AIDE AUX VICTIMES D INFRACTIONS

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1 Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Sozialamt Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Office des affaires sociales Rathausgasse Berne Tél AIDE AUX VICTIMES D INFRACTIONS Demande de contribution aux frais pour l aide à plus long terme fournie par un tiers Toutes les informations figurant dans ce formulaire seront traitées de manière confidentielle. I Informations concernant la personne requérante 1 1. La personne présentant la demande est: la victime elle-même un/e proche de la victime 2, à savoir Données personnelles Nom... Prénom... Rue / N... Localité... Tél. privé... Tél. prof.... Date de naissance... Lieu d'origine / Nationalité... Etat civil (célibataire, marié/e, divorcé/e, séparé/e, veuf/veuve) Représentation a) Représentant disposant d une procuration 3 Nom... Rue / N... Lieu... Tél.... Fax... (joindre la procuration) 1 En cas de demande multiple, prière de remplir un formulaire par personne. 2 Mari/femme, concubin/e, enfants, parents et autres personnes ayant une relation étroite avec la victime. 3 P. ex. avocat/e

2 - 2 - b) Représentation légale 4 Nom / Institution... Rue / N... Lieu... Tél.... Fax Un contact a-t-il été pris avec un centre de consultation LAVI? Oui, à savoir... Interlocuteur/trice Le centre a-t-il inscrit le cas dans la statistique fédérale? Oui Non Je ne sais pas Non 5. Adresse pour l'envoi des décisions et de la correspondance 5 voir chiffre 2 voir chiffre 3a voir chiffre 3b La personne requérante consent à ce qu une copie de la correspondance et de la décision finale soit envoyée au centre de consultation compétent (voir chiffre 4) autre II Infraction / Auteur 1. Lieu... Date Nom et adresse de l auteur (s ils sont connus) Plainte déposée Oui, auprès de... (joindre la plainte) Non Procédure pénale pendante Oui, auprès de Non Procédure close (joindre le jugement) 4 Parents, tuteur/trice, curateur/trice 5 L adresse doit être en Suisse. 6 P. ex. psychothérapeute

3 - 3 - Statut de la personne requérante dans le procès Plaignant/e Témoin Autre, à savoir Description du déroulement de l infraction III Prestations financières demandées 1. Garantie de participation aux frais (déjà encourus ou à venir): Honoraires d avocat Montant 7 pour procédure pénale consultation relative aux assurances sociales consultation relative à la responsabilité civile autre.... Avocat/e.... Psychothérapie ou autre thérapie à savoir... Nom du/de la thérapeute.... (joindre le rapport de thérapie 8 ) Honoraires médicaux à savoir.... Nom du médecin..... Protection / Déménagement / Transport à savoir En cas de demande de garantie de participation préalable, veuillez faire une estimation des coûts. 8 Les formulaires ad hoc sont téléchargeables sur le site internet de la SAP, à l adresse rubriques Affaire sociales / Aide aux victimes d infractions.

4 - 4 - Logement d urgence (p. ex. maison d accueil pour femmes, hôtel, pension) Adresse.... De quand à quand?.... Traduction Pourquoi?.... Traducteur/trice choisi/e..... Contribution à l entretien (p. ex. loyer) à savoir... De quand à quand?.... Autres, à savoir.... (joindre dans la mesure du possible les pièces justificatives et les factures pour chacun des postes mentionnés ci-dessus) 2. Justification IV Prestations de l auteur de l infraction ou de tiers (subsidiarité) 1. Auteur de l infraction L auteur de l infraction a-t-il été informé des prétentions posées? Oui. Comment?... Non. Pourquoi? L auteur de l infraction a-t-il déjà versé des prestations? Oui. De quel montant?... Non. Pourquoi ne paie-t-il pas?

5 Caisse-maladie Auprès de quelle caisse-maladie la personne requérante est-elle assurée pour l assurance de base?... A-t-elle une assurance Oui. Auprès de quelle caisse?.... complémentaire? Non. (joindre les polices d assurance) La caisse-maladie a-t-elle déjà versé des prestations pour le présent cas? Oui. De quel montant?... (joindre les justificatifs) Non. Pourquoi? La procédure auprès de la caisse-maladie n est pas encore close. Aucune demande n a été déposée. Pourquoi?... La demande a été refusée. (joindre les justificatifs) Autres motifs, à savoir Autres assurances Des prestations d une autre assurance (p. ex. protection juridique, assurance-accidents, AI, assurance-vie) ont-elles déjà été perçues pour le présent cas? Oui. De quelle assurance?... De quel montant?... (joindre les décomptes) Non. Pourquoi? La procédure auprès de la compagnie n est pas encore close. Aucune demande n a été déposée. Pourquoi?... La demande a été refusée. (joindre les justificatifs) Autres motifs, à savoir Centre de consultation Un centre de consultation LAVI a-t-il déjà versé des prestations pour le présent cas? Oui. Nom du centre... De quel montant?.... Pourquoi?..... (joindre les justificatifs) Non.

6 - 6 - V Situation personnelle 1. La personne requérante fait-elle ménage commun avec d autres personnes? Oui Non Personnes avec qui la personne requérante vit Nom Prénom Date de naissance effectue une première formation Mari/Femme.... Concubin/e.. Parents. Enfant... Enfant... Enfant La personne requérante effectue-t-elle une première formation? Oui Non 3. Situation financière Afin de pouvoir évaluer la situation financière de la personne requérante, nous vous saurions gré de joindre au présent formulaire les documents suivants: dernière taxation fiscale définitive comprenant toutes les feuilles relatives au revenu et à la fortune de la personne requérante, du mari/de la femme ou du concubin/de la concubine vivant avec la personne requérante, des parents de la personne requérante, à condition qu ils vivent sous le même toit et que cette dernière soit mineure ou accomplisse une première formation; pièces concernant le revenu et la fortune, dans la mesure où les données actuelles diffèrent de celles figurant dans la dernière taxation fiscale; attestation du service social, si la personne requérante est tributaire de l aide sociale.

7 - 7 - VI Compte bancaire ou postal La provision éventuelle doit être versée sur le compte suivant: (joindre un bulletin de versement) VII Demande de renseignements.... (nom, prénom de la personne requérante), né/e le (date de naissance), autorise les assurances sociales et privées concernées (assurance-accidents, AI et assurance-maladie) à fournir à l Office des affaires sociales les documents et informations indispensables à l examen des prétentions et du droit à des prestations dans la procédure de l aide aux victimes.... (Lieu et date). (Signature de la personne requérante ou de son représentant légal/sa représentante légale) VIII Signature et annexes 1. La personne requérante a pris connaissance du fait que l Office des affaires sociales est habilité, si le traitement de l affaire le nécessite, à consulter les dossiers de la police, des autorités d instruction et des tribunaux. 2. La personne soussignée certifie avoir rempli le présent formulaire de manière véridique et a pris connaissance du fait qu elle peut être tenue de fournir à l Office des affaires sociales d autres informations et documents dont ce dernier pourrait avoir besoin pour statuer sur la demande.

8 Lieu et date Signature Annexes procuration de l avocat plainte pénale jugement pénal rapport de thérapie factures et justificatifs relatifs aux différents postes polices des assurances complémentaires justificatifs relatifs aux prestations d assurance perçues justificatifs relatifs aux prestations du centre de consultation taxation fiscale définitive de la personne requérante taxation fiscale définitive du mari/de la femme, du concubin/de la concubine ou des parents pièces concernant le revenu et la fortune attestation de soutien du service social bulletin de versement autre.. 9 Le formulaire doit être signé par la personne requérante ou son représentant légal/sa représentante légale ou la personne disposant d une procuration.