Avis de changement. le changement concerne mon adresse de résidence mon adresse postale

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1 pension AOW Avis de changement Tout changement dans votre situation personnelle peut avoir des répercussions sur vos droits à la pension AOW. En cas de changement, veuillez en aviser la SVB en retournant ce formulaire dans les 4 semaines suivant ce changement. Le délai est de six semaines pour les personnes qui habitent hors des Pays-Bas. 1 Renseignements me concernant numéro individuel à utiliser dans tout contact avec les instances et organismes publics néerlandais (BSN) A remplir dans tous les cas. Vous n avez pas de burgerservicenummer? Indiquez la référence de dossier SVB. initiales des prénoms et nom de naissance 2 Nature du changement Remplissez la question correspondant à la modification à signaler et signez. mon adresse Complétez sous 3. mon compte bancaire Complétez sous 4. les revenus de mon/ma partenaire Complétez sous 5. mes revenus Complétez sous 6. ma situation de vie (composition de mon foyer) Complétez sous 7. une mise en détention Complétez sous 8. mon/ma partenaire est décédé(e) (A n indiquer que si votre partenaire habitait hors des Pays-Bas) Complétez sous 9. la résidence hors des Pays-Bas Complétez sous 10. la nationalité Complétez sous Mon adresse Il est inutile de signaler un déménagement à l intérieur des Pays-Bas. Si vous allez vivre chez quelqu un d autre, passez à la question 7. le changement concerne mon adresse de résidence mon adresse postale Ce changement concerne-t-il également votre partenaire/ conjoint oui non je suis célibataire 7111FT/0513 Continuer

2 Avis de changement 2/5 4 Coordonnées bancaires Vous trouverez l IBAN sur votre relevé bancaire et sur votre espace client sur le site de votre banque. Le code BIC et les coordonnées de la banque ne sont nécessaires que pour les pays situés en dehors de l Europe. Nous vous conseillons de ne pas clôturer votre ancien compte avant d avoir reçu un paiement de la SVB sur le nouveau. Vous résidez aux Pays-Bas ou dans un autre pays européen IBAN BIC (uniquement si vous résidez au Royaume-Uni) Vous ne résidez pas en Europe numéro de compte / IBAN BIC nom de la banque adresse de la banque 5 Les revenus de mon/ma partenaire C est-à-dire votre conjoint, concubin ou la personne qui cohabite avec vous. Ne signalez les changements de revenus que si votre partenaire a moins de 65 ans. Inutile de nous communiquer les changements concernant ses revenus fixes tels que salaire ou prestation des Pays-Bas. Ces renseignements nous sont communiqués par le service des impôts. Par contre, vous devez nous signaler tout changement concernant des revenus provenant de l exercice d un travail indépendant ou de l exploitation d une entreprise individuelle, ou des revenus provenant d un pays autre que les Pays-Bas. le montant de ses revenus Joignez des copies de justificatifs (pas de relevé annuel). il/elle a des revenus (en plus) Joignez des copies de justificatifs (pas de relevé annuel). il/elle n a plus de revenus Joignez une copie du dernier détail/bulletin de perception de revenus. Percevez-vous des revenus autres que votre pension AOW? oui non brut par mois brut par mois Si le total de vos revenus et de ceux de votre partenaire, y compris la pension AOW, est inférieur à brut par mois, joignez des justificatifs de vos revenus (pas de relevé annuel).

3 Avis de changement 3/5 6 Mes revenus Il convient de nous signaler un changement de revenus dans les cas suivants : - Vous percevez une allocation spéciale AOW pour votre partenaire et le total de vos revenus et de ceux de vos partenaire est inférieur à brut par mois. - Vous percevez une allocation spéciale AOW pour votre partenaire et le total de vos revenus et de ceux de votre partenaire, qui était inferieur à brut par mois, est désormais supérieur à ce seuil. - Vous habitez hors des Pays-Bas et percevez l allocation KOB. le montant des mes revenus en plus de ma pension AOW Joignez des copies de justificatifs (pas de relevé annuel). j ai à présent d autres revenus en plus de ma pension AOW Joignez des copies de justificatifs (pas de relevé annuel). je n ai plus que ma pension AOW Joignez une copie du dernier détail/bulletin de perception de revenus. 7 Ma situation de vie Indiquez le changement survenu dans la composition de votre foyer. Les renseignements concernant le mariage, divorce ou partenariat enregistré nous sont communiqués par l État civil de votre commune. je suis marié(e) ou j ai conclu un contrat de partenariat enregistré. Remplir les renseignements concernant le/la partenaire à la fin de cette je suis marié(e) mais je suis séparé(e) de mon/ma conjoint(e) et vis seul(e) je suis marié(e) mais je suis séparé(e) de mon/ma conjointe(e) et vis avec une autre personne. Remplissez les renseignements le/la concernant à la fin de cette je suis divorcé(e) et vis seul(e) A signaler uniquement vous n habitez pas aux Pays-Bas. j ai un hôte payant ou un locataire Joindre une copie du contrat et des justificatifs de paiement (relevé de compte). mon/ma partenaire a été admis(e) dans un établissement de soins nom de l établissement je ne vis plus en concubinage avec mon partenaire je ne suis pas marié(e) et vais former un foyer économique avec : mon/ma partenaire Remplir les renseignements le/le concernant à la fin de cette mon enfant (légitime, adoptif ou recueilli). date de naissance d enfant: un autre membre de la famille Remplir les renseignements le/la concernant à la fin de cette une autre personne Remplir les renseignements le/la concernant à la fin de cette

4 Avis de changement 4/5 nom prénoms (1er en toutes lettres) date de naissance 8 Mise en détention Ce qui a changé je suis incarcéré(e) Remplir même en cas de détention provisoire. Nom et adresse de l établissement pénitentiaire : je ne suis plus incarcéré(e) 9 Mon/ma partenaire est décédé(e) C est-à-dire votre conjoint, concubin ou la personne qui cohabite avec vous. A ne remplir que si votre partenaire habitait hors des Pays-Bas. nom du défunt/de la défunte date de naissance date du décès 10 Résidence hors des Pays-Bas Ce qui a changé je vais vivre dans un autre pays province et pays

5 Avis de changement 5/5 11 Nationalité Signaler uniquement un changement de nationalité si vous n habitez pas aux Pays-Bas. Qui a changé de nationalité c est moi qui ai pris une autre nationalité c est mon/ma partenaire qui a pris une autre nationalité Quelle est la nouvelle nationalité 12 Commentaires et remarques Mentionnez le numéro de la question sur laquelle portent vos remarques. 13 Déclaration sur l honneur date J atteste sur l honneur l exactitude des présentes déclarations. signature Retournez ce formulaire accompagné, s il y a lieu, de justificatifs à votre Direction SVB.

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