Marques : Toute marque et tout nom de produit représentent les marques déposées de leur société respective.

Projet ESD Le projet Expansion de la Prestation de Services (Extending Service Delivery ou ESD), financé par le Bureau de santé globale de l USAID, vise à répondre aux besoins non satisfaits de planification familiale (PF) et à accroître l utilisation des services de santé de la reproduction et de planification familiale (SR/PF) au niveau communautaire, surtout parmi les populations peu desservies afin d améliorer la santé et le développement socio-économique. ESD encourage le partage et l application des meilleures pratiques, élargit l accès aux services SR/PF à base communautaire et améliore les capacités de soutien des services SR/PF. ESD travaille en étroite collaboration avec les missions USAID pour mettre au point des stratégies adaptées qui satisfont aux besoins en matière de services SR/PF de pays spécifiques. Chef de file pour cinq ans de l Accord de coopération, ESD est géré par Pathfinder International en partenariat avec IntraHealth International, Management Sciences for Health, and Meridian Group International, Inc. Une assistance technique supplémentaire est fournie par Adventist Development and Relief Agency International, the Georgetown University Institute for Reproductive Health, et Save the Children. Pour de plus amples informations sur ESD, prière de contacter : Director, Extending Service Delivery Project 1201 Connecticut Avenue, NW, Suite 700 Washington, D.C. 20036 Téléphone : (202) 775-1977 Fax: (202) 775-1988 ESDMail@ESDproj.org Ce guide de référence pour l entraîneur est la version mise à jour et révisée du Guide de référence pour le formateur sur l intervalle optimal d espacement des naissances préparé par le Consortium CATALYST. Le personnel du projet Expansion de la Prestation de Services a effectué la mise à jour et les révisions. Contributeurs : May Post Natalie Elkan Kamlesh Giri Maija Kroeger Cate Lane Jennifer Mason Graciela Salvador Dávila Ilham Siddig Cathy Solter Caroline Tran Kristen Stolka This guide was made possible through support provided by the Office of Population and Reproductive Health, Bureau for Global Health, U.S. Agency for International Development, under the terms of Award No. GPO-A-00-05-00027-00. The opinions expressed herein are those of the author(s) and do not necessarily reflect the views of the U.S. Agency for International Development. Marques : Toute marque et tout nom de produit représentent les marques déposées de leur société respective.

La Planification et l Espacement Idéal des Grossesses pour la Santé: Guide de référence pour le formateur Projet Expansion de la Prestation de Services (ESD) Août 2008

TABLE DES MATIERES LISTE DES TABLEAUX ET DES DIAGRAMMES... III PRÉFACE... IV REMERCIEMENTS... V LISTE DES ACRONYMES ET DES ABRÉVIATIONS...VII 1 INTRODUCTION ET VUE D ENSEMBLE... 1 PLANIFICATION ET ESPACEMENT IDÉAL DES GROSSESSES POUR LA SANTÉ : RECHERCHE ET RECOMMANDATIONS...1 2 PLANIFICATION ET ESPACEMENT IDÉAL DES GROSSESSES POUR LA SANTÉ (PEIGS)... 5 PLANIFICATION ET ESPACEMENT IDÉAL DES GROSSESSES POUR LA SANTÉ...5 L ATTEINTE DES RÉSULTATS DE LA PEIGS...8 LA PLANIFICATION ET L ESPACEMENT IDÉAL DES GROSSESSES POUR LA SANTÉ COMMENT PEUVENT-ILS CONTRIBUER À L UTILISATION DE LA FP?...9 ÉLEMENTS DES INTERVENTIONS PEIGS...10 LES BÉNÉFICES DE LA PEIGS ET LES RISQUES DE NE PAS PRATIQUER LA PEIGS...12 L INTÉGRATION DE L ÉDUCATION ET DU CONSEIL SUR LA PEIGS DANS LES SERVICES EXISTANTS...14 IMMUNISATIONS : UN POINT DE CONTACT IMPORTANT POUR LA PEIGS...18 3 EXAMEN DES MÉTHODES DE PLANIFICATION FAMILIALE... 25 4 COMPÉTENCES POUR LE CONSEIL SUR LA PLANIFICATION ET L ESPACEMENT IDÉAL DES GROSSESSES POUR LA SANTÉ ET LA PLANIFICATION FAMILIALE 41 5 RESSOURCES POUR LA FORMATION SUR LA PEIGS... 55 OUTILS DE FORMATION DE LA PEIGS... 60 POLYCOPIÉS DE FORMATION... 80 RÉFÉRENCES... 134 ii

LISTE DES TABLEAUX ET DES DIAGRAMMES Tableau 2.1 Bénéfices de la PEIGS Tableau 2.2 Bénéfices de la PEIGS par rapport aux risques de ne pas pratiquer la PEIGS Tableau 3.1 Liste de vérification de la grossesse Tableau 3.2 Tableau de comparaison de l efficacité de la contraception Tableau 3.3 Méthodes de planification familiale communes Tableau 3.4 Rumeurs et mauvaise compréhension faits et réalité sur la planification familiale Tableau 4.1 Stratégies du conseil sur la planification familiale pour diverses clientes Tableau 4.2 La PEIGS est-elle appropriée à moi? Tableau 5.1 Vue d ensemble du cours sur la PEIGS Diagramme 2.1 L espacement amélioré des grossesses réduit la mortalité infantile Diagramme 2.2 L espacement amélioré des grossesses est associé aux risques maternels réduits Diagramme 2.3 Les jeunes filles de moins de 18 ans sont à risque élevé de morbidité et de mortalité iii

PRÉFACE Il est de plus en plus clair que la planification familiale (PF) aide à sauver la vie des femmes et des enfants. La planification familiale : empêche les grossesses inopportunes et non intentionnelles ; réduit l exposition des femmes aux risques pour la santé de l accouchement et de l avortement dangereux ; et réduit les risques associés aux grossesses prématurées, peu espacées, tardives ou de haute parité. Tous les couples et les individus ont le droit de décidé de manière libre et responsable le nombre et l espacement de leurs enfants et d accéder aux renseignements, à l éducation et aux moyens qui facilitent ces décisions. L accès facile aux renseignements sur la PF et à la prestation de services améliorée doit continuer à être soutenu et intégré aux efforts de promouvoir les soins prénatals, d encourager l allaitement et d accroître l utilisation d autres services de santé. Dans les pays où l avortement à risque est commun, l accès aux services de planification familiale est d autant plus important que l utilisation augmentée de la contraception peut empêcher les grossesses susceptibles de mener à l avortement dangereux. 1 Dans le cadre des efforts internationaux pour atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement liés à la réduction de la mortalité enfantine et l amélioration de la santé maternelle, et la réduction des besoins non satisfaits de la contraception, le projet Expansion de la Prestations de Services (ESD), en collaboration avec l USAID et d autres partenaires du secteur, est en train de répondre aux besoins en matière de santé de la reproduction et de planification familiale (SR/PF) au niveau communautaire. L une des activités de projet principales s adresse au renforcement de la capacité des agents de santé d atteindre les femmes, les hommes et les communautés à l aide des renseignements, de l éducation et du conseil sur la santé et des bénéfices sociaux de la planification et de l espacement idéal des grossesses pour la santé (PEIGS) par le moyen des services de SR/PF. Le projet Expansion de la Prestation de Services (ESD) a développé La planification et l espacement idéal des grossesses pour la santé : Guide de référence pour le formateur en tant que ressource pour les formateurs visant d établir une formation au bénéfice des prestataires de services de santé et des agents de santé volontaires (ASV) qui ont déjà acquis un certain niveau de connaissance et de compréhension de la SR/PF. Il ne s agit pas d un manuel de formation mais plutôt d un guide de référence que le formateur peut utiliser et adapter aux cas différents des participants au sein d une clinique ou dans la communauté. La formation PEIGS permettra aux prestataires de services de fournir des renseignements et de l éducation à jour et corrects sur les bénéfices pour la santé et sociaux de la PEIGS dans le cadre du conseil sur la SR/PF et d autres services de santé. Ces renseignements peuvent aider les femmes à mieux utiliser la PF pour retarder, espacer ou limiter leurs grossesses, dans un contexte de choix informé sur la contraception. Les données disponibles démontrent des taux plus élevés de mortalité et de morbidité maternelles et/ou infantiles et périnatales lorsqu une grossesse a lieu moins de deux ans ou plus de cinq ans après la naissance vivante. Les données témoignent d un effet similaire lorsqu une grossesse a lieu moins de six mois après un avortement provoqué or spontané. Ces données ont été compilées et analysées par les chercheurs suivants (subventionnés par l USAID) : Agustin Conde-Agudelo, José Belizan, Shea Rutstein, Julie DaVanzo et Bao-Ping Zhu, en plus des discussions en groupes ciblées commissionnées par le 1 ESD ne fournit ni ne promeut les services d avortement. iv

Consortium CATALYST 2 sur l espacement des grossesses. En 2005 un comité de 30 experts techniques ont mené des discussions sur les résultats, et l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a publié les recommandations de cette consultation technique dans un document intitulé L espacement des naissances : rapport d une consultation technique de l Organisation Mondiale de la Santé (2006). 3 A l aide de ces renseignements ainsi que des publications produites par plusieurs agences coopératives de l USAID, y compris ACCESS-FP, JHPIEGO, Family Health International (FHI), et Pathfinder International, ce Guide de référence facilitera l intégration des conclusions et recommandations de la recherche sur la PEIGS dans des programmes et services de santé, ce qui mènera à l amélioration des services de SR/PF. REMERCIEMENTS La planification et l espacement idéal des grossesses pour la santé (PEIGS) est une intervention qui vise à aider les femmes et les familles à prendre une décision informée sur le retard de la première grossesse et l espacement ou la limitation des grossesses suivantes afin d atteindre les meilleurs résultats pour les femmes, les enfants, les nouveaux-nés, les bébés et les enfants dans le contexte d un choix libre et informé sur la contraception. Cette intervention prend en compte les intentions de fécondité, le nombre d enfants désiré et le contexte social et culturel. ESD s est engagé à rendre disponibles tous les produits et services de SR/PF, y compris la compréhension de la fécondité et des méthodes permanentes et de longue durée, à tous ceux qui désirent les utiliser lorsqu ils en ont envie. ESD promeut activement la mise en vigueur de la PEIGS au niveau politique et programmatique. Le Guide de référence pour le formateur sur la planification et l espacement idéal des grossesses pour la santé a été développé à la base du travail effectué par le Consortium CATALYST. Suite à l examen des données effectué à la Consultation technique de l OMS sur l espacement des naissances, tenue en 2005, ESD incorpore les nouvelles conclusions de la recherche ainsi que les recommandations des experts techniques à l OMS dans cette version mise à jour du guide. Ces recommandations ont été publiées en 2006 dans un rapport de l OMS sur l espacement des naissances. L OMS est actuellement en train d examiner les recommandations de ces experts techniques et a demandé des analyses supplémentaires pour répondre aux questions survenues lors de la consultation de 2005. Les recommandations de l OMS seront publiées lorsqu elle aura terminé son examen. Ce guide comprend également des renseignements nouveaux du document intitulé Planification familiale : manuel global pour les prestataires de services, publié en 2007. ESD tient également a reconnaître les apports d ACCESS-FP, JHPIEGO, FHI, Pathfinder International et ORC MACRO International à la préparation de ce guide. Afin de développer ce guide, ESD s est servi de manière significative des ressources suivantes : World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communications Programs (CCP), INFO Project. 2007. Family planning: A Global Handbook for Providers. Baltimore and Geneva: CCP and WHO. 2 Le Consortium CATALYST (2000-2005) fut une activité de santé de la reproduction globale lancée en septembre 2000 par le Center for Population, Health and Nutrition, Bureau for Global Programs of the U.S. Agency for International Development (USAID). Le Consortium fut un partenariat de cinq organizations : l Academy for Educational Development (AED), Centre for Development and Population Activities (CEDPA), Meridian Group International, Inc., Pathfinder International et PROFAMILIA/Colombia. 3 Organisation Mondiale de la Santé. 2006. Policy Brief on Birth Spacing Report from a World Health Organization Technical Consultation. WHO Department of Reproductive Health and Research and Department of Making Pregnancy Safe. v

WHO Department of Reproductive Health and Research and Department of Making Pregnancy Safe. 2006. Policy brief on birth spacing: report from a World Health Organization technical consultation. World Health Organization (WHO), Geneva. DaVanzo Julie, et al. 2007. The effects of birth spacing on infant and child mortality, pregnancy outcomes, and maternal morbidity and mortality in Matlab, Bangladesh. British Journal of Obstetrics and Gynecology 114, 9 (Sept):1079-1087. Agustin Conde-Agudelo, et al. 2006. Birth spacing and the risk of adverse perinatal outcomes: a meta-analysis. The Journal of the American Medical Association 29 (19 April): 1809-1923. Conde-Agudelo Agustin, A., J. Belizan and C. Lammers. 2005. Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: cross-sectional study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol. 192: 3429. The Facts: Adolescent Maternal Mortality est utilisé avec l accord d Advocates for Youth (www.advocatesforyouth.org). D autres ressources se trouvent dans la bibliographie complète, qui apparaît dan l annexe X. Finalement, ESD tient à remercier le Dr James D. Shelton, Senior Medical Scientist, Office of Population and Reproductive Health, United States Agency for International Development (USAID), et notre Cognizant Technical Officer, Dr Maureen Norton, et la Technical Advisor, Dr Rushna Ravji, de leur soutien et de leurs conseils continus. vi

LISTE DES ACRONYMES ET DES ABRÉVIATIONS ARV/TAR Antirétroviraux/Thérapie antirétrovirale ASV Agent de santé volontaire BERCER Bienvenue, Entretien, Renseignements, Choix, Explication, Retour CCC Communication pour le changement de comportement COC Contraceptif oral combiné DCIU Dispositif contraceptif intra-utérin DMPA Depot Medroxyprogesterone Acetate (Depo-Provera) ESD Extending Service Delivery FHI Family Health International IST Infection sexuellement transmissible MAMA Méthode d allaitement maternel et de l aménorrhée MIP Maladie inflammatoire pelvienne MLDP Méthodes de longue durée et permanentes MS Ministère de la santé OMS Organisation Mondiale de la Santé PCU Pilule contraceptive d urgence PEIGS Planification et espacement idéal des grossesses pour la santé PF Planification familiale PPU Pilules de progestin unique ; «mini-pilules» PTME Prévention de la transmission de la mère à l enfant SME Santé maternelle et enfantile SPA Soins postavortement SR Santé reproductive TVP Thrombose de veines profondes VIH/SIDA Virus de l immuno-déficience humaine/syndrome de l immuno-déficience acquise USAID l Agence Américaine pour le Développement International (United States Agency for International Development) vii

Partie 1 : Introduction et Vue d Ensemble De nombreuses études ont montré que des conséquences maternelles et périnatales négatives sont associées aux grossesses prématurées, tardives, peu espacées et de haute parité. L utilisation améliorée de la planification familiale pour assurer la planification et l espacement idéal des grossesses pour la santé peut améliorer de manière significative la santé maternelle et infantile. PEIGS : Guide de référence pour le formateur

1 INTRODUCTION ET VUE D ENSEMBLE Planification et espacement idéal des grossesses pour la santé : recherche et recommandations La planification et l espacement idéal des grossesses pour la santé constituent une intevention qui : aide les femmes et les familles à retarder, espacer ou limiter leurs grossesses ; aide à atteindre les meilleurs résultats pour les femmes, les nouveaux-nés, les bébés et les enfants ; fonctionne dans le cadre du choix libre et informé de la contraception ; et prend en compte les intentions de fécondité et le nombre d enfants désiré. Depuis quelques années l Agence des États-Unis pour le Développement International (USAID) soutient une série d études sur l espacement des grossesses et les conséquences pour la santé. L objectif de recherche était d évaluer, à partir de la meilleure preuve disponible, les effets de l espacement des grossesses sur la santé maternelle, des nouveaux-nés et enfantile. D après l examen qu ils ont fait de la preuve, les experts techniques ont fait deux recommandations 4 à l OMS (voir ci-dessous) sur l espacement des grossesses suivant la naissance vivante ou un avortement spontané ou provoqué. Les recommandations des experts techniques ont été publiées par l OMS sous la forme d un rapport 5 et d une note d information en 2006. 6 (Note : La note d information apparaît dans l annexe de ce guide en tant que polycopié no. 1.) Recommandations de la consultation technique faites à l OMS 7 Préambule Au moment de prendre des décisions liées à la planification de la prochaine grossesse, les individus et les couples devraient considérer les risques et bénéfices pour la santé ainsi que d autres circonstances telles que l âge, la fécondité, les aspirations de fécondité, l accès aux services de santé, le soutien pour l élevage des enfants, les circonstances sociales et économiques et les préférences personnelles. Recommandation pour l espacement des grossesses suivant la naissance vivante Suite à la naissance vivante, l intervalle recommandé avant de tenter la prochaine grossesse est d au moins 24 mois afin de réduire le risque des conséquences négatives maternelles, périnatales et infantiles. Recommandation pour l espacement des grossesses suivant une fausse couche ou un avortement provoqué Suite à une fausse couche ou un avortement provoqué, l intervalle minimal recommandé avant de tenter la prochaine grossesse est d au moins six mois afin de réduire le risque des conséquences négatives maternelles, périnatales et infantiles. Source : Organisation Mondiale de la Santé, 2006 Report of a WHO Technical Consultation on Birth Spacing Ces informations devraient être incorporées dans l éducation sur la santé, le conseil et la prestation de services pour les femmes souhaitant retarder, espacer ou limiter leurs grossesses, dans le contexte du choix informé sur la contraception, en prenant compte des intentions de fécondité et du nombre d enfants désiré ainsi que du cadre social et culturel. 4 L OMS examine les recommandations des experts techniques et a demandé des analyses supplémentaires afin de répondre aux questions survenues lors de la consultation de 2005. L OMS émettra ses recommandations après avoir terminé son examen. 5 Organisation Mondiale de la Santé. 2006. Policy Brief on Birth Spacing Report from a World Health Organization Technical Consultation. WHO Department of Reproductive Health and Research and Department of Making Pregnancy Safe. 6 Organisation Mondiale de la Santé. 2006. Policy brief on Birth Spacing Report from a World Health Organization Technical Consultation. WHO Department of Reproductive Health and Research and Department of Making Pregnancy Safe. 7 Ibid. 1

Cette édition du Guide de référence pour le formateur sur la PEIGS se concentre uniquement sur la preuve des conséquences pour la santé et sociales liées aux grossesses prématurées ou peu espacées. ESD reconnaît que d autres femmes (surtout celles de plus de 35 ans et celles de haute parité) doivent aussi affronter des risques à la santé liés à la grossesse. USAID examine actuellement la preuve et compile des données afin de mieux documenter le risque parmi ces deux populations. A la conclusion de l examen et du développement de messages appropriés USAID développera et disséminera des documents supplémentaires de conseil et de référence ainsi que des outils de formation et d autres ressources. En attendant, les prestataires de services peuvent se servir de ce Guide de référence pour le formateur pour remplir les besoins des femmes de plus de 35 ans et/ou de haute parité (par exemple, >5), puisque le guide : Couvre toutes les méthodes de planification familiale, y compris les méthodes de longue durée et permanentes Fournit des renseignements sur l évaluation des intentions de fécondité et le nombre d enfants désiré relatives à toute cliente, y compris des femmes mûres et/ou de haute parité susceptibles de s intéresser aux méthodes de longue durée ou permanentes. ESD espère que ce Guide de référence pour le formateur aidera les formateurs et les enseignants à développer et à mettre en œuvre des activités de formation réussies afin d assurer que les renseignements, l éducation et le conseil sur la PEIGS contribuent à l utilisation augmentée des outils et modèles de PEIGS automatiquement dans les cliniques et communautés, ce qui mènera à son tour à l utilisation augmentée de la planification familiale. Note sur l organisation de ce guide Ce Guide de référence pour le formateur n est pas un manuel. Il est plutôt formulé pour servir de guide de référence et de ressource afin que les formateurs puissent l utiliser pour incorporer les informations sur la PEIGS dans des activités de formation actuelles ou planifiées faisant partie de l éducation préalable, pendant le service ou continue pour les prestataires de services de santé travaillant dans le domaine de la santé maternelle et enfantile ; la santé reproductive et la planification familiale ; les programmes de santé infantile et enfantile ; les programmes de dépistage du cancer du col de l utérus ; la prévention, la prise en charge et le traitement du VIH ; les programmes d immunisation ; les programmes de prévention du paludisme ; les services pour la jeunesse ; ou les services masculins, entre autres. Le guide peut aussi être utile aux formateurs aux programmes désirant établir un soutien communautaire pour et l acceptation du retard de la première grossesse et de pratiques d espacement des grossesses améliorées à travers l utilisation augmentée de la PF. Afin de faciliter la capacité du formateur de développer des activités de formation, chaque partie du guide couvre un thème clé. La partie 2 parle des bénéfices de la PEIGS, la partie 3 fournit des renseignements actuels sur les méthodes de la PF adaptées à la PEIGS et la partie 4 contient des renseignements sur l amélioration du conseil sur la PF et la PEIGS. La partie 5 suggère une vue d ensemble pour la formation et des outils de formation. L annexe fournit des informations d arrière-plan supplémentaires, des polycopiés et une bibliographie. 2

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Partie 2 : La planification et l espacement idéal des grossesses pour la santé La planification et l espacement idéal des grossesses pour la santé (PEIGS) constituent une intervention qui vise à aider les femmes et les familles à prendre une décision informée sur le retard de la première grossesse et l espacement ou la limitation des grossesses suivantes afin d atteindre les meilleurs résultats pour les femmes, les enfants, les nouveaux-nés, les bébés et les enfants dans le contexte d un choix libre et informé sur la contraception. Cette intervention prend en compte les intentions de fécondité, le nombre d enfants désiré et le contexte social et culturel. PEIGS : Guide de référence pour le formateur 4

2 PLANIFICATION ET ESPACEMENT IDÉAL DES GROSSESSES POUR LA SANTÉ (PEIGS) Planification et espacement idéal des grossesses pour la santé La planification et l espacement idéal des grossesses pour la santé (PEIGS) constituent une intervention qui : aide les femmes et les familles à retarder, espacer ou limiter leurs grossesses ; aide à atteindre les meilleurs résultats pour les femmes, les nouveaux-nés, les bébés et les enfants ; fonctionne dans le cadre du choix libre et informé de la contraception ; et prend en compte les intentions de fécondité et le nombre d enfants désiré. Depuis quelques années l Agence des Etats-Unis pour le Développement International (USAID) soutient une série d études sur l espacement des grossesses et les conséquences pour la santé. L objectif de recherche était d évaluer, à partir de la meilleure preuve disponible, les effets de l espacement des grossesses sur la santé maternelle, des nouveaux-nés et enfantile. Les expériences dans le domaine de la recherche et des programmes sur le plan mondial indiquent que l utilisation de la planification familiale pour retarder la première grossesse au moins jusqu à l âge de 18 ans, séparer les grossesses suivantes d au moins 24 mois après une naissance vivante et limiter les naissances de haute parité 8 est associée à de nombreux bénéfices liés la santé et sociaux pour les femmes, les hommes et leurs enfants, tel que démontré ci-dessous dans le tableau 2.1. (Note : Ce tableau apparaît dans l annexe en tant que polycopié no. 2.) Tableau 2.1 Bénéfices de la planification et l espacement pour les bébés et les mères 9 Pour les nouveaux-nés/bébés Pour toutes les femmes Pour les adolescentes Risque diminué de mort à la naissance Il est 1,5 fois plus probable que les bébés de mères adolescentes meurent avant leur premier anniversaire que les bébés de mères plus âgées. Risque diminué de mort néonatale Risque diminué de naissance prématurée Risque diminué de poids de naissance bas Risque diminué de petite taille selon le groupe d âge Bénéfices augmentés d allaitement étendu Risque diminué de mort maternelle Taux diminué d avortement provoqué Risque diminué de pré-éclampsie Risque diminué de fausse couche Risque diminué d anémie Permettent la pratique de deux ans d allaitement, ce qui est associé à un risque réduit de cancer du sein et ovarien Il est deux fois plus probable que les adolescentes de 15 à 19 ans meurent durant la grossesse ou l accouchement que celles de plus de 20 ans ; il est cinq fois plus probable que les filles de moins de 15 ans en meurent. Au moins deux millions de jeunes filles subissent un avortement dangereux chaque année. Il est plus probable que les adolescentes éprouvent des complications liées à la grossesse et à l accouchement telles que la pré-éclampsie et la fistule. Il est plus probable que les mères adolescentes accouchent tôt ou qu elles accouchent d un bébé de poids de naissance bas. Les adolescentes non mariées qui accouchent peuvent être forcées à se marier avec le père de leur enfant, à abandonner leurs études, à devenir des mères célibataires ou à subir un avortement dangereux, ce qui peut mener à de nombreux problèmes sociaux ou de santé. Le retard de la grossesse prématurée peut sauver la vie. 8 On est en train d examiner les preuves des bénéfices de la limitation du nombre d enfants. 9 DaVanzo, Julie, Lauren Hale, Abdur Razzaque, and Mizanur Rahman, Effects of Interpregnancy Interval and Outcome of the Preceding Pregnancy on Pregnancy Outcomes in Matlab, Bangladesh, BJOG, 2007. 5

La majorité des femmes de bonne santé peuvent utiliser n importe quelle méthode de contraception pour pratiquer la PEIGS. Il appartient aux prestataires de services de santé d informer, d éduquer et de donner le conseil aux femmes et aux couples sur les meilleures options qui leur sont disponibles. Cependant, il est important de répéter que les femmes et les couples doivent comprendre qu ils ont le choix libre d utiliser une méthode de la PF ou non et qu ils ont le choix libre de la méthode qu ils voudraient utiliser. De surcroît, le conseil sur la PF et la PEIGS devrait considérer et répondre aux besoins particuliers d une femme, quelque soit son âge, son état civil, sa parité et son stade de vie. Les diagrammes suivants (2.1, 2.2 et 2.3) résument les conclusions principales de la recherche sur la PEIGS. Bien que l espacement efficace des grossesses soit une importante conséquence positive de l utilisation des services de SR/PF, peu de pays ont établi des politique et lignes directrices qui promeuvent l espacement des grossesses pour la santé des mères et des enfants, malgré la preuve qui indique que le taux important de besoins non satisfaits de la PF est lié au désir des femmes d espacer leurs grossesses. 10 La planification de la première grossesse est également importante. La recherche montre clairement que les jeunes filles qui tombent enceintes avant l âge de 18 ans ainsi que leurs enfants doivent affronter de nombreuses conséquences négatives sociales et de santé. 11 La grossesse est la cause de mort principale parmi les jeunes filles. Il est deux fois plus probable que les adolescentes de 15 à 19 ans meurent de complications liées à la grossesse que celles de plus de 20 ans, tandis que les jeunes filles de moins de 15 ans ont une probabilité cinq fois plus grande d en mourir. De même, il est plus probable que les bébés nés à des adolescentes meurent que ceux qui sont nés à des mères de 20 à 39 ans. Le taux de mortalité infantile est de 100 morts par 1.000 naissances parmi les mères de moins de 20 ans, comparé à 72 à 74 morts par 1.000 naissances parmi les mères âgées de 20 à 29 et de 30 à 39 ans. 12 Les taux de grossesse et de naissance parmi les adolescentes sont influencés par le fait qu il est moins probable que les jeunes filles de 15 à 19 ans utilisent une méthode contraceptive moderne, comparées à des femmes de 20 à 24 ans. Cette utilisation moindre peut refléter un manque de conscience de la planification familiale parmi les femmes qui se marient jeunes, des attentes sociales sur le premier accouchement et l accès restreint des adolescents aux services. La promotion de politiques et la mise en œuvre de programmes qui aident les jeunes filles à retarder leur première grossesse jusqu à l âge de 18 ans peuvent soutenir de manière significative le bien-être des jeunes femmes et de leur bébés. 13 (Note : Ces diagrammes apparaissent dans l annexe en tant que polycopié no. 3.) 10 Jansen, 2005. 11 McCauley and Salter, 1995, Conde-Agudelo et al., 2005. 12 http://www.guttmacher.org/pubs/ib_2-02.html, accédé le 26.03.2008. 13 FNUAP. 6

Diagramme 2.1 L Espacement des Grossesses Amélioré est Associé à un Taux de Mortalité Infantile Réduit Diagramme 2.2 L Espacement des Grossesses Amélioré est Associé à un Taux de Mortalité Maternelle Réduit 7

Un intervalle naissance-grossesse de 24 mois réduit la prévalence de consquénces négatives maternelles, périnatales, pour les nouveaux-nés et infantiles associées à des grossesses peu espacées. Les données de pays en développement de l Afrique, de l Asie, de l Amérique Latine et du Moyen Orient montrent une baisse marquée dans le risque de mortalité des nouveaux-nés et infantile dans le contexte d intervalles augmentés de naissance-grossesse. Diagramme 2.3 Les Jeunes Filles de Moins de 18 ans sont à Risque Augmenté de la Morbidité et de la Mortalité* Source: *Bien que le premier accouchement comporte toujours un risque élevé, cette analyse prend en comptre la parité. Il est deux fois plus probable que les adolescentes de 15 à 19 ans meurent durant la grossesse et l accouchement que celles de plus de 20 ans et les jeunes filles de moins de 15 ans ont une probabilité cinq fois plus grande d en mourir. La grossesse est la cause de mort principale parmi les jeunes filles de 15 à 19 ans. 14 L atteinte des résultats de la PEIGS La PEIGS se consacre à aider les programmes et les services à réaliser trois résultats clés : (1) L espacement des grossesses d au moins 24 mois suivant la naissance vivante ; (2) L espacement des grossesses d au moins six mois suivant un avortement spontané ou provoqué ; (3) La planification de la première grossesse à l âge d au moins 18 ans chez les adolescentes. Afin d aider les femmes et les couples à pratiquer la PEIGS de manière efficace, les prestataires de services de santé devraient incorporer les jeux de messages suivants dans les renseignements, l éducation et le conseil qu ils offrent aux clients. Les prestataires de services doivent toujours prendre en compte la 14 FNUAP (2004) State of the World Population, 2004; http://www.unfpa.org/swp/2004/english/ch9/page5.htm; accédé le 04.03.2008 8

nécessité de délivrer ces messages dans le contexte du choix informé de la contraception, des intentions de fécondité et du nombre d enfants désiré. Messages sur la PEIGS Pour les couples qui désirent une grossesse après une naissance vivante, les messages sont : Pour la santé de la mère et du bébé, attendez au moins 24 mois mais pas plus de cinq ans avant d essayer de retomber enceinte. Pensez à utiliser une méthode de planification familiale de votre choix et de façon continue dans l entre-temps. Pour les couples qui décident d avoir un enfant après un avortement provoqué ou spontané, les messages sont : Pour la santé de la mère et du bébé, attendez au moins six mois avant d essayer de retomber enceinte. Pensez à utiliser une méthode de planification familiale de votre choix et de façon continue dans l entre-temps. Pour les adolescentes, les messages sont: Pour votre santé et celle de votre bébé, attendez jusqu à l âge de 18 ans avant d essayer de tomber enceinte. Pensez à utiliser une méthode de planification familiale de votre choix et de façon continue jusqu à ce que vous ayez 18 ans. (Note : Ces messages apparaissent dans l annexe en tant que polycopié no. 4.) La planification et l espacement idéal des grossesses pour la santé comment peuvent-ils contribuer à l utilisation de la FP? Les programmes de planification familiale ont fait énormément de progrès en aidant les femmes à éviter les grossesses non intentionnelles. La majorité des programmes de planification familiale ont mis l accent sur la réduction de la fécondité des femmes. Cependant, la planification familiale peut faciliter de façon significative la réalisation de résultats sains sur le plan de la fécondité et de la grossesse en aidant les femmes et les couples à espacer leurs grossesses, ce qui contribue à la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle et infantile. De même, la planification familiale peut aider les femmes à planifier le nombre d enfants qu elles voudraient avoir. En mettant l accent sur la fécondité saine, les femmes et les familles peuvent prendre des décisions plus informées et augmenter le soutien général de la communauté pour l utilisation de la PF afin d améliorer la planification et l espacement des grossesses dans le but d atteindre des résultats de grossesses sains. Les femmes et les couples désirent savoir le moment le plus sécurisant pour tomber enceintes. Le moment de tomber enceinte (c est-à-dire la planification et l espacement des grossesses) est important pour la santé maternelle et enfantile. La PEIGS est liée à la planification de la première grossesse et l espacement des grossesses ultérieures (suite à une naissance vivante, une fausse couche ou un avortement). Ces résultats sont atteints grâce à l utilisation de la méthode de PF préférée. Néanmoins, les bénéfices potentiels de la PEIGS n ont pas encore été pleinement réalisés au niveau de la prestation de services cliniques et des programmes d éducation sur la santé. Une évaluation des services de planification familiale et de santé reproductive effectuée en 2004 a trouvé que la majorité des agents et des gérants de santé n étaient pas conscients de la preuve liant les résultats négatifs pour la santé 9

maternelle et enfantile aux grossesses peu espacées. 15 Les services de santé peuvent faire davantage pour réduire les risques à la santé maternelle et enfantile à travers l amélioration des informations, de l éducation, du conseil et de la prestation de services pour la PF, afin que ces services adressent mieux les besoins des femmes et des couples. De courts intervalles naissance-grossesse sont communs dans les pays où la grossesse prématurée est commune et suivie de plusieurs autres naissances (voir le diagramme 2.3). C est surtout le cas pour les femmes de moins de 29 ans. Bon nombre de ces jeunes femmes ont un besoin de contraception non atteint (à partir de 66% jusqu à plus de 90 %) dans le but d espacer leur prochaine grossesse. 16 La PEIGS et l engagement de la communauté 17 Parfois les hommes, les chefs religieux et communautaires, ainsi que d autres se résistent à la FP mais sont engagés dans l assurance de la santé et du bien-être de leur famille. L expérience d ESD montre que lorsqu on fournit des renseignements et de l éducation sur les bénéfices pour la santé de la PEIGS à ces décideurs, ceux qui ont été sceptiques deviennent des défendeurs de la PEIGS dans leur communauté. Le projet TAHSEEN en Égypte mène des ateliers avec des chefs religieux chrétiens et musulmans sur les bénéfices de la PEIGS pour les jeunes mariés, les femmes et les enfants. Suite aux ateliers, les chefs religieux commencent à incorporer ces renseignements dans leur travail auprès de leur communauté et de leurs disciples. Les membres de la communauté (surtout les hommes) ont dit par la suite qu ils étaient rassurés par le soutien de leurs chefs religieux pour la PEIGS et la PF, et que leur capacité de s envisager un rôle en tant que protecteur de la santé de leur famille s était améliorée. Élements des interventions PEIGS Il existe beaucoup d occasions d évoquer la planification and l espacement idéal des grossesses pour la santé. Plusieurs interventions de santé sont particulièrement appropriées à l inclusion des renseignements sur la PEIGS. Ces programmes et services portent sur la survie des enfants, la prévention du paludisme, la santé maternelle, néonatale et enfantile, le VIH/SIDA, la prévention de la transmission de la mère à l enfant (PTME) du VIH, les soins postavortement, la jeunesse, le dépistage du cancer du col de l utérus, et la santé sur le lieu de travail. Il existe probablement d autres services dans votre communauté qui se prêtent à l inclusion des renseignements sur la PEIGS. Afin d assurer que les renseignements, l éducation et le conseil sur la PEIGS soient largement disponibles aux femmes, la PEIGS doit être mise en œuvre sous forme d intervention compréhensive dans de multiples sites et contextes. En ce qui concerne ce guide de formation, la première étape est de : Former les prestataires de services des cliniques et les agents de santé volontaires à la PEIGS. Cette formation aidera les prestataires de services à développer des compétences pour éduquer et 15 Jansen, W. and L. Cobb. 2004. USAID Birthspacing Programmatic Review: An Assessment of Country-Level Programs, Communications and Training Materials. Population Technical Assistance Project, POPTECH publication No. 2003-154-024. Washington, D.C. 16 www.measuredhs.com 17 Best Practices in Egypt: Mobilizing Religious Leaders, CATALYST Consortium, 2004. 10

donner des conseils à leurs clients sur la PF. La formation devrait comprendre les messages sur la PEIGS et les bénéfices de la PEIGS pour la femme, la famille et la communauté. La formation pour les prestataires de services de santé devraient comprendre des renseignements et le développement des compétences sur la meilleure façon d accéder aux intentions de fécondité et au nombre d enfants désire des femmes ainsi que la manière de lier ces renseignements au conseil sur la PF. Dans la mesure du possible, la formation devrait se faire au bénéfice des chefs communautaires afin de les aider à comprendre comment les services de PEIGS et de PF fournis par les prestataires de services de santé peuvent bénéficier la communauté entière et comment les chefs communautaires peuvent faciliter la promotion de la PEIGS. Une fois que les prestataires de services ont été formés dans la provision de renseignements, d éducation et de conseils sur la PEIGS et la PF, ils devraient ensuite : Intégrer la PEIGS et la PF dans les renseignements, l éducation et les conseils fournis aux femmes durant les visites prénatales et postnatales, l examen des bébés, la surveillance de la croissance infantile, les immunisations, les soins postavortement, les services liés au paludisme et les services de PTME et de conseil et de déspistage du VIH, entre autres. Les renseignements sur la PEIGS peuvent aussi être disséminés dans le cadre de l éducation et de la promotion sur la santé à base communautaire, telles que les programmes de développement pour les jeunes, l alphabétisme, les micro-entreprises féminines, les programmes agriculturels, etc. Les gérants de programme et les prestataires de services devraient également commencer à : Renforcer et établir des liens au niveau du centre de santé ainsi que de la commuauté et d autres services sociaux afin d assurer la plus grande disponibilité et l accès élargi aux services de PF. Il est essentiel d assurer que les femmes déjà éduquées et conseillées sur la PEIGS ont accès à une large gamme de méthodes de PF, y compris des méthodes de longue durée et permanentes à travers la provision directe d une méthode ou le renvoi aux services de PF. Finalement, pour assurer un soutien élargi et la perpétuité de la PEIGS, les prestataires de services et les membres de la communauté devraient commencer à : Faire du plaidoyer en faveur des politiques qui soutiennent la PEIGS en attirant l attention des ministères de la santé, décideurs politiques, bailleurs de fonds, agences techniques, prestataires de services de santé, organisations non gouvernementales, gérants de programme et chefs communautaires sur la preuve de la PEIGS et son rôle dans la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelles et infantiles. Il est important que les décideurs politiques et les prestataires de services comprennent que les courts intervalles entre les grossesses mènent à un risque augmenté de conséquences négatives, et que les efforts ciblés de promouvoir la PEIGS peuvent améliorer la santé maternelle et infantile, et, en fin de compte, la santé de la communauté. 18 (Note : PEIGS 101 : Tout ce que vous voulez savoir sur la planification et l espacement idéal des grossesses est disponible en tant que polycopié no. 5 dans l annexe. Cette note d information technique a été créée par ESD et peut servir d outil pour l éducation, la sensibilisation et le plaidoyer. La note d information fournit une vue d ensemble de la PEIGS qui comprend l arrière-plan, la justification, les conclusions de la recherche et les recommandations pour l intégration dans les programmes et activités sur le terrain.) 18 Afin de faciliter les efforts de plaidoyer, ESD a développé 13 notes d information sur le plaidoyer destinées aux pays de basse utilisation de la PF, de hautes morbidité et mortalité maternelle, infantile et enfantile et de courts intervalles entre les naissances. Ces notes sont disponibles à l adresse web suivante : www.esdproj.org. 11

Les bénéfices de la PEIGS et les risques de ne pas pratiquer la PEIGS Il est important que les prestataires de services, les clients et les membres et chefs de la communauté comprennent les bénéfices de la PEIGS. La plus grande utilisation de la PF pour atteindre la PEIGS aboutit à de nombreux bénéfices de santé et sociaux pour la femme, l homme, l enfant et la communauté. De même, il existe des risques potentiels lorsque les grossesses sont peu espacées. Le tableau 2.2 expose ces bénéfices et ces risques. (Note : Le tableau 2.2 apparaît aussi dans l annexe en tant que polycopié no. 6.) Tableau 2.2 Bénéfices de la PEIGS par rapport aux risques de ne pas pratiquer la PEIGS BÉNÉFICES DE LA PEIGS Pour le nouveau-né Plus grande probabilité d être fort et sain. Peut être allaité plus longtemps, ce qui lui permet de jouir des bénéfices de santé et de nutrition liés à l allaitement. Le lien entre la mère et le bébé est renforcé par l allaitement, ce qui facilite le développement général du bébé. Une mère qui ne doit pas s occuper d un autre enfant de moins de trois ans peut mieux subvenir aux besoins du nouveau-né. Pour la mère Risque diminué de complications associées aux grossesses peu espacées. Plus de temps pour s occuper du bébé si elle ne doit pas affronter les défis d une nouvelle grossesse. Elle peut prolonger l allaitement ; l allaitement étendu est lié à un risque réduit du cancer du sein et ovarien. Elle sera moins fatiguée et mieux nourrie afin de pouvoir mieux affronter la prochaine grossesse. Plus de temps pour soi-même, ses enfants, son conjoint et pour participer aux activités éducatives, économiques et sociales. Plus de temps pour se préparer à la prochaine grossesse sur le plan physique, émotif et financier. RISQUES DE NE PAS PRATIQUER LA PEIGS Risque élevé de mortalité néonatale et infantile. Plus grande possibilité d un bébé prématuré ou de poids de naissance bas, ou bien de la naissance d un bébé chétif pour son âge. Si l allaitement s arrête avant six mois, le nouveau-né ne jouit pas des bénéfices de santé et de nutrition liés à l allaitement et le lien entre la mère et le bébé peut être diminué, ce qui peut nuire au développement du bébé. Les femmes qui subissent des grossesses peu espacées sont : o A risque élargi de faire une fausse couche o A risque élargi d éprouver une anémie de carence en fer o A risque élargi d éprouver la pré-éclampsie o A risque élargi de subir un avortement provoqué. Les femmes ayant des intervalles naissance-grossesse de cinq ans ou plus ont une probabilité plus grande d éprouver la prééclampsie. 12

Tableau 2.2 (suite) : Bénéfices de la PEIGS par rapport aux risques de ne pas pratiquer la PEIGS Pour l homme Il est possible que l homme éprouve un sens de satisfaction élargi dû à : o La sauvegarde de la santé et du bien-être de sa conjointe et de ses enfants ; et o L encouragement qu il offre à sa conjointe de prendre de bonnes décisions sur la PF et la PEIGS. Un temps élargi entre les naissances peut permettre à l homme d effectuer la planification financière et émotive avant la naissance du prochain enfant, si le couple compte en avoir un. Les coûts liés à une nouvelle grossesse ne viendront pas s ajouter aux coûts du dernier-né. Sa conjointe pourra passer plus de temps avec lui, ce qui peut contribuer à de meilleures relations. Pour la famille La famille peut consacrer plus de ressources à fournir la nourriture, les vêtements, l abri et l éducation aux enfants. Pour la communauté La PEIGS est associée à un risque réduit de mort et de maladie chez les mères, nouveaux-nés, bébés et enfants, ce qui peut contribuer à la réduction du stress économique sur une famille et améliorer la qualité de vie d une communauté. Il est possible que la PEIGS amoindrisse la pression économique, sociale et écologique associée à des populations en croissance rapide. Si la mère est trop fatiguée à cause d une nouvelle grossesse et du fait d élever un enfant, elle n aura peut-être pas de temps ni d énergie pour son conjoint. Il est possible que l homme éprouve du stress dû à des grossesses peu espacées, ce qui peut empêcher de bonnes relations dans son couple. Une nouvelle grossesse requiert de l argent pour les soins prénatals, une meilleure nutrition pour la mère, des économies pour les coûts d accouchement et les coûts associés aux besoins d un nouveau-né. La maladie ou le besoin de soins d urgence sont plus probables si une femme éprouve des grossesses peu espacées. Des coûts inattendus peuvent mener à des circonstances financières difficiles. L absence de la PEIGS peut aboutir à une qualité de vie diminuée pour les membres de la communauté. La croissance économique peut se ralentir, ce qui empêche l amélioration sur le plan de l éducation, de l environnement et de la sante. 13

L intégration de l éducation et du conseil sur la PEIGS dans les services existants Il existe de nombreuses occasions pour introduire ou renforcer les messages sur la PEIGS dans l éducation et le conseil sur la santé. La PEIGS peut se discuter dans des sites de prestation de services traditionnels, y compris les services de PF et SME, ainsi que dans les services de prévention, de prise en charge et de traitement du VIH/SIDA, et les services ciblés sur les jeunes ou les hommes. Il existe aussi bon nombre d activités et de milieux à base communautaire où l on peut discuter de la PEIGS. Ces opportunités sont détaillées ci-dessous. Les soins prénatals Durant les visites de soins prénatals, il est probable qu une femme soit plus ouverte aux renseignements sur la façon dont elle peut s assurer de la bonne santé de l enfant qu elle porte. On peut décrire les bénéfices de la PEIGS à une femme enceinte en lui disant que : Elle devrait attendre au moins deux ans après la naissance de son dernier enfant avant d essayer de tomber enceinte de nouveau (mais pas plus de cinq ans). Son enfant bénéficiera de son attention et de ses soins si elle ne tombe pas enceinte de nouveau tout de suite. L espacement de ses grossesses lui permettra d être moins fatiguée et mieux nourrie afin de pouvoir s occuper du nouveau-né. Si elle tombe enceinte avant que son dernier-né atteigne l âge de deux ans, la santé et le développement de l enfant peuvent en souffrir, surtout si elle doit sevrer l enfant. Elle pourra mieux s occuper de ses enfants si leurs naissances sont bien espacées. Si elle voudrait espacer sa prochaine grossesse ou a atteint le nombre d enfants qu elle veut avoir, il existe plusieurs méthodes de planification familiale dont elle peut se servir, y compris des méthodes de longue durée et permanentes. Un problème particulier : le paludisme, la grossesse et la PEIGS 19 Le paludisme constitue la cause principale de complications liées à la grossesse, la mort à la naissance et la naissance prématurée, particulièrement en Afrique subsaharienne. Cette maladie pose un problème spécial pour la santé des femmes enceintes et des nouveaux-nés. Les programmes de la SME et prénatals se concentrent de plus en plus sur les efforts de prévenir et de traiter le paludisme parmi les femmes enceintes et les enfants à travers le traitement préventif intermittent (TPI) et les moustiquaires traités d insecticide (MTI). La planification et l espacement idéal des grossesses pour la santé (PEIGS) a été reconnue en tant qu intervention préventive de survie de l enfant critique et essentielle, avec des bénéfices supplémentaires pour la mère, la famille, l homme, la communauté et la société. Il est important d introduire, d intégrer, de renforcer et d étendre l accès aux renseignements, à l éducation et au conseil sur la PEIGS dans le cadre des services de santé maternelle et enfantile et d assurer que les messages et services sur la PEIGS et la PF soient incorporés dans les interventions sur la santé maternelle et enfantile, y compris la prévention et le traitement du paludisme. Ceci est particulièrement important lorsqu une femme éprouve une fausse couche ou une mort infantile dues au paludisme, afin qu elle puisse améliorer la probabilité d avoir une grossesse ultérieure saine grâce à l espacement des grossesses. 19 Dr Gloria Ekpo, BASICS Project, communication personnelle. 14