations déjà en place. 05.02.2009 94 47

Nos conclusions La décision de créer des services intégrés furent à la fois cliniques et une question d opinion. La réduction des coûts dans les grandes intégrations a motivé les décisions. L intégration est souvent synonyme d amélioration de l efficacité, mais cette opinion n a pas été examinée scientifiquement. 05.02.2009 95 Les services de première ligne La plupart des personnes qui ont besoin de services présentent un trouble mental Problèmes de santé mentale Problèmes liés aux dépendances Il y a lieu de maintenir des services avec des équipes spécialisés dans chacune de ces spécialités 05.02.2009 96 48

Les services de deuxième ligne La démonstration de l importance de programmes intégrés n est plus à faire Combien de programmes spécialisés? Troubles de la personnalité, état de stress posttraumatique, diverses phobies. Il faut s interroger s il faut une intégration complète, partielle ou de la collaboration 05.02.2009 97 TRAITEMENT INTÉGRÉ Structure intégrée Les services de santé mentale et de dépendance ont été fusionnés Collaboration entre deux structures de soins Les services de dépendance qui utilisent l expertise de la psychiatrie 05.02.2009 98 49

Bâtir des passerelles 05.02.2009 99 Les services de troisième ligne Les cas les plus lourds Problèmes psychologiques Problèmes de santé physique Problèmes avec les proches Problèmes d intégration sociale 05.02.2009 100 50

Déficits variés Histoire de misère Autres dépendances Manque de confiance TABLEAU CLINIQUE DES CAS LOURDS endettement Menaces de suicide Violence sur soi et les proches 05.02.2009 101 Les services de troisième ligne Collaboration est un sine qua non Assouplissement des frontières Confiance et réciprocité Besoin d une structure de collaboration avec des règles, pas d une entente sur papier 05.02.2009 102 51

Bâtir des passerelles 05.02.2009 103 Les moulins à vent Trois parties Des ailes Un engrenage Une tour 05.02.2009 104 52

05.02.2009 105 Le modèle moulin à vent Des ailes Interdépendantes et qui fonctionnent L intervention pour personnes avec un seul trouble La tour qui est structure du système L engrenage assure l intégration des différents services 05.02.2009 106 53

L engrenage L engrenage sont les mécanismes de collaboration 05.02.2009 107 Les traitements non intégrés L extrémité des ailes, qui est celle qui le plus en contact avec le vent, constitue le traitement de première ligne. Les quatre ailes représentent les divers traitements spécialisés abus de substances, dépression, phobie simple, par exemple. 05.02.2009 108 54

Les traitements intégrés sont au milieu des ailes. Moins exposés au vent, il faut les imaginer avec des passerelles, intégrés aux autres ressources. 05.02.2009 109 Les cas complexes Les cas complexes sont au cœur de l engrenage. Peu nombreux, ils nécessitent des ressources de logement, d aide sociale, de placement d enfants, de santé physique et mentale qui fonctionnent dans un engrenage bien orchestré. 05.02.2009 110 55

Propositions Préserver la spécificité des services de 1 ère ligne Soutenir la 2 e ligne par collaboration ou intégration Assurer l intégration des cas complexes à l ensemble des structures du réseau 05.02.2009 111 Bâtir des passerelles 05.02.2009 112 56

Parfois, on se sent comme Don Quichotte, poursuivant l impossible rêve 05.02.2009 113 Merci! 05.02.2009 114 57