Demande d enregistrement

Demande d enregistrement pour devenir membre ordinaire ou pour la reconnaissance dans une nouvelle catégorie de membre de l ASMTA - Association Suisse des Praticiens en Médecine et Thérapie Ayurvédique Sommaire de la demande d enregistrement : TITRES PAGES Page de couverture 1 1 Coordonnées 2 2 Autres données 3 3 Catégories 4 4 Justification de l expérience avec la clientèle par catégorie 4+5 5 Justification du cursus en médecine empirique 6 6 Justification du cursus en médecine académique 7+8 7 Confirmation et signature 9 Demande de validation d un stage 10 1

1 Coordonnées 1.1 Langue souhaitée pour la correspondance Allemand Français 1.2 Données personnelles Titre : Madame Monsieur Prénom : Nom : Date de naissance : Nationalité : Adresse du cabinet Nom du cabinet : Rue, N : NPA, localité : Canton/Pays : CP : Téléphone : Portable: Site Internet : E-Mail : Forme juridique : 1.3 Adresse privée Rue, N : NPA, localité : Canton/Pays : CP: Téléphone : E-Mail : 1.5 Adresse de correspondance cabinet privée 2

2 Autres données 2.1 Quel est votre statut professionnel actuel? Employé/e Indépendant/e Double statut Si votre statut est employé dans le domaine de l Ayurvéda, veuillez indiquer ci-après le nom et l adresse de l employeur. Adresse de l employeur : Nom/Société : Rue, N : NPA, localité : Canton/Pays : CP: Téléphone : Portable : Site Internet : E-mail : 2.2 Avez-vous une assurance de responsabilité professionnelle garantissant une couverture appropriée à votre activité thérapeutique? Oui Non 2.3 Établissez-vous des dossiers sur vos clients? Oui Non 2.4 Êtes-vous actuellement en formation? Oui Non Si oui, quel type de formation? : Quand est-ce qu elle arrive à terme? : 3

3 Catégories 3.1 Jusqu à ce jour, j étais enregistré auprès de l ASMTA sous la catégorie: Nom catégorie : 3.2 Depuis quand pratiquez- vous dans cette catégorie? : 3.3 Combien d heures par semaine pratiquez-vous cette catégorie en moyenne? : heures 3.4 Dès 2014 je demande d adhérer dans la catégorie* suivante: Nom de la catégorie : *selon nouvelle tabelle de catégorie de l ASMTA valable dès 2014 Je joins mon certificat de l OdA AM ou de l OdA KT pour adhérer à la catégorie Ia) ou IIa) de l ASMTA finaliser la demande d enregistrement par la signature sur la p. 9 du présent document Je justifie ma demande selon mes heures d expérience et/ou de formation correspondantes aux exigences de la catégorie sollicitée (autre que Ia) et IIa)) sous point 4, 5 et 6 ci-dessous 4 Justification de l expérience avec la clientèle par catégorie 4.1 Depuis quand pratiquez-vous la nouvelle catégorie? : Date 4.2 Combien de clients traitez-vous en moyenne par semaine avec cette catégorie? heures 4.3 Justificatif d expérience pratique pour la catégorie médecine/thérapie I b) 1 Catégorie médecine ayurvédique heures de pratique Diagnostic Prescription de remèdes Application interne et externe de remèdes Techniques manuelles Méthodes de traitements invasifs conseil de santé en nutrition, psychologie, hygiène de vie TOTAL heures II b) 1 Catégorie thérapie ayurvédique heures de pratique Bilan de santé Massage Conseil de santé individualisé et coaching en: a) Nutrition b) Psychologie c) Hygiène de vie TOTAL heures 4

III) Catégorie conseil de santé et nutrition selon l Ayurvéda heures de pratique Bilan de santé Conseil et coaching en: d) Nutrition e) Psychologie f) Hygiène de vie TOTAL heures IV) Catégorie thérapie manuelle selon l Ayurvéda heures de pratique Bilan de santé Massage TOTAL heures 1 Catégorie I b) et II b): Qualifications, heures de contact de pratique plus médecine académique selon tableau ASMTA 4.4 Justificatif de la pratique pour la catégorie promotion de la santé V) Massage Ayurvédique heures de pratique Massage VI) Promotion de la santé/alimentation selon l Ayurvéda heures de pratique conseil, alimentation 4.5 Voulez-vous faire valider un stage? Non, je ne veux pas faire valider un stage. Oui, j aimerais faire valider un stage. Si oui, remplissez svp le formulaire à la page 10 «Demande de validation d un stage». 5

5 Justification du cursus en médecine empirique 5.1 Données concernant l école Veuillez indiquer, ci-après, dans quelle école vous avez achevé le cursus en médecine empirique en question. 1 Nom de l école Rue, N NPA, localité Pays 2 3 Prière de fournir la justification du cursus achevé en médecine empirique par les documents suivants: Diplôme/certificat pour la médecine empirique La copie du diplôme/certificat de l école doit contenir les données suivantes : Désignation du cursus (nom de la méthode) Nom et prénom du thérapeute Durée du cursus Date de la fin du cursus Date d émission du diplôme/certificat Nom et lieu de l école Nom, fonction et signature de la direction de l école Confirmation de cursus en médecine empirique spécifiant les données suivantes : Désignation du cursus Nom et prénom du thérapeute Durée du cursus (du/au) Date d examen Date d émission de la confirmation de cursus Matières, y compris leurs contenus et respectivement leurs heures de formation à 60 minutes Adresse de l école Nom, fonction et signature de la direction de l école Formations accomplies à l étrangers: les titulaires de diplômes établis dans une langue étrangère (autre que l allemand, l italien et l anglais) doivent remettre à l ASMTA leurs documents traduits en français ou en allemand et authentifiés par acte notarial. Cette traduction doit émaner d un institut de traduction sis en Suisse. Les documents provenant d institutions étrangères qui ne pourront pas être interprétés par l ASMTA, malgré la traduction fournie, ne seront pas pris en considération. 6

6 Justification du cursus en médecine académique 6.1 Êtes-vous porteur d un diplôme sanctionnant l une des professions de la santé réglementées en Suisse mentionnées ci-dessous? oui Cochez votre désignation professionnelle et joignez à cette demande une copie du diplôme/certificat correspondant. non Suite à la page 8 Chiropraticienne/Chiropraticien Infirmière ES 2 /Infirmier ES 2 / HES Médecin Ostéopathe avec diplôme CDS Pharmacienne/Pharmacien Physiothérapeute, dipl. CRS/ES/HES Sage-femme, Homme sage-femme, ES / HES Soins infirmiers (dipl. CRS) avec formation spécialisée en anesthésie, en soins intensifs, dans le domaine opératoire Cette liste est définitive. Les diplômes pour ces professions octroient la validation d un forfait de 600 heures de formation en médecine académique, conformément aux Conditions d Enregistrement actuelles. Ambulancière / Ambulancier, dipl. CRS / HES Assistante / Assistant en soins et santé communautaire Dentiste Droguiste, dipl. ES Ergothérapeute, dipl. CRS / HES Masseuse médicale certifiée CRS / Masseur médical certifié CRS (Mass. Méd.) /Brevet fédéral Soins Infirmiers DN I, dipl. CRS Cette liste est définitive. Les diplômes pour ces professions octroient la validation d un forfait de 350 heures de formation en médecine académique, conformément aux Conditions d Enregistrement actuelles.. Si vous êtes porteur d un diplôme étranger pour l une des professions réglementées en Suisse figurant sous le point 6.1, veuillez n adresser votre demande d enregistrement à l ASMTA qu après avoir obtenu l équivalence 3 du certificat étranger, officiellement certifiée par l instance compétente, afin de joindre cette attestation à votre demande d enregistrement. Pour une demande d équivalence, s adresser auprès des instances suivantes (information indiquée sans garantie). Adresses à contacter en ce qui concerne la reconnaissance de diplômes étrangers : Professions médicales universitaires: Professions médicales non universitaires: Ostéopathie: Office Fédéral de la santé publique Crois Rouge Suisse (CRS) Conférence suisse Directrices et Directeurs Commission des professions médicales MEBEKO Santé et Intégration/Formation professionnelle Cantonaux de la Santé (CDS) Section formation universitaire Reconnaissance des titres professionnels www.gdk-cds.ch CH-3003 Berne Werkstrasse 18, CH- 3084 Wabern www.redcross.ch 2 Infirmière ES/Infirmier ES: sont concernés ici les titulaires d un diplôme émanant d n centre de formation suisse et contresigné parla CRS ou d un certificat de reconnaissance dans le domaine des soins infirmiers et de la santé (comme les titulaires en Soins infirmiers généraux, en soins Hygiène Maternelle et Pédiatrie, en Soins Psychiatriques, en Soins et santé communautaire et soins Infirmier Niveau II), qui autorise à porter le titre professionnel infirmière ES/Infirmier ES. Pour tout renseignement complémentaire, veuillez vous adresser à l instance compétente CRS, Reconnaissance des titres professionnels. 3 Equivalence: l instance compétente examine l équivalence des diplômes et des certificats étrangers, lorsque l activité que la requérante ou le requérant aimerait exercer est réglementée en Suisse. 7

6.2 Cursus achevé en médecine académique (concerne tous les autres cursus achevés en médecine académique ne figurant pas sur la liste des cursus mentionnés sous le point 6.1) Veuillez indiquer, ci-après, dans quelle école vous avez achevé le cursus en médecine académique. Ces données et la justification devant être remises pour la formation en médecine académique se rapportent à la catégorie requise sous 3.4.ci-dessus. Nom de l école : Rue, N : NPA, Lieu : Pays : Prière de fournir la justification du cursus achevé en médecine académique par les documents suivants: Diplôme/Certificat La copie du diplôme/certificat en médecine académique de l école doit contenir les données suivantes: Désignation du cursus Nom et prénom du thérapeute Durée du cursus Date de la fin du cursus Date d émission du diplôme/certificat Nom et lieu de l école Nom, fonction et signature de la direction de l école Confirmation de cursus en médecine académique spécifiant les données suivantes : Désignation du cursus Nom et prénom du thérapeute Durée du cursus (du/au) Date d examen Date d émission de la confirmation de cursus Matières, y compris leurs contenus et respectivement leurs heures de formation à 60 minutes Adresse de l école Nom, fonction et signature de la direction de l école Formations accomplies à l étrangers: les titulaires de diplômes établis dans une langue étrangère (autre que l allemand, l italien et l anglais) doivent remettre à l ASMTA leurs documents traduits en français ou en allemand et authentifiés par acte notarial. Cette traduction doit émaner d un institut de traduction sis en Suisse. Les documents provenant d institutions étrangères qui ne pourront pas être interprétés par l ASMTA, malgré la traduction fournie, ne seront pas pris en considération. 8

7 Confirmation et signature Il appartient au thérapeute de fournir à l ASMTA la justification que sa formation réponde pleinement aux conditions d enregistrement et qu il a accompli et achevé avec succès l intégralité de la formation. L ASMTA n est pas tenue d entreprendre des clarifications dans ce sens. Je confirme, par ma signature, l authenticité de toutes les données contenues dans cette demande d enregistrement et de tous les documents remis de ma part. Lieu/Date : Signature : L original de ce formulaire (pages 1-9) doit être signé personnellement par le thérapeute et être remis avec toutes les pièces justificatives (photocopies) par courrier postal. Les demandes d enregistrement remises par fax ou e-mail ne sont pas valables. Après réception de la demande d enregistrement, la facture établie selon le Règlement des Taxes est envoyée, séparément, accompagnée d un bulletin de versement. La demande d enregistrement complète est à adresser à: ASMTA Association Suisse des Praticiens en Médecine et Thérapie Ayurvédique 3000 Berne 9

Demande de validation d un stage Au cas où vous aimeriez faire valider dans le cadre de votre demande d enregistrement, sous le point 4.5, un stage comme partie de votre expérience avec la clientèle, nous vous prions de faire remplir, par le centre de stages concerné, le formulaire ci-dessous réservé aux stages et de le joindre ensuite, avec les annexes correspondantes, aux documents composants votre demande d enregistrement. Confirmation: Prénom du stagiaire : Nom du stagiaire : Date de naissance du stagiaire : Nom de l école ou du centre de stage : Rue, N : NPA, localité : Méthodes appliquées pendant le stage : (selon la liste de catégories de l ASMTA) Stage : du au Nombre total d heures de stage : h à 60 min. dont h à 60 min. de prise en charge 1-à-1 4 Nom du surveillant : Qualification(s) du surveillant : Veuillez joindre au présent formulaire un modèle de contrat de stage. La direction du stage et le surveillant confirment ici que les données susmentionnées sont véridiques et que le stage accompli correspond largement aux condition de l ASMTA relatives aux stages. Nous attirons particulièrement votre attention sur le fait que seuls pourront être pris en considération des formulaires intégralement remplis et suffisamment documentés. Lieu/Date : Signature du stagiaire : Cachet, nom et signature de : la direction du centre de stages 4 1- à-1-prise en charge: une personne qualifiée doit être présente au moins 20 % du temps des traitements pratiqués par le stagiaire. 10