Investir dans la santé pour l Afrique L argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires

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1 Investir dans la santé pour l Afrique L argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires Harmonisation pour la santé en Afrique

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3 Table des matières Résumé analytique...iii 1. Introduction et vue d ensemble But et finalité Vue d ensemble et structure Le contexte africain de la santé La santé en Afrique aujourd hui Transformer les difficultés sanitaires de l Afrique en opportunités d investissement Le cadre général de l argumentation en faveur de l investissement Une meilleure santé entraîne une plus grande richesse Tenir nos engagements : sauver la vie humaine et sauvegarder le bien-être Avantages sociaux et politiques en dehors des avantages économiques Des personnes en meilleure santé : un fardeau moins lourd sur les systèmes de santé Ce dans quoi nous devons investir Mise en œuvre de politiques basées sur des preuves pour les systèmes de santé nationaux Investir dans une meilleure demande et utilisation des services de santé Investir dans les composantes de base de la prestation de services Promotion de l investissement et de l action transsectorielle pour la santé Niveau d investissement, résultats et amélioration de l impact des investissement Investir en vue de résultats : le niveau d investissement et de résultats requis Améliorer l impact de l investissement Action Annexe 1: Parties prenantes ayant apporté leur contribution et leur soutien Annexe 2: Dossier sur les deux méthodologies de budgétisation Annexe 3: Liste des interventions Annexe 4: Ajustement aux stratégies d investissement du HLTF Notes de fin de document...58 Remerciements...61

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5 L argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires Résumé analytique Pourquoi une argumentation en faveur de l investissement en Afrique? Investir dans les systèmes de santé en Afrique est une opportunité pour faire progresser le développement et la croissance économiques, contribuer à sauver des millions de vies et prévenir les handicaps à vie et rapprocher les pays de la réalisation des objectifs des stratégies nationales de réduction de la pauvreté et des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). Pour promouvoir un investissement accru et amélioré dans le domaine de la santé, l argumentation en faveur de l investissement en Afrique est développée par l Harmonisation pour la santé en Afrique (HHA) en vue de : i) soutenir les dirigeants africains et leurs partenaires régionaux et mondiaux pour qu ils focalisent leur attention et leurs ressources sur des investissements sanitaires qui fonctionnent, ii) fournir aux ministères de la santé des bases factuelles leur permettant d argumenter auprès des ministères des finances, des Parlements nationaux et d autres parties prenantes clés que l investissement dans la santé se justifie économiquement parlant et apportera des retombées notables, iii) promouvoir l optimisation des ressources en démontrant comment l efficience avec laquelle les ressources existantes et nouvelles sont déployées dans le système de santé peut être accrue grâce à des processus de priorisation basés sur les tendances démographiques et la charge de morbidité et iv) mobiliser les dirigeants aux niveaux national, régional et mondial en vue de soutenir les systèmes de santé nationaux en Afrique dans leurs efforts pour accroître le rythme et la pérennité de la réalisation de meilleurs résultats sanitaires et économiques pour les populations africaines. Être en bonne santé, c est être plus riche : pourquoi l investissement dans la santé se justifie économiquement parlant Être en bonne santé, c est être plus riche. Outre le fait que la santé a une valeur intrinsèque et que la santé est un droit humain, l argument économique de l investissement dans la santé est un argument solide. La bonne santé n est pas seulement un résultat mais également un fondement du développement. Les individus en bonne santé sont plus productifs, gagnent davantage, épargnent davantage, investissent davantage, consomment davantage et travaillent plus longtemps. Autant de facteurs qui ont un impact positif sur le produit intérieur brut (PIB) d une nation. Les résultats d une étude concernant l impact de la santé mesuré en termes d espérance de vie sur la croissance économique laissent entrevoir qu une année de vie de plus augmente le PIB de 4 %. Une meilleure santé réduit également les coûts financiers des soins de santé pour la famille, la communauté, le secteur privé et le gouvernement. Il existe plusieurs conséquences potentielles pour les ménages liées aux coûts des soins de santé. Tout d abord, les coûts pourraient être prohibitifs, ce qui signifie que l individu devrait renoncer au traitement. Deuxièmement, pour couvrir les coûts des soins de santé, les ménages peuvent être amenés à vendre des biens productifs ou à contracter des dettes. Troisièmement, les coûts des soins de santé peuvent avoir un impact catastrophique et entraîner les ménages dans la pauvreté ou aggraver davantage leur pauvreté. Ces défis sont particulièrement présents en Afrique subsaharienne où il existe peu de mécanismes de mutualisation des risques comme l assurance-maladie. Au niveau macroéconomique, les sociétés dans leur ensemble tirent profit des populations en bonne santé, ce qui réduit pour les entreprises et le gouvernement le coût de la prestation des soins de santé, des pertes de productivité, des taux élevés de rotation et des prestations de chômage. iii

6 Investir dans la santé pour l Afrique Le contexte africain Dans l ensemble, les populations sont en meilleure santé et plus riches et vivent plus longtemps aujourd hui qu en 1990, année des valeurs de référence des OMD. Mais les progrès ont été inégaux et le fardeau de la maladie en Afrique est disproportionné par rapport à la taille de la population. Avec 11 % de la population mondiale, l Afrique subsaharienne compte 49 % des décès maternels, 50 % des décès d enfants de moins de 5 ans et 67 % des cas de VIH/Sida. 1 Bien que des améliorations aient été réalisées au niveau des résultats de santé en Afrique, les progrès sont encore limités. De nombreux facteurs contribuent à l absence de progrès : un faible niveau de gouvernance et de responsabilisation, l instabilité politique, les catastrophes naturelles, les infrastructures sous-développées, les faiblesses du système de sante et le manque d harmonisation et d alignement de l aide. D autres facteurs clés expliquant les progrès limités ont trait à la manière dont les systèmes de santé sont financés. Premièrement, il n y a pas eu de ressources suffisantes pour le développement et le maintien des systèmes de santé. Deuxièmement, les ressources disponibles ont été utilisées de manière non rationnelle, en partie à cause du manque d utilisation systématique de processus et d outils pour fixer les priorités dans l utilisation des maigres ressources. Troisièmement, les ressources supplémentaires n ont pas été déployées de manière efficiente. L Afrique n est pas le seul continent à utiliser les ressources de manière non rationnelle. Au plan mondial, 20 à 40 % des dépenses des systèmes sanitaires sont gaspillées, les pays les plus pauvres en gaspillant une proportion encore plus élevée. 2 L utilisation rationnelle des ressources disponibles et nouvelles n a jamais été plus importante. La croissance de la population et de meilleurs niveaux de vie accroissent les demandes pour des services de santé. Par ailleurs, d autres secteurs tels que l éducation, iv

7 L argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires le transport et les infrastructures font la concurrence au secteur de la santé en matière de ressources. Ce fait souligne la nécessité pour le secteur public de pouvoir démontrer au Ministère des finances qu il peut accroître l impact des ressources limitées et optimiser davantage l utilisation de ses ressources. Avec les cinq années qui restent avant la date buttoir de 2015 pour les OMD, les dirigeants africains et leurs partenaires internationaux au développement disposent là d une grande opportunité. Ils peuvent ensemble améliorer la santé des individus, des familles et des sociétés et contribuer à la croissance économique et au développement et à la stabilité sociaux et politiques de la région. Il existe des processus encourageants susceptibles d être capitalisés. Des efforts notables ont été entrepris pour améliorer la gouvernance. Il existe une forte volonté politique de renforcer les systèmes de santé, accroître les ressources consacrées à la santé et il existe quelques exemples de réformes réussies de la prestation des services de santé, par exemple à travers des approches communautaires. Investissements recommandés dans les systèmes de santé en Afrique Des processus minutieux et systématiques de fixation des priorités prenant en compte des facteurs tels que les tendances démographiques, le fardeau des maladies et le financement des services de santé sont nécessaires pour s assurer que les investissements de systèmes de santé sont déployés là où ils sont le plus nécessaires et qu ils entraîneront une grande optimisation des ressources en termes d amélioration des résultats sanitaires. Les politiques de renforcement des systèmes de santé devraient être développés en partenariat avec les parties prenantes clés. Des ressources nouvelles et existantes devraient être investies tant dans le secteur public que dans le secteur privé, en raison de leurs avantages comparés respectifs ; des ressources devraient également être investies dans le développement de la capacité des secteurs public et privé à servir de plateforme pour des améliorations durables en matière de santé. L investissement dans les fonctions de gouvernance et d administration du gouvernement est également nécessaire pour traduire les politiques en action sur le terrain et promouvoir la responsabilisation au niveau du système de santé. L amélioration de la qualité et de la disponibilité des services de soins de santé exigera l accroissement de la quantité et la qualité des agents de santé, la garantie de la disponibilité et de l utilisation rationnelle des produits sanitaires essentiels, l amélioration de l équipement et des systèmes de gestion des informations sanitaires et l amélioration de la construction, de la distribution et de l entretien des infrastructures sanitaires. Les plans d investissement des gouvernements devront mettre l accent sur le renforcement des capacités et de la gouvernance institutionnelles et la promotion de l équité dans l accès aux services en décentralisant les systèmes de santé et en autonomisant les autorités locales. De nouvelles bases factuelles démontrent qu une approche axée sur l équité pourrait rapporter des retours d investissement grandement améliorés en évitant beaucoup plus de décès infantiles et maternels et d épisodes de sousalimentation et en étendant de manière très marquée une couverture efficace d interventions clés de santé primaire et de nutrition. Les voies menant à une meilleure santé sont complexes et multiformes et les politiques et les investissements dans d autres secteurs sont d une importance capitale pour les résultats sanitaires. Pour n en citer que quelques-unes, les dimensions intersectorielles essentielles à la santé sont notamment l assainissement et l hygiène, l éducation, l égalité des sexes, l amélioration des routes, des transports, des communications et de l accès à l eau. L établissement de liens avec d autres secteurs et l identification de mécanismes en vue de réaliser des synergies intersectorielles devraient faire partie intégrante de tout processus de planification et de budgétisation de la santé. v

8 Investir dans la santé pour l Afrique Niveau d investissement, résultats et amélioration de l impact de l investissement Des bases factuelles démontrent à quel point l investissement sera nécessaire pour le renforcement des systèmes de santé africains. L argumentation en faveur de l investissement en Afrique fonde ses recommandations sur le travail entrepris pour l Equipe spéciale de haut niveau (HLTF) sur le financement international novateur pour les systèmes de santé qui a estimé les niveaux de financement requis pour atteindre les OMD liés à la santé et a suggéré des mécanismes de financement en vue de mobiliser les ressources requises et veiller à l acheminement rationnel de ces ressources. Cette argumentation en faveur de l investissement reconnaît la nécessité pour les processus impulsés par les pays d adapter les décisions d investissement au contexte spécifique des pays ainsi que le fait que le processus devrait faire partie des processus nationaux existants de planification et de budgétisation de la santé. Le HLTF s est appuyé sur deux approches pour élaborer des stratégies d investissement : le scénario moyen de la budgétisation marginale des goulots d étranglement (MBB) et l approche normative de l OMS. Les estimations produites par les deux stratégies d investissement ont été ajustées pour l Argumentation en faveur de l investissement en Afrique. Les deux stratégies identifient les besoins d investissements supplémentaires probables en , indépendamment des investissements actuellement réalisés à travers tous les pays à faible revenu d Afrique subsaharienne en vue d atteindre les OMD liés à la santé : Investissement annuel par habitant : en moyenne, 21 dollars US (scénario moyen MBB) à 36 dollars US (approche normative OMS) supplémentaires par habitant seront nécessaires chaque année sur les cinq années à venir. L investissement total : sur les cinq ans, l on estime que le montant total d investissement supplémentaire requis se situe entre 84 milliards de dollars US (scénario moyen MBB) et 140 milliards de dollars US (approche normative OMS). Niveau total des investissements rien qu en 2015 : Les deux stratégies présument un niveau comparable de besoin d investissement supplémentaire en 2015 autour de 28 à 30 milliards de dollars US. Ces investissements pourraient sauver la vie d environ 3,1 millions de personnes et prévenir le retard de croissance de 3,8 à 5,1 millions d enfants rien qu en En , il y aurait un accroissement du nombre d agents de santé de 2,0 millions à 2,8 millions et des établissements de santé de à Les gains économiques pour la seule année 2015 pourraient atteindre 100 milliards de dollars US. Les deux stratégies présumant des besoins d investissement supplémentaires d environ 28 à 30 milliards de dollars US en 2015, l investissement dans la santé en Afrique est susceptible de rapporter des retours sur investissement importants le ratio avantages-coût est d environ 4 pour 1. Mais l accroissement du financement ne sera pas suffisant. L efficience et l impact de l utilisation des ressources existantes doivent être améliorés avant le décaissement de nouveaux financements pour le système de santé. Cette amélioration peut être obtenue à travers une variété d approches ciblant le niveau et la source des dépenses sanitaires, les domaines d investissement des ressources, les approches en matière d investissement et les mécanismes d acheminement des fonds. En termes de niveaux et de sources de dépenses en santé, l argumentation en faveur de l investissement en Afrique recommande une augmentation des affectations de fonds à la santé par les gouvernements nationaux et des politiques parallèles pour renforcer les mécanismes de protection du risque financier tels que l assurance-maladie, afin de réduire les paiements personnels. Étant donné que certains pays ne disposent pas de suffisamment de vi

9 L argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires ressources pour financer les investissements requis, un accroissement de l aide publique au développement est encouragé dans le court à moyen termes en vue de réduire et finir par supprimer l aide des donateurs à long terme. Il est également très important que les gouvernements et leurs partenaires internationaux au développement travaillent ensemble dans l esprit de la Déclaration de Paris sur l efficacité de l aide et de l Agenda du Ghana pour l Action (Ghana Agenda for Action) en vue d aligner les politiques et l appui sur l approche Un budget unique, un programme unique et un cadre unique de résultats. Perspectives Les investissements dans le secteur de la santé sont susceptibles de rapporter des avantages considérables tant dans la perspective des gains économiques que dans celle des vies sauvées. Ces avantages justifient les niveaux d investissement proposés par la présente argumentation en faveur de l investissement, à un niveau d investissement annuel supplémentaire de 21 à 36 dollars US par habitant, indépendamment de l investissement actuel, des années 2011 à Les augmentations d investissement doivent aller de pair avec l utilisation d investissements existants et nouveaux éventuels de manière plus efficace et plus rationnelle. Dans l ensemble, l argumentation en faveur de l investissement en Afrique recommande que les gouvernements et les donateurs internationaux : i) améliorent l engagement dans le dialogue de politique entre les parties prenantes nationales, régionales et mondiales sur la manière d utiliser l argumentation en faveur de l investissement en Afrique dans le processus existant et, ii) utilisent les recommandations issues de l argumentation en faveur de l investissement en Afrique pour améliorer l argumentation des processus nationaux existants de planification et budgétisation en matière de santé. L Harmonisation pour la santé en Afrique soutiendra les gouvernements dans l élaboration d argumentations nationales ou infranationales en faveur de l investissement et les documents de plaidoyer et de politique associés à travers l offre d un appui technique dans l élaboration d analyses en vue d appuyer le dialogue de politique, de documents analytiques basés sur des preuves, de processus de dialogue de politique et de plans et de politiques. Elle appuiera également les pays dans l examen, le suivi et l évaluation des processus existants pour la surveillance des performances et des engagements. vii

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11 L argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires 1. Introduction et vue d ensemble Investir dans les systèmes de santé en Afrique est une opportunité pour faire progresser le développement et la croissance économiques, rapprocher les pays de la réalisation des objectifs des stratégies nationales de réduction de la pauvreté (les Objectifs du millénaire pour le développement ou OMD) et assurer la stabilité sociale et politique en sauvant des millions de vies et en prévenant les handicaps à vie. Des preuves existantes nous indiquent clairement ce dans quoi nous devons investir, combien nous devons investir et ce qui peut être réalisé avec ce niveau d investissement. Le présent document rassemble toutes ces informations afin de présenter les arguments en faveur de l investissement dans la santé pour l Afrique : l argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires. Il a été préparé par le groupe de l Harmonisation pour la santé en Afrique 3 (HHA) en étroite collaboration avec le Partenariat pour la santé maternelle, néonatale et infantile, les ministères nationaux de la santé sur le continent et il met l accent sur les pays d Afrique subsaharienne (SSA). 4 Il est également basé sur la reconnaissance que cette argumentation en faveur de l investissement a besoin d appuyer le travail en cours dans les secteurs de santé des pays individuels But et finalité L Argumentation en faveur de l investissement en Afrique vise à : soutenir les dirigeants africains et leurs partenaires régionaux et mondiaux pour qu ils focalisent leur attention et leurs ressources sur des investissements sanitaires qui fonctionnent, dans le cadre de More Money for Health and More Health for the Money (Plus d argent pour la santé et plus de santé pour l argent), comme nous y invite l Equipe spéciale de haut niveau (HLTF) sur le Financement international novateur pour les systèmes de santé 5 ; promouvoir l optimisation des ressources en démontrant comment l efficience avec laquelle les ressources existantes et nouvelles sont déployées dans le système de santé peut être accrue grâce à des processus de priorisation basés sur les tendances démographiques et le fardeau de la maladie ; fournir aux ministères de la santé une base de preuves leur permettant de présenter aux ministères des finances, aux Parlements nationaux et aux autres parties prenantes clés les arguments de l investissement dans les secteurs public et privé de la santé ; mobiliser les dirigeants aux niveaux national, régional et mondial en vue de soutenir les systèmes de santé nationaux dans leurs efforts pour accroître le rythme et la pérennité de la réalisation de meilleurs résultats sanitaires et économiques pour les populations africaines. Le document : encourage les ministères nationaux de la santé et les autres parties prenantes concernées à utiliser ces arguments en faveur de l investissement pour appuyer leurs politiques, leurs stratégies et leurs plans de santé nationaux existant déjà en particulier en présentant aux ministères des finances et aux parlements des arguments sur la nécessité d investir dans le secteur de la santé comme moyens d obtenir des résultats de développement et de stimuler la croissance économique. 2

12 Investir dans la santé pour l Afrique offre une plateforme aux structures régionales telles que l Union africaine et les communautés économiques régionales (comme la CEDEAO, le COMESA et la SADC) pour atteindre un consensus sur ce que devraient faire les pays membres pour lutter contre la mauvaise santé sur le continent ; plaide au niveau mondial pour plus d aide publique au développement en faveur des pays africains et pour que cette aide se fasse conformément aux Principes de la Déclaration de Paris sur l efficacité de l aide et au Programme d action d Accra 6 ; Le groupe HHA, de concert avec ses partenaires nationaux, se réjouit à l idée de faciliter et de fournir un appui technique, à la demande, aux parties prenantes impliquées dans les processus nationaux, régionaux et mondiaux existants visant à faire de la meilleure santé en Afrique une réalité Vue d ensemble et structure L Argumentation en faveur de l investissement en Afrique se fonde sur des éléments probants et a l appui des experts et des praticiens du secteur. Les organisations qui ont contribué à l élaboration de l argumentation en faveur de l investissement et qui l appuient sont répertoriées dans l Annexe 1. Un thème central de cette Argumentation, c est que les ressources consacrées à l amélioration de la santé en Afrique sont un investissement, pas seulement un coût ou une dépense actuel(le), la santé étant un secteur productif. En réduisant la maladie, en prévenant les handicaps et en sauvant des vies, ces investissements peuvent générer des bénéfices économiques importants ainsi que la croissance et le développement économiques de manière générale. Un autre thème important, c est le fait que bien que l argumentation en faveur de l investissement en Afrique indique que des ressources supplémentaires sont requises, elle reconnaît aussi que les ressources existantes peuvent être utilisées de manière beaucoup plus rationnelle. Au niveau mondial, le Rapport sur la santé dans le monde 2010 a récemment estimé qu environ 20 à 40 % des ressources financières pour la santé sont gaspillées. 7 Le document est structuré comme suit : Section 2 : Le contexte africain de la santé décrit le contexte sanitaire africain actuel et les importantes opportunités d investissement dans le secteur de la santé permettant de réaliser des bénéfices économiques et sociaux élevés. La faiblesse des systèmes de santé en Afrique et le fardeau sanitaire disproportionné qui en résulte font en sorte que des investissements relativement petits peuvent générer des bénéfices importants. Ces opportunités sont perçues dans le contexte d un engagement politique fort et croissant qui sous-tend les efforts vers la réalisation des OMD liés à la santé 8 en Afrique. Section 3 : Le cadre général de l argumentation en faveur de l investissement rassemble les arguments et les éléments probants disponibles permettant de soutenir que l amélioration de la santé en Afrique peut être un facteur déterminant essentiel pour la croissance et le développement économiques à long terme. Outre leur justification économique, ces investissements aideront les pays africains à tenir leurs engagements par rapport aux valeurs fondamentales de la sauvegarde de la santé et de la vie humaine. Section 4 : Ce dans quoi nous devons investir. Cette section plaide pour le renforcement des systèmes de santé nationaux comme plateformes pour des améliorations de santé durables, à long terme, basées sur des politiques nationales sanitaires viables élaborées sur la base d une analyse 3

13 L argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires rigoureuse, d un dialogue et d une planification basée sur des preuves dans le contexte d une meilleure gouvernance et responsabilisation, avec un accent particulier sur les mesures visant à attaquer les sources d inefficacité dans les dépenses du système sanitaire. Cet accent nécessitera des mesures visant à créer la sensibilisation à ces services et la demande de ces services, un investissement en vue d étendre et d améliorer les composantes de base d une prestation de services de santé efficace et un accroissement de l engagement intersectoriel visant à une amélioration des déterminants sociaux de la santé. Section 5 : Niveau d investissement, résultats et amélioration de l impact de l investissement. Cette section évalue le montant de l investissement qui sera requis dans les systèmes de santé africains, notamment les retours attendus pour le niveau d investissement en termes de réduction de la morbidité et de la mortalité. Ces investissements devraient produire des résultats sanitaires importants et des retours sur investissement économiques réels. Nous reconnaissons également qu un accroissement du financement ne suffira pas. Les ressources existantes et nouvelles doivent être utilisées de manière plus rationnelle et nous suggérons un certain nombre d approches comme principes directeurs. Section 6 : Action. La section finale résume les recommandations et les suggestions sur le processus afin d aller de l avant. L Annexe 1 propose une liste des organisations ayant appuyé et contribué à l élaboration et aux conclusions de l argumentation en faveur de l investissement en Afrique ; l Annexe 2 propose un bref aperçu des méthodologies de budgétisation ; l Annexe 3 répertorie les interventions à grand impact incluses dans l estimation du coût de l intensification et les retombées en termes de réduction de la morbidité et de la mortalité tandis que l Annexe 4 présente les ajustements apportés aux stratégies d investissement du HLTF afin de se conformer au champ d intervention et aux objectifs de l argumentation en faveur de l investissement en Afrique. 4

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15 L argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires 2. Le contexte africain de la santé Au plan mondial, les populations sont en meilleure santé, sont plus riches et vivent plus longtemps aujourd hui qu il y a 30 ans. Ceci a été rendu possible par la croissance et le développement économiques ainsi que par les améliorations au niveau des technologies de la santé et des systèmes de soins. Certains décideurs sont convaincus que d importants bénéfices peuvent être obtenus sur les investissements en soins de santé, ce qui explique l augmentation de 35 % des dépenses dans le monde pour la santé sur une période de cinq ans allant de 2000 à Toutefois, ces niveaux d amélioration et d investissement ont été inégaux. Les progrès de l Afrique ont été entravés à la fois par l utilisation irrationnelle des ressources disponibles et un manque de ressources pour les soins de santé. Dans le même temps, la croissance rapide de la population a occasionné des demandes croissantes sur les services de santé. En conséquence, le fardeau de la mauvaise santé en Afrique, comparativement à celui d autres régions du monde, est resté élevé de manière disproportionnée. L expérience mondiale montre que des progrès sont possibles, même dans les pays à revenus faible et intermédiaire et que des résultats peuvent être atteints avec les bons investissements dans les bons domaines. Malgré les défis sanitaires que présente le continent, nous sommes convaincus qu il existe de nombreuses opportunités en Afrique pour atteindre les mêmes progrès. La volonté politique de renforcement des systèmes de santé existe aux niveaux national, régional 10 et mondial. Cette situation s est récemment reflétée dans les flux de ressources plus importants consacrés à la santé en Afrique et les progrès encourageants réalisés dans un certain nombre de résultats sanitaires (comme la réduction de la mortalité infantile) par de nombreux pays africains. Ces efforts, dont un certain nombre ont mis l accent sur la prestation de services à l initiative des communautés, ont été soutenus par le sens aigu de la communauté et des familles élargies des cultures africaines La santé en Afrique aujourd hui Les faibles niveaux d investissement ont occasionné, par le passé, une grande faiblesse des systèmes de santé nationaux sur le continent. Bien qu elle soit en hausse, la proportion des budgets nationaux consacrée aux soins de santé est encore faible 11 et ne suffit généralement pas à fournir, maintenir et améliorer la qualité et l accessibilité des services de santé. L impact de ce faible niveau des investissements est étayé par les statistiques suivantes : L espérance de vie en Afrique subsaharienne (SSA), 47 ans, est la plus faible au monde. 12 Avec seulement 11 % de la population mondiale, l Afrique subsaharienne compte 49 % des décès maternels, 50 % des décès d enfants de moins de 5 ans et 67 % des cas de VIH/Sida (Figure 2.1). 6

16 Investir dans la santé pour l Afrique Outre le fardeau des maladies infectieuses, l Afrique connaît une prévalence constamment croissante des maladies non transmissibles. Figure 2.1 : Fardeau de la mauvaise santé disproportionné en Afrique subsaharienne Population Mortalité maternelle Mortalité infantile (moins de 5 ans) Cas de VIH/SIDA Source : Eds Kinney MV, Lawn JE, Kerber KJ, ASADI Le même tableau apparaît lorsque l on prend en compte la morbidité et le handicap. Par exemple, en santé maternelle et néonatale : 14 pour chaque femme qui décède d une cause liée à la grossesse, environ 20 femmes sont victimes de traumatismes, d infections, de maladies et de handicaps consécutifs à l expérience ; pour chaque nouveau-né qui décède, 20 autres sont victimes de maladies ou de handicaps liés à des conditions telles que les traumatismes de la naissance, les infections à la naissance, les complications d une naissance prématurée. Les problèmes sont aggravés par la demande non satisfaite de services de planification familiale efficaces dans de nombreux pays du contient. Ceci entraîne un nombre plus important de grossesses, notamment un espacement plus court entre les grossesses et, donc, davantage de possibilités de complication Transformer les difficultés sanitaires de l Afrique en opportunités d investissement Les nombreuses difficultés que rencontre le continent africain dans le domaine de la santé sont bien connues. Celles-ci ont été abondamment étudiées et documentées, comme l illustre le résumé ci-dessous. Néanmoins, la riposte du groupe HHA au fardeau de la maladie et aux défis posés en Afrique est positive. Les dirigeants africains et leurs partenaires internationaux au développement disposent d une grande opportunité. Ils peuvent ensemble améliorer la santé et le bien-être des individus, des familles et des sociétés et contribuer ainsi au développement et à la croissance économiques dans la région. Le fait de partir d un niveau bas offre la possibilité d obtenir des retours sur investissement plus importants en matière de santé, en termes de personnes en meilleure santé et de vies sauvées ainsi qu en termes de bénéfices économiques importants. Les nombreuses opportunités offertes par le contexte actuel de la santé en Afrique sont présentées ci-dessous. 7

17 L argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires Principaux défis du contexte africain de la santé (i) Faible niveau de gouvernance et de responsabilisation Le faible niveau de gouvernance continue à être un défi important qui entrave le travail de l amélioration de l efficience du système de santé et de l efficacité opérationnelle ainsi que les résultats sanitaires de manière générale. Ceci implique des faiblesses dans l établissement d une orientation stratégique pour le développement du système, dans la conception de sa gestion et dans la garantie de la responsabilisation dans sa mise en œuvre. La faible capacité de gestion des ressources existantes a également entraîné des inefficacités au niveau des allocations et au niveau technique. (ii) Les faiblesses des systèmes de santé Suite à l utilisation inadéquate des preuves dans l établissement des priorités et suite à la mauvaise gouvernance, le continent africain rencontre d énormes défis dans la mise en place et la mise en œuvre de politiques de santé nationale efficaces. Ces défis ont entraîné des faiblesses au niveau du système, souvent caractérisées par une pénurie criante d agents de santé, le faible niveau de motivation du personnel existant, une formation inadéquate, un accès insuffisant aux produits essentiels de qualité et des infrastructures de santé mal entretenues, entre autres choses. Les améliorations des systèmes de soins de santé sont parfois freinées par le manque de capacité d absorption. Ceci est étroitement lié aux besoins de développement institutionnel et des ressources humaines et également aux processus qui encouragent la programmation et les viviers de ressources au niveau de maladies ou de domaines particuliers et cela peut freiner le partage des idées, des expériences et des ressources à travers le système. 8

18 Investir dans la santé pour l Afrique (iii) Infrastructures sous-développées et déterminants sociaux sanitaires négatifs Comparativement à de nombreuses autres régions du monde, de grandes proportions de la population en Afrique subsaharienne sont pauvres en ressources et ont un faible accès à : l'eau potable et l assainissement, ce qui entraîne de nombreuses maladies d origine hydrique ; l éducation, dont le manque est souvent associé à une utilisation plus faible et moins efficace des services de santé (exemple, la planification familiale) et à une plus grande inégalité des sexes concernant les chances des filles et des femmes ; la sécurité alimentaire et la qualité nutritionnelle, entraînant une sous-alimentation et un retard de croissance chez les enfants ainsi qu une anémie sévère chez les femmes ; un logement sûr, dont le manque exacerbe de nombreuses maladies transmissibles et non transmissibles et les impacts liés à l environnement sur la santé et le bien-être. (iv) Taux élevés de dépenses personnelles en soins de santé L absence de dispositifs de financement durable de la santé (notamment les dispositifs de prépaiement sous forme d assurance ou d impôt) pour la levée et la mise en commun de fonds a eu pour résultat un paiement direct personnel au moment de l utilisation des services. Ces paiements sont souvent faits à des prestataires de services non réglementés dont certains peuvent éventuellement fournir des soins de santé inefficaces et à risque. Mais surtout, le fait d être tributaire des paiements personnels peut entraîner des dépenses de santé catastrophiques, qui se produisent lorsque les coûts de soins de santé dépassent la capacité de paiement d un ménage, aggravant ainsi davantage le niveau de pauvreté. 15 (v) Manque d harmonisation et d alignement de l aide La fourniture de l aide sanitaire et la prestation de services de santé sont souvent très fragmentées, largement du fait de la mise en œuvre de programmes verticaux par un grand nombre d organisations différentes relevant du secteur public, du secteur privé, des donateurs et des organisations non gouvernementales, souvent avec une coordination limitée. Ceci est dû en partie à la préférence des partenaires au développement pour la fourniture d un financement pour des programmes spécifiques et non dans le cadre de budgets nationaux suite aux faiblesses réelles et perçues au niveau des systèmes et des pratiques de gestion financière du secteur public. (vi) Les crises politiques Les conflits, les crises politiques et les changements abrupts de politiques associés affectent tous la capacité des systèmes à être établis, développés et maintenus aux fins de fournir des services de santé durables et de grande qualité. Bien entendu, les effets catastrophiques des conflits sont particulièrement destructeurs pour la sécurité et le bien-être des populations ainsi que les systèmes économiques et sociaux, de manière générale. (vii) Catastrophes naturelles L Afrique a été très affectée par les catastrophes naturelles, notamment des inondations, des sécheresses et des infestations de ravageurs graves. Ces problèmes réduisent la résilience des populations, des économies, des systèmes de santé et sont aggravés par les conditions inappropriées en matière de logement, de nutrition, de sécurité, de distribution d eau, d assainissement et de lutte contre la maladie qui en résultent. Les ripostes humanitaires détournent souvent des ressources considérables d un développement à long terme du système. 9

19 L argumentation en faveur du renforcement des systèmes pour de meilleurs résultats sanitaires Opportunités clés du contexte africain de la santé (i) Volonté politique de renforcer les systèmes de santé Aux niveaux national, régional et mondial, la volonté politique et l engagement à fournir plus de ressources au secteur de la santé en Afrique et d améliorer leur utilisation n ont cessé de croître. Au niveau national, les gouvernements ont exprimé un engagement politique ferme pour de meilleurs soins de santé pour leurs populations. Plus de la moitié des pays africains ont enregistré des augmentations de la proportion de l enveloppe budgétaire nationale allouée à la santé entre 2001 et 2007 ; 16 ils ont introduit des approches novatrices locales et ont accru la couverture des interventions pertinentes et à impact élevé. Le gouvernement du Rwanda est un exemple de pays où l engagement politique pour de meilleurs soins de santé s est traduit en résultats réels. La planification familiale, par exemple, a été une priorité que le gouvernement rwandais poursuit vigoureusement (encadré 2.1). Encadré 2.1 : Rwanda Planification familiale Le gouvernement rwandais a démontré un engagement ferme à s attaquer à son défi du millénaire pour le développement en donnant la priorité à l accès à la planification familiale. Alors même que le niveau d engagement pour la planification familiale dans les documents officiels est similaire dans de nombreux pays en développement, ce qui distingue le Rwanda des autres pays est le fait que des champions ont démontré au plus haut niveau leur désir de traduire ces déclarations de politique en actions : Le Président de la République et le Ministre de la santé ont, à plusieurs reprises, reconnu publiquement le rôle clé que joue la planification familiale dans la réduction des taux de mortalité infantile et maternelle, dans le combat contre la pauvreté et dans la lutte contre le VIH et le Sida et ont souligné la nécessité de voir des résultats apparaître sans délai dans les taux de prévalence des contraceptifs. Le Groupe de travail technique de la planification familiale, dirigé par le Ministre de la santé, a travaillé inlassablement à élever cette question au fil des ans. Ce groupe de travail comprend des membres des institutions gouvernementales et non gouvernementales, du secteur privé et d agences partenaires. Le Rwanda est l un des rares pays à avoir engagé ses propres fonds générés au niveau interne dans l achat de contraceptifs. En 2008, le gouvernement rwandais a engagé dollars US pour l achat de contraceptifs et entend accroître ce montant jusqu à 2 millions de dollars US dans les années à venir. Le Ministre de la santé rend également compte au Ministre des finances, ce qui renforce l obligation de rendre compte du financement en relation avec les résultats. Au niveau régional, un certain nombre d initiatives telles que le groupe HHA font des efforts concertés, avec leurs collègues des pays, pour la sensibilisation et le développement de politiques de soutien au niveau régional. En avril 2001, les dirigeants de 46 Etats membres de la région Afrique de l Organisation mondiale de la santé (OMS) ont signé la Déclaration d Abuja, acceptant de consacrer au moins 15 % de leur budget national annuel aux soins de santé. L Union africaine (UA) a assuré un leadership fort à 10

20 Investir dans la santé pour l Afrique travers son Cadre de politique continentale en droits de santé sexuelle et reproductive, opérationnalisé par le Plan d action de Maputo La Déclaration d Addis-Abeba de l UA 2009 a engagé ses États membres à lancer la Campagne sur la réduction accélérée de la mortalité maternelle en Afrique, qui reconnaît la nécessité de relever les énormes défis de la mortalité maternelle dans la plupart des pays africains. L UA a également développé une Stratégie de santé africaine , qui vise à compléter les stratégies nationales et régionales existantes. L Assemblée des Chefs d Etat de l Union africaine de juillet 2010 a produit une déclaration sur l action pour la santé maternelle, néonatale et infantile. Au niveau mondial, en septembre 2000, les dirigeants du monde se sont réunis pour adopter la Déclaration du millénaire des Nations Unies, engageant leurs nations pour un partenariat mondial en vue de réduire la pauvreté extrême et d améliorer, entre autres choses, les résultats sanitaires pour la population mondiale. L efficacité de l aide a été mise en exergue en 2005 lorsque les ministres et les chefs des agences de développement ont signé la Déclaration de Paris et se sont engagés à accroître les efforts d harmonisation et d alignement de l aide pour de meilleurs résultats. Le Programme d action d Accra en 2008 s appuie sur les principes de la Déclaration de Paris et l engagement renouvelé pour une aide efficace. En 2006, une Déclaration politique sur le VIH/Sida a été unanimement adoptée par tous les États membres des Nations Unies. La santé maternelle et infantile a également connu une montée de l engagement politique. En septembre 2007, le Partenariat international de la santé et des initiatives associées (IHP+) a lancé des objectifs pour une meilleure harmonisation des engagements de financement des donateurs et une amélioration de la manière dont les agences internationales, les donateurs et les pays en développement oeuvrent ensemble à élaborer et mettre en œuvre des plans nationaux de santé. En septembre 2009, un Nouveau consensus mondial sur la santé de la mère, du nouveau-né et de l enfant, en vue de sauver plus de 10 millions de vies, a été arrêté par une large palette de gouvernements, d organisations non gouvernementales, d agences internationales de la santé et d individus. 17 La santé maternelle, néonatale et infantile est une priorité du développement pour le Sommet du G8 en juin 2010 et le Secrétaire général des Nations Unies a développé et lancé une stratégie mondiale pour la santé maternelle et infantile. En septembre 2010, pendant le lancement de cette stratégie mondiale, des engagements d un total supérieur à 40 milliards de dollars US ont été pris pour l avancement des questions de santé maternelle et infantile