Rapport d intervention

EN003208 Rapport Identification du destinataire TRANSPORT LOGI-PRO INC 750, BOUL PIERRE-BERTRAND, BUR 200 VANIER, QC G1M 3L2 G1M3L2 Numéro du destinataire Identification du lieu de travail TRANSPORT LOGI-PRO INC 9001 RUE DU PARCOURS ANJOU QUEBEC H1J 2Y1 H1J2Y1 Numéro du lieu de travail Adressé à : No de téléphone Date de l intervention Visite 1999-12-14 09:00 Oui Nom de(s) inspecteur(s) Nº de(s) inspecteur(s) Eliskof Sorin Ing. 26405 24 Unité administrative Rapport précédent R970881

TABLE DES MATIÈRES SECTION I RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX 1.1 Sommaire... 2 1.2 Date et l'heure... 2 1.3 Accidenté... 2 SECTION II DESCRIPTION GÉNÉRALE 2.1 Description de l'activité principale de l'établissement... 2 2.2 Organisation en santé et sécurité du travail... 3 SECTION III DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 Description de l'activité impliquée lors de l'accident... 3 3.2 Description du lieu de travail... 3 3.3 Description du rayonnage de type «ETALEX»...3 SECTION IV L'ACCIDENT 4.1 Chronologie de l'événement... 4 4.2 Constatations et informations recueillies... 5 4.2.1 Transport Logi-Pro inc... 5 4.2.2 Service en Gestion et Planification d'entreposage Jean-Louis Larocque inc... 6 4.2.3 Rapport d'expertise élaboré par «SPAD ltée»...7 4.3 Énoncé et analyse des causes possibles... 7 4.3.1 Le rayonnage a été surchargé... 7

4.3.2 Le rayonnage a été accroché ou poussé par un chariot élévateur... 7 4.3.3 Le rayonnage a été mal réparé et n'a pas été inspecté avant l'installation... 8 SECTION V CONCLUSION 5.1 Causes retenues... 8 5.2 Références... 9 ANNEXES Annexe A : Annexe B : Annexe C : Photographies Liste des témoins Rapport d'expertise

SECTION I RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ACCIDENT 1.1 SOMMAIRE Un travailleur est grièvement blessé suite à l'effondrement d'un rayonnage métallique pour palettes. 1.2 DATE ET L'HEURE Le 12 décembre 1999 vers 21h30 1.3 ACCIDENTÉ Nom Sexe Age Fonction habituelle Expérience dans cette fonction Syndicat Numéro dossier Indemnisation M. "A" Masculin Commis d'entrepôt 1 an SECTION II DESCRIPTION GÉNÉRALE 2.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ PRINCIPALE DE L'ÉTABLISSEMENT L'établissement s'occupe de l'entreposage et de la distribution de la viande, pour la compagnie «Sobeys Québec inc.». 2

2.2 ORGANISATION EN SANTÉ ET SÉCURITÉ DU TRAVAIL. On note la présence dans l'établissement d'un responsable de la santé et de la sécurité au travail SECTION III DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE 3.1 DESCRIPTION DE L'ACTIVITÉ IMPLIQUÉE LORS DE L'ACCIDENT. Au moment de l'accident, M. "A" était en train de vérifier les commandes au quai de réception/expédition. Il était installé devant une table métallique sur roulettes, le dos vers le rayonnage métallique. 3.2 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL. Le quai de réception est un local tampon entre la chambre froide et l'entrepôt réfrigéré d'un coté et les rampes de chargement / déchargement des camions de l'autre coté. Les rampes, en nombre de 12, sont situées sur le coté Ouest. Sur le mur nord, il y a des rayonnages pour entreposer la marchandise en transit A environs 30 cm du mur Est on a installé, pour la période des fêtes, un rayonnage métallique de type «ETALEX». Ce rayonnage est encadré par 2 portes donnant vers la chambre froide. La porte gauche se trouve à environs 33 cm du rayonnage, tandis que la porte droite est à environs 210 cm. Entre la porte droite et le rayonnage sont entreposées deux rangées de palettes vides. La température du quai de réception est maintenue à 1.3 degrés Celsius. 3.3 DESCRIPTION DU RAYONNAGE DE TYPE «ETALEX» L'ossature du rayonnage métallique est formée de: --trois échelles encochées et entretoisées ayant une hauteur de 4.9 m et une largeur de 1.07 m. --six paires de poutres métalliques réglables en hauteur, verrouillées sur les échelles et ayant une longueur de 3.5 m, une largeur de 15.2 cm et une épaisseur de 5 cm. 3

II faut une paire de poutres pour former un niveau de pose (plan d'appui) pour des charges palettisées. Les poutres sont formées de 2 profilés identiques en forme de «[» soudés ensemble et ayant une capacité, d'après le catalogue du fournisseur, de 3311 kg ( 7300 lb ) par paire Les échelles, qui ont une capacité de 9526 kg ( 21000 lb. ), d'après le même catalogue, sont fixées dans le plancher à l'aide des boulons d'ancrage. Sur chaque paire de poutres sont déposées côte à côte, 3 palettes de boîtes de viande, à l'exception du niveau de pose supérieur gauche, où il y a 2 palettes de boîtes. Le poids d'une palette est de 855 kg ( 1885 lb ). Le poids entreposé sur une paire de poutres est de 2565 kg ( 5655 lb. ), tandis que le poids total de la marchandise entreposée sur le rayonnage, s'élève à 14535 kg (32044 lb ). La charge exercée sur l'échelle centrale, qui est la plus sollicitée de l'ensemble, est d'environ 7267 kg ( 16020 lb). L'échelle du milieu a été réparée. Ainsi, un tronçon, ayant une section un peu différente a été soudé bout à bout au montant avant. SECTION IV L'ACCIDENT 4.1 CHRONOLOGIE DE L'EVENEMENT Le 12 décembre 1999, vers 17h30, M.. "A" débute son quart de travail. Afin de vérifier les commandes au quai de réception/expédition, il s'installe devant une table métallique sur roulettes, le dos vers le rayonnage à palettes. Il y avait près de la table, une transpalette électrique de marque «Dynamique LPPWR-2» Vers 21h30, M. "B" était en train d'empiler des palettes vides à l'aide d'un chariot élévateur à grande portée de marque «Raymond» dans l'espace disponible entre l'échelle droite du rayonnage et la porte donnant vers la chambre froide. En reculant avec le chariot il remarque un mouvement vers l'avant du rayonnage. Il s'arrête pour avertir son collègue, mais le rayonnage s'est effondré soudainement, déversant son contenu sur le plancher. M. "A" a été grièvement blessé à la tête. Les policiers et les ambulanciers ont été appelés d'urgence, le travailleur a été transporté à l'hôpital «Sacré Cœur» où il est décédé 5 jours plus tard. Les lieux ont été nettoyés et le rayonnage remisé immédiatement après l'accident. 4

4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES 4.2.1 TRANSPORT LOGI-PRO INC. Afin de réduire l'encombrement du quai de réception pendant la période des fêtes, la compagnie décide de louer un rayonnage métallique à palettes. Ainsi, le 8 décembre 1999, M. "C", responsable de l'entretien mécanique, entreprend les démarches nécessaires auprès de la compagnie «Service de Gestion et Planification d'entreposage Jean-Louis Larocque Inc.». Deux représentants de la compagnie plus haut mentionnée, installent un rayonnage usagé le 9 décembre 1999, vers 11 heures. Une fois l'installation terminée, deux représentants de la compagnie «Transport Logi-Pro Inc» inspectent visuellement la verticalité de l'ensemble et les ancrages des montants. Immédiatement après, le rayonnage est rempli de palettes de viande. Le 10 et le 11 décembre suivant, la marchandise est chargée et déchargée plusieurs fois, le dernier chargement s'effectuant le 11 décembre, vers 6 heures du matin. Le rayonnage est resté rempli de 17 palettes contenant des boites de viande, jusqu'au moment de l'accident ( figure #1) 5

4.2.2 SERVICE en GESTION et PLANIFICATION d'entreposage JEAN-LOUIS LAROCQUE. inc. La compagnie «Service en Gestion et Planification d'entreposage Jean-Louis Larocque inc,», s'occupe de la réparation, la fabrication, la vente, l'installation et la location des rayonnages métalliques Donnant suite à une commande urgente de location, l'employeur envoie deux travailleurs avec un rayonnage métallique, à la compagnie «Transport Logi- Pro inc.», le 9 décembre 1999, vers 8 heures. Il s'agit d'un rayonnage métallique usagé, acheté en novembre 1999, de la compagnie «Entreposage Bourret inc.». «Entreposage Bourret inc.» l'avait acheté en 1995 de la compagnie «Laduboro inc.», fermée en 1999. Après l'achat en novembre 1999, le rayonnage est remisé à l'extérieur, sans être inspecté en atelier. Le 9 décembre 1999, après un control visuel rapide, les deux travailleurs (M. "D", contremaître et M. "E", installateur ) responsables de l'installation du rayonnage, chargent les morceaux dans un camion. Ils ne s'aperçoivent pas qu'une échelle métallique a un montant soudé et peinturé. L'emplacement du rayonnage, a été décidé par M. "C", représentant de la compagnie «Transport Logi - Pro inc.». 4.2.3 Rapport d'expertise élaboré par «SPAD ltée». Suite à l'accident, la C.S.S.T. a retenu les services de la compagnie «SPAD ltée», afin d'effectuer une expertise technique sur les éléments du rayonnage. Cette expertise fait ressortir que la soudure effectuée sur l'échelle du milieu est de très mauvaise qualité. Les analyses macroscopiques et métallographiques des zones de rupture, indiquent que le segment soudé lors de la réparation de l'échelle du milieu, est d'un acier ayant une limite d'élasticité et une résistance à la rupture nettement inférieure au restant du montant. Les observations fractographiques soulignent la présence d'une zone de clivage (zone de rupture transgranulaire ) autour de la zone soudée. La zone de clivage indique que la soudure a créé des zones fragiles dans le voisinage du joint soudé. Le tronçon soudé était d'une section et d'une épaisseur différente du montant d'origine. La même analyse démontre que la soudure couvre seulement 40% de la surface de contact, créant ainsi une zone beaucoup plus faible que le restant du montant. 6

II faut souligner que I'échelle centrale du rayonnage est la plus sollicitée de l'ensemble. L'expertise conclut que la rupture s'est produite d'abord dans le montant vertical central ( le montant soudé ), suite à une charge appliquée latéralement. Le tronçon du montant se trouvant en haut de la soudure est tombé vers l'avant, tirant sur les autres supports verticaux. Ceci a produit un flambage vers le bas de la membrure avant du côté droit et un déplacement vers la droite. Le pliage et la fissuration du support vertical avant, du coté gauche, ont été produits par un effort concentré à ce site, lors de l'effondrement du rayonnage. 4.3 ÉNONCÉ ET ANALYSE DES CAUSES POSSIBLES. Les constatations faites lors de l'enquête, les témoignages des personnes interrogées et le rapport d'expertise, nous amènent à formuler trois causes possibles : le rayonnage a été surchargé le rayonnage a été accroché ou poussé par un chariot élévateur le rayonnage a été mal réparé et n'a pas été inspecté avant l'installation. 4.3.1 Le rayonnage a été surchargé. D'après les informations reçues de la compagnie de location, une paire de poutres a une capacité nominale de 3311 kg, tandis que la capacité nominale des échelles est de 9526 kg Le poids déposé sur chaque paire de poutres est de 2565 kg et le chargement de l'échelle du milieu qui est l'échelle la plus sollicitée, est de 7267 kg On peut conclure que le rayonnage n'a pas été surchargé. Par conséquent, cette cause n'a pas été retenue. 4.3.2 Le rayonnage a été accroché ou poussé par un chariot élévateur. D'après les témoignages obtenus, le rayonnage a été rempli la dernière fois, le 11 décembre, vers 6 heures du matin. La victime s'est installée devant le rayonnage, à environ 3 mètres de celui-ci. Au moment de l'accident, M. "B" était en train de déposer des palettes vides du côté droit du rayonnage, à l'aide d'un chariot élévateur de marque «Raymond». 7

Le conducteur du chariot ne se rappelle pas d'avoir accroché ou touché le rayonnage. Par contre, le rapport d'expertise indique que la rupture du montant soudé s'est amorcée suite à une poussée latérale. Il est possible que le travailleur ait accroché ou poussé le rayonnage avec le chariot sans s'en apercevoir. Cette cause est retenue comme facteur contributif. 4.3.3 Le rayonnage a été mal réparé et n'a pas été inspecté avant l'installation. Le rayonnage livré n'était pas neuf. Il a été réparé avant d'être acheté par la compagnie «Service en Gestion et Planification d'entreposage Jean -Louis Larocque inc.». Cette dernière ne l'a jamais inspecté pour s'assurer que les composantes sont en bon état et que la capacité est celle décrite dans la fiche technique. Cette cause est retenue comme étant la cause réelle de l'accident. 5.1 CAUSES RETENUES SECTION V CONCLUSION Une des échelles du rayonnage a été réparée avant l'achat de celui-ci par la compagnie «Service en Gestion et Planification d'entreposage Jean Louis -Larocque inc. Ainsi, un tronçon inférieur, d'une longueur d'environs 228 cm a été soudé bout à bout avec le restant du montant d'une échelle de soutien. La soudure couvrait environs 40% de la surface de contact. Le tronçon ajouté, qui était d'une section un peu différente, avait une limite d'élasticité et une résistance à la rupture nettement plus faible que le restant du montant. Les zones de clivage indiquent des zones fragiles autour du joint soudé. D'ailleurs, c'est dans une de ces zones que la rupture du montant c'est amorcé Pour le genre d'acier utilisé dans la fabrication d'un tel rayonnage, la zone se trouvant dans la proximité immédiate d'une soudure, devient plus fragile que les zones plus éloignées On note l'absence d'une procédure rigoureuse d'inspection des rayonnages usagés chez «Service de Planification d'entreposage Jean-Louis Larocque inc.» 8

On note aussi, l'absence d'une méthode écrite concernant la réparation des rayonnages, qui doit tenir compte de la qualité de l'acier utilisé et des recommandations du manufacturier des profilés. 5.2 REFERENCES. Les mesures prises pour éviter qu'un tel accident ne se produise, sont incluses dans le rapport d'intervention R 970881 adressé à la compagnie «Transport Logi-Pro inc», ainsi que le rapport R 970878, adressé à la compagnie «Service de Gestion et Planification d'entreposage Jean-Louis Larocque inc.