Grandir en France Le devenir de 20 000 enfants
Sommaire Bref historique... 2 Les dates clés... 2 De multiples exemples étrangers... 3 Un ensemble de données unique... 3 Trois orientations majeures... 4 Zoom sur quelques thématiques... 6 L enquête Elfe en pratique... 8 Les acteurs du projet...10 Elfe est la première étude longitudinale française consacrée au suivi de 20 000 enfants, de la naissance à l âge adulte, qui aborde les multiples aspects de la vie de l enfant sous l angle des sciences sociales, de la santé et de la santé-environnement. Lancée auprès de 500 familles pilotes en 2007, elle sera généralisée en France métropolitaine en 2011. Soutenue par les ministères en charge de la Recherche, de la Santé, et de l Écologie, ainsi que par un ensemble d organismes de recherche et d autres institutions, l étude Elfe mobilise plus de 50 équipes de recherche, soit 400 chercheurs, avec plus de 90 sujets spécifiques.
elfe Dates clés 2006 : Création du GIS Elfe Mise en place de l organisation du GIS Appel à projets 2007 : Études pilotes régionales Lancement de la 1 ère étude pilote Lancement de la 2 ème étude pilote Entretien à 2 mois au domicile de l enfant Questionnaire alimentation 2008 Études pilotes régionales Entretien téléphonique à 1 an 2009 : Études pilotes régionales Lancement de la sous-enquête croissance Questionnaire médical 2 ans Entretien à 2 ans 2010 Le GIS Elfe devient une Unité Mixte Ined - Inserm Études pilotes régionales Entretien à domicile à 3 ans 2011 Lancement de l étude Elfe 1 ère, 2 ème, 3 ème et 4 ème vagues dans plus de 340 maternités réparties sur le territoire métropolitain 2031 Arrêt prévisionnel de l étude Elfe Bref historique Le projet de cohorte nationale d enfants (CNE) À la fin des années 1990, un constat s impose : il n existe pas en France d études longitudinales commençant à la naissance. Au cours des années 2002-2004, à l initiative d Henri Leridon, alors directeur de l unité mixte Inserm-Ined U569, un projet consistant à suivre 20 000 enfants de la naissance à l âge adulte commence à s élaborer. La recommandation du «Plan National Santé Environnement» (EFESE) En juin 2004, le Plan National Santé Environnement (PNSE) est adopté. Il vise notamment à répondre aux interrogations des Français sur les conséquences sanitaires à court et moyen terme de l exposition à certaines pollutions de leur environnement. Dans les douze recommandations prioritaires du PNSE figure la mise en place d une étude épidémiologique dite de «cohorte» d enfants afin d avoir une meilleure connaissance des déterminants environnementaux et sociétaux de leur santé. C est l Institut de Veille Sanitaire (InVS) qui a été chargé de préparer cette étude, baptisée «Étude Française sur l Environnement et la Santé de l Enfant» (EFESE). La fusion des projets : le GIS-Elfe D un commun accord, il est décidé en juin 2005 de fusionner les deux projets pour donner naissance à l «Étude Longitudinale Française depuis l Enfance» (Elfe). En mars 2006, un groupement d intérêt scientifique (GIS) est constitué autour des principaux partenaires impliqués dans l élaboration du projet Elfe. Le 12 mars 2010, ce GIS laisse la place à l Unité Mixte Ined-Inserm Elfe. Une convention de création de cette unité est rédigée entre ces deux établissements, pour la gestion scientifique et technique de l étude. Etude Longitudinale Française depuis l Enfance 2
De multiples exemples étrangers Le suivi d une cohorte telle que Elfe permet d étudier le développement et la santé de l enfant sous de nombreuses dimensions, en particulier à travers l évolution des structures familiales, sociales et environnementales. De nombreux pays étrangers ont mis en place, avant la France, un suivi longitudinal de différentes populations afin de mieux comprendre certaines relations et dynamiques ou de préciser les relations existant entre «risques» et survenue de certains effets. Ce sont des recherches d ordre épidémiologique ou relevant des sciences sociales et humaines qui permettent pour l essentiel ce type d approche. La Grande-Bretagne a été pionnière en matière d études longitudinales : la première cohorte, datant de 1946, avait pour objectif d étudier à long terme la santé et le développement de l enfant. Depuis, alors que la Grande-Bretagne renouvelait plusieurs fois cette expérience (la dernière cohorte, la Millenium Study, a débuté en 2001) et élargissait ses champs d étude, de nombreux autres pays comme les États-Unis, le Canada, la Finlande ou l Australie ont mis ou mettent en place des études longitudinales de même nature. Un ensemble de données unique Elfe constituera un ensemble de données unique en France, permettant d analyser le développement de l enfant dans son milieu, avec le souci d étudier les différents facteurs en interaction tout au long du parcours jusqu à l âge adulte (milieu social, familial, scolaire ; environnement physico-chimique ou sanitaire ; facteurs individuels comportementaux, nutritionnels, etc.) et de comprendre l impact des situations traversées durant l enfance sur la santé, le développement physique, psychologique, social et professionnel des personnes. D un point de vue épidémiologique, il sera notamment possible de mesurer des expositions cumulées à des conditions environnementales spécifiques, ainsi que les comportements année après année, et d analyser leurs conséquences en termes d inégalités sociales et de santé. Seule une observation suivie (et non purement rétrospective) permet de repérer les étapes majeures de ces processus, de prendre en compte toutes ces dimensions (économiques, familiales, scolaires) et de mieux comprendre le sens des relations causales. Une base de données ouverte à la communauté scientifique et aux institutions partenaires Elfe est une vaste étude à financement public dont l ambition est de pouvoir répondre à de multiples questions autour de l enfance à la fois dans le domaine des sciences sociales, de la santé et dans celui de la santé-environnement. Les équipes de recherche qui ont aidé à la bâtir seront prioritaires dans l accession aux bases de données. Ultérieurement et dans des délais raisonnables (de l ordre d une année), les données seront évidemment mises à disposition de l ensemble de la communauté des chercheurs. De même, les institutions partenaires pourront interroger les bases de données pour obtenir les éléments d aide à la décision qui leur sont nécessaires. Un Comité d accès aux données (CADE) sera chargé de répondre, après les avoir examinées, à l ensemble des demandes formulées. 3
elfe 3 orientations majeures Sciences sociales L analyse longitudinale permettra de suivre l histoire des enfants en prenant en considération celle de leurs parents, et donc de repérer les changements de structure familiale. Au-delà d une description relativement fine des différentes situations familiales, on s intéressera à leur impact sur la vie et le développement des enfants, directement concernés par ces changements. On s intéressera aussi aux univers qui participent à la socialisation de l enfant : entourage familial, institutions (crèches, écoles, associations culturelles et sportives, etc.), relations extra-familiales. L étude Elfe prendra en compte les interactions entre l enfant et son entourage afin de mieux saisir et comprendre les éléments se rattachant à son insertion sociale, ce qui conduira à une analyse fine des inégalités et différenciations sociales. Pour ce qui est de l éducation, on suivra les parcours scolaires afin d avoir une connaissance précise des problèmes rencontrés par les enfants à différentes étapes de leur vie, notamment lorsqu apparaissent des difficultés dans l apprentissage, la réussite et l orientation scolaires. Enfin, le recueil biographique relatif aux parents de l enfant permettra d avoir un aperçu de leurs trajectoires scolaires et professionnelles et de situer les phases de rupture ou de changement dans les conditions de vie de la famille. 4
Santé Poids et taille sont des indicateurs essentiels en matière de croissance. Dans la cohorte, ils seront documentés à travers les données du carnet de santé et, pour un sous-échantillon, de nombreuses mesures anthropométriques seront prises au domicile de l enfant par un professionnel de santé. On s intéressera par ailleurs aux pratiques alimentaires dans la mesure où l alimentation joue un rôle très important dans le développement et la santé de l enfant. Elles seront étudiées du point de vue de l impact des apports nutritionnels et de la socialisation alimentaire. L approche de cohorte offre aussi la possibilité d étudier les trajectoires et les facteurs de risque des troubles du développement, ainsi que les processus de protection et de réparation. Le développement moteur, cognitif, langagier, social et affectif de l enfant sera analysé, notamment en fonction de facteurs sociodémographiques et médicaux (prématurité, maladies chroniques, etc.). Afin de mieux comprendre les inégalités sociales de santé qui peuvent exister dès les premières années de la vie des enfants, nous étudierons les différences de recours aux soins, l exposition, éventuellement cumulée, à des conditions environnementales ou de mode de vie défavorables, et nous complèterons cette approche individuelle avec une approche par territoires. L asthme et l obésité sont les maladies chroniques les plus répandues chez les enfants. Leurs étiologies sont multifactorielles. Elfe permettra d étudier les interactions complexes entre des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux. Santé-environnement Les enfants sont susceptibles d être exposés par inhalation, ingestion, contact cutané, etc., à différents composants chimiques, tant in utero qu après leur naissance. Elfe permettra de mesurer la contamination individuelle des enfants à différents produits et d observer la survenue éventuelle de troubles, notamment neurotoxiques et endocriniens. L estimation de l exposition reposera sur des prélèvements biologiques non invasifs au moment de la naissance chez la mère et le nouveau-né, puis chez l enfant à d autres périodes clés de son développement. Les enfants sont également exposés aux rayonnements naturels comme les UV, et aux rayonnements ionisants dans le cadre d examens médicaux. L étude Elfe offrira la possibilité d évaluer ces expositions et d observer la survenue des pathologies associées. Par ailleurs, le suivi des enfants depuis la naissance permettra d évaluer leur exposition aux polluants que l on peut trouver dans l eau et l air, et d observer la survenue de diverses pathologies comme les maladies respiratoires. 5
elfe Zoom sur quelques thématiques Démographie-famille L analyse longitudinale suivra l histoire des enfants en prenant en considération celle de leurs parents. Elle permettra de repérer les changements de structure familiale (rupture conjugale, remise en couple, décès d un parent, placement dans une famille d accueil, etc.) et de mesurer leur impact sur la vie de l enfant. On s intéressera également aux liens intergénérationnels à travers la place des grands-parents dans l éducation des enfants et dans la transmission des valeurs socioculturelles. Alimentation-nutrition Les pratiques alimentaires dans les premières années de la vie jouent un rôle très important dans le développement et la santé de l enfant. Elles seront étudiées du point de vue de l impact des apports nutritionnels et de la socialisation alimentaire. La première année d observation sera notamment centrée sur l alimentation périnatale, les motivations et les pratiques de l allaitement, le repérage du sevrage et les modes de diversification alimentaire. Expositions physiques L étude Elfe offrira la possibilité d évaluer les expositions des enfants aux différents types de rayonnement et d observer la survenue des pathologies associées à ces expositions. Seront ainsi étudiées l exposition aux UV, l exposition médicale aux rayonnements ionisants ainsi que l exposition au radon. Socialisation-éducation L étude Elfe permettra de prendre en compte les interactions entre l enfant et son entourage afin de mieux comprendre les éléments se rattachant à son insertion sociale, ce qui conduira à une analyse précise des inégalités et différenciations sociales. On s intéressera par exemple aux parcours scolaires et professionnels de l enfant mais aussi à ceux des parents, à la transmission des pratiques culturelles, ou encore à la place des média dans l environnement de l enfant. 6
Périnatalité La santé du jeune enfant est largement conditionnée par le déroulement de la grossesse et les circonstances de l accouchement, eux-mêmes dépendants de facteurs de risque variés préexistants ou non à la grossesse. Le poids de naissance de l enfant, son éventuelle prématurité et son état de santé seront analysés en fonction de l ensemble de ces facteurs de risque ainsi que de leurs interactions : état de santé de la mère, recours aux soins, facteurs environnementaux, etc. Maladies respiratoires, asthme et allergies Au cours des dernières décennies, l asthme et les allergies sont devenus de plus en plus fréquents dans les pays industrialisés. À travers l étude longitudinale, l exposition des enfants à certains facteurs de risque et la survenue des pathologies respiratoires seront observées, ce qui permettra de mettre en avant les raisons pour lesquelles, dans la petite enfance, certains facteurs vont conditionner la survenue d une maladie respiratoire à l adolescence. Exposition aux polluants de l environnement L étude offrira la possibilité de mieux connaître l exposition domestique des enfants à certaines substances chimiques mais aussi d observer la survenue des pathologies associées, comme les troubles neurotoxiques et les perturbations endocriniennes. Pour mieux appréhender ces pathologies, des biomarqueurs d exposition, d effets et de susceptibilité seront développés dans la cohorte. Les enfants sont au contact de l air de façon permanente. Pour l eau, la multitude des usages rend les contacts fréquents et les voies d exposition variées. Ainsi, lorsque ces milieux sont pollués par la présence de composés toxiques, cela peut nuire à la santé des enfants. Recours aux soins Elfe suivra l évolution du recours aux soins, dès la sortie de la maternité et dans les années qui suivent, en prenant en compte l état de santé à la naissance, les troubles de santé durant l enfance et l état de santé de la mère. L analyse mettra en relation les pathologies rencontrées, la qualité de vie, les événements vécus et des variables générales sociodémographiques. Développement psychomoteur L étude de cohorte offrira la possibilité d étudier la prévalence, les trajectoires et les facteurs de risque des troubles neurologiques et psychiques du développement, ainsi que les processus de protection et de réparation. Les angles d approche seront très variés. Seront ainsi analysés le développement moteur, cognitif, langagier, social et affectif de l enfant. Activité physique L activité physique est un élément clé d une bonne santé et un facteur de développement chez l enfant et l adolescent. Or les activités et loisirs se sont considérablement transformés ces dernières années. Elfe permettra de déterminer l impact de ces modifications sur la santé des enfants, en particulier sur le développement du surpoids et de l obésité. Mais aussi Maladies infectieuses Accidents et traumatismes Économie-précarité École Croissance physique et puberté Pédiatrie Cancer Santé mentale 7
elfe Grandir en France L enquête elfe en pratique L échantillon Protection des personnes et anonymisation des fichiers Conformément aux décisions de la Commission nationale de l informatique et des libertés (CNIL), toutes les données recueillies dans le cadre de l étude Elfe sont immédiatement anonymisées dans une base de données sécurisée. L accès à l intégralité de ces données est limité à un petit nombre de personnes accréditées et uniquement à des fins de gestion technique. Les chercheurs ne peuvent avoir accès qu à des extraits de cette base et uniquement en fonction des besoins de leurs recherches. La cohorte s appuiera en partie sur l Échantillon Démographique Permanent de l Insee (EDP, panel démographique nourri notamment des données de l État civil et des recensements) et sera constituée des enfants nés à certaines périodes définies de l année 2011. L échantillon sera représentatif des maternités. Les données de l EDP permettront notamment d évaluer si les enfants qui resteront suivis dans Elfe diffèrent de façon importante des enfants nés à la même période sur les principales caractéristiques sociodémographiques. Les données collectées Des enquêtes directes et ponctuelles (entretiens à domicile, téléphoniques, en milieu scolaire, prélèvements biologiques, questionnaires sur Internet) L essentiel du recueil de données sera effectué à partir d enquêtes faites auprès des parents et ultérieurement des enfants. Ces enquêtes seront menées en face à face (CAPI) en maternité puis au domicile de l enfant à ses 3 ans et ses 9 ans. Les enquêtes seront téléphoniques (CATI) à ses 2 mois, 1 an, 2 ans et 5 ans. Par ailleurs, des échantilons biologiques seront recueillis en maternité et plus tard au cours du suivi. Un suivi passif et permanent (EDP, géocodage, etc.) Certaines données sur l environnement pourront être facilement obtenues pour l ensemble de la cohorte, via l utilisation d un système d information géographique des lieux fréquentés par la mère pendant sa grossesse puis des lieux de vie de l enfant (domicile, lieu de garde, école), et de mesures locales passives (stations de mesure de la qualité de l air, par exemple). Nous étudions la possibilité de relier les données directement collectées auprès des parents aux informations disponibles auprès d autres sources (CNAM-TS, EDP, etc.), tout en respectant l anonymat des parents et de leur enfant. Pour ces opérations, l étude devra recevoir l agrément de la CNIL, du CNIS, et pour les éléments biologiques d un Comité pour la protection des personnes (CPP) ainsi que du Comité consultatif sur le traitement de l information en matière de recherche dans le domaine de la santé (CCTIRS). Dans tous les cas, les données communiquées aux chercheurs pour analyse seront limitées aux variables strictement nécessaires à leur recherche, après examen de leur demande par le Comité d accès aux données (CADE). 8
Les premières phases de la collecte L observation en maternité La première étape de la collecte se déroulera en maternité sous une forme analogue aux Enquêtes nationales périnatales qui ont pour objectif de recueillir des informations sur le déroulement de la grossesse, la période périnatale et l état de santé des femmes et des enfants à l accouchement. Pour Elfe, des prélèvements biologiques sont aussi prévus : ils fourniront des informations sur les traits génétiques et des marqueurs biologiques de l état de santé ou de l exposition à certains polluants ou nutriments. On recueillera en particulier du sang veineux et des urines maternels, du sang de cordon et un morceau de cordon (2 000 sujets), du colostrum, des cheveux de la mère, du méconium et des selles du bébé (5 000 sujets). C est aussi à cette étape que l on procédera au «recrutement» formel des enfants concernés par l enquête. Diverses actions permettant au moins une «sensibilisation» à l étude Elfe avant la fin de la grossesse des femmes potentiellement concernées sont prévues. De novembre 2010 à août 2011, en partenariat avec la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf), un mailing comprenant une lettre et un dépliant d information sur l étude Elfe sera adressé à 500 000 familles attendant un bébé en 2011. L enquête à 2 mois La deuxième étape de la collecte se déroulera par téléphone. Elle consistera en un entretien avec la mère ou le (la) représentant(e) légal(e) de l enfant, complété par un entretien téléphonique avec l autre parent. Le questionnaire comportera différents volets dont les caractéristiques sociodémographiques de la famille (situation familiale de l enfant, profession et diplôme de chaque parent, logement, modes de garde envisagés, relations intra et extra-familiales), la santé de l enfant, la santé de la mère, l éducation et les soins apportés à l enfant, l alimentation (lait maternel, artificiel, sevrage envisagé) ainsi que le recueil d informations permettant d évaluer un certain nombre d expositions environnementales. Par ailleurs, des capteurs seront posés au domicile des enfants pour une partie de l échantillon, afin de mesurer les allergènes présents dans le logement (pièges à poussière). Les étapes ultérieures Des rendez-vous à domicile sont prévus à 3 et 9 ans, ainsi que des enquêtes par téléphone à 1, 2 et 5 ans. Les contacts seront ensuite plus espacés, et devront inclure la participation de l enfant lui-même. Afin de recueillir des données objectives sur la santé, à l âge de 2 ans, nous solliciterons, avec l accord de la famille, la participation du médecin qui suit habituellement l enfant. Par ailleurs, un examen plus approfondi en milieu médical sera prévu vers 7-8 ans. Les enquêtes pilotes Deux tests à grande échelle ont été réalisés en maternité, en avril et octobre 2007, suivis d observations à 2 mois, 1, 2 et 3 ans. Ils se poursuivront à 4-5 ans puis 7-8 ans. Leur objectif est notamment de valider les questionnaires, les procédures de recrutement et d enquête, le recueil, le traitement, le transport et le stockage des prélèvements biologiques initiaux, ainsi que des outils particuliers (prise de mesures anthropométriques précises, par exemple). Plus de 400 familles ont ainsi accepté d être suivies, aux âges et selon les modalités prévus pour l étude. 9
elfe Grandir en France Les acteurs du projet L organisation Dirigée jusqu en février 2010 par Henri Leridon, aujourd hui directeur de recherche émérite à l Ined et Conseiller scientifique Elfe, puis par Marie-Aline Charles, directrice de recherche à l Inserm (responsable de l Équipe 10, unité 1018 Centre de recherche en Épidémiologie et Santé des Populations), l équipe projet Elfe comprend actuellement deux directeurs adjoints, un secrétaire général, un conseiller scientifique également chargé des relations internationales, un responsable des partenariats institutionnels et associatifs, quatre coordinateurs sectoriels en santé, santé-environnement et sciences sociales, un coordinateur national et une responsable pour la collecte biologique, un pôle communication, un pôle SI et un pôle administratif. Les relations avec les maternités et professionnels de santé sont assurées par une équipe de 29 référents régionaux. Le Groupe de Projet Scientifique inclut les membres de l équipe projet, une quinzaine de chercheurs responsables de thématiques spécifiques, et les responsables de groupes spécialisés (méthodologie de la collecte, observation en maternité, informatique, communication, etc.). Plus de 50 équipes de recherche appartenant notamment aux universités, aux établissements publics de recherche et aux agences de santé participent à la cohorte Elfe, et ont déjà fait plus de 90 propositions spécifiques. 10
Les partenaires Elfe réunit à la fois des organismes de recherche et des institutions gouvernementales : l Ined (Institut national d études démographiques), l Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale), l Insee (Institut national de la statistique et des études économiques), l InVS (Institut de veille sanitaire), la Cnaf (Caisse nationale des allocations familiales), la DGS (Ministère en charge de la Santé), la Drees (Ministères en charge de la Santé et des Affaires Sociales) et la DGPR (Ministère en charge de l Écologie). L unité mixte est dirigée par un Comité de pilotage où siègent les représentants des institutions membres. Les aspects scientifiques sont suivis par le Conseil scientifique composé de personnalités indépendantes, françaises et étrangères. La mise en œuvre du projet est assurée par l équipe projet et le groupe de projet scientifique. Les collaborations internationales Depuis le début du projet, des relations ont été établies avec les différentes cohortes d enfants européennes et internationales. Des contacts réguliers sont initiés dans le cadre du réseau européen Eucconet (European Child Cohort Network), financé par la Fondation Européenne pour la Science (ESF). Eucconet réunit les concepteurs de plusieurs cohortes d enfants d Europe afin de partager sur les modes de gestion de larges études longitudinales multidisciplinaires et de mettre en place des outils communs qui permettront à terme des comparaisons européennes. Les maternités La participation à l étude est proposée par les référents régionaux de l équipe Elfe depuis décembre 2010 à plus de 340 maternités tirées au sort et représentatives au niveau métropolitain. 11
INED Février 2011 Crédit photos : istock - INED - Leonardo Antoniadis - François Baltzinger - Louise N Diaye Stéphanie Vandentorren - Cécile Zaros
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