Réalisation des prélèvements bactériologiques a) Examen cytobactériologique des urines Recueil sur une miction volontaire Matériel utilisé: Lingette imbibée de solution antiseptique sous emballage unique. Flacon stérile pour ECBU avec ou sans borate Déroulement du prélèvement: - Le recueil peut être effectué à n importe quel moment de la journée, avec, au mieux, un intervalle de 3 heures entre la miction du recueil et la miction précédente. - Se laver les mains. - A l aide d une lingette désinfectante, effectuer une toilette soigneuse de la région vulvaire chez la femme et du méat urinaire chez l homme. - Eliminer dans les toilettes le premier jet d urine. - Uriner ensuite dans le flacon stérile fourni par le laboratoire en prenant soin de ne pas toucher le bord supérieur du récipient. - Reboucher hermétiquement le flacon. Pour les recueils effectués à domicile, dans le cas ou le flacon ne peut être acheminé au laboratoire immédiatement, le placer à + 4 C, ou utiliser un flacon boraté et l apporter le plus rapidement possible. Remarques : - 1 er jet pour la recherche de prostatite - 1 er jet des urines du matin pour la recherche de chlamydiae et mycoplasmes. 17/59
Recueil à l aide d un sac collecteur: Mode de recueil utilisé chez le nourrisson ou chez le jeune enfant incapable d uriner volontairement. Matériel utilisé : Lingette imbibée de solution antiseptique sous emballage unique. Sac collecteur fille ou garçon. Déroulement du prélèvement: - Le collecteur d urine est posé au laboratoire dans la mesure du possible. - La personne qui pose la poche doit porter une paire de gants. - Installer l enfant sur le dos, les jambes écartées, sur la table d examen recouverte d un drap d examen. - A l aide d une lingette désinfectante, effectuer une toilette soigneuse de la région vulvaire chez la petite fille et du méat urinaire chez le garçon. - Détacher et jeter la découpe centrale. Retirer doucement et complètement le revêtement qui protège l adhésif. - Appliquer en massant pour garantir une bonne adhérence. - Le dispositif ne doit pas être laissé en place plus d une heure. Au-delà de ce délai, il doit être remplacé par un collecteur neuf. Ne pas mettre en contact avec des selles. - Enlever le sac dès que la miction a eu lieu : soulever un coin et détacher doucement. - Pour assurer l étanchéité, coller l adhésif face contre face et déposer le sac dans un flacon à coproculture (il est préférable d éviter le transfert d urines). 18/59
b) Addis ou HLM (hématies leucocytes /minute) Instructions : - 3 heures avant l heure habituelle du lever, vider complètement sa vessie dans les toilettes. - Boire un ou deux grands verres d eau (250 ml) et se recoucher (noter l heure). - Pendant les trois heures qui suivent le patient doit rester allongé et ne rien boire ni manger. Si pendant ce laps de temps, le patient a besoin d uriner, les urines doivent être recueillies dans le flacon fourni par le laboratoire et l heure notée - Après les trois heures le patient vide sa vessie dans le flacon d ADDIS après avoir ôté l opercule Transport : Les urines doivent être apportées au laboratoire dans les plus brefs délais 19/59
c) Urines de 24 heures Matériel : Les urines sont recueillies dans un flacon de 2 à 3 litres fourni par le laboratoire. Préconisations : - Au lever du premier matin, vider la totalité de la vessie dans les toilettes - Pendant 24 heures, recueillir la totalité des urines de la journée, de la nuit ainsi que les premières urines du deuxième matin. Transport : Les urines sont conservées au frais et apportées au laboratoire le plus rapidement possible. Pour la recherche de porphyrie, les urines doivent être conservées à l abri de la lumière. 20/59
d) Hémocultures Matériel : Les flacons hémocultures sont fournis par le laboratoire. Préconisations : Il est impératif de limiter la contamination du prélèvement de sang par des bactéries de l air ou de la peau, pour cela il faut : - Pas de courant d air - Se laver les mains au savon puis gel hydro-alcoolique - Désinfection des opercules des flacons à l aide d un d antiseptique hydro alcoolique - Désinfection soigneuse à la Bétadine de la zone de ponction (ne pas retoucher) - Prélèvement à l aide d une épicrânienne emboitée sur la cloche délivrée (enlever l opercule) avec le flacon en commençant l hémoculture, si autre prescription biologique. - Le flacon d hémoculture doit être rempli jusqu à la limite indiquée par la flèche verte du flacon soit 10 ml. Le renouvellement de ce prélèvement permet de mettre en évidence de faibles bactériémies Transport : - A température ambiante (attention en hiver utiliser les manchons de transport) et le plus rapidement possible (de façon à incuber les échantillons à 37 C et éviter les faux négatifs ) 21/59
e) Examen coprologique, parasitologique des selles, recherche de l antigène et toxines A et B de Clostridium difficile. Le prélèvement a lieu idéalement lors des épisodes diarrhéiques avant tout traitement. Matériel : Les selles sont recueillies, si possible, directement dans le flacon fourni par le laboratoire sinon, par transfert à l aide d une spatule et ceci dès leur émission. Transport : Le pot doit être acheminé dans les plus brefs délais au laboratoire. Remarques : - Pour la recherche de toxines de Clostridium qui sont labiles à température ambiante, les selles doivent être conservées au réfrigérateur et transmises dans les 4h. Au delà de ce temps, on peut observer une dissociation toxines/antigène. - Pour une parasitologie seule, éviter de conserver les selles au réfrigérateur. - Pour une recherche d amibes, les selles doivent de préférence être émises au laboratoire. - Renseignements épidémio-cliniques indispensables : douleurs abdominales, fièvre, vomissements, nausées, diarrhée, constipation, traitement, notion de séjour en pays tropical, notion de toxi-infection collective ou isolée 22/59
g) Scotch test pour la recherche d Oxyures Effectué au laboratoire ou à domicile Préconisations: - Toilette à faire la veille au soir - Test à effectuer au lever avant la toilette et les premières selles - Sortir les deux lames en verre de la pochette remise par le laboratoire - Décoller le scotch transparent de son support - Appliquer le coté adhésif sur les plis de la marge anale et le maintenir quelques secondes - Retirer ce scotch et le placer face adhésive sur la lame sans faire de pli et en évitant les bulles - Renouveler l opération avec le second scotch - Replacer les deux lames dans la pochette - Identifier la pochette avec nom, prénom, date de naissance Transport : Apporter ce prélèvement au laboratoire dans les plus brefs délais. f) Recueil de sperme pour Spermoculture et Spermogramme Préconisations : - Sur rendez vous pour les deux analyses. Le spermogramme n est réalisé que par les sites suivants: Beaune, Clos de Pouilly, Dijon Université - Après une abstinence de 2 à 5 jours - Après miction urinaire - Désinfection soignée des mains, du gland, méat, sillon balano-préputial - Recueil dans un flacon stérile large type coproculture ou un flacon spermogramme - Identifier le flacon si pas fait au laboratoire et noter l heure de recueil Transport : doit être rapporté à 37 C environ (dans du coton ) le plus rapidement possible car 1 ère lecture 1 heure après l émission pour le spermogramme et 2 h maximum pour la Spermoculture. 23/59
h) Prélèvement des plaies, écoulements purulents, infections cutanées, pus profonds, morsures. Matériel : Gants à usage unique et Transwab +/- vaccinostyle ou aiguille Suppurations ouvertes (plaies, peau): Ecouvillonnage de la zone suintante, écouvillon placé dans le tube Transwab Inflammations cutanées, érésipèle, hypodermites : Si présence de vésicules, les percer délicatement avec un vaccinostyle. Si absence, injecter un peu d eau physiologique (après désinfection du site) dans la lésion et ré aspirer au maximum Prélèvement des pus profonds (collections fermées), liquide pleural Ils sont effectués par le médecin en seringue stérile, à l abri de l air pour la recherche de bactéries anaérobies. Morsures Aspiration dans la blessure avec une seringue (ne pas transvaser en milieu de transport). i) Autres prélèvements bactériologiques: Ces prélèvements sont des actes réservés aux biologistes, médecins, sagefemmes (pour les prélèvements gynécologiques). Les IDE peuvent effectuer des prélèvements gynécologiques sans pose de spéculum. Ils sont réalisés sur rendez-vous de préférence. Prélèvement vaginal : Accueil et installation de la patiente : - Le préleveur ajuste le marchepied de la table gynécologique, et vérifie le bon positionnement de la protection papier. - Après avoir rappelé le caractère indolore du prélèvement, afin de mettre en confiance la patiente, celle-ci s'installe sur la table gynécologique, en position la plus avancée possible pour permettre la flexion complète des cuisses, ce qui relâche considérablement les muscles releveurs péri vaginaux et facilite l'introduction du spéculum. 24/59
Matériel de prélèvement - Gants à usage unique. - Un spéculum stérile à usage unique - 1 écouvillon Transwab pour bactériologie vaginale - 1 écouvillon spécifique pour recherche de Chlamydiae BD Probe Tech (à noter que la recherche de Chlamydiae peut se faire sur échantillon d urines du matin) - 1 écouvillon Bactopick pour la recherche de mycoplasmes, à décharger rapidement, dans le milieu de transport Mycoplasma Duo. - 1 lampe médicale à allumer et orienter. - 1 vaccinostyle ou une aiguille + un milieu de transport virus (Biomnis ) pour la recherche d herpès Exécution : Après avoir enfilé les gants, le préleveur sort le spéculum de son logement plastique (spéculum déconseillé en fin de grossesse) L introduire dans le canal vaginal déprimé de manière parallèle. Il est ensuite placé de manière horizontale par rotation et est ouvert. Il faut alors chercher le col (en cas d hystérectomie, effectuer les prélèvements au niveau vaginal). Avec l écouvillon Transwab, prélever l endocol ainsi que le cul de sac vaginal postérieur. Les mycoplasmes et chlamydiae sont prélevés en endocol en prenant soin d enlever l excès de sécrétions avec le gros écouvillon réservé à cet effet. Mesurer le ph à l aide du papier ph du ph 4,0-7,0 ( ph normal = 3.8 à 4.2) 25/59
Pour la recherche d Herpes : - en phase initiale, apposer l écouvillon sur le cratère pour recueillir le liquide transparent après avoir percé les petites vésicules à l aide d une aiguille ou d un vaccinostyle. - en phase tardive, faire un écouvillonnage appuyé du plancher et des berges des lésions. Décharger et casser l écouvillon dans le milieu de transport de virus (Biomnis). Test de Hühner (ou test post-coïtal) Il existe une fiche de préconisation à disposition au laboratoire Test effectué uniquement sur rendez-vous sur le site du Clos de Pouilly : 6 à 12h après le rapport sexuel en phase d ovulation, le biologiste effectue un prélèvement de glaire cervicale déposé entre lame et lamelle pour une observation immédiate. Prélèvement urétral : Accueil et installation du patient : Ne pas avoir uriné depuis au moins une heure. Installer le patient assis sur la table gynécologique ou sur un fauteuil protégé d un papier. Noter la présence d écoulement ou non. Matériel de prélèvement : - Gants à usage unique. - 1 écouvillon homme Transwab - 1 écouvillon Bactopick pour la recherche de mycoplasmes, à décharger rapidement, dans le milieu de transport Mycoplasma Duo. - 1 écouvillon spécifique pour recherche de Chlamydiae BD Probe Tech homme Exécution : Si écoulement, prélever la goutte de pus, sinon, décalotter le gland et prélever avec 1, 2,3 écouvillons selon la prescription et gratter l urètre sur 1 à 2 cm. 26/59
Prélèvement de peau et phanères (à la recherche de dermatophytes, de mycose, du sarcopte de la gale). Matériel de prélèvement : - Boîte de Pétri 55mm. - Gants à usage unique - Vaccinostyle ou bistouri ou grattoir de Brocq ou lame en verre - Pince à ongles ou paire de ciseaux - Pince à épiler - Ecouvillons si besoin Le matériel est à usage unique ou désinfecté Pas de transfert d écouvillon en milieu de transport Exécution : Le préleveur observe la zone où doit se faire le prélèvement et pose quelques questions suivant la lésion observée (ex : avez-vous des animaux pour une lésion d herpès circiné ou d une plaque d alopécie, suivez-vous un traitement, voyage à l étranger...?) A l'aide de la partie plate de la micro lance ou du grattoir de Brocq, grattez la partie périphérique de la peau atteinte, les squames de peau sont recueillies dans la boite de pétri. Si le matériel est insuffisant frotter avec un écouvillon. Si lésions des grands plis, rechercher le foyer primaire dans les espaces interdigitaux des pieds du patient (ex : Trichophyton rubrum). Pour les plaques d alopécie il est souhaitable de les observer en lumière bleue (UV). Prélèvement de gale : à effectuer au niveau des lésions cutanées où siègent les démangeaisons (sillons, vésicules). Il faut gratter à la curette, et placer l échantillon prélevé sur une lame identifiée, puis recouvrir d un scotch transparent. Si le matériel est suffisant, le déposer dans une boite de pétri. Recherche de Pityriasis versicolor : apposer un scotch transparent sur la lésion, puis le placer sur une lame. 27/59
- Prélèvement de cheveux A l aide de la pince à épiler, arracher les cheveux cassés courts et/ou les cheveux lésés se trouvant à la périphérie de la lésion. Les placer dans la boite de pétri. Noter, si possible, en éclairage UV, la présence de fluorescence de la plaque et des cheveux environnants. - Ongles Rechercher et prélever les lésions interdigitales ou plantaires où le champignon est actif et pousse plus facilement en culture (pied d athlète souvent dans le 4 ème espace interdigital). Couper la partie morte de l'ongle. Gratter ou couper à l intersection entre la zone morte et la zone saine Recueillir les desquamations et ongles dans la boite de pétri entourée de Parafilm Prélèvement pharyngé (gorge) : Matériel de prélèvement : - Gants à usage unique - 1 écouvillon Transwab - Abaisse langue en bois Exécution : Observer avec l'abaisse langue, la présence ou non de lésions sur les parois buccales et derrière les piliers antérieurs amygdaliens. Frotter les cryptes amygdaliennes et ou les autres lésions avec l écouvillon, en évitant le contact avec la salive. 28/59
Prélèvement de langue : Matériel : Gants à usage unique et kit Transwab violet Exécution : Frotter la langue à l aide des écouvillons au niveau des villosités hypertrophiées, des lésions des commissures des lèvres, des lésions des joues, du palais. Oreilles, yeux, narines : Matériel : Gants à usage unique et kit Transwab Pour les petits conduits prendre un écouvillon homme Ecouvillons tige bois pour les recherches d éosinophiles Exécution : Ces prélèvements doivent être effectués avec douceur (narine droite et gauche). Pour la recherche d éosinophiles recueillir les sécrétions et décharger délicatement les écouvillons sur 2 lames. Etiqueter les lames. 29/59
Prélèvement endonasal pour la recherche directe de Coqueluche, Grippe Accueil: Matériel : Gants, kit de prélèvement Biomnis (écouvillon Dacron fin + 1 ml de milieu de transport de virus rose). Pour le diagnostique direct de la grippe, demander l écouvillon dans le service de bactériologie. Exécution : sujet en position assise, le dos calé contre le dossier du siège. Maintenir. la tête du patient légèrement inclinée en arrière et soulever la pointe du nez pour dégager l orifice de la narine. Choisir le conduit le moins entravé par une cloison déviée. Pousser l écouvillon délicatement et perpendiculairement au plan de la face jusqu à la cloison naso-pharyngée. Prélever en tournant cinq rotations, retirer doucement et casser la tige de l écouvillon dans le tube. Placer à 4 C 30/59