3/ Ordre de grandeur des doses reçues lors des expositions diagnostiques en pratique médicale, information du patient

3/ Ordre de grandeur des doses reçues lors des expositions diagnostiques en pratique médicale, information du patient

Relevé des doses délivrées Démarche relativement récente D où viennent les chiffres? Données fragmentaires dans la littérature Études ciblées de doses Campagne de recueil pour l établissement des NRD Patients standards Types d examens limités Campagnes plus systématiques : évaluation des pratiques Problème de l indice utilisé Dose délivrée en mgy Dose éfficace en msv Équivalent d irradiation naturelle

La dose en terme de population globale Les grands pourvoyeurs de dose : TDM abdo pelv Angio TDM MN cardio La dose par examen Le nombre d examens

Valeur de l irradiation l médicale m «moyenne» de la population française aise Enquête IRSN-InVS et système ExPRI Scanff P, Br J Radiol. 2008; 81: 204-13

Les dose moyennes par région r anatomique dans la population française aise

Les doses moyennes par modalités Scanff P, Br J Radiol. 2008 Revue de la littérature 2008 «catalogue Mettler Radiology july 2009»

Radiologie conventionnelle jours ou mois d irradiation naturelle Les plus : les Opacifications!! Moins :THx

adiologie : 280 million d actes USA 200 Thorax 13% (50%actes), mammographies 6,5% Osteoarticulaire axial : 35% (14% des actes) Bassin et hanches 13%, Rachis 21 % (périphérique : 20% des actes et 0,2% de la dose) Opacifications digestives : 30%!

67 millions de Scanner USA 2006 17 % des actes et 50% de la dose d imagerie Abdomino pelvien (3 à 35mSv) : la moitié de la dose Thorax : 17% Angio scan / 13% Nombre d hélices!

Scanner 1 à plusieurs années d expo naturelle Paramètres d acquisition Nombre d hélices (NRD = 1 passage)!

Exemple du coro-scanner Protocoles techniques : 64 coupes/tour Gating cardiaque Émission pulsée Doses à l organe : Poumons : 42 à 91 msv Sein : 50 à 80 msv Risques théoriques (RLSS) : Cancer pulmonaire : 1/3261 homme, 80 ans Cancer du sein ++ : 1/143 femme jeune, inclusion de tout le thorax Einstein AJ, Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography. JAMA. 2007; 298: 317-23. Hurwitz LM, Radiation Dose from Contemporary Cardiothoracic Multidetector CT Protocols with an Anthropomorphic Female Phantom: Implications for Cancer Induction. Radiology. 2007.

Médecine nucléaire 1 à plusieurs année d expo naturelle Explorations cardiaques aux USA!

Médecine nucléaire : 10% de la dose en France USA : 18.6 millions d actes: 25 % de la dose 50% des actes de MN réalisés dans le monde Exploration cardiaque : 85% de la dose

Valeurs des doses efficaces en scintigraphie : France

Vasculaire et interventionnel plusieurs années ou dizaines d années d EN De 5 à 70 msv Très grande variabilité Mettler Radiology july 2009

Radiologie Vasculaire et interventionnelle Expl. Cardiaques : (¼ des ex) 53% de la dose vasculaire Interventionnel non cardiaque : 20%

Radiologie interventionnelle : niveau de dose et expression? Mesure : Produit Dose-Surface Variation de la zone irradiée Dosimétrie temps réel à l entrée du champ d exploration Scintillateur + fibre optique Constantes radiographiques, durée de la procédure Débit de dose 10 à 40 mgy/mn Exemples : Embolisation cérébrale DE = 2000 mgy Angioplastie coronaire DE = 3300 mgy Niveau de dose possible : PDS 100 à 500 Gy.cm 2 Dose peau : 1 à 15 Gy Dose efficace : 3 à 30 msv!!!!

TDM interventionnelle niveau de dose et expression Mesure : Produit Dose-Longueur, avec addition compte tenu du nombre de passages Indiquer l IDSV Exemples : Biopsie thoracique IDSV = 114 mgy PDL = 1200 mgy.cm D eff = 24 msv Infiltration lombaire IDSV = 220 mgy PDL = 1300 mgy.cm D eff =19,5 msv

Radiologie interventionnelle Recommandations de bonne pratique Toujours peser le bénéfice/risque Consentement éclairé du patient Maîtrise du matériel Formation des opérateurs +++

niveaux de référence en vasculaire diagnostique et interventionnel Etude F Magnier JFR 2009 7 types de procédures (2 943 examens, 5 établissements) Le NR : 75ième centile des distributions des valeurs Cervical face 1/5 profil 5/100 Tête face : 5/100 Thorax AP : 1/3 PDS Tps scopie Nbre images Abdomen AP : Bassin : 1/5 Rachis lombaire : Gy.cm² mn Coro et ventriculographie 55 5.5 1000 Coro sans ventriculo 50 5 730 Coro avec angioplastie 135 17.5 1680 Arterio MI et angioplastie 180 2.5 290 Arterio MI sans angioplastie 130 6 190 Embolisation utérine 320 28.5 350 vertebroplastie 60 10 10

Ampli de brillance vs capteurs plans en neuroradiologie interventionnelle C Voguet brasier JFR 2009 Etude sur 765 patients, artériographies cérébrales et vertebroplasties La dose délivrée par les capteurs plans est supérieure à celle délivrée par les amplis Capteurs plans délivrent en moyenne 31,82 gy.cm² (+/- 7,4) de plus que les amplificateurs. Risque / bénéfice Des expositions qui évoluent avec le développement des techniques

Connaître les doses! Parce que : C est une obligation légale Les doses varient avec les évolutions technologiques la compétence et l implication du radiologue Un moyen simple d auto évaluation au quotidien : le relevé du PDS ou du PDL (et CTDIv)

Information des patients.. et des cliniciens sur la dose Une obligation légale Une nécessité Avant l examen? Après l examen ++++ Une preuve de professionnalisme Ce d autant plus que les patients Ont écouté (lu) les medias Ont surfé sur internet

Information du patient Que dire et comment? Savoir répondre aux inquiétudes Ne rien minimiser En profiter pour faire un rappel sur la justification Utiliser un langage accessible Parler d irradiation ou d exposition? Dose/jour exposition naturelle naturel Doses comparées, si poumon = 1 Segt de membre : 0,5 TDM crâne: 11 Poumon 1 TDM thorax 40 Crâne 3,5 TDM abdomen 50 Rachis dorsal 35 TDM pelvis 50 Rachis lombaire 65 Hanche 15 Scinti reins 5 Bassin 35 Scinti thyroïde 5 Abdomen 50 Scinti squelette 20 UIV 125 Scinticardiaque 30 TOGD 150 Transit grêle 150 TEP 25 Lavt baryté 350

Connaître les doses L arrêté du 12 février 2004 définit et fixe les niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire (J.O. du 16 mars 2004) délivrées aux patients : obligation réglementaire du CSP depuis mars 2003 Article R. 1333-66 : Le médecin réalisateur de l acte indique sur le compte rendu toute information utile à l'estimation de la dose reçue par le patient L arrête du 22 septembre 2006 définit les informations dosimétriques devant figurer dans le compte-rendu (J.O. du 29 septembre 2006) Article R. 1333-68 : Pour les examens les plus courants et pour les examens les plus irradiants des niveaux de référence diagnostiques de dose sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé.

Obligation de faire figurer la dose dans le compte rendu Pour les examens touchant La tête Le cou Le thorax L abdomen et le pelvis Doivent figurer : le PDS en radiologie conventionnelle le PDL en scannographie

«grandeurs dosimétriques» en RADIOLOGIE CLASSIQUE : Dose d Entrée (De) exprimées en mgy calculée à partir du Produit Dose.Surface (gy.cm²) des paramètres Tube RX Foyer RX Diaphragme Filtres PDS = D 0 * S 0 Chambre d'ionisation PDS Gy.cm 2 ose à la surface d entrée De, est la dose sorbée dans l air, rayonnement diffusé inclus, au int d intersection de l axe du faisceau de rayons avec la peau, à l entrée du patient. Dose entrée mgy Dose au détecteur Dose organe (mgy)

Calcul d un d risque? Conversion PDS E dose efficace Cervical face 1/5 profil 1/20 Tête face : 1/20 Thorax AP : 1/3 Abdomen AP : Bassin : 1/5 Rachis lombaire :

Valeurs comparées de DE et PDS Niveaux de Référence R Diagnostiques Examen De (mgy) PDS (Gy.cm 2 ) Thorax de face 0,3 0,25 Thorax de profil 1,5 1 Rachis lombaire de face 10 7 Rachis lombaire de profil 30 10 Abdomen sans préparation 10 7

Valeurs comparées de DE, PDS et dose efficace Examen De (mgy) PDS (Gy.cm 2 ) D eff (msv) Thorax de face 0,3 0,25 /3 = 0,08 Thorax de profil 1,5 1 Rachis lombaire de face 10 7 Rachis lombaire de profil 30 10 Abdomen sans préparation 10 7 /5 = 1,4 /5= 1,4 Dose d'irradiation Équivalent irradiation naturelle 1,4 msv (ASP, Rachis lombaire) 9 mois 0,08 msv (thorax face) deux semaines

Valeurs comparées pédiatriquesp de DE, PDS et dose efficace Examen De (mgy) PDS (Gy.cm 2 ) D eff (msv) Thorax de face (6 mois) 0,05 0,01 /3 = 0,003 Abdomen sans préparation (5 ans) 0,3 0,2 /5= 0,04 Cystographie (5 ans) 3 2,4 /5= 0,5 Dose d'irradiation Thorax : 0,003 msv ASP : 0,04 msv Cystographie : 0,5 msv Équivalent irradiation naturelle 1 jour 2 semaines 3 mois

Les doses en scanographie : PDL (produit dose longueur) (IDSV indice de dose scanographique) grandeurs légales à préciser dans le CR Mesures fournies de façon automatique par les scanners dans le rapport de doses En mgy.cm

Conversion PDL dose efficace : Eeff Cervical 1/200 crâne : 1/500 Thorax homme : 1/60 Thorax femme : 1/50 Abdomen Pelvis : 1/65

Conversion PDL dose efficace - Eeff tête f pdl CTDI W DLP (mgy) (mgy.cm) x (msv/mgy.cm) = 58 1050 0,0021 E (msv) 2,2 cou (ORL) 12 350 0,0052 1,8 thorax 27 650 0,017 11,1 abdomen 33 770 0,015 11,6 bassin 33 570 0,016 9,1

Pour bien informer Informer c est montrer que Vous connaissez votre sujet Vous suivez les recommandations Vous évaluez vos pratiques Le pre requis : s être formé!

Quels documents de référence r rence?

Quelques sites internet ASN : http://www.asn.fr/ IRSN : http://www.irsn.org/ AFSSAPS : http://www.afssaps.sante.gouv.fr HAS : www.has-sante. SFR : http://www.sfradiologie.org/ ou http://www.sfr-radiologie.asso.fr/ SFIP : http://www.sfip-radiopediatrie.org/ CERF : http://www.imagemed.org/cerf Académie des sciences : www.academie-sciences.fr