LES DROITS DES PATIENTS. Dossier documentaire

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1 LES DROITS DES PATIENTS LA RESPONSABILITE HOSPITALIERE Dossier documentaire Valériane DUJARDIN Juriste E.P.S.M. des Flandres ( Bailleul 59) Page 1 sur 131

2 Préambule Ce dossier documentaire fait suite à plusieurs interventions auprès de professionnels de santé et étudiants en Ecoles Cadres (formations et préformations), consignant un certain nombre de documents, et notamment ma note actualisée traitant de la responsabilité à l hôpital. Les documents élaborés par mes soins sont systématiquement datés par souci de rigueur juridique face à l évolution des textes. La numérotation des articles du code de la santé publique ne cessant d évoluer, depuis le décret déclencheur du 21 mai 2003, certaines références légales de document plus ancien ont évolué, et toutes mes notes ne sont pas actualisées. Au delà de cette considération formelle, le fond reste inchangé, et c est bien là l essentiel. Il m importait de souligner cet état de fait dans la mesure où le temps me manque pour actualiser régulièrement. l ensemble des références Toute reproduction, partielle ou intégrale, des documents rédigés par mes soins et publiés (auprès de LEH) nécessite mon consentement conformément aux dispositions de l article L du Code de la propriété intellectuelle. La reproduction ou représentation sans l accord de l auteur, par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles L du Code de la propriété intellectuelle Je consens à la reproduction des autres documents non publiés à condition de ne pas occulter mon identité, étant l auteur les échanges et le partage étant essentiel,.. autant bénéficier de ce qui existe, et qui a vocation à aider l ensemble des professionnels de la santé. Bailleul, le 26 juillet 2007 Valériane Dujardin Page 2 sur 131

3 Sommaire du dossier documentaire DOCUMENT I - Extrait de la loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé p 5 DOCUMENT II L accès du patient aux informations personnelles le concernant détenues par les établissements de santé - Articles R à R et Articles R à R du CSP p16 DOCUMENT III La personne de confiance DOCUMENT IV Les dispositions spécifiques relatives à la santé mentale p25 p27 DOCUMENT V Le secret professionnel - Article du Code pénal - Nouvelle dérogation insérée à l article du Code pénal issue de la loi n du 18 mars 2003 pour la sécurité intérieure p33 DOCUMENT VI Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie - Les directives anticipées - La procédure collégiale p35 DOCUMENT VII - Note de présentation de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie p 45 DOCUMENT VIII Note de présentation de la loi n du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale portant modification de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé p56 DOCUMENT XI Les conditions de séjour des personnes malades hospitalisées dans un établissement public de santé p68 DOCUMENT X L hospitalisation des personnes détenues - Extrait du Code de Procédure Pénale Articles D.391 à D.399 p72 DOCUMENT XI Les accidents d exposition au sang et le dépistage du V.I.H. DOCUMENT XII Les «mesures de contrôle» auprès des personnes malades DOCUMENT XIII La personne mineure p76 p82 p85 DOCUMENT XIV La Responsabilité Hospitalière (la Hiérarchie des normes Principes introductifs de droit) p93 Schéma synthétique p 110 DOCUMENT XV L obligation de surveillance en santé mentale Analyse jurisprudentielle p 111 DOCUMENT XVI Les armes p 123 DOCUMENT XVII La qualité du «tiers demandeur» p 128 Page 3 sur 131

4 Sommaire analytique de loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé TITRE 1 SOLIDARITE ENVERS LES PERSONNES HANDICAPES TITRE 2 DEMOCRATIE SANITAIRE I. Droits de la personne II. Droits et responsabilités des usagers III. Participation des usagers au fonctionnement du système de santé IV. Responsabilités des professionnels de santé V. Orientation de la politique de santé VI. Organisation générale de la santé TITRE 3 QUALITE DU SYSTEME DE SANTE I. Compétence professionnelle II. Formation médicale continue et formation pharmaceutique continue III. Déontologie des professions et information des usagers du système de santé IV. Politique de prévention V. Réseaux VI. Dispositions diverses TITRE 4 REPARATION DES CONSEQUENCES DES RISQUES SANITAIRES TITRE 5 DISPOSITIONS RELATIVES A L OUTRE MER Page 4 sur 131

5 DOCUMENT I Extrait de la loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Page 5 sur 131

6 Loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé L'Assemblée nationale et le Sénat ont adopté, Le Président de la République promulgue la loi dont la teneur suit : TITRE Ier SOLIDARITE ENVERS LES PERSONNES HANDICAPEES Article 1er I. - Nul ne peut se prévaloir d'un préjudice du seul fait de sa naissance. La personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l'acte fautif a provoqué directement le handicap ou l'a aggravé, ou n'a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l'atténuer. Lorsque la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé est engagée vis-à-vis des parents d'un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse à la suite d'une faute caractérisée, les parents peuvent demander une indemnité au titre de leur seul préjudice. Ce préjudice ne saurait inclure les charges particulières découlant, tout au long de la vie de l'enfant, de ce handicap. La compensation de ce dernier relève de la solidarité nationale. Les dispositions du présent I sont applicables aux instances en cours, à l'exception de celles où il a été irrévocablement statué sur le principe de l'indemnisation. II. - Toute personne handicapée a droit, quelle que soit la cause de sa déficience, à la solidarité de l'ensemble de la collectivité nationale. III. - Le Conseil national consultatif des personnes handicapées est chargé, dans des conditions fixées par décret, d'évaluer la situation matérielle, financière et morale des personnes handicapées en France et des personnes handicapées de nationalité française établies hors de France prises en charge au titre de la solidarité nationale, et de présenter toutes les propositions jugées nécessaires au Parlement et au Gouvernement, visant à assurer, par une programmation pluriannuelle continue, la prise en charge de ces personnes. IV. - Le présent article est applicable en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie, dans les îles Wallis et Futuna ainsi qu'à Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon. Article 2 I. - Le dernier alinéa (2o) de l'article L du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée : «Les sommes versées, au titre de l'aide sociale dans ce cadre, ne font pas l'objet d'un recouvrement à l'encontre du bénéficiaire lorsque celui-ci est revenu à meilleure fortune.» II. - Les pertes de recettes résultant pour les départements du I sont compensées par une augmentation, à due concurrence, de la dotation globale de fonctionnement. Les pertes de recettes résultant pour l'etat du I sont compensées par une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. Page 6 sur 131

7 TITRE II DEMOCRATIE SANITAIRE Chapitre Ier Droits de la personne Article 3 Dans le titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre préliminaire ainsi rédigé : «Chapitre préliminaire «Droits de la personne «Art. L Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en oeuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d'assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l'égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible. «Art. L La personne malade a droit au respect de sa dignité. «Art. L Aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins. «Art. L Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. «Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. «Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe. «Afin de garantir la confidentialité des informations médicales mentionnées aux alinéas précédents, leur conservation sur support informatique, comme leur transmission par voie électronique entre professionnels, sont soumises à des règles définies par décret en Conseil d'etat pris après avis public et motivé de la Commission nationale de l'informatique et des Libertés. Ce décret détermine les cas où l'utilisation de la carte professionnelle de santé mentionnée au dernier alinéa de l'article L du code de la sécurité sociale est obligatoire. «Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de Euros d'amende. «En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que le famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. «Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. Page 7 sur 131

8 «Art. L Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. «Les dispositions du premier alinéa s'appliquent sans préjudice de l'obligation de sécurité à laquelle est tenu tout fournisseur de produit de santé, ni des dispositions du titre II du livre Ier de la première partie du présent code. «Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. «Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort. «Art. L Dans la mesure où leurs conditions d'hospitalisation le permettent, les enfants en âge scolaire ont droit à un suivi scolaire adapté au sein des établissements de santé. «Art. L L'évaluation prévue à l'article L et l'accréditation prévue à l'article L prennent en compte les mesures prises par les établissements de santé pour assurer le respect des droits des personnes malades et les résultats obtenus à cet égard. Les établissements de santé rendent compte de ces actions et de leurs résultats dans le cadre des transmissions d'informations aux agences régionales de l'hospitalisation prévues au premier alinéa de l'article L » Article 4 I. - Le chapitre III du titre Ier du livre Ier du code civil est complété par un article ainsi rédigé : «Art Nul ne peut faire l'objet de discriminations en raison de ses caractéristiques génétiques.» II. - La section 1 du chapitre V du titre II du livre II du code pénal est ainsi modifiée : 1o Dans le premier alinéa de l'article 225-1, après les mots : «de leur état de santé, de leur handicap,», sont insérés les mots : «de leurs caractéristiques génétiques,» et au deuxième alinéa du même article, après les mots : «de l'état de santé, du handicap,», sont insérés les mots : «des caractéristiques génétiques,» ; 2o Le 1o de l'article est complété par une phrase ainsi rédigée : «toutefois, ces discriminations sont punies des peines prévues à l'article précédent lorsqu'elles se fondent sur la prise en compte de tests génétiques prédictifs ayant pour objet une maladie qui n'est pas encore déclarée ou une prédisposition génétique à une maladie ;». III. - Dans le premier alinéa de l'article L du code du travail, après les mots : «de sa situation de famille,», sont insérés les mots : «de ses caractéristiques génétiques,». Article 5 Avant le dernier alinéa de l'article L du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : «Ils mènent, en leur sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par l'accueil et la prise en charge médicale.» Article 6 L'article L du code de la sécurité sociale est complété par un V ainsi rédigé : «V. - Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.» Page 8 sur 131

9 Article 7 L'article L du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé : «Les médecins experts de l'agence n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission d'accréditation lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical.» Article 8 Après le deuxième alinéa du III de l'article 42 de la loi no du 28 mai 1996 portant diverses mesures d'ordre sanitaire, social et statutaire, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : «Les membres de l'inspection générale des affaires sociales titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre permettant l'exercice en France de la profession de médecin n'ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l'exercice de leur mission lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical.» Article 9 Les articles L , L , L et L du code de la santé publique deviennent respectivement les articles L , L , L et L L'article L du même code est abrogé. Article 10 Après l'article du code de procédure pénale, il est inséré un article ainsi rédigé : «Art La suspension peut également être ordonnée, quelle que soit la nature de la peine ou la durée de la peine restant à subir, et pour une durée qui n'a pas à être déterminée, pour les condamnés dont il est établi qu'ils sont atteints d'une pathologie engageant le pronostic vital ou que leur état de santé est durablement incompatible avec le maintien en détention, hors les cas d'hospitalisation des personnes détenues en établissement de santé pour troubles mentaux. «La suspension ne peut être ordonnée que si deux expertises médicales distinctes établissent de manière concordante que le condamné se trouve dans l'une des situations énoncées à l'alinéa précédent. «Lorsque la peine privative de liberté prononcée est d'une durée inférieure ou égale à dix ans ou que, quelle que soit la peine initialement prononcée, la durée de détention restant à subir est inférieure ou égale à trois ans, cette suspension est ordonnée par le juge de l'application des peines selon les modalités prévues par l'article 722. «Dans les autres cas, elle est prononcée par la juridiction régionale de la libération conditionnelle selon les modalités prévues par l'article «Le juge de l'application des peines peut à tout moment ordonner une expertise médicale à l'égard d'un condamné ayant bénéficié d'une mesure de suspension de peine en application du présent article et ordonner qu'il soit mis fin à la suspension si les conditions de celle-ci ne sont plus remplies. «Les dispositions de l'article ne sont pas applicables lorsqu'il est fait application des dispositions du présent article.» Chapitre II Droits et responsabilités des usagers Article 11 Le chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est ainsi rédigé : «Chapitre Ier «Information des usagers du système de santéet expression de leur volonté Page 9 sur 131

10 «Art. L Les droits reconnus aux usagers s'accompagnent des responsabilités de nature à garantir la pérennité du système de santé et des principes sur lesquels il repose. «Art. L Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. «Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. «Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. «La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. «Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reçoivent l'information prévue par le présent article, sous réserve des dispositions de l'article L Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle. «Des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. «En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. «Art. L Toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les établissements et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé d'exercice libéral doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie. «Art. L Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. «Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. «Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. «Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L , ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. «Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. «L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre. «Les dispositions du présent article s'appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d'interventions. Page 10 sur 131

11 «Art. L Par dérogation à l'article du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix. «Lorsqu'une personne mineure, dont les liens de famille sont rompus, bénéficie à titre personnel du remboursement des prestations en nature de l'assurance maladie et maternité et de la couverture complémentaire mise en place par la loi no du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, son seul consentement est requis. «Art. L Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. «Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en dispose autrement. «Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas lorsqu'une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci. «Art. L Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. «Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire au plus tard dans les huits jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie en application du quatrième alinéa. «La présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations. «A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies, dans le cadre d'une hospitalisation sur demande d'un tiers ou d'une hospitalisation d'office, peut être subordonnée à la présence d'un médecin désigné par le demandeur en cas de risques d'une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie. Son avis s'impose au détenteur des informations comme au demandeur. «Sous réserve de l'opposition prévue à l'article L , dans le cas d'une personne mineure, le droit d'accès est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l'intermédiaire d'un médecin. «En cas de décès du malade, l'accès des ayants droit à son dossier médical s'effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l'article L Page 11 sur 131

12 «La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents. «Art. L Les professionnels de santé ou les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l'occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet. Cet hébergement de données ne peut avoir lieu qu'avec le consentement exprès de la personne concernée. «Les traitements de données de santé à caractère personnel que nécessite l'hébergement prévu au premier alinéa doivent être réalisés dans le respect des dispositions de la loi no du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. La prestation d'hébergement fait l'objet d'un contrat. Lorsque cet hébergement est à l'initiative d'un professionnel de santé ou d'un établissement de santé, le contrat prévoit que l'hébergement des données, les modalités d'accès à celles-ci et leurs modalités de transmission sont subordonnées à l'accord de la personne concernée. «Les conditions d'agrément des hébergeurs sont fixées par décret en Conseil d'etat pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des Libertés et des conseils de l'ordre des professions de santé ainsi que du conseil des professions paramédicales. Ce décret mentionne les informations qui doivent être fournies à l'appui de la demande d'agrément, notamment les modèles de contrats prévus au deuxième alinéa et les dispositions prises pour garantir la sécurité des données traitées en application de l'article 29 de la loi no du 6 janvier 1978 précitée, en particulier les mécanismes de contrôle et de sécurité dans le domaine informatique ainsi que les procédures de contrôle interne. Les dispositions de l'article L s'appliquent aux contrats prévus à l'alinéa précédent. «L'agrément peut être retiré, dans les conditions prévues par l'article 24 de la loi no du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations, en cas de violation des prescriptions législatives ou réglementaires relatives à cette activité ou des prescriptions fixées par l'agrément. «Seuls peuvent accéder aux données ayant fait l'objet d'un hébergement les personnes que celles-ci concernent et les professionnels de santé ou établissements de santé qui les prennent en charge et qui sont désignés par les personnes concernées, selon des modalités fixées dans le contrat prévu au deuxième alinéa, dans le respect des dispositions des articles L et L «Les hébergeurs tiennent les données de santé à caractère personnel qui ont été déposées auprès d'eux à la disposition de ceux qui les leur ont confiées. Ils ne peuvent les utiliser à d'autres fins. Ils ne peuvent les transmettre à d'autres personnes que les professionnels de santé ou établissements de santé désignés dans le contrat prévu au deuxième alinéa. «Lorsqu'il est mis fin à l'hébergement, l'hébergeur restitue les données qui lui ont été confiées, sans en garder de copie, au professionnel, à l'établissement ou à la personne concernée ayant contracté avec lui. «Les hébergeurs de données de santé à caractère personnel et les personnes placées sous leur autorité qui ont accès aux données déposées sont astreintes au secret professionnel dans les conditions et sous les peines prévues à l'article du code pénal. «Les hébergeurs de données de santé à caractère personnel ou qui proposent cette prestation d'hébergement sont soumis, dans les conditions prévues aux articles L et L , au contrôle de l'inspection générale des affaires sociales et des agents de l'etat mentionnés à l'article L Les agents chargés du contrôle peuvent être assistés par des experts désignés par le ministre chargé de la santé. «Art. L Un décret en Conseil d'etat fixe les conditions d'application du présent chapitre. Les modalités d'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès, font l'objet de recommandations de bonnes pratiques établies par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé.» Article 12 Page 12 sur 131

13 Le titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un chapitre V ainsi rédigé : «Chapitre V «Dispositions pénales «Art. L La prestation d'hébergement de données de santé à caractère personnel recueillies auprès de professionnels ou d'établissements de santé ou directement auprès des personnes qu'elles concernent sans être titulaire de l'agrément prévu par l'article L ou de traitement de ces données sans respecter les conditions de l'agrément obtenu est puni de trois ans d'emprisonnement et de Euros d'amende. «Art. L Les personnes morales peuvent être déclarées responsables, dans les conditions prévues à l'article du code pénal, des infractions définies à l'article L «Les peines encourues par les personnes morales sont : «1o L'amende, suivant les modalités prévues par l'article du code pénal ; «2o Les peines prévues aux 2o, 3o, 4o, 5o et 9o de l'article du même code. L'interdiction prononcée à ce titre porte sur l'activité dans l'exercice ou à l'occasion de laquelle l'infraction a été commise.» Article 13 Les personnes qui, à la date de la publication de la présente loi, exercent l'activité d'hébergement de données de santé à caractère personnel déposées auprès d'elles par les personnes qu'elles concernent doivent formuler une demande d'agrément en application de l'article L du code de la santé publique dans un délai de trois mois à compter de la publication du décret prévu par cet article. Elles peuvent poursuivre cette activité jusqu'à ce qu'il soit statué sur leur demande. Le ministre chargé de la santé peut, pendant cette période, suspendre à tout moment la poursuite de cette activité en cas de violation des dispositions législatives ou réglementaires en vigueur. Article 14 I. - Le chapitre II du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié : 1o L'article L est ainsi modifié : a) Au premier alinéa, les mots : «et par l'intermédiaire du praticien qu'elles désignent» sont supprimés ; les mots : «les informations médicales contenues dans leur dossier médical» sont remplacés par les mots : «les informations médicales définies à l'article L » ; il est inséré, après la deuxième phrase, une phrase ainsi rédigée : «Cette communication est effectuée, au choix de la personne concernée, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne.» ; b) Après le premier alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés : «Les établissements de santé proposent un accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent lorsqu'elles demandent l'accès aux informations les concernant. «Le refus de cet accompagnement ne fait pas obstacle à la consultation de ces informations.» ; c) Au dernier alinéa, après les mots : «Les modalités d'application du présent article», sont insérés les mots : «, notamment en ce qui concerne la procédure d'accès aux informations médicales définies à l'article L ,» ; 2o L'article L devient l'article L II. - Dans le troisième alinéa (2o) de l'article L du même code, après les mots : «en matière», sont insérés les mots : «d'information des usagers,». III. - L'article 40 de la loi no du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés est ainsi rédigé : «Art Lorsque l'exercice du droit d'accès s'applique à des données de santé à caractère personnel, celles-ci peuvent être communiquées à la personne concernée, selon son choix, directement ou par Page 13 sur 131

14 l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne à cet effet, dans le respect des dispositions de l'article L du code de la santé publique.» IV. - La loi no du 17 juillet 1978 portant diverses mesures d'amélioration des relations entre l'administration et le public et diverses dispositions d'ordre administratif, social et fiscal est ainsi modifiée : 1o L'article 5-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé : «- l'article L du code de la santé publique.» ; 2o Le dernier alinéa du II de l'article 6 est ainsi rédigé : «Les informations à caractère médical sont communiquées à l'intéressé, selon son choix, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne à cet effet, dans le respect des dispositions de l'article L du code de la santé publique.» Article 15 I. - L'article L du code de la santé publique est ainsi modifié : 1o Le neuvième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : «A l'issue de la recherche, la personne qui s'y est prêtée est informée des résultats globaux de cette recherche.» ; 2o Dans la première phrase du dernier alinéa, après les mots : «et que seul sera sollicité celui des membres de sa famille s'ils sont présents,», sont insérés les mots : «et à défaut, l'avis de la personne de confiance prévue à l'article L ,». II. - L'article L du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé : «Par dérogation aux dispositions du premier alinéa, les recherches sans bénéfice individuel direct en épidémiologie, génétique, physiologie, physio-pathologie peuvent être réalisées par des professionnels de santé, dans leurs lieux d'exercice habituel lorsque ces recherches ne nécessitent pas d'actes autres que ceux qu'ils pratiquent usuellement dans le cadre de leur activité médicale. Le comité consultatif de protection des personnes dans la recherche biomédicale s'assure alors, avant de rendre son avis, que les conditions du présent article sont satisfaites.» Article 16 Le deuxième alinéa de l'article L du code de la santé publique est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés : «Dans chaque établissement de santé, une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge a pour mission de veiller au respect des droits des usagers et de contribuer à l'amélioration de la qualité de l'accueil des personnes malades et de leurs proches et de la prise en charge. Cette commission facilite les démarches de ces personnes et veille à ce qu'elles puissent, le cas échéant, exprimer leurs griefs auprès des responsables de l'établissement, entendre les explications de ceux-ci et être informées des suites de leurs demandes. «Elle est consultée sur la politique menée dans l'établissement en ce qui concerne l'accueil et la prise en charge, elle fait des propositions en ce domaine et elle est informée de l'ensemble des plaintes ou réclamations formées par les usagers de l'établissement ainsi que des suites qui leur sont données. A cette fin, elle peut avoir accès aux données médicales relatives à ces plaintes ou réclamations, sous réserve de l'obtention préalable de l'accord écrit de la personne concernée ou de ses ayants droit si elle est décédée. Les membres de la commission sont astreints au secret professionnel dans les conditions définies par les articles et du code pénal. «Le conseil d'administration des établissements publics de santé ou une instance habilitée à cet effet dans les établissements privés délibère au moins un fois par an sur la politique de l'établissement en ce qui concerne les droits des usagers et la qualité de l'accueil et de la prise en charge, sur la base d'un rapport présenté par la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge. Ce rapport et les conclusions du débat sont transmis à l'agence régionale de l'hospitalisation et au conseil régional de santé. «La composition et les modalités de fonctionnement de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge sont fixées par voie réglementaire.» Article 17 Page 14 sur 131

15 Après l'article L du code de la santé publique, il est inséré un article L ainsi rédigé : «Art. L Les établissements de santé facilitent l'intervention des associations de bénévoles qui peuvent apporter un soutien à toute personne accueillie dans l'établissement, à sa demande ou avec son accord, ou développer des activités au sein de l'établissement, dans le respect des règles de fonctionnement de l'établissement et des activités médicales et paramédicales et sous réserve des dispositions prévues à l'article L «Les associations qui organisent l'intervention des bénévoles dans des établissements de santé publics ou privés doivent conclure avec les établissements concernés une convention qui détermine les modalités de cette intervention.» Page 15 sur 131

16 DOCUMENT II L accès du patient aux informations personnelles le concernant détenues par les établissements de santé Décret n du 21 mai 2003 relatif aux dispositions réglementaires des parties I, II et III du Code de la Santé Publique (abrogeant le décret n du 29 avril 2002) Articles R à R et Articles R à R du CSP Page 16 sur 131

17 Articles R à R du CSP Article R (Décret nº du 4 janvier 2006 art. 1 Journal Officiel du 5 janvier 2006) L'accès aux informations relatives à la santé d'une personne, mentionnées à l'article L et détenues par un professionnel de santé, un établissement de santé ou un hébergeur agréé en application de l'article L , est demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, par le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire. La demande est adressée au professionnel de santé ou à l'hébergeur et, dans le cas d'un établissement de santé, au responsable de cet établissement ou à la personne qu'il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public par tous moyens appropriés. Avant toute communication, le destinataire de la demande s'assure de l'identité du demandeur et s'informe, le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire. Selon les cas prévus par l'article L précité, le délai de huit jours ou de deux mois court à compter de la date de réception de la demande ; lorsque le délai de deux mois s'applique en raison du fait que les informations remontent à plus de cinq ans, cette période de cinq ans court à compter de la date à laquelle l'information médicale a été constituée. Article R (Décret nº du 4 janvier 2006 art. 1, art. 2 I Journal Officiel du 5 janvier 2006) A son choix, le demandeur obtient du professionnel de santé, de l'établissement de santé ou de l'hébergeur communication des informations demandées, soit par consultation sur place, avec, le cas échéant, remise de copies de documents, soit par l'envoi de copies des documents. Les frais de délivrance de ces copies sont laissés à la charge du demandeur dans les conditions fixées par l'article L Dans le cas où les informations demandées sont détenues par un établissement de santé et si les dispositifs techniques de l'établissement le permettent, le demandeur peut également consulter par voie électronique tout ou partie des informations en cause. Dans le cas d'une demande de consultation sur place adressée à un établissement de santé, le demandeur est informé du dispositif d'accompagnement médical organisé par l'établissement dans les conditions fixées à l'article R Les copies sont établies sur un support analogue à celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur, ou sur papier, au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme concerné. Article R (Décret nº du 4 janvier 2006 art. 1 Journal Officiel du 5 janvier 2006) Page 17 sur 131

18 Lorsque la demande est imprécise ou qu'elle n'exprime pas de choix quant aux modalités de communication des informations, le professionnel de santé, l'établissement ou l'hébergeur informe le demandeur des différentes modalités de communication ouvertes par la présente section et lui indique celles qui seront utilisées à défaut de choix de sa part. Si, au terme du délai de huit jours ou celui de deux mois prévu à l'article L , le demandeur n'a toujours pas précisé sa volonté, le professionnel de santé, l'établissement ou, le cas échéant, l'hébergeur mettent à sa disposition les informations sous la forme qu'ils lui avaient précédemment indiquée. Article R (Décret nº du 4 janvier 2006 art. 1 Journal Officiel du 5 janvier 2006) Lorsque la présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations est recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, celles-ci sont communiquées dès que le demandeur a exprimé son acceptation ou son refus de suivre la recommandation. En cas d'absence de réponse du demandeur au terme d'un des délais prévus à l'article L , les informations lui sont communiquées. Article R (Décret nº du 4 janvier 2006 art. 1 Journal Officiel du 5 janvier 2006) Lorsque, dans les circonstances prévues au quatrième alinéa de l'article L , le détenteur des informations recueillies dans le cadre d'une hospitalisation d'office ou d'une hospitalisation sur demande d'un tiers estime que la communication de ces informations au demandeur ne peut avoir lieu que par l'intermédiaire d'un médecin, il en informe l'intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, qui peut également être saisie par l'intéressé conformément aux dispositions de l'article L L'avis de la commission, qui s'impose au demandeur et au détenteur, leur est notifié. La saisine de la commission ne fait pas obstacle à la communication des informations si le demandeur revient sur son refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la saisine a eu lieu, le détenteur en informe la commission. Article R (Décret nº du 4 janvier 2006 art. 1 Journal Officiel du 5 janvier 2006) La personne mineure qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention dont elle fait l'objet dans les conditions prévues à l'article L peut s'opposer à ce que le médecin qui a pratiqué ce traitement ou cette intervention communique au titulaire de l'autorité parentale les informations qui ont été constituées à ce sujet. Page 18 sur 131

19 Le médecin fait mention écrite de cette opposition. Tout médecin saisi d'une demande présentée par le titulaire de l'autorité parentale pour l'accès aux informations mentionnées à l'alinéa ci-dessus doit s'efforcer d'obtenir le consentement de la personne mineure à la communication de ces informations au titulaire de l'autorité parentale. Si en dépit de ces efforts le mineur maintient son opposition, la demande précitée ne peut être satisfaite tant que l'opposition est maintenue. Lorsqu'en application de l'article L la personne mineure demande que l'accès du titulaire de l'autorité parentale aux informations concernant son état de santé ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin, ces informations sont, au choix du titulaire de l'autorité parentale, adressées au médecin qu'il a désigné ou consultées sur place en présence de ce médecin. Article R (Décret nº du 4 janvier 2006 art. 1 Journal Officiel du 5 janvier 2006) L'ayant droit d'une personne décédée qui souhaite accéder aux informations médicales concernant cette personne, dans les conditions prévues au septième alinéa de l'article L , doit préciser, lors de sa demande, le motif pour lequel elle a besoin d'avoir connaissance de ces informations. Le refus d'une demande opposé à cet ayant droit est motivé. Ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d'un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d'informations couvertes par le secret médical. Article R (Décret nº du 4 janvier 2006 art. 1 Journal Officiel du 5 janvier 2006) Pour l'application des dispositions mentionnées aux troisième à sixième alinéas de l'article L , les informations de santé qui ont été déposées auprès d'un hébergeur par un professionnel ou un établissement de santé ne peuvent être communiquées par cet hébergeur à la personne qu'elles concernent qu'avec l'accord du professionnel de santé ou de l'établissement qui en a le dépôt. Page 19 sur 131

20 Articles R à R du CSP CODE DE LA SANTE PUBLIQUE (Nouvelle partie Réglementaire) Section 1 : Informations des personnes accueillies Article R Le directeur de l'établissement veille à ce que toutes mesures soient prises pour assurer la communication des informations définies à l'article L Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, les informations relatives à la santé d'une personne lui sont communiquées par le médecin responsable de la structure concernée ou par tout membre du corps médical de l'établissement désigné par lui à cet effet. Dans les établissements de santé privés ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier, cette communication est assurée par le médecin responsable de la prise en charge du patient. En l'absence de ce médecin, elle est assurée par le ou les médecins désignés à cet effet par la conférence médicale. A la fin de chaque séjour hospitalier, copie des informations concernant les éléments utiles à la continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou, si le patient en fait la demande, au praticien que lui-même ou la personne ayant l'autorité parentale aura désigné, dans un délai de huit jours maximum. Article R (Décret nº du 6 février 2006 art. 2 Journal Officiel du 7 février 2006) Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés : 1º Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment : a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ; b) Les motifs d'hospitalisation ; c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ; d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ; e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ; f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ; g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ; Page 20 sur 131

21 h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L ; i) Le dossier d'anesthésie ; j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ; k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ; l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R ; m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ; n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ; o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ; p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ; q) Les directives anticipées mentionnées à l'article L ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice. 2º Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment : a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ; b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ; c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ; d) La fiche de liaison infirmière ; 3º Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. Sont seules communicables les informations énumérées aux 1º et 2º. Article R Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l'article L et celle de la personne à prévenir. Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles. Article R Dans le cas où le praticien qui a prescrit l'hospitalisation demande communication du dossier, cette communication ne peut intervenir qu'après accord du patient, de la personne ayant Page 21 sur 131

22 l'autorité parentale ou du tuteur, ou de ses ayants droit en cas de décès. Article R Au cours de son séjour hospitalier, le patient auquel a été administré un produit sanguin labile en est informé par écrit. L'information est communiquée, pour les mineurs, aux titulaires de l'autorité parentale, sauf si le mineur a fait connaître l'opposition prévue à l'article L et, pour les incapables, au tuteur. Article R Les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier sont tenus d'informer par lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa famille de la date et de l'heure de l'admission et du service concerné. Ils l'invitent en même temps à prendre contact avec le service hospitalier, à fournir tous les renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement le désir d'être informé sur l'évolution de l'état de ce dernier. En cours d'hospitalisation, le chef de service communique au médecin désigné dans les conditions ci-dessus et qui en fait la demande écrite toutes les informations relatives à l'état du malade. Article R (Décret nº du 4 janvier 2006 art. 2 II Journal Officiel du 5 janvier 2006) Les informations concernant la santé des patients sont soit conservées au sein des établissements de santé qui les ont constituées, soit déposées par ces établissements auprès d'un hébergeur agréé en application des dispositions à l'article L Le directeur de l'établissement veille à ce que toutes dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations ainsi conservées ou hébergées. Le dossier médical mentionné à l'article R est conservé pendant une durée de vingt ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l'établissement ou de la dernière consultation externe en son sein. Lorsqu'en application des dispositions qui précèdent, la durée de conservation d'un dossier s'achève avant le vingt-huitième anniversaire de son titulaire, la conservation du dossier est prorogée jusqu'à cette date. Dans tous les cas, si la personne titulaire du dossier décède moins de dix ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès. Ces délais sont suspendus par l'introduction de tout recours gracieux ou contentieux tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à raison de leurs interventions au sein de l'établissement. A l'issue du délai de conservation mentionné à l'alinéa précédent et après, le cas échéant, restitution à l'établissement de santé des données ayant fait l'objet d'un hébergement en application de l'article L , le dossier médical peut être éliminé. La décision d'élimination est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale. Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, cette élimination est en outre subordonnée au visa de l'administration des archives, qui détermine ceux de ces dossiers dont elle entend assurer la conservation indéfinie pour des raisons d'intérêt scientifique, statistique ou historique. Page 22 sur 131

23 Article R Lorsqu'un établissement de santé privé ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier cesse ses activités, les informations concernant la santé des patients peuvent, sous réserve des tris nécessaires, faire l'objet d'un don à un service public d'archives par voie contractuelle entre le directeur de l'établissement et l'autorité administrative compétente. Article R Les conditions d'accès aux informations de santé mentionnées à l'article L ainsi que leur durée de conservation et les modalités de cette conservation sont mentionnées dans le livret d'accueil prévu à l'article L Ces informations sont également fournies au patient reçu en consultation externe ou accueilli au service des urgences. Page 23 sur 131

24 Accès d une personne aux informations personnelles la concernant détenues par les établissement de santé Document élaboré par Valériane Dujardin le 20 mai 2003 Demandeur Modalités Observations Majeur capable Majeur incapable Accès direct Accès direct par le tuteur L accès indirect est possible : si le patient le demande, un médecin intermédiaire peut assister le patient dans son accès au dossier. De même, la présence d une tierce personne peut être recommandée, mais le refus de sa désignation par le patient ne peut faire obstacle à la communication du dossier. Majeur capable en HDT ou en HO Mineur Détenteur de l autorité parentale Ayants droit Accès direct Accès indirect Soit : - accès direct si le mineur ne s y oppose pas - accès indirect par l intermédiaire d un médecin si le mineur le souhaite - impossibilité d accès si le mineur s y oppose Accès direct Sauf volonté contraire exprimée par le patient avant son décès L accès indirect peut être préconisé par le médecin, mais dans des cas stricts où existent des «risques d une gravité particulière». Cette mesure ne doit être mise en place qu à «titre exceptionnel». En principe, l accès se fait par l intermédiaire du détenteur de l autorité parentale, et ce n est qu à la demande du mineur que cet intermédiaire est assuré par le médecin. En cas d opposition du mineur à l accès au dossier par les détenteurs de l autorité parentale, le mineur doit remplir un document écrit type, que le médecin consigne dans le dossier médical. L accès au dossier de la personne décédée par ses ayantsdroit doit être demandé «pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt, ou de faire valoir leurs droits». Les ayants droit doivent ainsi motiver leur demande. Page 24 sur 131

25 DOCUMENT III La personne de confiance (Article L du CSP) Page 25 sur 131

26 La personne de confiance Document élaboré par Valériane Dujardin le 23 mai 2003 GENERALITES QUESTION Quelles sont les références légales concernant la personne de confiance? REPONSE Il faut se référer à l article L du Code de la santé publique, issu de la loi du 4 mars 2002 : «Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d état d exprimer sa volonté et de recevoir l information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l aider dans ses décisions. Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les conditions prévues à l alinéa précédent. Cette désignation est valable pour la durée de l hospitalisation, à moins que le malade n en dispose autrement. Les dispositions du présent article ne s appliquent pas lorsqu une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois, le juge des tutelles peut, dans cette hypothèse, soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci». Quelles sont les personnes exclues du champ d application de ce texte? Qui peut être désigné comme personne de confiance? Pour quelle durée? A quel type d entretien la personne de confiance assiste t elle? Selon quelle fréquence? - Les mineurs - Les majeurs sous tutelle, sauf si une mesure de tutelle est prononcée quelque temps après l admission et qu une personne de confiance a été antérieurement désignée. Alors, il appartient au juge des tutelles de se prononcer en confirmant ou révoquant cette désignation. Seuls un parent, un proche ou le médecin traitant peuvent être désignés. Pour toute la durée de l hospitalisation à moins que le patient n en dispose autrement. La loi ne vient pas préciser le «type» d entretiens médicaux, ni la «fréquence», auxquels la personne de confiance assiste. Page 26 sur 131

27 DOCUMENT IV Les dispositions spécifiques relatives à la santé mentale Extrait du document de présentation de la loi du 4 mars 2002 élaboré par Valériane Dujardin et diffusé en juillet 2002 Page 27 sur 131

28 Accès aux informations médicales détenues par les professionnels de santé Référence de la loi : article 11 (page 4121) Nouvel article inséré au sein du Code de la Santé Publique : L Les personnes hospitalisées en «HL», hospitalisation libre, peuvent accéder directement aux informations médicales les concernant, ou par le biais d un médecin. Les personnes hospitalisées sous contrainte (à la demande d un tiers ou d office) peuvent voir cette consultation des informations les concernant subordonnée, à titre exceptionnel, à la présence d un médecin désigné par le demandeur, en cas de risques d une gravité particulière. La Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques est compétente pour connaître des contestations des demandeurs. Cette institution rend un avis qui s impose à la fois au détenteur des informations et au demandeur. Autorisation de sortie de courte durée Référence de la loi : article 19 (page 4123) Modification de l actuel article L du Code de la Santé Publique issu de l Ordonnance du 15 juin 2000 traitant des sorties d essais des personnes hospitalisées sous contrainte. Pour motif thérapeutique ou si des démarches extérieures s avèrent nécessaires, les personnes hospitalisées sans leur consentement peuvent bénéficier d autorisations de sortie de courte durée n excédant pas douze heures. Pendant toute la durée de la sortie, le patient est accompagné par un ou plusieurs membres du personnel de l établissement. Pour les personnes hospitalisées à la demande d un tiers, l autorisation d absence de courte durée est accordée par le Directeur de l établissement après avis favorable du psychiatre responsable du service. Pour les personnes hospitalisées d office, le Directeur de l établissement transmet au Préfet les éléments d information relatifs à la demande d autorisation, comportant notamment l avis du psychiatre, quarante-huit heures avant la date prévue pour la sortie accompagnée. Si le préfet ne s est pas opposé à cette proposition d autorisation de sortie, au terme du délai, la sortie accompagnée peut avoir lieu. Page 28 sur 131

29 Formulation des conditions liées à l hospitalisation d office d une personne Référence de la loi : article 19 (page 4123) Modification des articles L , L , L et L du Code de la Santé Publique issus de l Ordonnance du 15 juin 2000 traitant des hospitalisations d office. La loi du 27 juin 1990, modifiée par l ordonnance du 15 juin 2000 quant à sa numérotation au sein du Code de la Santé Publique, présente les conditions nécessaires justifiant l hospitalisation d office. Une personne peut être hospitalisée d office dans un établissement habilité lorsque son état pourrait compromettre l ordre public ou la sûreté des personnes. La loi du 4 mars 2002 opère une modification relative à cette formulation, remplaçant l actuelle «définition» au profit de l énoncé suivant : «l état du malade nécessite des soins en raison de troubles mentaux qui compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l ordre public». Ainsi le législateur est venu préciser le critère relatif à l ordre public en mettant l accent sur la notion de gravité, et précisant que l état de la personne doit nécessiter des soins. Référence de la loi : article 19 (page 4124) Il est précisé qu «A titre transitoire, les personnes hospitalisées d office à la date d entrée en vigueur de la présente loi restent placés sous ce mode d hospitalisation jusqu à la date antérieurement fixée pour statuer sur le maintien de cette hospitalisation d office sauf décision contraire prise en application du dernier alinéa de l article L du code de la santé publique». Le dernier alinéa de cet article L dispose que «le représentant de l Etat dans le département peut à tout moment mettre fin à l hospitalisation après avis d un psychiatre ou sur proposition de la Commission ( ) (Départementale des Hospitalisations Psychiatriques)». Cet article a été ajouté compte tenu des modifications apportées à la «définition» de l hospitalisation d office. L hospitalisation des mineurs Référence de la loi : article 19 (page 4124) Nouvel article inséré au sein du Code Civil : Les articles à du Code Civil sont insérés à la Section II, traitant de l Assistance éducative, du chapitre premier intitulé «De l autorité parentale relativement à la personne de l enfant» du Titre Neuvième relatif à l autorité parentale. La loi intègre des dispositions nouvelles relatives à l assistance éducative prévue par le Code Civil. Le nouvel article du Code Civil prévoit que le placement du mineur dans un établissement spécialisé, prévu à l article 375-3, 3 du Code Civil, ne peut être décidé par le juge qu après avis médical circonstancié d un médecin extérieur à l établissement. Ce placement ne peut être ordonné que pour une durée maximale de 15 jours ; la mesure peut être renouvelée après avis médical conforme d un psychiatre de l établissement d accueil pour une durée d un mois renouvelable. Page 29 sur 131

30 Il convient de préciser que l article 375-3, 3 précité dispose que «S il est nécessaire de retirer l enfant de son milieu actuel, le juge peut décider de le confier ( ) 3 A un service ou à un établissement sanitaire ou d éducation, ordinaire ou spécialisé (...)». Règlement intérieur des unités d hospitalisation accueillant des malades mentaux Référence de la loi : article 19 (page 4123) Modification de l actuel article L du Code de la Santé Publique issu de l Ordonnance du 15 juin 2000 traitant du règlement intérieur L article L du Code de la Santé Publique dispose qu «un règlement est établi pour chaque établissement ou unité d hospitalisation accueillant des malades atteints de troubles mentaux. Ce règlement doit être conforme à un règlement intérieur type établi par voie réglementaire pour la catégorie d établissement concernée ( )». Le dernier alinéa de cet article faisant état de l approbation du règlement par le représentant de l Etat dans le département est supprimé. Référence de la loi : article 19 (page 4124) Modification de l actuel article L du Code de la Santé Publique issu de l Ordonnance du 15 juin 2000 traitant des délibérations devenant exécutoires du conseil d administration des établissements publics de santé Par contre, un alinéa en ce sens a été inséré au sein de l article L du Code de la Santé Publique, à savoir : «pour ce qui concerne les délibérations relatives au règlement intérieur des établissements et unités d hospitalisation accueillant des malades atteints de troubles mentaux, le directeur de l agence régionale de l hospitalisation saisit, pour avis, le représentant de l Etat dans le département». Il ressort de ces modifications que le règlement intérieur (ainsi que les différentes modifications qui y seront apportées) devra être présenté au Conseil d administration et faire l objet d une délibération. Cette délibération, en vue d être exécutoire, devra être adressée au Directeur de l Agence régionale de l hospitalisation, qui se chargera de saisir le représentant de l Etat dans le département pour avis. Page 30 sur 131

31 Accès aux données médicales par les membres de la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques Référence de la loi : article 19 (page 4123) Modification de l actuel article L du Code de la Santé Publique issu de l Ordonnance du 15 juin 2000 traitant du rôle de la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques L article L du Code de la Santé Publique présente le rôle de la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques. Le dernier alinéa indique que «les personnels des établissements de santé sont tenus de répondre à toutes demandes d information formulées par la Commission». La loi vient ajouter un élément supplémentaire, à savoir que les personnels des établissements de santé sont tenus de fournir à la Commission «toutes données médicales nécessaires à l accomplissement de ses missions». Modification de la composition de la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques Référence de la loi : article 19 (page 4123) Modification de l actuel article L du Code de la Santé Publique issue de l Ordonnance du 15 juin 2000 traitant de la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques La composition de la Commission émane de la loi du 27 juin 1990 et se décline comme suit : - Un psychiatre désigné par le Procureur général près la Cour d Appel ; - Un magistrat désigné par le Premier Président de la Cour d Appel ; - Deux personnalités qualifiées, désignées l une par le représentant de l Etat dans le département, l autre par le Président du conseil général, dont un psychiatre et un représentant d une organisation représentative des familles des personnes atteintes de troubles mentaux. Le législateur a modifié l actuelle composition de la Commission, au sein de laquelle siège désormais 6 membres, à savoir : - Deux psychiatres, l un désigné par le Procureur général près la Cour d Appel, l autre par le représentant de l Etat dans le département ; - Un magistrat désigné par le premier président de la Cour d Appel ; - Deux représentants d associations agréées respectivement de personnes malades et de familles de personnes atteintes de troubles mentaux, désignés par le représentant de l Etat dans le département ; - Un médecin généraliste désigné par le représentant de l Etat dans le département. Un médecin généraliste intègre la Commission ; le second psychiatre n a plus la qualité de «personnalité(s) qualifiée(s)», laissant place à deux représentants, au lieu d un seul, non plus d une organisation représentative des familles des personnes atteintes de troubles mentaux mais «d associations agréées» respectivement de personnes malades et de familles de personnes atteintes de troubles mentaux. Page 31 sur 131

32 Il convient de souligner le fait que le législateur a accordé une place nouvelle aux représentants des usagers. Enfin, le législateur a inséré à cet article un alinéa complémentaire précisant qu «en cas d impossibilité de désigner un ou plusieurs membres de la Commission mentionnée dans le présent article, des personnalités des autres départements de la région ou des départements limitrophes peuvent être nommées». Page 32 sur 131

33 DOCUMENT V Le secret professionnel Article du Code pénal Nouvelle dérogation insérée à l article du Code pénal issue de la loi n du 18 mars 2003 pour la sécurité intérieure Page 33 sur 131

34 Articles et du Code pénal CODE PENAL (Partie Législative) Paragraphe 1 : De l'atteinte au secret professionnel Article (Ordonnance nº du 19 septembre 2000 art. 3 Journal Officiel du 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002) La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de euros d'amende. Article (Loi nº du 17 juin 1998 art. 15 Journal Officiel du 18 juin 1998) (Loi nº du 17 janvier 2002 art. 89 Journal Officiel du 18 janvier 2002) (Loi nº du 18 mars 2003 art. 85 Journal Officiel du 19 mars 2003) (Loi nº du 2 janvier 2004 art. 11 Journal Officiel du 3 janvier 2004) L'article n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable : 1º A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ; 2º Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n'est pas nécessaire ; 3º Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une. Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire. Page 34 sur 131

35 DOCUMENT VI Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie Les directives anticipées La procédure collégiale Page 35 sur 131

36 Loi n du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie L'Assemblée nationale et le Sénat ont adopté,le Président de la République promulgue la loi dont la teneur suit : Article 1 Après le premier alinéa de l'article L du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : «Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L » Article 2 Le dernier alinéa de l'article L du code de la santé publique est complété par deux phrases ainsi rédigées :«Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l'article L , la personne de confiance visée à l'article L , la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical.» Article 3 Dans la deuxième phrase du deuxième alinéa de l'article L du code de la santé publique, les mots : «un traitement» sont remplacés par les mots : «tout traitement». Article 4 Le deuxième alinéa de l'article L du code de la santé publique est complété par quatre phrases ainsi rédigées : «Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L » Article 5 Après le quatrième alinéa de l'article L du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : «Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical.» Page 36 sur 131

37 Article 6 Après l'article L du code de la santé publique, il est inséré un article L ainsi rédigé : «Art. L Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L » Article 7 Après l'article L du code de la santé publique, il est inséré un article L ainsi rédigé : «Art. L Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. A condition qu'elles aient été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience de la personne, le médecin en tient compte pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement la concernant. Un décret en Conseil d'etat définit les conditions de validité, de confidentialité et de conservation des directives anticipées.» Article 8 Après l'article L du code de la santé publique, il est inséré un article L ainsi rédigé : «Art. L Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause et hors d'état d'exprimer sa volonté, a désigné une personne de confiance en application de l'article L , l'avis de cette dernière, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, à l'exclusion des directives anticipées, dans les décisions d'investigation, d'intervention ou de traitement prises par le médecin.» Article 9 Après l'article L du code de la santé publique, il est inséré un article L ainsi rédigé : «Art. L Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance visée à l'article L , la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. Sa décision, motivée, est inscrite dans le dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L » Page 37 sur 131

38 Article 10 I. - Après l'article L du code de la santé publique, il est inséré une division ainsi rédigée : «Section 2. - Expression de la volonté des malades en fin de vie». II. - Avant l'article L du même code, il est inséré une division ainsi rédigée : «Section 1. - Principes généraux». III. - Dans la première phrase de l'article L , les mots : «du présent chapitre» sont remplacés par les mots : «de la présente section». Article 11 Après le premier alinéa de l'article L du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : «Ils identifient les services au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs et définissent, pour chacun d'entre eux, le nombre de référents en soins palliatifs qu'il convient de former ainsi que le nombre de lits qui doivent être identifiés comme des lits de soins palliatifs.» Article 12 Après l'article L du code de la santé publique, il est inséré un article L ainsi rédigé : «Art. L Le projet médical comprend un volet "activité palliative des services. Celui-ci identifie les services de l'établissement au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs. Il précise les mesures qui doivent être prises en application des dispositions du contrat pluriannuel mentionné aux articles L et L Les modalités d'application du présent article sont définies par décret.» Article 13 I. - Après la première phrase de l'article L du code de l'action sociale et des familles, il est inséré une phrase ainsi rédigée : «Le cas échéant, ce projet identifie les services de l'établissement ou du service social ou médico-social au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs et précise les mesures qui doivent être prises en application des dispositions des conventions pluriannuelles visées à l'article L » II. - Les modalités d'application du présent article sont définies par décret. Article 14 Le I de l'article L du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée : «La convention pluriannuelle identifie, le cas échéant, les services au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs et définit, pour chacun d'entre eux, le nombre de référents en soins palliatifs qu'il convient de former ainsi que le nombre de lits qui doivent être identifiés comme des lits de soins palliatifs.» Article 15 En application du 7 de l'article 51 de la loi organique no du 1er août 2001 relative aux lois de finances, une annexe générale jointe au projet de loi de finances de l'année présente tous les deux ans la politique suivie en matière de soins palliatifs et d'accompagnement à domicile, dans les établissements de santé et dans les établissements médico-sociaux. La présente loi sera exécutée comme loi de l'etat. Fait à Paris, le 22 avril Jacques Chirac Par le Président de la République : Page 38 sur 131

39 Le Premier ministre, Jean-Pierre Raffarin Le ministre des solidarités,de la santé et de la famille, Philippe Douste-Blazy Le garde des sceaux, ministre de la justice, Dominique Perben Le ministre de l'économie,des finances et de l'industrie, Thierry Breton Le ministre délégué au budgetet à la réforme budgétaire, porte-parole du Gouvernement, Jean-François Copé (1) Travaux préparatoires : loi no Assemblée nationale : (2) Proposition de loi no 1882 ; (3) Rapport de M. Jean Leonetti, au nom de la commission spéciale, no 1929 ;Discussion le 26 novembre 2004 et adoption le 30 novembre 2004.Sénat : (4) Proposition de loi, adoptée par l'assemblée nationale, no 90 ( ) ; (5) Rapport de M. Gérard Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, no 281 ( ) ; (6) Discussion et adoption le 12 avril 2005 Page 39 sur 131

40 Les directives anticipées J.O n 32 du 7 février 2006 page 1973 texte n 32 Décrets, arrêtés, circulaires Textes généraux Ministère de la santé et des solidarités Décret n du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) Le Premier ministre, NOR: SANP D Sur le rapport du garde des sceaux, ministre de la justice, et du ministre de la santé et des solidarités, Vu le code de la santé publique, et notamment ses articles L , L et L ; Vu l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins en date du 14 octobre 2005 ; Le Conseil d'etat (section sociale) entendu, Décrète : Article 1 Le chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique (dispositions réglementaires) est complété par une section 2 ainsi rédigée : «Section 2 «Expression de la volonté relative à la fin de vie «Art. R Les directives anticipées mentionnées à l'article L s'entendent d'un document écrit, daté et signé par leur auteur dûment identifié par l'indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance. «Toutefois lorsque l'auteur de ces directives, bien qu'en état d'exprimer sa volonté, est dans l'impossibilité d'écrire et de signer lui-même le document, il peut demander à deux témoins, dont la personne de confiance lorsqu'elle est désignée en application de l'article L , d'attester que le document qu'il n'a pu rédiger lui-même est l'expression de sa volonté libre et éclairée. Ces témoins indiquent leur nom et qualité et leur attestation est jointe aux directives anticipées. «Le médecin peut, à la demande du patient, faire figurer en annexe de ces directives, au moment de leur insertion dans le dossier de ce dernier, une attestation constatant qu'il est en état d'exprimer librement sa volonté et qu'il lui a délivré toutes informations appropriées. Page 40 sur 131

41 «Art. R Les directives anticipées peuvent, à tout moment, être soit modifiées, partiellement ou totalement, dans les conditions prévues à l'article R , soit révoquées sans formalité. «Leur durée de validité de trois ans est renouvelable par simple décision de confirmation signée par leur auteur sur le document ou, en cas d'impossibilité d'écrire et de signer, établie dans les conditions prévues au second alinéa de l'article R Toute modification intervenue dans le respect de ces conditions vaut confirmation et fait courir une nouvelle période de trois ans. «Dès lors qu'elles ont été établies dans le délai de trois ans, précédant soit l'état d'inconscience de la personne, soit le jour où elle s'est avérée hors d'état d'en effectuer le renouvellement, ces directives demeurent valides quel que soit le moment où elles sont ultérieurement prises en compte. «Art. R Les directives anticipées doivent être conservées selon des modalités les rendant aisément accessibles pour le médecin appelé à prendre une décision de limitation ou d'arrêt de traitement dans le cadre de la procédure collégiale définie à l'article R «A cette fin, elles sont conservées dans le dossier de la personne constitué par un médecin de ville, qu'il s'agisse du médecin traitant ou d'un autre médecin choisi par elle, ou, en cas d'hospitalisation, dans le dossier médical défini à l'article R «Toutefois, les directives anticipées peuvent être conservées par leur auteur ou confiées par celui-ci à la personne de confiance mentionnée à l'article L ou, à défaut, à un membre de sa famille ou à un proche. Dans ce cas, leur existence et les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont mentionnées, sur indication de leur auteur, dans le dossier constitué par le médecin de ville ou dans le dossier médical défini à l'article R «Toute personne admise dans un établissement de santé ou dans un établissement médico-social peut signaler l'existence de directives anticipées ; cette mention ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont portées dans le dossier médical défini à l'article R «Art. R Lorsqu'il envisage de prendre une décision de limitation ou d'arrêt de traitement en application des articles L ou L , et à moins que les directives anticipées ne figurent déjà dans le dossier en sa possession, le médecin s'enquiert de l'existence éventuelle de celles-ci auprès de la personne de confiance, si elle est désignée, de la famille ou, à défaut, des proches ou, le cas échéant, auprès du médecin traitant de la personne malade ou du médecin qui la lui a adressée. «Le médecin s'assure que les conditions prévues aux articles R et R sont réunies.» Article 2 Au 1 de l'article R du code de la santé publique, il est inséré un q ainsi rédigé : «q) Les directives anticipées mentionnées à l'article L ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.» Article 3 Le garde des sceaux, ministre de la justice, et le ministre de la santé et des solidarités sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 6 février Page 41 sur 131

42 Dominique de Villepin Par le Premier ministre : Le ministre de la santé et des solidarités, Xavier Bertrand Le garde des sceaux, ministre de la justice, Pascal Clément Page 42 sur 131

43 La procédure collégiale J.O n 32 du 7 février 2006 page 1974 texte n 33 Décrets, arrêtés, circulaires Textes généraux Ministère de la santé et des solidarités Décret n du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi n du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) Le Premier ministre, NOR: SANP D Sur le rapport du garde des sceaux, ministre de la justice, et du ministre de la santé et des solidarités, Vu le code de la santé publique, et notamment les articles L , L et L ; Sur proposition du Conseil national de l'ordre des médecins en date du 22 septembre 2005 ; Le Conseil d'etat (section sociale) entendu, Décrète : Article 1 L'article R du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes : «Art. R I. - En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie. «II. - Dans les cas prévus aux articles L et L , lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en oeuvre une procédure collégiale dans les conditions suivantes : «La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. «La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches. Page 43 sur 131

44 «Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation. «La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient.» Article 2 Le garde des sceaux, ministre de la justice, et le ministre de la santé et des solidarités sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 6 février Par le Premier ministre : Dominique de Villepin Le ministre de la santé et des solidarités, Xavier Bertrand Le garde des sceaux, ministre de la justice, Pascal Clément Page 44 sur 131

45 DOCUMENT VII Note de présentation de la loi 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, aux directives anticipées Page 45 sur 131

46 La personne malade en fin de vie Les directives anticipées Note rédigée par Valériane Dujardin le 18 septembre 2006 pour le Centre Médical des Monts de Flandres (EPHAD Bailleul 59) I. Cadre légal Articles L , L , L , L , L , L , L , L , L , L , L du Code de la santé publique Articles R à R du Code de la santé publique (issu du décret n du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n du 22 avril 2005 (dite Loi Leonetti)) II. Contexte de parution de la loi Le débat sur la fin de vie n est pas une réflexion nouvelle de la société. C est à la suite du douloureux cas de Vincent Humbert qu une commission d accompagnement sur la fin de vie, commission composée de 31 membres de toutes tendances confondues a travaillé pendant un an, auditionnant toutes les personnes susceptible d apporter une contribution à ce débat. La commission a également opéré une étude approfondie des différentes législations existantes sur ce sujet dans les pays membres de l union européenne. Rapporté par Jean Léonetti, un projet en ce sens a été voté à la quasi-unanimité (548 voix pour 2 abstentions) le 30 novembre 2004 par les députés. Ce projet a fait l objet d un vote au sénat le 12 avril 2005, et la loi en découlant a été promulguée le 22 avril Cette loi a tenté de concilier les opinions, qu elles soient la volonté d une reconnaissance du droit pour une personne en fin de vie de choisir librement et disposer de son corps et le refus absolu de légiférer sur cette délicate question, de donner le pouvoir un homme de mettre fin à la vie d un autre «Ecrire dans un texte de loi qu un homme serait autorisé à donner la mort à un autre homme» 2. 1 Source : «Regard sur la loi relative aux droits des malades et à la fin de vie», Diane de Saint Affrique, paru dans la Revue Médecine et Droit, n 74-75, septembre-décembre Propos de Jean François Mattéi, Journal Le Figaro, 17 décembre Page 46 sur 131

47 III. Présentation de la loi La loi affirme le principe du droit, pour toute personne, à l abstention ou l arrêt de tout traitement, y compris lorsque cela risque d entraîner la mort, tout en lui garantissant les soins palliatifs. La Société française d accompagnement et de soins palliatifs estime que la nutrition artificielle comme l hydratation est considérée non pas comme un soin de confort mais comme un traitement. Il ne doit plus y avoir «d obstination déraisonnable», expression empruntée au Code de déontologie médicale. Autre principe : le refus à l euthanasie. Cette loi pose les limites à l acharnement thérapeutique sans reconnaître et légaliser pour autant l euthanasie. Elle autorise un arrêt ou une limitation du traitement, interdisant l acte de provoquer la mort ; il s agit d une distinction à opérer entre l euthanasie, légalisée dans d autres pays, et présentement la possibilité d interrompre les soins disproportionnés. L acceptation légale du droit à laisser mourir ne signifie certes pas que notre législation reconnaît un droit à l euthanasie. Comme l a expressément rappelé M. Poncelet, lors de son discours au sénat le 12 avril 2005, «laisser mourir, ce n est pas donner la mort». D un point de vue déontologique, cette consécration n est pas sans poser problème au regard de la déontologie médicale qui commande aux médecins d intervenir en toutes circonstances. La nouvelle loi met ainsi en avant le respect de la personne humaine, refusant l obstination déraisonnable définie par les parlementaires dans leurs propositions comme «le moment où il n existe plus aucun espoir d obtenir une amélioration de l état de la personne et qu ils entraînent (les soins) une prolongation artificielle de la vie». Certains soins peuvent ne pas être entrepris ou arrêtés, mais le médecin doit continuer les soins de confort définis par la loi de juin 1999 sur les soins palliatifs. Le devoir d accompagnement du médecin est rappelé à l article L du CSP : Article L du CSP (inséré par Loi nº du 4 mars 2002 art. 9 Journal Officiel du 5 mars 2002) Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. La notion de soins palliatifs intervient dès lors que le pronostic vital est engagé, et que la guérison ne peut être garantie à court, moyen ou long terme. Il semble opportun de retranscrire les termes de l article L du CSP, qui pose le principe de l abstention de toute obstination déraisonnable : Page 47 sur 131

48 Article L du CSP (Loi nº du 4 mars 2002 art. 3 Journal Officiel du 5 mars 2002) (Loi nº du 22 avril 2005 art. 1, art. 2 Journal Officiel du 23 avril 2005) Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté. Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L Les dispositions du premier alinéa s'appliquent sans préjudice de l'obligation de sécurité à laquelle est tenu tout fournisseur de produit de santé, ni des dispositions du titre II du livre Ier de la première partie du présent code. Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les professionnels de santé mettent en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort. Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade, sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa de l'article L , la personne de confiance visée à l'article L , la famille ou, à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. IV. Apports de la loi : nouveautés et principes Le principe nouveau est le suivant : «Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade». La délivrance de cette information permettra à la personne malade de décider, en connaissance de cause. La loi définit deux situations, lorsqu une personne est en phase avancée ou terminale d une affection grave et incurable, selon que l état de conscience de la personne malade : - si la personne malade est en état d exprimer sa volonté, selon ses souhaits, ses traitements pourront être limités ou arrêtés après l avoir informé des conséquences de ses choix (comme le prévoit également l article L du CSP qui traite du consentement) LORSQUE la personne malade est en phase avancée ou terminale d une affection grave et incurable. La référence légale est la suivante : 3 Les ajouts de la loi Léonetti au sein de cet article (qui émane de la loi Kouchner du 4 mars 2002) sont en caractère gras. Page 48 sur 131

49 Article L du CSP (inséré par Loi nº du 22 avril 2005 art. 6, art. 10 I Journal Officiel du 23 avril 2005) Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L si la personne malade est hors d état d exprimer sa volonté, son souhait de limiter ou d arrêter le traitement ne peut être réalisée SANS avoir respecté une procédure collégiale (définie au sein de la déontologie médicale) et SANS que la personne de confiance, ou la famille, ou à défaut un de ses proches, et le cas échéant les directives anticipées de la personne, aient été consultées. Les références légales sont les suivantes : Article L du CSP (inséré par Loi nº du 22 avril 2005 art. 8, art. 10 I Journal Officiel du 23 avril 2005) Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause et hors d'état d'exprimer sa volonté, a désigné une personne de confiance en application de l'article L , l'avis de cette dernière, sauf urgence ou impossibilité, prévaut sur tout autre avis non médical, à l'exclusion des directives anticipées, dans les décisions d'investigation, d'intervention ou de traitement prises par le médecin. Article L du CSP (inséré par Loi nº du 22 avril 2005 art. 9, art. 10 I Journal Officiel du 23 avril 2005) Lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n'ayant d'autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne, après avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et consulté la personne de confiance visée à l'article L , la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne. Sa décision, motivée, est inscrite dans le dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L Ainsi une des nouveautés de cette loi est la possibilité de rédiger des directives anticipées indiquant les souhaits d une personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l arrêt du traitement. Ces directives sont révocables à tout moment. Page 49 sur 131

50 La loi Léonetti accorde des droit nouveaux à la personne en fin de vie : - le possible refus du traitement de la personne malade en état d exprimer sa volonté ; - l affirmation du rôle de la personne de confiance ; - la prise en compte des directives anticipées, dans le cas où la personne malade est hors d état d exprimer sa volonté. V. Les «Directives anticipées» Formalisme Il semble opportun de retranscrire, en leur intégralité, les nouveaux articles issus du décret du 7 février 2006 traitant des directives anticipées. Article L du CSP (inséré par Loi nº du 22 avril 2005 art. 7, art. 10 I Journal Officiel du 23 avril 2005) Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa volonté. Ces directives anticipées indiquent les souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie concernant les conditions de la limitation ou l'arrêt de traitement. Elles sont révocables à tout moment. A condition qu'elles aient été établies moins de trois ans avant l'état d'inconscience de la personne, le médecin en tient compte pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement la concernant. Un décret en Conseil d'etat définit les conditions de validité, de confidentialité et de conservation des directives anticipées. Article R du CSP (inséré par Décret nº du 6 février 2006 art. 1 Journal Officiel du 7 février 2006) Les directives anticipées mentionnées à l'article L s'entendent d'un document écrit, daté et signé par leur auteur dûment identifié par l'indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance. Toutefois lorsque l'auteur de ces directives, bien qu'en état d'exprimer sa volonté, est dans l'impossibilité d'écrire et de signer lui-même le document, il peut demander à deux témoins, dont la personne de confiance lorsqu'elle est désignée en application de l'article L , d'attester que le document qu'il n'a pu rédiger lui-même est l'expression de sa volonté libre et éclairée. Ces témoins indiquent leur nom et qualité et leur attestation est jointe aux directives anticipées. Le médecin peut, à la demande du patient, faire figurer en annexe de ces directives, au moment de leur insertion dans le dossier de ce dernier, une attestation constatant qu'il est en état d'exprimer librement sa volonté et qu'il lui a délivré toutes informations appropriées. Conditions de validité Les directives doivent avoir été rédigées trois ans avant l état d inconscience de la personne malade. Page 50 sur 131

51 Durée de validité des directives Elle est de trois ans, renouvelable par simple décision de confirmation par leur auteur sur le document original OU en cas d impossibilité pour l auteur décrire, une mention de confirmation établie par deux témoins attestant qu elle est l expression de sa volonté livre et éclairée. Toute modification des directives, partielle ou totale, fait courir un nouveau délai de trois ans à compter des modifications. On rappellera que les directives sont révocables à tout moment. Article R du CSP (inséré par Décret nº du 6 février 2006 art. 1 Journal Officiel du 7 février 2006) Les directives anticipées peuvent, à tout moment, être soit modifiées, partiellement ou totalement, dans les conditions prévues à l'article R , soit révoquées sans formalité. Leur durée de validité de trois ans est renouvelable par simple décision de confirmation signée par leur auteur sur le document ou, en cas d'impossibilité d'écrire et de signer, établie dans les conditions prévues au second alinéa de l'article R Toute modification intervenue dans le respect de ces conditions vaut confirmation et fait courir une nouvelle période de trois ans. Dès lors qu'elles ont été établies dans le délai de trois ans, précédant soit l'état d'inconscience de la personne, soit le jour où elle s'est avérée hors d'état d'en effectuer le renouvellement, ces directives demeurent valides quel que soit le moment où elles sont ultérieurement prises en compte. Diffusion de l information Les directives doivent être conservées «selon des modalités les rendant aisément accessibles pour le médecin appelé à prendre une décision de limitation ou d'arrêt de traitement dans le cadre de la procédure collégiale». Il peut être conseillé à l auteur des directives de les communiquer à son médecin traitant, afin que ce dernier les consigne dans son dossier. Elles peuvent également être remises à la personne de confiance, un membre de la famille ou un proche. Dans ce cas, il importe de consigner cet état de fait dans le dossier du médecin traitant. Enfin, toute personne admise dans un établissement de santé ou dans un établissement social ou médico-social peut signaler l existence de directives anticipées. En tout état de cause, si les directives ne figurent pas dans le dossier, le médecin amenait à prendre un telle décision doit s attacher à vérifier l existence de directives. Page 51 sur 131

52 L article R dispose à ce titre : Article R du CSP (inséré par Décret nº du 6 février 2006 art. 1 Journal Officiel du 7 février 2006) Les directives anticipées doivent être conservées selon des modalités les rendant aisément accessibles pour le médecin appelé à prendre une décision de limitation ou d'arrêt de traitement dans le cadre de la procédure collégiale définie à l'article R A cette fin, elles sont conservées dans le dossier de la personne constitué par un médecin de ville, qu'il s'agisse du médecin traitant ou d'un autre médecin choisi par elle, ou, en cas d'hospitalisation, dans le dossier médical défini à l'article R Toutefois, les directives anticipées peuvent être conservées par leur auteur ou confiées par celui-ci à la personne de confiance mentionnée à l'article L ou, à défaut, à un membre de sa famille ou à un proche. Dans ce cas, leur existence et les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont mentionnées, sur indication de leur auteur, dans le dossier constitué par le médecin de ville ou dans le dossier médical défini à l'article R Toute personne admise dans un établissement de santé ou dans un établissement médico-social peut signaler l'existence de directives anticipées ; cette mention ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont portées dans le dossier médical défini à l'article R Article R du CSP (inséré par Décret nº du 6 février 2006 art. 1 Journal Officiel du 7 février 2006) Lorsqu'il envisage de prendre une décision de limitation ou d'arrêt de traitement en application des articles L ou L , et à moins que les directives anticipées ne figurent déjà dans le dossier en sa possession, le médecin s'enquiert de l'existence éventuelle de celles-ci auprès de la personne de confiance, si elle est désignée, de la famille ou, à défaut, des proches ou, le cas échéant, auprès du médecin traitant de la personne malade ou du médecin qui la lui a adressée. Le médecin s'assure que les conditions prévues aux articles R et R sont réunies. Page 52 sur 131

53 Rôle de la personne de confiance Rappelons que le concept de «personne de confiance» a vu le jour le 4 mars 2002, et que ce mandataire spécial désigné par le patiente lors de toute hospitalisation peut être un parent, un proche ou le médecin traitant. Elle peut être l un des deux témoins attestant du fait que l auteur des directives n avait pu lui-même rédiger, dater et signer personnellement le document original, mais qu il s agit bien de l expression de sa volonté libre et éclairée. Elle peut avoir été choisie par l auteur des directives pur conserver le document original. Elle doit être consultée, lorsque les directives ne figurent pas au dossier du patient, par le médecin qui envisage de prendre une décision de limitation ou d arrêt de traitement aux fins de vérifier si l intéressé avait préalablement rédigées des directives. En tout état de cause, la personne de confiance voit son rôle renforcé. L avis de la personne de confiance prime sur tout autre avis médical, évitant ainsi les divergences. Il semble opportun à ce titre de retranscrire les termes de l article L du CSP : Article L du CSP (Loi nº du 4 mars 2002 art. 9 Journal Officiel du 5 mars 2002) (Loi nº du 4 mars 2002 art. 11 Journal Officiel du 5 mars 2002) (Loi nº du 22 avril 2005 art. 3, art. 4, art. 5, art. 10 II Journal Officiel du 23 avril 2005 rectificatif JORF 20 mai 2005) Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Il peut faire appel à un autre membre du corps médical. Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa décision après un délai raisonnable. Celle-ci est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L , ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. 4 Les modifications à cet article, qui est issu de la loi Kouchner, et qui traite du consentement de la personne malade, sont en caractère gras. Page 53 sur 131

54 Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables. L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre. Les dispositions du présent article s'appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d'interventions. Valeur juridique des directives Les directives ne s imposent pas au médecin mais doivent être pris en compte. Toutefois notons que ces directives priment sur l avis de la personne de confiance, de la famille et des ses proches. Ces directives servent ainsi de «guide» à la réflexion médicale. Procédure collégiale Le décret du 6 février 2006 traitant de la procédure collégiale est venu modifier la déontologie médicale. L ancien article R disposait «En toutes circonstances, le médecin doit s efforcer de soulager les souffrances de son malade, l assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique». La nouvelle rédaction insère ainsi la procédure collégiale telle que prévue par la loi du 22 avril Il en ressort que, lorsque le patient est hors d état d exprimer sa volonté, la décision, de limitation ou d arrêt du traitement, est prise par le médecin ayant en charge le patient, après concertation avec l équipe de soins si elle existe ET sur l avis motivé d au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister AUCUN LIEN hiérarchique entre le médecin ayant en charge le patient et le médecin appelé en qualité de consultant. L avis motivé d un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l un d eux l estime utile. Cette procédure prend en compte les souhaits exprimés par le patient via les directives et l avis de la personne de confiance, ainsi que celui de la famille ou à défaut celui d un de ses proches. Si la décision concerne un incapable, mineur ou majeur, le médecin recueille également l avis des titulaires de l autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations d urgence. La décision motivée doit être inscrite dans le dossier de la personne Page 54 sur 131

55 Article R du CSP (Décret nº du 6 février 2006 art. 1 Journal Officiel du 7 février 2006) I. - En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie. II. - Dans les cas prévus aux articles L et L , lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut décider de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés sans avoir préalablement mis en oeuvre une procédure collégiale dans les conditions suivantes : La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches. Lorsque la décision concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre, selon les cas, l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation. La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. VI. Traçabilité La réglementation prévoit la traçabilité au niveau de l information de l existence des directives, d une part, et de la décision de limitation ou d arrêt du traitement, d autre part. Le décret du 6 février 2006 est venu modifier la composition du dossier médical, en rendant obligatoire la mention dans le dossier médical de l existence de directives anticipées ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice. Le décret du 7 février 2006 ajoute que la décision de limitation ou d arrêt du traitement doit être inscrite dan le dossier médical. Cette décision doit être motivée, recueillant par la même les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l équipe de soins. Page 55 sur 131

56 DOCUMENT VIII Modification de la loi du 4 mars 2002 Note de présentation de la loi n du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale portant modification de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Page 56 sur 131

57 La loi n du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale 5 portant modification de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Note de présentation Note rédigée par Valériane Dujardin le 12 mars 2003 Contexte de promulgation de la loi du 30 décembre 2002 Le rapport de Jean Pierre DOOR 6 présenté au Sénat en date du 11 décembre 2002 expose très clairement les raisons ayant incité le président de la Commission des affaires Sociales, avec l accord du gouvernement, a déposé une proposition de loi. Il fallait répondre à «une situation d urgence» : «Au 1 er janvier prochain, notre système de soins risque d être paralysé par l impossibilité pour les professionnels et les établissements de santé de s assurer contre les risques que comporte immanquablement leur activité ( ) cette loi (du 4 mars 2002) a imposé des obligations juridiques sans se préoccuper de leur faisabilité économique c est à dire concrètement de l assurabilité des nouveaux risques ( ) Compte tenu de ce qu ils ont considéré comme de nouvelles contraintes insassurables ( ) un certain nombre d assureurs ont préféré annoncer qu ils se dégageraient totalement du marché. Il y avait donc un risque grave que plus de la moitié des cliniques privées et un certain nombre de spécialistes ne trouvent pas d assureurs dès l année prochaine. C est pourquoi le gouvernement a décidé d intervenir ( ) pour mettre l ensemble des acteurs concernés en situation de trouver une solution acceptable par tous, c est à dire rassurer les professionnels et les établissements de santé en permettant la reformation du marché de l assurance en responsabilité civile médicale sans pour autant remettre en cause les principes ayant fondé les avancées de la loi du 4 mars Mr Jean François MATTEI, Ministre de la Santé, de la famille et des personnes handicapées, a ainsi réuni le 7 octobre 2002 une table ronde avec l ensemble des parties, qui a permis de trouver un juste compromis. Le texte juridique de ce compromis a été repris par M. Nicolas ABOUT pour être déposé au bureau du Sénat, sous la forme d une proposition de loi, le 25 octobre dernier ( )». Nouveautés et modifications relatives à la réparation des risques sanitaires La loi du 4 mars 2002 avait posé les fondements de la réparation des préjudices subis par les patients au titre de la solidarité nationale, opérant une distinction dans la réparation financière des dommages subis par les usagers du système de santé. 5 Parue au Journal Officiel du 31 décembre 2002, pages à Rapport rendu public disponible sur le site de l Assemblée Nationale Rapport n 464 enregistré le 11 décembre 2002 et mis en distribution le 16 décembre Document disponible à la Cellule Juridique (29 pages). Page 57 sur 131

58 Lorsqu une faute est l origine du dommage, la réparation des préjudices subis est mise à la charge des «assurés» (établissement de santé, professionnel, organisme ) Lorsque l existence d une faute ne peut être établie, mais que les dommages atteignent un seuil de gravité (taux d incapacité permanente supérieur à 25%), la réparation des préjudices est supportée par la solidarité nationale (concrètement, le nouvel organe institué par la loi du 4 mars 2002, l Office national des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales sera chargé d indemniser les victimes). La loi du 30 décembre 2002 a pour effet d apporter des précisions (et de petites retouches) au dispositif d indemnisation de l aléa thérapeutique, notamment s agissant des difficultés engendrées par l obligation nouvelle d assurance, et tend à renforcer le système de lutte et la prévention des infections nosocomiales. Extension du champ de la réparation au titre de la solidarité nationale Référence de la nouvelle loi : Article 1, I., 1 et 2 Nouvel article inséré dans le code de la santé publique : L La loi du 30 décembre 2002 élargit le champ de la réparation au titre de la solidarité nationale : «( ) ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale : 1 Les dommages résultant d infections nosocomiales ( ) correspondant à un taux d incapacité permanente supérieur à 25% ( ) ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ; 2 Les dommages résultant de l intervention, en cas de circonstances exceptionnelles, d un professionnel, d un établissement, service ou organisme en dehors du champ de son activité de prévention, de diagnostic ou de soins». Le taux d incapacité visé au 1 de l article sera fixé selon un barème que devra déterminé un décret (attendu depuis la promulgation de la loi du 4 mars 2002 ). En tout état de cause, il appartiendra à la Commission Régionale de Conciliation et d Indemnisation, réunie en formation de règlement amiable, de déterminer si les dommages visés par le patient sont indemnisables au titre de la solidarité nationale. Si tel est le cas, l Office National d Indemnisation sera saisi et devra adresser à la victime ou à ses ayants droit une offre d indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis. Ainsi, d une part, le législateur transfert à la solidarité nationale la réparation financière des dommages résultant des infections nosocomiales, lorsque le seuil de gravité dépasse 25%. D autre part, il tend à rassurer les professionnels de santé qui peuvent être amenés à intervenir, «en cas de circonstances exceptionnelles», auprès de tierces personnes afin de les secourir ou de leur porter une assistance ; dans de telles situations, en cas de dommages, la réparation sera assurée par la solidarité nationale évitant aux professionnels de risquer de subir un contentieux si un dommage résultait Page 58 sur 131

59 malencontreusement de cette intervention réalisée hors du cadre habituel du professionnel de santé concerné 7. Partage de la réparation financière des dommages résultant d une infection nosocomiale entre les assurés (établissement de santé, professionnel, ) et l Office Référence de la loi : Article 1, V. Nouvel article inséré dans le code de la santé publique : L Les deux nouveaux cas d indemnisation au titre de la solidarité nationale sont complétés par une prise en compte de l aggravation de l état de la victime d une infection nosocomiale. En fonction de la gravité des dommages, la réparation financière des dommages résultant d une infection nosocomiale sera soit à la charge de l assuré (indemnisation effectuée par l assureur) soit à la charge de l office (indemnisation au titre de la solidarité nationale). Le législateur a pris en compte l évolution possible des dommages résultant d une infection nosocomiale, et opère (de nouveau) une distinction au regard du seuil de gravité précité (taux d incapacité permanente de 25%) : - Lorsque le seuil de gravité est inférieur à 25%, les dommages sont indemnisés par l assurance de l établissement (ou du professionnel, de l organisme, ) dispositions inchangées de la loi du 4 mars Lorsque la Commission Régionale de Conciliation et d Indemnisation estime que l aggravation de dommages résultant d une infection nosocomiale entraîne un taux supérieur à celui de 25% ou son décès, dans ce cas l Office adressera une offre d indemnisation à la victime ou aux ayants droit et remboursera à l assureur les indemnités initialement versées à la victime dispositions nouvelles de la loi du 30 décembre Enfin, lorsque le seuil de gravité est supérieur à 25%, les dommages seront indemnisés par l Office. 7 Motivation exposée dans le rapport déposé au Sénat. Page 59 sur 131

60 Le transfert à l Office des obligations de l association Frnace-Hypophyse résultant des contentieux relatifs à l indemnisation des victimes de la maladie de Creutzfeldt-Jacob transmise par recours à l hormone de croissance d origine humaine Référence de la loi : Article 1, XII. Modification de l actuel article L du code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 L Office prendra désormais à sa charge les obligations de l association France-Hypophyse 8 indemnisera les victimes au titre de la solidarité nationale. et Il semble intéressant de retranscrire les termes du rapport déposé au sénat sur ce point, permettant de mieux comprendre l étendue des obligations nouvelles pesant sur l Office : «Le recours à l hormone de croissance d origine humaine comme traitement substitutif du nanisme a été à l origine d une transmission de la Maladie de Creutzfeldt-Jacob (MCJ) aux personnes traitées. En France, la période suspecte est comprise entre janvier 1984 et juillet 1985, ce qui représente 968 patients traités. Parmi les patients ayant reçu de l hormone de croissance contaminée, on dénombre 84 victimes dont 82 cas déclarés ; 75 sont décédées. Progressivement, à partir de juillet 1985, puis totalement, ) partir de 1988, l hormone biosynthétique, exempte de tout risque au regard de la MCJ, a remplacé l hormone humaine. Le traitement des patients par l hormone de croissance humaine reposait sur un dispositif dans lequel l Association France-Hypophyse (créée en 1973 et dissoute en 1997) avait le monopole de la collecte des hypophyses et de la distribution de l hormone de croissance extractive en France. En octobre 1993, Edouard BALLADUR amis en place un système d indemnisation des victimes et de leurs familles. Cette indemnisation repose sur la signature d un protocole transactionnel aux termes duquel l Etat, auquel s est associé l association France- Hypophyse, verse aux victimes et à leurs familles une indemnité couvrant l ensemble des préjudices subis. A ce jour, 73 protocoles transactionnels ont été signés et deux offres sont restées sans suite. Certaines familles n ont pas souhaité que leur soit faite une proposition d indemnisation et ont préféré engager des actions contentieuses. L association France Hypoyhyse ayant été liquidée en 1997, il faut s assurer du règlement des réparations dues au titre de condamnations ( ) C est pourquoi il est proposé que les obligations de France-Hypophyse soient transférées à l O.N.I.A.M. ( )». Dérogation à l obligation d assurance Référence de la nouvelle loi : Article 1, I., 3 Modification de l actuel article L du code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 Conformément aux dispositions de la loi du 4 mars, «les professionnels de santé exerçant à titre libéral, les établissements de santé, services de santé et organismes mentionnés à l article L et toute autre personne morale, autre que l Etat, exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins ( )» sont tenus de souscrire une assurance en responsabilité civile. Il est à noter que l E.P.S.M. des Flandres satisfaisait déjà à cette obligation légale, l ensemble des salariés étant protégés au regard de leur statut. Cette disposition n emporte aucun changement pour notre établissement. 8 Nouvel alinéa inséré à l article L : «Les obligations de l association France Hypophyse nées de son rôle dans l organisation du traitement des patients par l hormone de croissance extractive entre 1973 et 1988 sont transférées à l Office national d indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales». Page 60 sur 131

61 La loi du 30 décembre 2002 offre une dérogation possible à cette obligation d assurance qui «peut être accordée par arrêté du ministre chargé de la santé aux établissements publics de santé disposant de ressources financières leur permettant d indemniser les dommages dans des conditions équivalentes à celles qui résulteraient d un contrat d assurance». En réalité cette exonération d obligation d assurance concerne, et n intéressera, que trois établissements : l Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, les Hospices Civils de Lyon et l Assistance Publique de Marseille. Quelques jours après la parution de la loi du 30 décembre 2002 au Journal Officiel, le 3 janvier , Monsieur MATTEI pris un arrêté, en application des dispositions précitées, permettant à l AP-HP de continuer à être son propre assureur. Sanction pénale en cas de manquement à l obligation d assurance Octroi d un délai supplémentaire Référence de la loi : Article 2 La loi du 30 décembre 2002 annonçait le report de l entrée en vigueur de deux articles de la loi du 4 mars 2002 relatives aux sanctions pénales 10 en cas de manquement à l obligation d assurance, en l attente de la parution d un décret. Récemment, le décret du 28 février 2003 relatif au Bureau Central de tarification, en son article 5, nous éclaire (enfin) sur la date d entrée en vigueur de ces dispositions, «trois mois après la publication du présent décret», soit à compter du 28 mai Autrement dit, les professionnels de santé, organismes... qui n auront pas satisfait à l obligation d assurance seront passibles de sanctions pénales à compter de cette date. Dérogation au «concept régional» des nouvelles Commissions de Conciliation et d Indemnisation Référence de la loi : Article 1, X. Modification de l actuel article L du code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 La loi du 4 mars 2002 avait posé les bases d un concept «régional» en matière de réparation des risques sanitaires. Ainsi, dans chaque région, doit être instituée une Commission Régionale de conciliation et d Indemnisation chargée de faciliter le règlement amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales ainsi que les autres litiges entre usagers et établissements de santé (ou professionnel, producteur, organisme, ). 9 Arrêté du 3 janvier 2003 pris en application de l article L du code de la santé publique et relatif à l exonération de certains établissements publics de santé, Journal Officiel du 8 janvier 2003, page Articles L et L du Code de la Santé Publique. L article L dispose : «le manquement à l obligation d assurance prévue à l article L est puni de d amende. Les personnes physiques coupables de l infraction mentionnée au présent article encourent également la peine complémentaire d interdiction, selon les modalités prévues par l article du code pénal, d exercer l activité professionnelle ou sociale dans l exercice de laquelle ou à l occasion de l exercice de laquelle l infraction a été commise. Cette interdiction est portée à la connaissance du représentant de l Etat dans la région qui en informe les organismes d assurance maladie». Page 61 sur 131

62 Le législateur jette les bases d un autre concept, ne substituant pour autant pas au premier : la Commission Interrégionale de Conciliation et d Indemnisation. Le nouvel alinéa inséré à l actuel article L dispose : «Toutefois, un arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale peut instituer une commission interrégionale de Conciliation et d Indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales compétente pour deux ou plusieurs régions». Signalement obligatoire des dommages résultant des infections nosocomiales Référence de la loi : Article 1, III. Modification de l actuel article L du code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 La Commission Régionale de Conciliation et d Indemnisation, création de la loi du 4 mars 2002, doit signaler sans délai les dommages résultant d une infection nosocomiale présentant un caractère de gravité qui correspond à un taux d incapacité permanente de 25% au Directeur de l Agence Régionale d Hospitalisation et l Office national d Indemnisation. Ce signalement permet de nouveau d éviter une «déresponsabilisation» des professionnels et établissements de santé, et renforce par la même la politique de lutte contre les infections nosocomiales. Elaboration d un rapport semestriel sur les infections nosocomiales Référence de la loi : Article 1, VIII., Nouvel article inséré dans le code de la santé publique : L Autre nouveauté : l élaboration d un rapport semestriel, par l Office National d Indemnisation, sur les infections nosocomiales qui sera adressé au parlement et à la Commission Nationale des Accidents Médicaux. Ce rapport, rendu public, recensera les cas d infections nosocomiales dont l Office a eu connaissance à savoir : - Les signalements opérés par les Commissions Régionales d Indemnisation et de Conciliation (infections nosocomiales dont le taux est supérieur à 25%) ; - Les fautes établies par un établissement de santé (ou un professionnel, un organisme ) à l origine du dommage notamment le manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales ; - Les aggravations des dommages résultant d une infection nosocomiale, lorsque le taux d incapacité aura dépasser le seuil des 25%. Page 62 sur 131

63 Action récursoire de l Office National d Indemnisation contre les assurés en cas de manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales Référence de la loi : Article 1, IV., 2 Modification de l actuel article L du code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 L office National d Indemnisation, compétent pour indemniser les victimes au titre de la solidarité nationale, a la possibilité de se retourner contre un professionnel, un établissement, un service, un organisme ou un producteur lorsqu il estime que sa responsabilité est engagée ; il s agit d une action récursoire. Cette faculté était prévue par la loi du 4 mars Le législateur a pris le soin de préciser, dans les dispositions modificatives de la loi du 30 décembre 2002, que l Office ne pourra en principe pas exercer cette action subrogatoire lorsque les dommages résultent d infections nosocomiales (correspondant à un taux d incapacité permanente de 25% ou ayant provoqué le décès) et lorsque les dommages résultent de l intervention, en cas de circonstances exceptionnelles d un professionnel, d un établissement, service ou organisme en dehors du champ de son activité de prévention, de diagnostic ou de soins. L exception à ce principe est l existence d une faute établie par l assuré (soit l E.P.S.M. des Flandres) qui est à l origine du dommage. Le dernier alinéa du nouvel article L précise à ce titre que la faute peut résulter notamment d un «manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales». Ainsi, même si le législateur tend à alléger les responsabilités des assurés en matière d infections nosocomiales, en proposant une réparation financière des dommages les plus graves résultant d une infection nosocomiale par l Office, cette action récursoire évite une «déresponsabilisation» des assurés. Recettes de l Office National d Indemnisation Référence de la loi : Article 1, IX., 1 et 2 Modification de l actuel article L du code de la santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 L Office, établissement public, est soumis à un régime administratif, budgétaire, financier et comptable. La loi du 4 mars 2002, en son article L , liste les charges et les recettes de cet organe. L Office fonctionnera notamment par une «dotation globale versée par les organismes d assurance maladie ( )», et, nouveauté de la présente loi, par une dotation versée par l Etat. Cette dotation de l Etat résulte de la prise en charge à son compte, et depuis de nombreuses années, des dommages causés par les vaccinations obligatoires. Avant la loi du 4 mars 2002, il s agissait d un cas légal de responsabilité sans faute (loi du 1 er juillet ). Désormais 12, l Office National versera la réparation à la victime, pour le compte de l Etat, et reçoit de ce fait une dotation. 11 Ancien article L.10-1 du code de la santé publique : «Sans préjudice des dispositions qui pourraient être exercées conformément au droit commun, la réparation de tout dommage imputable directement à une vaccination obligatoire, pratiquée dans les conditions visées au présent code est supportée par l Etat ( )». 12 Article L du Code de la Santé Publique qui dispose, dans son deuxième alinéa : «cette réparation est versée pour le compte de l Etat par l Office national d indemnisation des accidents médicaux et des affections Page 63 sur 131

64 Confirmation de la rétroactivité des dispositions de la loi du 4 mars 2002 relatives à la réparation des risques sanitaires modifiée par la loi du 30 décembre 2002 Référence de la nouvelle loi : Article 3 Nouvel article inséré dans le code de la santé publique : L Les dispositions instaurées par la loi du 4 mars 2002 s appliquent aux accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales consécutifs à des activités de prévention, de diagnostic ou de soins réalisés à compter du 5 septembre 2001, et ce même si ces accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales font l objet d une instance en cours. Evidemment, si une décision de justice irrévocable a été prononcée, ces dispositions ne peuvent s appliquer, les choses ayant déjà été jugées. Modification du Code des Assurances Référence de la nouvelle loi : Articles 4 et 5 Par souci d exhaustivité, j indiquerai simplement que le Code des Assurances a de nouveau été modifié à la suite de la loi du 30 décembre Cette nouvelle rédaction prend tout simplement en compte les nouvelles procédures de réparation des risques sanitaires. iatrogènes et des infections nosocomiales institué à l article L , dans des conditions définies par une convention conclue avec l Etat ( )». Page 64 sur 131

65 Parution de textes en application des dispositions de la loi du 4 mars Le document de présentation de la loi du 4 mars 2002 diffusé en juillet 2002 recensait les textes parus jusqu à cette date, à savoir : Droits des patients - Décret n du 29 avril 2002 relatif à l accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L et L du Code de la santé Publique 14 - Journal Officiel du 30 avril 2002, pages 7790 à 7792 Réparation des risques sanitaires - Décret n du 29 avril 2002 relatif à l Office national d indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, institué par l article L du code de la santé publique - Journal Officiel du 30 avril 2002, pages 7792 à 7794 ; - Décret n du 29 avril 2002 relatif à la commission nationale des accidents médicaux prévue à l article L du code de la santé publique - Journal Officiel du 2 mai 2002, pages 7938 à 7940 ; - Décret n du 3 mai 2002 relatif aux commissions régionales de conciliation et d indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales prévues à l article L du code de la santé publique - Journal Officiel du 7 mai 2002, pages 9025 à 9027 ; - Arrêté du 18 juin 2002 portant nomination au conseil d administration de l Office national d indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales Journal Officiel du 27 juin 2002, pages à ; Depuis la diffusion de ce document, quelques nouveaux textes ont vu le jour : 13 Liste non exhaustive des textes parus en application de la loi du 4 mars 2002 ; seuls sont mentionnés les textes concernant les établissements publics de santé. L ensemble des textes cités sont disponibles à la Cellule Juridique. 14 Documentation existante, et disponible à la Cellule Juridique, sur le dossier médical : les Fiches Juridiques N 1 ; une note explicative présentant les changements consécutifs à l accès direct du patient à son dossier ; tableau récapitulatif (modalités d accès au dossier selon la qualité du demandeur) ; courriers types de demande d accès au dossier. Page 65 sur 131

66 Réparation des risques sanitaires - Arrêté du 21 août 2002 chargeant la mission du contrôle économique et financier auprès des organismes de sécurité sociale, d action sociale et de santé publique du contrôle de l Office national d indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales Journal Officiel du 4 septembre 2002, page ; - Circulaire DSS / 2B / DGS n du 8 octobre 2002 relative à la mise en place des commissions régionales de conciliation et d indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales ; - Arrêté du 3 janvier 2003 pris en application de l article L du code de la santé publique et relatif à l exonération de certains établissements publics de santé de l obligation d assurance Journal Officiel du 8 janvier 2003, page 425 ; - Arrêté du 11 février 2003 portant nomination à des commissions régionales de conciliation et d indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales Journal Officiel du 15 février 2003, page 2788 ; - Décret n du 19 février 2003 modifiant le code de la santé publique (reprenant les décrets du 29 avril 2002 et le décret du 3 mai 2002) Journal Officiel du 21 février 2003, pages 3191 à 3196 ; - Décret n du 28 février 2003 relatif au bureau central de tarification et modifiant le code des assurances Journal Officiel du 2 mars 2003, page 3733 ; - Arrêté du 4 mars 2003 relatif aux pièces justificatives à joindre à une demande d indemnisation présentée à une commission régionale de conciliation et d indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales Journal Officiel du 7 mars 2003, pages 4010 à 4011 ; Réseaux de santé - Décret n du 17 décembre 2002 relatif aux critères de qualité et conditions d organisation, de fonctionnement ainsi que d évaluation des réseaux de santé et portant application des articles L du Code de la santé publique Journal Officiel du 18 décembre 2002, pages à ; - Décret n du 25 octobre 2002 relatif au financement des réseaux et portant application des articles L à L du code de la sécurité sociale et modifiant ce code Journal Officiel du 27 octobre 2002, pages à ; Page 66 sur 131

67 Handicap - Décret n du 27 novembre 2002 relatif au Conseil National consultatif des personnes handicapées Journal Officiel du 28 novembre 2002, pages à ; - Décret n du 27 novembre 2002 relatif aux conseils départementaux consultatifs des personnes handicapées Journal Officiel du 28 novembre 2002, pages à ; - Arrêté du 30 novembre 2002 fixant la liste des associations et organismes représentés par le Conseil national consultatif des personnes handicapées Journal Officiel du 1 er décembre 2002, page ; - Arrêté du 20 décembre 2002 portant nomination au conseil National Consultatif des personnes handicapées Journal Officiel du 1 er janvier 2003, page 102 ; Page 67 sur 131

68 DOCUMENT IX Les conditions de séjour des personnes malades hospitalisées dans un établissement public de santé Page 68 sur 131

69 Articles R à R du CSP CODE DE LA SANTE PUBLIQUE (Nouvelle partie Réglementaire) Sous-section 3 : Conditions de séjour Article R L'accueil des malades et des accompagnants doit être assuré, à tous les niveaux, par un personnel spécialement préparé à cette mission. Article R Dès son arrivée dans l'établissement, chaque hospitalisé reçoit le livret d'accueil prévu à l'article L Article R Les hospitalisés sont informés du nom des praticiens et des personnes appelées à leur donner des soins. Article R Lorsqu'un malade n'accepte pas le traitement, l'intervention ou les soins qui lui sont proposés, sa sortie, sauf urgence médicalement constatée nécessitant d'autres soins, est prononcée par le directeur après signature par l'hospitalisé d'un document constatant son refus d'accepter les soins proposés. Si le malade refuse de signer ce document, un procès-verbal de ce refus est dressé. Article R Dans chaque service, les médecins reçoivent les familles des hospitalisés soit sur rendez-vous, soit aux jours et heures qui sont portés à la connaissance des malades et de leurs familles. Article R A l'exception des mineurs soumis à l'autorité parentale et sous réserve des dispositions de l'article L , les hospitalisés peuvent demander qu'aucune indication ne soit donnée sur leur présence dans l'établissement ou sur leur état de santé. En l'absence d'opposition des intéressés, les indications d'ordre médical telles que diagnostic et évolution de la maladie ne peuvent être données que par les médecins dans les conditions définies par le code de déontologie ; les renseignements courants sur l'état du malade peuvent être fournis par les cadres infirmiers. Page 69 sur 131

70 Article R Les hospitalisés doivent être mis en mesure de participer à l'exercice de leur culte. Ils reçoivent, sur demande de leur part adressée à l'administration de l'établissement, la visite du ministre du culte de leur choix. Article R Les visiteurs ne doivent pas troubler le repos des malades ni gêner le fonctionnement des services. Lorsque cette obligation n'est pas respectée, l'expulsion du visiteur et l'interdiction de visite peuvent être décidées par le directeur. Les journalistes, photographes, démarcheurs et représentants n'ont pas accès aux malades, sauf accord de ceux-ci et autorisation écrite donnée par le directeur. Les malades peuvent demander aux cadres infirmiers du service de ne pas permettre aux personnes qu'ils désignent d'avoir accès à eux. Article R Les visiteurs et les malades ne doivent introduire dans l'établissement ni boissons alcoolisées ni médicaments, sauf accord du médecin en ce qui concerne les médicaments. Le cadre infirmier du service s'oppose, dans l'intérêt du malade, à la remise à celui-ci de denrées ou boissons même non alcoolisées qui ne sont pas compatibles avec le régime alimentaire prescrit. Les denrées et boissons introduites en fraude sont restituées aux visiteurs ou à défaut détruites. Les animaux domestiques, à l'exception des chiens-guides d'aveugles, ne peuvent être introduits dans l'enceinte de l'hôpital. Article R Lorsqu'un malade, dûment averti, cause des désordres persistants, le directeur prend, avec l'accord du médecin chef de service, toutes les mesures appropriées pouvant aller éventuellement jusqu'au prononcé de la sortie de l'intéressé. Article R Les hospitalisés veillent à respecter le bon état des locaux et objets qui sont à leur disposition. Des dégradations sciemment commises peuvent, sans préjudice de l'indemnisation des dégâts causés, entraîner la sortie du malade dans les conditions prévues à l'article R Article R Aucune somme d'argent ne peut être versée aux personnels par les malades, soit à titre de gratification, soit à titre de dépôt. Page 70 sur 131

71 Article R Toute personne est tenue d'observer au sein de l'établissement de santé, une stricte hygiène corporelle. Article R Le vaguemestre est à la disposition des hospitalisés pour toutes les opérations postales. Article R Les hospitalisés utilisant le téléphone acquittent les taxes correspondantes. Ils peuvent recevoir des communications téléphoniques dans la mesure où celles-ci ne gênent pas le fonctionnement des services. Article R Les appareils de télévision ne peuvent être introduits à l'hôpital qu'avec l'autorisation du directeur. En aucun cas, les récepteurs de radio, de télévision ou autres appareils sonores ne doivent gêner le repos du malade ou de ses voisins. Page 71 sur 131

72 DOCUMENT X L hospitalisation des personnes détenues Extrait du Code de Procédure Pénale Articles D.391 à D.399 Page 72 sur 131

73 Articles D.391 à D.399 du C.P.P. CODE DE PROCEDURE PENALE (Partie Réglementaire - Décrets simples) Paragraphe 7 : Les hospitalisations Article D391 (Décret nº du 20 juillet 1964 Journal Officiel du 23 juillet 1964) (Décret nº du 12 septembre 1972 art. 1 Journal Officiel du 20 septembre 1972 rectificatif JORF 14 octobre 1972) (Décret nº du 26 janvier 1983 art. 1 Journal Officiel du 28 janvier 1983) (Décret nº du 8 décembre 1998 art. 90 et 96 Journal Officiel du 9 décembre 1998) L'hospitalisation des détenus pour des pathologies autres que des troubles mentaux est assurée conformément au 2º de l'article R du code de la santé publique : a) Par l'établissement de santé mentionné à l'article R du code de la santé publique lorsque cette hospitalisation présente un caractère d'urgence ou de très courte durée ; b) Par un établissement de santé figurant sur une liste fixée par arrêté conjoint des ministres de la justice, de l'intérieur, de la défense et des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget. Si le malade appartient aux forces armées, le transfèrement doit être effectué sur un hôpital militaire déterminé en accord entre l'administration pénitentiaire et l'autorité militaire, l'hospitalisation étant toujours décidée par le médecin intervenant dans l'établissement pénitentiaire. Les frais de transfèrement et de séjour des militaires sont à la charge du ministère de la défense lorsque les intéressés sont dirigés sur un hôpital militaire. Les détenus ne peuvent être hospitalisés, même à leurs frais, dans un établissement privé, à moins d'une décision du directeur régional des services pénitentiaires territorialement compétent. Article D392 (Décret nº du 20 juillet 1964 Journal Officiel du 23 juillet 1964) (Décret nº du 8 février 1993 art. 1 Journal Officiel du 12 février 1993) (Décret nº du 8 décembre 1998 art. 90 et 96 Journal Officiel du 9 décembre 1998) Pour les détenus qui sont incarcérés dans un établissement pénitentiaire dont le fonctionnement est régi par une convention passée en application de l'article 2 de la loi nº du 22 juin 1987, les hospitalisations présentant un caractère d'urgence et de très courte durée sont réalisées dans l'établissement public de santé le plus proche dispensant les soins définis au a du 1º de l'article L du code de la santé publique et participant à l'accueil et au traitement des urgences. En dehors des hospitalisations présentant un caractère d'urgence ou de très courte durée, les dispositions du b de l'article D. 391 s'appliquent conformément aux dispositions de l'article 15 du décret nº du 27 octobre 1994 relatif aux soins dispensés aux détenus par le service public hospitalier. Page 73 sur 131

74 Article D393 (Décret nº du 8 décembre 1998 art. 90 et 96 Journal Officiel du 9 décembre 1998) L'admission dans un établissement de santé à vocation nationale ou dans un établissement de santé situé dans une autre direction régionale des services pénitentiaires que celle où le détenu est écroué doit être autorisée par le ministre de la justice. Le directeur régional des services pénitentiaires autorise cette hospitalisation dans les autres cas. Ces autorisations sont données après avis d'un médecin intervenant à l'établissement. En ce qui concerne les prévenus, l'autorisation d'hospitalisation suppose l'accord préalable du magistrat saisi du dossier de l'information. En cas d'urgence, il peut toutefois être procédé à l'hospitalisation avant réception de l'accord des autorités judiciaires et administratives compétentes, auxquelles il en est rendu compte immédiatement. Article D394 (Décret nº du 8 décembre 1998 art. 90 et 96 Journal Officiel du 9 décembre 1998) Lorsque l'hospitalisation d'un détenu s'impose dans les conditions visées aux articles D. 391 et D. 392, le chef de l'établissement pénitentiaire avise dans les meilleurs délais le directeur de l'établissement de santé afin qu'il prenne toutes dispositions pour que l'intéressé soit accueilli dans des locaux adaptés, de manière à ce que la garde de celui-ci puisse être assurée dans les conditions prévues ci-dessous sans entraîner de gêne pour l'exécution du service hospitalier ou pour les autres malades. Le chef de l'établissement pénitentiaire doit donner également tous renseignements utiles à l'autorité préfectorale pour la mettre en mesure de prescrire l'escorte et la garde du détenu hospitalisé par les services de police ou de gendarmerie et, d'une façon générale, pour arrêter les mesures propres à éviter tout incident compte tenu de la personnalité du sujet. Article D395 (Décret nº du 8 décembre 1998 art. 90 et 96 Journal Officiel du 9 décembre 1998) Les détenus admis à l'hôpital sont considérés comme continuant à subir leur peine ou, s'il s'agit de prévenus, comme placés en détention provisoire. Les règlements pénitentiaires demeurent applicables à leur égard dans toute la mesure du possible ; il en est ainsi notamment en ce qui concerne leurs relations avec l'extérieur. Par dérogation aux dispositions de l'article D. 318, le détenu admis à l'hôpital peut être autorisé par le chef d'établissement à détenir une somme d'argent provenant de la part disponible de son compte nominatif pour effectuer, à l'intérieur de l'établissement de santé, des dépenses courantes. Article D396 (Décret nº du 8 décembre 1998 art. 90 et 96 Journal Officiel du 9 décembre 1998) En application de l'article R du code de la santé publique, les détenus ont accès, pour des consultations ou des examens médico-techniques, aux équipements médicaux situés dans l'établissement de santé. Page 74 sur 131

75 Article D397 (Décret nº du 8 février 1993 art. 2 Journal Officiel du 12 février 1993) (Décret nº du 8 décembre 1998 art. 96 Journal Officiel du 9 décembre 1998) Lors des hospitalisations et des consultations ou examens prévus à l'article D. 396, les mesures de sécurité adéquates doivent être prises dans le respect de la confidentialité des soins. Article D398 (Décret nº du 8 décembre 1998 art. 90 et 96 Journal Officiel du 9 décembre 1998) Les détenus atteints des troubles mentaux visés à l'article L. 342 du code de la santé publique ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire. Au vu d'un certificat médical circonstancié et conformément à la législation en vigueur, il appartient à l'autorité préfectorale de faire procéder, dans les meilleurs délais, à leur hospitalisation d'office dans un établissement de santé habilité au titre de l'article L. 331 du code de la santé publique. Il n'est pas fait application, à leur égard, de la règle posée au second alinéa de l'article D. 394 concernant leur garde par un personnel de police ou de gendarmerie pendant leur hospitalisation. Article D399 (Décret nº du 8 décembre 1998 art. 90 et 96 Journal Officiel du 9 décembre 1998) Les médecins intervenant en milieu pénitentiaire se tiennent informés de l'évolution de l'état de santé des détenus hospitalisés. Page 75 sur 131

76 DOCUMENT XI Les A.E.S. et le dépistage du V.I.H. Page 76 sur 131

77 Le SIDA et les droits des patients Peut-on dépister un patient à son insu, notamment en cas d accident d exposition au sang? Document rédigé par Valériane Dujardin le 5 septembre 2003 Le principe du consentement à l acte médical «Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu il lui fournit, les décisions concernant sa santé» dispose l article L du Code de la Santé Publique. Le principe du recueil du consentement, corollaire de l information, faisait partie intégrante du Code de déontologie médicale de L esprit des dispositions déontologiques se retrouve à présent dans la loi. Aucun traitement médical ne peut ainsi être pratiqué sans le consentement du patient majeur capable, qui doit être libre, éclairé et révocable à tout moment. L alinéa premier de l article 36 du Code de déontologie médicale dispose également en ce sens que «le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas». Le médecin doit ainsi respecter la volonté de la personne après l avoir informée des conséquences de ses choix. La limitation légale à cette disposition est la notion de «vie en danger» de la personne ; dans cette hypothèse de refus ou d interruption d un traitement mettant sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d accepter les soins indispensables. Les dépistages obligatoires du VIH Le dépistage est un principe fondé sur le volontariat et l anonymat. Cet acte devient une obligation dans plusieurs situations définies strictement par la réglementation, à savoir : - Le don du sang ; - Le don d organes, de tissus, de cellules (notamment le sperme et le lait). Les dépistages proposés du VIH qui ne sont pas obligatoires Il semble opportun de préciser que dans certaines situations, le dépistage est systématiquement proposé par le médecin mais il n est jamais obligatoire : - lors de l examen médical 16 ; - lors du premier examen prénatal 17 ; - pour les personnes devant subir une intervention chirurgicale importante ; - pour les personnes ayant subi une transfusion sanguines avant la réalisation obligatoire du test sur le donneur du sang à partir de juillet Issu de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. 16 Article 48 de la loi du 27 janvier Id. Page 77 sur 131

78 Le principe du consentement et le dépistage du V.I.H. Le dépistage du VIH ne constitue pas une obligation à laquelle le patient doit se soumettre. En conséquence, les principes juridiques s appliquent : information préalable et recueil du consentement. Si le patient refuse, le médecin doit respecter sa volonté. Le point V de la Charte du patient hospitalisé indique sur ce point que «le dépistage notamment du VIH n est obligatoire que dans certains cas (dons de sang, de tissus, de cellules notamment sperme et lait). Dans les autres cas, tout dépistage pour lequel un consentement préalable n a pas été obtenu est interdit. Aucun dépistage ne peut être fait à l insu d un patient. Un tel dépistage est passible d un recours pour atteinte à la vie privée. Un dépistage volontaire peut être proposée au patient, dans le respect des règles appelées par la circulaire DGS/DH du 28 octobre 1987, dont celle du libre consentement, après information personnalisée». La circulaire du 28 octobre 1987 fixe les modalités de dépistage du VIH auprès des patients hospitalisés : - Information préalable et consentement libre du patient ; - Information au moment de la remise des résultats du test dans le cadre d un entretien médical (cette modalité a été reprise dans un rapport rendu par le Conseil National du Sida le 12 octobre 2000 : «la délivrance du test au patient source, quel qu il soit, doit être effectué dans le cadre d un entretien médical» ; - Mise à disposition au malade de toute information sur la prise en charge. Cette circulaire 18 précise que la généralisation du test de détection des anticorps anti-vih à l ensemble des malades séjournant ou transitant par un établissement sanitaire public ou privé doit être vigoureusement exclue. La lettre ministérielle en date du 15 mars 1996 relative au dépistage du VIH dans les établissements de santé rappelle le fait que les médecins doivent, avant de pratiquer ces dépistages, en informer les patients et obtenir leur libre consentement. Dépistage du VIH et accident d exposition au sang En cas d accident d exposition au sang, la personne susceptible d être contaminante doit donner son consentement préalable à tout dépistage. On notera que la situation où le patient ne peut répondre à une proposition de dépistage n est pas identifiée par les textes. Néanmoins dans ce cas, le droit ne prévoyant aucune exception, les principes généraux s appliquent. Un rapport a été rendu par le Conseil National du Sida, le 12 octobre 2000, sur le dépistage en milieu hospitalier en situation d accident d exposition au sang et d impossibilité pour le patient de répondre à une proposition de test. 18 Circulaire n 684 bis du 28 octobre Disposition figurant également dans la circulaire DGS n 395 du 26 juillet Page 78 sur 131

79 «Selon les conclusions du Conseil National du Sida, il paraît raisonnable d estimer que le consentement du patient pour la pratique du test de dépistage chez des patients dans des situations exceptionnelles telles que le coma ou la perte de conscience prolongée, et seulement dans ces situations d exception, peut ne pas être requis» (extrait de l annexe I de la circulaire du 2 avril 2003 relative aux recommandations de mise en œuvre d un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH). Ces situations d exception doivent réunir trois conditions : - «premièrement un professionnel de santé a subi un accident avec exposition au sang ; - deuxièmement, le statut sérologique pour le VIH du patient source n est pas connu, et le patient n a pas exprimé antérieurement de refus d un test de dépistage ; - troisièmement, le patient source est dans une situation médicale particulière qui l empêche de répondre à une proposition de test de dépistage, cette situation pouvant être un coma ou ne perte de conscience prolongée. Le consentement du patient source pour effectuer un test de dépistage de l infection par le VIH en milieu hospitalier peut ne pas être requis». Il convient de souligner qu il ne s agit que d un avis, en l état actuel du droit qui ne permet pas de passer outre le consentement du patient. De plus, le Conseil National du Sida a pris le soin de préciser que la «situation médicale» visée ci-dessus, situation d exception, doit être une contrainte définie médicalement, et non psychologiquement. Enfin, le Conseil National du Sida rappelle qu «en dehors de ces situations d urgence, les règles essentielles applicables en milieu hospitalier en matière de dépistage, portant notamment sur la double obligation de l information préalable et du recueil du consentement éclairé du patient, doivent impérativement être appliquées en matière stricte dans les établissements concernés». Enfin le conseil insiste sur le fait qu en dehors de ces situations exceptionnelles, aucune pratique de dépistage à l insu du patient ne saurait être tolérée. Dans son rapport adopté le 27 juin 1997, intitulé «Conduite à tenir après blessure accidentelle d un soignant en contact avec un produit sanguin dans le cadre des malades virales», le Conseil National de l ordre des médecins rappelle les règles précitées : «( ) l accord du patient est indispensable pour effectuer les tests ( ) en cas de refus du patient, on ne saurait passer outre. Il faut cependant noter que des tests sérologiques ont pu être faits dans de telles circonstances, à l insu du patient, afin de décider du traitement antirétroviral du soignant dont la charge d angoisse est extrême en particulier dans le cas d une blessure comportant des risques infectieux sévères. Cette démarche doit être absolument prohibée ( )». Page 79 sur 131

80 Conduite à tenir pour le soignant victime d un accident d exposition au sang Extrait de la circulaire, n du 2 avril 2003, relative aux recommandations de mise en oeuvre d un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH «Ces recommandations poursuivent quatre objectifs : - Mieux déterminer les indications du traitement ; - Prévenir, par un meilleur choix des médicaments, la survenue d effets indésirables graves ; - Améliorer le dispositif de prise en charge des accidents d exposition ; - Mettre à profit la prise en charge instituée à cette occasion pour rétablir ou renforcer les conduites préventives. «( ) Le traitement doit intervenir, en vue d une recherche d efficacité maximale, dans les heures suivant l exposition. Cela implique d une part d identifier les solutions d accueil de proximité ou facilement accessibles, et d autre part, de permettre l accès à un médecin référent pour la prophylaxie du VIH dans un laps de temps le plus court possible». Extrait du rapport en date du 27 juin 1997 établi par le Conseil National de l ordre des médecins - Evaluer les risques infectieux ; - Effectuer les sérologies, notamment VIH, avec le consentement de l intéressé. Aucun test ne peut être effectué à l insu du patient ; - Vérifier le statut sérologique du soignant. Le Conseil National de l ordre des médecins indique à ce titre, dans son rapport, que «la première analyse doit être réalisée le plus tôt possible et dans un délai maximum de huit jours suivant le fait accidentel. Cette analyse est indispensable pour avoir un diagnostic de référence. L analyse doit être répétée au 3 ème mois et 6 ème mois. Ces modalités sont indispensables pour assurer la réparation éventuelle du préjudice réel. Il faut faire également un hémogramme et si nécessaire un test de grossesse. L examen initial et le suivi sérologique dans les établissements hospitaliers, peuvent être assurés par le médecin du travail pour les agents hospitaliers ( )» ; - Déclarer l accident à l employeur, à la sécurité sociale («dans les 24 heures selon les modalités en vigueur dans l établissement d appartenance du soignant et en fonction de son statut, en respectant l anonymat du patient source ; notifier l accident au médecin du travail dont dépend le soignant accidenté. Lorsqu il a été démontré qu il s agit d un AES, le médecin du travail ne devrait pas être informé de l identité du patient source dans la mesure où les sérologies respectives du soignant et du sujet contaminant sont établies ou que la sérologie du patient reste inconnue»); Page 80 sur 131

81 Ce qu il faut retenir - Le principe en matière de dépistage est celui du dépistage volontaire, anonyme et gratuit ; - Les dépistages obligatoires sont rares et définies par la loi ; - Un professionnel de santé ne peut dépister le VIH sans l accord du patient ; - Le refus du patient de faire un test de dépistage doit être respecté ; - Si un dépistage est pratiqué à l insu du patient, il s agit d une faute professionnelle et d une infraction pénale (délit d atteinte à l intégrité corporelle et d atteinte à la vie privée) ; - Un accident d exposition au sang ne fait pas figure d exception : l accord du patient potentiellement contaminant doit être recueilli ; - Le Conseil National du Sida considère que dans des situations d exception (situation médicale particulière qui empêche le patient de répondre à une proposition de test), un dépistage peut être effectué sans le recueil préalable du consentement. Néanmoins, la situation médicale doit être, selon le C.N.S., «une contrainte définie médicalement, et non psychologiquement, qui empêche le patient de répondre à une proposition de test». Il semblerait ainsi que les malades mentaux incapables «de fait» (et non de droit : tutelle ), ne puissent entrer de cette situation particulière ; - Un traitement postexposition peut être mis en œuvre pour la personne susceptible d avoir été contaminée. Page 81 sur 131

82 DOCUMENT XII Les «mesures de contrôle» auprès des personnes malades Page 82 sur 131

83 Les fouilles corporelles et palpations de sécurité Entre les droits des patients et les devoirs des soignants : conduite à tenir Document rédigé par Valériane Dujardin le 8 octobre 2004 Les fouilles corporelles, opération dite de police judiciaire, ne peuvent être pratiquées que par des personnes dûment mandatées à cet effet. Les fouilles corporelles sont assimilées, par le nouveau Code Pénal paru en 1994, et résultant d un arrêt de la Cour de Cassation en date du 21 juillet 1982, à une «perquisition domiciliaire», de sorte qu elle implique un mandat du juge d instruction. Dans cette mesure, d un point de vue strictement juridique, le personnel médical et soignant n est pas habilité à fouiller les patients. Les «palpations de sécurité», opération dite de police administrative, ne peuvent plus être le fait d agents hospitaliers (depuis les lois dites Sarkozy). Ces palpations consistaient à parcourir l individu sans vider ses poches. Il convient de souligner que l utilisation du vocable «fouilles» est à proscrire, tant oralement que dans des écrits. Il est préférable d emprunter le terme «mesures de contrôle». Pour les patients hospitalisés en raison de troubles mentaux, cette problématique est associée à l obligation de surveillance, et les enjeux relatifs à la responsabilité administrative. En effet, comme je l ai évoqué en conclusion du document portant sur la responsabilité et l obligation de surveillance, le personnel soignant n a pas les moyens d exercer correctement une surveillance, n étant pas habilité à fouiller à corps les patients. Toutefois, il est possible de rechercher l assentiment du patient, en exposant la nécessité de lister, par exemple, les objets détenus par les patients, mettant en avant la notion de contrat thérapeutique, les «règles à respecter», l hôpital étant avant tout un lieu de soins. Il importe d essayer de l inviter à présenter des affaires, par exemple son sac, en lui expliquant le pourquoi. Egalement, si pour des raisons tenant à sa sécurité et à la sécurité des autres patients, il importe de savoir, par exemple, si le patient, connu pour des tendances pyromanes, a en sa possession un briquet. Dans cette mesure, l organisation et le fonctionnement du service, le bon sens, la sécurité, notamment au regard du contexte actuel (plan VIGIPIRATE), et l intérêt du patient viennent justifier cette démarche de «contrôle». Enfin, on rappellera que le Directeur dispose de pouvoir d organisation en sa qualité de chef d établissement. Le Directeur, responsable du bon ordre, de la sécurité et de la discipline au sein de son établissement, dispose de pouvoir de «police» administrative, c est à dire qu il est habilité à prendre des mesures en vue d assurer la sécurité, le bon ordre et la tranquillité, que les personnes hospitalisées et les visiteurs sont en droit d attendre. Ce pouvoir propre permettant au directeur d assurer la conduite générale de l établissement résulte notamment de l article L du Code de la santé Publique. En tout état de cause, ces mesures de contrôle sont dictées dans l intérêt du patient, et des autres personnes de l unité. L établissement applique en quelque sorte le principe de précaution, s attachant à réduire le risque «prévisible». Page 83 sur 131

84 Ce qu il faut retenir : - Aucun agent de l établissement (y compris les membres du service sécurité) n est habilité de par la loi à pratiquer des fouilles ; - Des mesures de contrôle peuvent être effectuées, en vertu du pouvoir de police du Directeur et de l obligation particulière de surveillance qui incombe aux établissements spécialisés ; - L action / intervention de l équipe soignante doit être adaptée à la situation à risque ; - Il convient d inciter le patient à se soumettre à des mesures de contrôle. Page 84 sur 131

85 DOCUMENT XIII La personne mineure Page 85 sur 131

86 La prise en charge de la personne mineure Note synthétique rédigée par Valériane Dujardin en octobre 2005 (synthèse partielle de l ouvrage «La personne mineure La prise en charge sanitaire», Valériane Dujardin, paru aux Etudes Hospitalières septembre 2005) I. Principe : l exercice de l autorité par les parents p 2 1. L incapable mineur 2. Définition de l autorité parentale 3. Exercice de l autorité et séparation des détenteurs de l autorité parentale 3.1. Le principe : l exercice commun 3.2. La possibilité de confier l exercice à un seul parent 3.3. Le retrait de l autorité parentale II. Le rôle des parents dans la santé de leur enfant mineur p 3 1. Le principe 2. La délivrance de l information 3. Le recueil du consentement 4. Les exceptions classiques découlant de l urgence ou de l impossibilité 5. Les actes dits «usuels» 6. Les actes dits «lourds» 7. La situation de désaccord des parents 8.La situation de refus des parents 9. La question des autorisations d opérer 10. L accès direct ou indirect aux informations personnelles détenues par les établissements de santé III. La nouvelle dérogation issue de la loi du 4 mars 2002 : l intervention d une tierce personne qui se substitue aux parents p 6 Question : Quand un mineur est reçu en consultation sans en informer ses parents et qu on se rend compte qu il ne le fera jamais, que fait-on si ce mineur a besoin d être hospitalisé? Page 86 sur 131

87 I. Principe : l exercice de l autorité par les parents 1. L incapable mineur Depuis la loi du 5 juillet 1974, toute personne qui n a pas atteint la majorité civile désormais fixée à 18 ans est une personne mineure, dite «incapable mineure». La personne mineure est ainsi placée sous l autorité et la protection de ses père et mère. Elle bénéficie, au regard de son incapacité juridique, d un système de représentation. 2. Définition de l autorité parentale Les dispositions relatives à l autorité parentale, émanant de la loi n du 4 juin 1970 modifiée notamment par la loi n du 4 mars 202, ont été insérées aux articles 371 et suivants du Code Civil. Ces articles disposent : «L autorité parentale est un ensemble de droits et de devoirs ayant pour finalité l intérêt de l enfant. Elle appartient aux père et mère jusqu à la majorité ou l émancipation de l enfant pour le protéger dans sa sécurité, sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son développement, dans le respect dû à sa personne ( )» (article 371-1) ; «Chacun des parents contribue à l entretien et à l éducation des enfants à proportion de ses ressources, de celles de l autre parent, ainsi que des besoins de l enfant ( )» (article 371-2) ; «A l égard des tiers de bonne foi, chacun des parents est réputé agir avec l accord de l autre, quand il fait seul un acte usuel de l autorité parentale relativement à la personne de l enfant». (article 372-2). La loi du 4 mars 2002 relative à l autorité parentale est ainsi venue redéfinir l autorité parentale. 3. Exercice de l autorité et séparation des détenteurs de l autorité parentale 3.1. Le principe : l exercice commun Le nouvel article 372 du Code civil issu de la loi du 4 mars 2002 précitée dispose que «les père et mère exercent en commun l autorité parentale». La séparation des parents ne vient pas modifier les règles de dévolution de l autorité parentale, sauf si l intérêt de l enfant le commande (voir supra). Ce principe résulte de l article du Code Civil qui dispose : «La séparation des parents est sans incidence sur les règles de dévolution de l exercice de l autorité parentale. Chacun des père et mère doit maintenir des relations personnelles avec l enfant et respecter les liens de celui-ci avec l autre parent ( )». A la suite de la séparation des parents, les modalités de l exercice de l autorité parentale sont formalisées, soit par le biais d une convention établie par les parents et homologuée par le juge aux affaires familiales, soit à l issue d un jugement rendu par le J.A.F. Page 87 sur 131

88 Il convient de préciser que le juge dispose d un droit de regard sur la convention qui organise les modalités d exercice de l autorité parentale. Cette possibilité émane de l article du Code civil. Il homologue ainsi cette dernière sauf s il constate qu elle ne préserve pas suffisamment l intérêt de l enfant ou que le consentement des parents n a pas été donné librement. Enfin, par souci de précision, on indiquera que la convention ou le jugement peuvent être revus par le juge «si un fait nouveau de nature à entraîner un danger pour le mineur s est révélé postérieurement à la décision statuant sur les modalités de l exercice de l autorité parentale ( )» - (article du Code civil). En conséquence, et sauf décision contraire du juge, les parents séparés exercent en commun l autorité parentale sur leur enfant, même si ce dernier réside chez son père ou sa mère. A noter que, au delà des détenteurs de l autorité parentale, le législateur a pris le soin d apporter des précisions relatives aux grands parents de la personne mineure. L article du Code civil précise à ce titre que «l enfant doit entretenir des relations personnelles avec ses ascendants. Seuls des motifs graves peuvent faire obstacle à ce droit» 3.2. La possibilité de confier l exercice à un seul parent Le juge peut, dans l intérêt de l enfant, confier l exercice à un seul des parents, l autre étant alors déchu de ses droits. Néanmoins, ce parent reste détenteur d un droit de surveillance. Cette possibilité résulte de l article du Code civil : «Si l intérêt de l enfant le commande, le juge peut confier l exercice de l autorité parentale à l un des deux parents. L exercice du droit de visite et d hébergement ne peut être refusé à l autre parent que pour motifs graves. Ce parent conserve le droit et le devoir de surveiller l entretien et l éducation de l enfant. Il doit être informé des choix importants relatifs à la vie de ce dernier ( )» D autre part, en vertu de l article 373 du Code civil, l exercice peut être effectué seul lorsque le père ou la mère «est hors d état de manifester sa volonté, en raison de son incapacité, de son absence ou de tout autre cause». Egalement, «si l un des père te mère décède ou se trouve privé de l exercice de l autorité parentale, l autre exerce seul cette autorité» dispose l article du Code civil Le retrait de l autorité parentale Le Code civil vient énumérer les situations où l exercice de l autorité parentale pourra être totalement retiré, à savoir : Les père et mère condamnés comme auteurs, coauteurs ou complices d un crime ou d un délit commis sur la personne de leur enfant ou, commis par leur enfant. Dans cette situation précise, le retrait total de l autorité parentale résulte d un jugement pénal ; (article 378) Les père et mère qui, soit par mauvais traitements, soit par une consommation habituelle et excessive de boissons alcoolique ou u usage de stupéfiants, soit par une inconduite notoire ou des comportements délictueux, soit par un défaut de soins ou un manque de direction, mettent manifestement en danger la sécurité, la santé ou la moralité de l enfant. Cette disposition peut être mise en œuvre en dehors de toute condamnation pénale ; (article 378-1) Page 88 sur 131

89 Les père et mère qui, pendant plus de deux ans, se sont volontairement abstenus d exercer les droits et de remplir les devoirs, lorsqu une mesure d assistance éducative avait été prise à l égard de l enfant. (article 378-1) Outre le retrait total de l exercice de l autorité parentale, le juge peut se borner à prononcer un retrait partiel, limité à certains attributs qu il précisera. II. Le rôle des parents dans la santé de leur enfant mineur 1. Le principe Compte tenu de son incapacité juridique, le mineur ne peut consentir seul à son hospitalisation. «L admission d un mineur est prononcée, sauf nécessité, à la demande d une personne exerçant l autorité parentale ou l autorité judiciaire» - (article R de l annexe au décret du 21 mai 2003 partie réglementaire du code de la santé publique). Ainsi, la règle juridique veut que ce soient les parents qui prennent les décisions relatives à la santé de leur enfant En cas de séparation des parents, il semble primordial de solliciter une copie du jugement ou de la convention relative à la situation de l enfant afin de connaître les droits et obligations de chacun, notamment les modalités d exercice de l autorité parentale. 2. La délivrance de l information La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades est venue poser le principe légal de l information de la personne malade, s agissant notamment de l information médicale : «Toute personne a le droit d être informée sur son état de santé ( )». Les droits des mineurs sont exercés par les titulaires de l autorité parentale. Néanmoins, les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d une manière adaptée à leur degré de maturité. Le nouvel article L du Code de la Santé publique issu de la loi du 4 mars 2002 dispose en ce sens que «les droits de mineurs ( ) sont exercés ( ) par les titulaires de l autorité parentale. Ceuxci reçoivent l information prévue au présent article (information sur son état de santé) sous réserve des dispositions de l article L ». Egalement le législateur a pris le soin d ajouter que «les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d une manière adaptée ( ) à leur degré de maturité s agissant des mineurs ( )». Enfin, le dernier alinéa de l article du Code civil précise que «les parents associent l enfant aux décisions qui le concernent, selon son âge et son degré de maturité». Cette disposition résultant de la loi du 4 mars 2002 relative à l autorité parentale va de paire avec les dispositions précitées, parues le même jour, relatives à l information de la personne mineure. A noter qu auparavant, seul le Code de déontologie médicale indiquait qu il convenait d informer le mineur «dans la mesure du possible» et l associer aux décisions concernant sa santé. Page 89 sur 131

90 3. Le recueil du consentement Si le mineur a désormais le droit, légalement, de recevoir lui-même une information et de participer à la prise de décision, d une manière adaptée à son degré de maturité, il est en droit de consentir. Le législateur est venu préciser que «le consentement du mineur ( ) doit être systématiquement recherché s il est apte à exprimer sa volonté et participer à la prise de décision». On rappellera à ce titre la formulation du nouvel article du Code qui dispose que «les parents associent l enfant aux décisions qui le concernent, selon son âge et son degré de maturité». Il est à noter que c est l adhésion de la personne mineure qui est recherchée dans la mesure où seul le consentement des parents n a de valeur. 4. Les exceptions classiques découlant de l urgence ou de l impossibilité Seule la situation d urgence impose aux professionnels de santé d accueillir le mineur, l obligation première état de soigner, de lui porter secours. Ensuite il incombe à l établissement de santé de faire toutes les démarches pour joindre les parents. En cas de difficulté importante, un signalement au Parquet est recommandé. 5. Les actes dits «usuels» Pour les actes dit «usuels», on rappellera que «chacun des parents est réputé agir avec l accord de l autre». Il s agit d une présomption légale applicable pour une intervention bénigne (encore dénommée «actes de soins courants»). 6. Les actes dits «lourds» Dans les autres actes, le consentement des deux parents est requis. Lorsque les parents sont séparés, et dans la mesure où ils exercent l autorité parentale, le parent qui n a pas la résidence de l enfant doit être informé des choix importants relatifs à la vie de l enfant - (article du Code civil). 7. La situation de désaccord des parents En cas de désaccord entre les parents sur les choix ou les modalités de l intervention, le juge aux affaires familiales tranchera. En cas de refus formel des détenteurs de l autorité parentale, hostiles à une hospitalisation dans une situation urgente, le médecin doit en aviser aussitôt le juge des enfants, lequel peut décider de la mesure d hospitalisation. L article 375 du code civil dispose à ce titre que : «si la santé, la sécurité ou la moralité d un mineur non émancipé sont en danger ( ) des mesures d assistance éducative peuvent être ordonnées par justice à la requête des père et mère conjointement ou de l un deux, de la personne ou du service à qui l enfant a été confié ou du tuteur, du mineur lui-même ou du ministère public. Le juge peut se saisir d office à titre exceptionnel». 8.La situation de refus des parents Egalement, le nouvel article L du Code de la santé publique (issu de la loi relative aux droits des malades) précise, en son cinquième alinéa, que «Dans le cas où le refus d un traitement par la personne titulaire de l autorité parentale ou par le tuteur risque d entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ( ) le médecin délivre les soins indispensables». Page 90 sur 131

91 Cette disposition s inscrit dans la continuité des articles de la déontologie médicale (désormais codifiée au sein de la partie réglementaire du code de la santé publique depuis le 29/07/04). Le nouvel article R dispose en effet que «le médecin doit être le défenseur de l enfant lorsqu il estime que l intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage». 9. La question des autorisations d opérer Au regard de l évolution légale et jurisprudentielle de l information de la personne malade, ce type de document paraît dépourvu de valeur et d intérêt. En effet, au delà de l existence de ce document, et conformément aux règles d information sur les soins, investigations et traitements proposés, avant toute intervention ou traitement, il convient d informer la personne malade. En l espèce, s agissant des mineurs, ces droits sont exercés par les parents, étant précisé que le mineur reçoit une information adaptée en fonction de son degré de maturité. L existence d un document ne dispense ainsi pas les professionnels de santé de joindre les parents. C est seulement en cas d urgence ou d impossibilité que le médecin se dispensera de donner l information et recevoir le consentement, et procédera à l intervention médicalement nécessaire. Pour preuve, l article R du code de la santé publique, issu de l annexe au décret du 21 mai 2003 dispose : «en cas de refus de signer cette autorisation ou si le consentement du représentant légal du mineur ne peut être recueilli, il ne peut être procédé à aucune intervention chirurgicale hors les cas d urgence». En conséquence, il est permis de s interroger sur l utilité réelle de ce type de document, car si l urgence n est pas établie, le médecin ne procédera à aucune intervention sans l accord des détenteurs de l autorité parentale. 10. L accès direct ou indirect aux informations personnelles détenues par les établissements de santé Désormais, le patient a la possibilité, sous quelques réserves liées à son état de santé ou la nature de son hospitalisation, d accéder directement à son dossier médical. L article R du code de la santé publique relatif à l accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé indique, en premier lieu, que l accès peut être demandé «par la personne ayant l autorité parentale». Néanmoins, l article R de ce même code vient atténuer le rôle des détenteurs de l autorité parentale. Dans un premier temps, le mineur peut s opposer à la consultation, par ses père et mère, des informations personnelles le concernant détenues par un établissement de santé. (cadre limitatif de l article du Code de la santé publique). Cette disposition va de paire avec les nouvelles dispositions de la loi du 4 mars 2002 qui permettent au mineur d être accompagné par une personne majeure à même de consentir à l intervention ou au traitement qui s impose pour sauvegarder sa santé, lorsque le mineur souhaite gardé le secret vis à vis de ses parents. Dans ce cas, le médecin, saisi d une demande par les parents, doit s efforcer de recueillir le consentement du mineur à la communication de ces informations. Si le mineur maintient son opposition, les parents ne peuvent accéder au dossier et le refus de la personne mineure doit être consignée par écrit. Dans un second temps, le mineur peut, demander que l accès du titulaire de l autorité parentale aux informations le concernant ait lieu par l intermédiaire d un médecin. Dans cette situation, ces informations sont, au choix du titulaire de l autorité parentale, adressées au médecin qu il a désigné ou consultées sur place en présence de ce médecin. Page 91 sur 131

92 III. La nouvelle dérogation issue de la loi du 4 mars 2002 : l intervention d une tierce personne qui se substitue aux parents Le législateur permet désormais au mineur, lorsqu un traitement ou un intervention s impose pour sauvegarder sa santé, de se faire accompagner par une personne majeure qui consentira à l acte, en lieu et place de ses parents. Cette possibilité, qui vient atténuer le rôle des détenteurs de l autorité parentale, résulte de l article L du Code de la santé Publique (issu de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades) : «Par dérogation à l article du Code civil, le médecin peut se dispenser d obtenir le consentement du ou des titulaires de l autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l intervention s impose pour sauvegarder la santé d une personne mineure, dans le cas où cette dernière s oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit s efforcer d obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d une personne majeure de son choix». Cette disposition laisse place à diverses interprétations portant sur la portée de son application. Il convient de préciser que le législateur a pris le soin de cibler cette liberté nouvelle accordée à la personne mineure dans la mesure où il doit s agir d un traitement ou d une intervention qui «s impose pour sauvegarder la santé». A priori, le choix des verbes «imposer» et «sauvegarder» sous entendent le caractère vital de l acte. Néanmoins, il est permis de penser que l application de cette disposition connaîtra des dérives. Il ne sera certes pas évident pour le médecin d apprécier l opportunité de son intervention. Page 92 sur 131

93 DOCUMENT XIV La Responsabilité Hospitalière Page 93 sur 131

94 La Responsabilité à l Hôpital La hiérarchie des normes et les principes introductifs (présentation basique non exhaustive) Note rédigée par Valériane Dujardin le 14 novembre 2006 à l attention des élèves cadres de l école George Daumezon (Saint André 59) La hiérarchie des normes 1./2 Les sources directes LA LOI - Elle est de portée générale et définit de grandes orientations - Domaine défini par article 34 de la constitution - Les autres matières autre que le domaine de la loi ont un caractère réglementaire article 37 de la constitution Les ORDONNANCES - Elles ont valeur de loi (nature particulière) LE DECRET - Deux types : décret autonome et décret d application - décret autonome : du domaine ne relevant pas de la loi ; - décret d application : PRECISE et ORGANISE l exécution de la loi / SIGNE par 1 er Ministre et autres Ministres LES ARRETES - émanent de ministres, préfets, maires ; - viennent COMPLETER les décrets d application en précisant DES DETAILS - concernent des domaines PRECIS. Ex : formation LES CIRCULAIRES - sont des EXPLICATIONS DE TEXTE pour FACILITER la mise en œuvre ; - concernent des points très précis L ensemble de ces règles est partiellement codifié. 2./2 Les sources indirectes Il s agit de la jurisprudence (l ensemble des décisions rendues par les juridictions). Page 94 sur 131

95 I. Principes généraux de la responsabilité 1.1. La responsabilité hospitalière La responsabilité hospitalière Principes introductifs Les responsabilités mises en jeu par l activité du personnel médical et paramédical d un hôpital public sont régies par les principes de la responsabilité administrative depuis les lois des 16 et 24 août 1790 qui sont venues poser le principe de la séparation des autorités administratives et judiciaires. Ainsi ce sont les juridictions administratives qui sont compétentes pour connaître des conflits entre le patient, usager du service public, et l administration hospitalière. Il est à souligner que le patient se trouve en situation réglementaire et non en situation contractuelle avec son médecin, contrairement à ce qui se passe lorsque les soins lui sont dispensés en milieu libéral Les différents types de responsabilité L engagement de la responsabilité peut répondre à deux types de préoccupations, selon la finalité recherchée par la victime : la réparation ou la sanction. II. La responsabilité, source d indemnisation L aboutissement de l action en responsabilité ne peut donner lieu qu à une réparation (les dommages et intérêts) La responsabilité administrative : principes de base Un patient ou sa famille, qui envisage de mener une action en responsabilité, en vu de se voir indemniser, devra s adresser au juge administratif. Le droit hospitalier est en effet une branche du droit administratif, justifiant la compétence des tribunaux administratifs. Le principe de la responsabilité administrative est le suivant : La responsabilité n est engagée que si un fait dommageable (le plus souvent une faute) a entraîné un préjudice. * L engagement de la responsabilité hospitalière La présentation des principes généraux de la responsabilité a permis de mettre en avant les différents types de responsabilité, notamment la responsabilité administrative qui nous intéresse plus particulièrement. Il semble opportun d exposer les fondements classiques de la mise en jeu de la responsabilité. La mise en jeu de la responsabilité Les termes de la mise en cause d une responsabilité civile (publique ou privée) sont : - un dommage, - une réparation, - un lien de causalité avec le fait dommageable, - (une personne responsable, une victime). Page 95 sur 131

96 N.B. : Il convient de préciser que la plupart de ces notions souffrent d une certaine imprécision, laissant au juge une importante marge d appréciation. Le dommage ou le préjudice Il n y a pas de responsabilité qui puisse être mise en cause en l absence d un dommage. C est à la victime du dommage de faire la preuve de celui-ci. Le préjudice doit être certain. Même s il ne doit se réaliser que dans le futur. Ainsi, une erreur de diagnostic ou une négligence peuvent elles entraîner une perte de chance sérieuse d éviter ultérieurement une infirmité ou une opération chirurgicale. Le préjudice doit être indemnisable en argent. Référence faite à l évaluation du préjudice par le juge présentée dans la partie relative à la responsabilité administrative. Le préjudice doit être direct. Est néanmoins susceptible de réparation non seulement le préjudice des victimes immédiates, mais aussi celui qui frappe «par ricochet» d autres personnes, par exemple la perte de l aide matérielle apportée à la victime immédiate. Le lien de causalité Définition : Il s agit du lien entre le dommage subi par la victime, et le fait attribué à la personne dont la responsabilité se trouve mise en cause. La réparation Evaluation : L évaluation «regroupe» un ou plusieurs préjudices, conséquences subies par le patient du fait de ses blessures ou de son invalidité. * La responsabilité «indemnisation» : De la responsabilité dite pour «faute» à l assouplissement des juges De la responsabilité pour faute La jurisprudence a consacré deux régimes de responsabilité pour faute : la responsabilité pour faute liée aux actes médicaux - les diagnostics (erreur (erreur médicale dans la rédaction d une fiche par un interne), absence d examens prescrits ou d analyses, ou manque d examens approfondis (absence d un examen radiographique, absence d analyse diabétique), mauvais choix d une thérapeutique entraînant un risque inutile ou disproportionné pour le patient par rapport à sa pathologie, - les prescriptions (prescriptions erronées, sur estimation ou sous-estimation (sous estimation par un interne de la quantité de médicaments, méconnaissance des risques d un médicament, doses excessives d un médicament)), - les interventions chirurgicales (oubli d un matériel dans le corps d un patient (un chirurgien a oublié une compresse dans le corps de l opéré)). Page 96 sur 131

97 la responsabilité pour faute liée à l organisation et le fonctionnement du service - matériel défectueux (matelas chauffant défectueux ayant entraîné des brûlures), - inadaptation / aménagement des locaux (chambre jugée insalubre, fil électrique non protégé permettant au patient de se suicider), - chute d un patient (chute d un lit post-opératoire, pas de tapis anti-dérapant à la sortie du bain) - surveillance des patients (rapt d une enfant dans un service de maternité, mauvaise surveillance d un nouveau né qui était né dans des conditions difficiles, mauvaise surveillance post opératoire (grangrène ayant entraîné l amputation d une jambe)), - retard apporté dans les soins (changement tardif de pansements, retard à prévenir un médecin ayant des conséquences néfastes pour le patient), - absence de précautions dans l isolement des patients (coups et blessures entre patients connus pour être violents). à la responsabilité sans faute Progressivement, le régime de la responsabilité pour faute tend à devenir un régime d exception face à l évolution du régime de la responsabilité sans faute, les juges cherchant à indemniser les victimes alors même qu aucune faute n a été commise. Dans un premier temps, les juges ont eu recours à des techniques afin de justifier l indemnisation des plaignants. la présomption de faute Raisonnement du juge : quand les soins ont des conséquences dommageables anormales et inattendues, le juge estime que ces conséquences résultent, et ne peuvent s expliquer que par une faute. Compte tenu de cette «présomption de faute», la victime sera indemnisée du préjudice subis, même en l absence de faute. la perte de chance Raisonnement du juge : compte tenu de l absence de «garanties médicales», le juge pense, même si il n y a jamais de certitude, que le cours des événements aurait pu être plus favorable pour les victimes. L indemnisation est prononcée au regard de cette technique dénommée «perte de chance». Egalement, le législateur et les juges sont venus instaurés des cas de responsabilité sans faute, entraînant une indemnisation systématique de la victime. Les cas légaux Au regard de la difficulté pour le demandeur de prouver l existence d une faute dans ces hypothèses, le législateur a consacré un régime de responsabilité sans faute. Egalement, le juge considère que pour ces hypothèses, les personnes, tels que les donneurs bénévoles, doivent être garantis des conséquences dommageables des effets indésirables. - les vaccinations obligatoires loi du 01/07/1964 Article L.10-1 CSP), - le dépôt et le retrait des objets (loi du 06/07/1992), - les recherches biomédicales sans bénéfice individuel direct (loi HURIET de 1988 et les lois de 1994 Article L CSP) - risques encourus par les donneurs de sang (article L.667 CSP). Les cas jurisprudentiels Page 97 sur 131

98 Pour les deux premières hypothèses, le juge considère que ces situations créent un «risque spécial pour les tiers lesquels ne bénéficient plus de garanties qui résultaient pour eux de méthodes d internement en vigueur» : - les placements familiaux surveillés (jurisprudence de 1987), - les sorties d essais (jurisprudence de 1964), Egalement, la jurisprudence a reconnu progressivement une responsabilité «systématique» pour ces deux derniers cas de figure - les collaborateurs bénévoles du service public (jurisprudence de 1999), - la responsabilité sans faute des centres de transfusion sanguine à raison des produits qu ils fournissent (jurisprudence de 1995). Enfin, les dernières jurisprudences se font l écho de nouveaux cas de responsabilité sans faute, que l on pourrait qualifier de «dernières avancées» : l indemnisation de l aléa thérapeutique (1991) Raisonnement du juge : est indemnisée la part de risque que comporte un traitement médical ou thérapeutique, correctement mené, mais qui amène des effets indésirables. Autrement dit, le juge vient indemniser les conséquences indésirables d une thérapeutique dont les effets sont pas encore connus. l indemnisation du «risque thérapeutique» (1993) Raisonnement : dans cette situation, le juge indemnise les dommages «d une extrême gravité» résultant directement d un acte médical nécessaire, qui comporte des risques dont l existence est connue mais la réalisation est exceptionnelle. Afin d être rigoureuse, il importe d énumérer les sept conditions jurisprudentielles de l indemnisation du risque thérapeutique, dans la mesure où lorsque le juge a justifié l indemnisation sur ce fondement du risque, il est venu poser des verrous afin d éviter une systématisation de la responsabilité sans faute fondée sur le risque : - Un acte médical nécessaire, - Un acte de diagnostic ou de traitement, - Un acte présentant un risque dont l existence est connue, - La réalisation de ce risque est exceptionnelle, - Le patient ne doit pas être particulièrement exposé à ce risque, - L acte est la cause directe du dommage qui est sans rapport avec l état initial du patient, - L état du patient présente une extrême gravité. le défaut d information (2000) Le médecin est tenu, depuis deux arrêts du Conseil d Etat en date du 5 janvier 2000, d informer le patient des risques que comportent un acte médical, y compris les risques de décès ou d invalidité. Egalement, la charge de la preuve incombe au médecin. Aussi, le simple fait de ne pas avoir délivré une information sur tous les risques y compris les risques de décès et d invalidité suffit à engager la responsabilité de l établissement, alors même qu aucune faute n a été commise. Page 98 sur 131

99 les infections nosocomiales (1988) Dans cette situation, le juge applique la technique de la présomption de faute, c est à dire que la faute (contraction de l infection) de l établissement hospitalier est présumée, à charge pour lui de démontrer qu il a tout mise en œuvre pour éviter cette contamination (produire les éléments relatifs aux diligences et précautions déployées dans le service pour lutter contre les infections nosocomiales) Bouleversement des rouages classiques de la mise en jeu de la responsabilité à l hôpital : la création des C.R.I.C. Depuis la reconnaissance de la possibilité d engager la responsabilité d un établissement hospitalier, la personne qui se disait victime d un «dommage» ou «préjudice» disposait d une voie unique de recours contentieux. La voie unique, telle que décrite succinctement auparavant, était la saisine du juge administratif. Désormais, la victime peut opter pour cette voie traditionnelle, ou saisir d une simple requête la Commission Régionale d Indemnisation et de Conciliation, et ce, depuis la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. * La procédure d indemnisation avant la loi Kouchner quelques notions procédurales Enclenchement de la procédure : la demande préalable d indemnisation Le patient ou sa famille qui recherche une réparation financière sur le terrain de la responsabilité administrative doit au préalable adresser une demande d indemnisation au directeur de l établissement, exposant les motifs, le préjudice (qui doit être chiffré). Cette première étape est dénommée «demande préalable d indemnisation». Délai pour agir : la règle de la prescription quadriennale Il est à noter que le plaignant disposait d un délai de quatre ans à compter du préjudice ou de la consolidation du dommage ; après ce délai de quatre ans, il y a prescription, c est à dire le plaignant est hors délai pour demander une quelconque réparation). Poursuite de la procédure : la décision de l administration hospitalière Deux options s offrent au directeur : - Répondre par écrit (acceptation de la demande ou «refus exprès» d indemnisation) et ce dans un délai de deux mois à compter de la réception du recours préalable - Garder le silence pendant quatre mois qui équivaut à un «refus tacite». La transaction avec l assureur peut également être envisagée. Poursuite de la procédure : le choix pour le plaignant d intenter un recours contentieux Suite au refus, exprès ou tacite, du directeur, le plaignant peut adresser un recours contentieux au tribunal administratif. Dans cette hypothèse, le directeur confie la défense des intérêts de Page 99 sur 131

100 l établissement à un avocat. Cette période ouvre le débat entre les partie, c est à dire un échange de mémoires, jusqu au jugement par le tribunal administratif. L appel de la décision rendue en première instance En cas de contestation de la décision, le plaignant peut faire appel de la décision dans un délai de deux mois à compter de la notification du jugement, devant la cour d'appel ou la cour administrative d appel qui juge de nouveau sur le fond (les motifs avancés par les deux parties). L ultime voie de recours : le Conseil d Etat Enfin, en dernier lieu, si le patient s est vu rejeté son appel, il peut faire un recours devant le conseil d Etat qui jugera les faits sur la forme, c est à dire les règles de droit. L évaluation des dommages et intérêts Enfin, l action en responsabilité, si elle aboutit, donne lieu au versement de dommages et intérêts. Entrent dans le calcul des indemnisations pour l évaluation du préjudice : - le préjudice économique ou encore dénommé le préjudice matériel (perte de revenus causés par un arrêt de travail, embauche d une tierce personne), - le préjudice moral ( «troubles dans les conditions d existence», l aspect psychologique), - le préjudice physique (les souffrances), - le «prétium doloris» (le prix de la douleur), - le préjudice esthétique, - le préjudice d agrément (perte de la possibilité d exercer une activité sportive le fait de concourir pour un athlète par exemple), - le préjudice sexuel. Cette procédure était ainsi la voie unique que pouvait emprunter une personne souhaitant voir la responsabilité administrative d un établissement engagée. Désormais, non seulement quelques-uns de ces principes traditionnels ont été modifiés, mais aussi a été créée une deuxième voie de recours avec la possibilité offerte à la victime de se pourvoir devant la C.R.I.C. * Les procédures d indemnisation depuis le 4 mars 2002 La voie «classique» rappel On rappellera ainsi que la victime conserve la possibilité d adresser une demande préalable à l administration hospitalière, demande obligatoire avant toute saisine des juridictions. Le requérant disposait avant la loi du 4 mars 2002 d un délai de quatre ans pour mener son action (prescription quadriennale), auquel cas, passé ce délai, sa requête se voyait jeté car tardive. Le délai de quatre ans était envisagé pour les établissements publics alors que pour les établissements privés, la victime disposait d un délai de trente ans! La loi Kouchner a ainsi eu pour effet, et mérite, d unifier les règles de responsabilité administrative et civile en arrêtant une prescription unique : dix ans. Page 100 sur 131

101 La saisine de la C.R.I.C. Ce système offre à l usager qui se dit victime d un dommage une voie de recours nouvelle ; il importe de souligner que ce système n est pas exclusif ni se substitue à l action du magistrat. La loi du 4 mars 2002 impartit à ces commissions une double mission de conciliation (rechercher un accord entre les parties) et de règlement amiable (émettre un avis qui peut aboutir sur une proposition amiable d indemnisation). La demande de la victime (ou ses ayants droit) est présentée au moyen d un formulaire conforme, et adressée par lettre recommandée avec accusé de réception à la Commission. Il est à noter que la loi a envisagé des conditions de recevabilité des demandes. Outre la condition visée à l article L du CSP (le dommage doit résulter d un accident médical, d une affection iatrogène ou d une infection nosocomiale présentant «pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l évolution prévisible de celui-ci»), il existe une exigence au regard du seuil de gravité du préjudice. Lorsque la Commission estime ainsi que les dommages subis dont elle est saisie ne présentent pas ce caractère de gravité, elle se déclare alors incompétente. De cette façon, un décret présente un barème des taux d incapacités des victimes d accidents médicaux, d affections iatrogènes ou d infections nosocomiales. Au delà des conditions de saisine et de recevabilité, cette voie de recours offre un certain nombre d avantages que sont notamment la gratuité et la rapidité ; la loi prévoit que la Commission doit rendre un avis quant à la nature, la causes et les conséquences des dommages dans les six mois à compter de sa saisine Le principe de protection des fonctionnaires Les fautes commises par les agents dans l exercice de leurs fonctions engagent la responsabilité de l établissement. Autrement dit, c est la responsabilité de l hôpital qui sera engagée, en vertu de l article 11 de la loi du 13 juillet 1983, dans la mesure où c est l organisation et le fonctionnement du service public hospitalier «dans son ensemble» qui est remis en cause. Dans cette mesure, c est la responsabilité de l établissement hospitalier qui sera engagée du fait de la faute de ses préposés hormis l hypothèse de la faute détachable. L article 11 de la loi suscitée dispose à ce titre que «les fonctionnaires bénéficient, à l occasion de leurs fonctions, d une protection organisée par la collectivité publique dont ils dépendent, conformément aux règles fixées par le code pénal et les lois spéciales. Lorsqu un fonctionnaire a été poursuivi pour faute de service et que le conflit d attribution n a pas été élevé, la collectivité publique doit, dans la mesure où une faute détachable de l exercice de ses fonctions n est pas imputable à ce fonctionnaire, le couvrir des condamnations civiles prononcées contre lui ( )» * La responsabilité civile (ou la responsabilité personnelle pécuniaire de l agent) Les juges judiciaires sont compétents pour connaître des litiges entre «particuliers» ; ce terme générique dénote l aspect privé des juridictions civiles. Ainsi, le juge judiciaire n est à priori pas compétent pour les litiges d ordre public, puisqu il appartient à l administration de répondre des fautes commises par ses agents. Toutefois, ce principe connaît une exception : la faute personnelle détachable du service Arrêt du Conseil d Etat (28/07/51 LARUELLE et DELVILLE) : «Si les fonctionnaires et agents des collectivités publiques ne sont pas pécuniairement responsables envers lesdites collectivités des conséquences dommageables de leurs fautes de service, il ne saurait en être ainsi quand le préjudice qu ils ont causé à ces collectivités est imputable à des fautes personnelles, détachables de l exercice de leurs fonctions». Page 101 sur 131

102 Généralement, la faute détachable du service est une faute extrêmement grave ou une faute intentionnelle, ou, selon un arrêt de la Chambre criminelle de la Cour de Cassation, une faute personnelle est «celle qui révèle un manquement involontaire et inexcusable à des obligations d ordre professionnel et déontologique» 20. Au regard des circonstances, le juge regarde si il s agit d une faute personnelle, mais en lien avec le service ou une faute sans lien avec le service, la faute détachable. La faute en lien avec le service est une faute due à une mauvaise organisation, une faute grave, pouvant entraîner le partage de responsabilités. Dans cette hypothèse, le dommage résulte de deux faits distincts : une faute de service et une faute personnelle. La coexistence de deux faits à l origine d un même dommage peut servir de fondements à la répartition, par le juge administratif, entre l Etat et son agent, de la charge de l indemnité due à la victime 21. Exemples de faute détachable : - maltraitance à l égard des patients, - refus du médecin de garde de se déplacer, - refus du chirurgien de se déplacer alors qu il a été informé de l arrivée en urgence d une patiente blessé par balle dans un état critique, - détournement des biens et valeurs d une patiente, - un chirurgien alcoolisé qui se trompe dans l opération (enlève une artère à la place d une veine ayant entraîné l amputation de la jambe), - fuite d un chirurgien lors d une opération, laissant sa patiente anesthésiée en salle d opération alors que le feu venait de se déclancher. 20 Chambre criminelle de la Cour de Cassation, 02/04/ Illustration jurisprudentielle : Arrêt du Conseil d Etat en date du 28 juillet 1951 (LARUELLE et DELVILLE). Un chauffeur du Ministère de la reconstruction et de l urbanisme avait été condamné par les tribunaux judiciaires à réparer l intégralité des conséquences dommageables d un accident qu il avait causé en conduisant, en état d ébriété, un camion de l administration. Le chauffeur a demandé à l administration re la rembourser des sommes qu il avait dû verser à la victime, parce que l accident était imputable, au moins pour partie, au mauvais état des freins. Les juges ont indiqué, dans le premier considérant que «si au cas où un dommage a été causé à un tiers par les effets conjugués de la faute d un service public et de la faute personnelle d un agent de service, la victime peut demander à être indemnisée de la totalité du préjudice subi soit à l administration, devant les juridictions administratives, soit à l agent responsable, devant les tribunaux judiciaires, la contribution finale de l administration et de l agent à la charge des réparations doit être réglée par le juge administratif compte tenu de l existence et de la gravité des fautes respectives constatées dans chaque espèce». Page 102 sur 131

103 Tableau récapitulatif des cas de responsabilité La responsabilité pour faute La faute prouvée Organisation et fonctionnement du service (matériel, surveillance, aménagement des locaux) Actes médicaux (diagnostic, prescriptions, interventions chirurgicales) Présomption de faute La faute présumée Perte de chance La responsabilité sans faute Les cas légaux Les cas jurisprudentiels - Vaccinations obligatoires - Placements familiaux surveillés - Dépôt et retrait des objets - Sorties d essais - Recherches biomédicales - Collaborateurs occasionnels - Risques encourus par les donneurs de sang - Centres transfusion sanguine Les dernières avancées de la responsabilité Indemnisation de l aléa thérapeutique (responsabilité sans faute soumise à des conditions) Indemnisation du risque thérapeutique Le défaut d information (considérée comme une faute) Les infections nosocomiales (régime de la présomption de faute) La perte de chance Page 103 sur 131

104 III. La responsabilité, source de sanction * La responsabilité pénale La responsabilité pénale a un caractère punitif, la victime cherche la condamnation de l auteur de l infraction (amendes ou / et peines d emprisonnement). Il convient de préciser qu une action en responsabilité menée sur le plan pénal peut aboutir à une sanction et une réparation pour les victimes si elles se sont constituées partie civile. Quelques grands principes. Le principe de légalité En droit pénal français, un fait ne peut être réprimé et sanctionné pénalement que si la loi en a disposé ainsi, en référence au principe de la légalité des délits et des peines ; Autrement dit une personne ne peut être pénalement sanctionnée si la fait reproché n est pas une infraction prévue par le Code pénal. Le principe de personnalité des peines Egalement, on précisera le principe pénaliste suivant : «Nul n est responsable que de son propre fait», au titre de l article du Nouveau Code pénal. Cela signifie que la responsabilité pénale est personnelle ; aucun employeur ne peut donc se substituer à l agent mis en cause. Les différents catégories d infractions Les contraventions Le régime des contraventions relève du Tribunal de Police. L auteur de l infraction risque une amende ou / et des peines privatives ou restrictives de droit (permis de conduire, droits civiques). Les contraventions sont classées en cinq groupes et dénommées ainsi : - contraventions de 1 ère classe (diffamation non publique, abandon sur la voie publique d une arme ou d un objet dangereux) montant maximal de l amende : 38 ; - contraventions de 2 ème classe (atteinte légère à l intégrité physique sans ITT (suite à un accident de la route), divagation d animal dangereux) montant maximal de l amende : 150 ; - contraventions de 3 ème classe (menaces de violence matérialisées par écrit, bruit sou tapages nocturne) montant maximal de l amende : 450 ; - contraventions de 4 ème classe (diffusion de messages contraires à la décence et aux bonnes mœurs) montant maximal de l amende : 750 ; - contraventions de 5 ème classe (racolage, destructions ou dégradations volontaires de biens appartenant à autrui) montant maximal de l amende : Page 104 sur 131

105 Les délits Les délits relèvent du tribunal correctionnel, et ces infractions peuvent entraîner pour l auteur les peines correctionnelles suivantes : emprisonnement, amende, jour amende, travail d intérêt général, peines privative sou restrictives de droit, peines complémentaires (confiscation du bien, affichage public qualifié de «diffusion sanction»). Les délits ne connaissent pas de classification particulière. On citera à titre d exemple : - les atteinte à la vie privée (photographie, violation de domicile) ; - les atteintes aux biens (appropriation frauduleuse (vol, escroquerie, extorsion), la destruction / dégradation / détérioration ou recel de biens) ; - les atteintes à la justice (falsification ou destruction de document, faux témoignage) ; - les atteintes à la société, à l Etat et aux bonnes mœurs (le blanchiment d argent, le faux et l usage de faux). Les crimes Ces infractions qualifiées de manière générique de «crimes» relèvent de la Cour d Assises, et aboutissent à des peines d emprisonnement pour l auteur. Egalement, il n existe pas de typologie particulière, et on citera en exemple : - les crimes contre l humanité (génocide, déportation, réduction à l esclavage) ; - les atteintes à la défense nationale ou territorial (trahison, espionnage, attentat, complot) ; - les atteintes à la vie des personnes (homicide volontaire) ; - les atteintes involontaire à la vie des personnes (homicide involontaire) ; - les atteintes volontaires à l intégrité de la personne (tortures, actes de barbarie, violences) ; - les agressions sexuelles (viol). La procédure pénale La procédure peut être découpée en plusieurs phases : - La poursuite, soit l engagement de la procédure La procédure est enclenchée suite au dépôt de plainte au commissariat de police du lieu de l infraction, ou suite à une lettre simple adressé auprès du Procureur de la république, ou par courrier d un avocat. Le Procureur sera informé, procède à l examen du dossier et décide : - de classer sans suite le dossier si les faits ne justifient pas une enquête ; - de poursuivre la procédure en saisissant le juge d instruction afin que soit menée une enquête approfondie. Egalement, on précisera la possibilité de porter plainte avec constitution de partie civile : cette hypothèse se réalise dans des situations où les victimes agissent avec certitude, obligeant par la constitution de partie civile l ouverture d une procédure pénale. - L instruction Elle est menée par le juge d instruction qui dispose de pouvoirs importants : perquisitions, saisie de dossier médical, interrogatoire, voire mise en examen d une personne si il dispose de charges précises et concordantes. Pour cette phase, le juge délègue aux officiers de police judiciaire mandatés pour agir en son nom. Page 105 sur 131

106 - la fin de l instruction Le juge a deux possibilités : - il rend une ordonnance de non lieu s il considère que les charges sont insuffisantes ; - il rend une ordonnance de renvoi devant la juridiction de jugement compétentes si les charges justifient une comparution. - Le jugement Selon l affaire, en référence au classement des infractions suscité, l instance compétente sera : - le tribunal de police en matière de contraventions ; - le tribunal correctionnel en matière de délits ; - la cour d assises en matière de crimes. Les dernières avancées en matière pénale Le code pénal a été repensé en 1994, et cette refonte a fait l objet d «ajouts», notamment la responsabilité pénale des personnes morales Avant, seules les personnes physiques pouvaient voir leur responsabilité pénale engager. Désormais, la responsabilité pénale des personnes morale est envisageable, ainsi la victime peut rechercher la condamnation d un établissement hospitalier. Dans cette hypothèse, le régime des peines diffère. Par exemple, pour le crime dénommé «homicide involontaire», les personnes physiques risquent jusqu à 3 ans d emprisonnement et d amende, tandis que les personnes morales encourent des peines d amende, et d autres peines spécifiques prévues à l article du nouveau Code Pénal, à savoir : la dissolution (lorsque la personne morale a été créée ou détournée de son objet pour commettre les faits incriminés) ; l interdiction à titre définitif ou pour une durée de cinq ans au plus, d exercer directement ou indirectement une ou plusieurs activités professionnelles ou sociales ; le placement pour une durée de cinq ans au plus sous surveillance judiciaire ; la fermeture définitive ou pour une durée de cinq ans au plus des établissements ou de l un ou de plusieurs des établissements de l entreprise ayant servi à commettre les faits incriminés ; l exclusion des marchés publics à titre définitif ou pour une durée de cinq ans au plus ; l interdiction, à titre définitif ou pour une durée de cinq ans, de faire appel public à l épargne ; l interdiction pour une durée de cinq ans au plus d émettre des chèques autres que ceux qui permettent le retrait de fonds par le tireur auprès du tiré ou ceux qui sont certifiés ou d utiliser des cartes de paiement ; la confiscation de la chose qui a servi ou était destiné à commettre l infraction ou la chose qui en est le produit ; et enfin l affichage de la décision prononcée ou la diffusion de celle-ci soit par la presse écrite, soit par tout moyen de communication audiovisuelle. L énoncé des peines applicables aux personnes morales paraissait opportun, afin de mieux saisir ce q un établissement hospitalier peut encourir. A ce titre, il est permis de penser que la victime préféra rechercher la responsabilité pénale de la personne physique. On notera que depuis le 1 er janvier 2006, l ensemble des infractions visées par le Code Pénal peuvent être reprochées aux personnes morales alors qu auparavant le texte devait expressément le prévoir Et désormais le montant de l amende pour les personnes morales peut aller jusqu à 5 fois plus que l amende prévue pour les personnes physiques. Page 106 sur 131

107 Les principales infractions à l hôpital De manière non exhaustive, on citera : - l homicide involontaire (article et NCP) ; - les coups et blessures involontaires (article et NCP) ; - la mise en danger d autrui (article NCP) ; - la violation du secret professionnel (article et NCP) ; - la non assistance à personne en danger (article NCP) ; - les recherches biomédicales réalisées sans le consentement écrit de la personne (article NCP) ; Egalement : - l exercice illégal de la médecine (article 376 NCP) ; - l exercice illégal de la profession d infirmier (article NCP) ; Et aussi en psychiatrie, les infractions visent la rétention abusive d une personne, le non respect des procédures administratives, des procédures d admission et des procédures médicales : - Rétention par le directeur d un établissement recevant des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux, d une personne hospitalisée sans son consentement alors que sa sortie a été ordonnée par la préfet (article L CSP) ; - Admission par le directeur d un établissement recevant des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux, d une personne sur demande d un tiers sans avoir obtenu la remise de la demande et les certificats (article L CSP) ; - Omission par le directeur d un établissement recevant des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux,, d adresser au préfet les certificats médicaux dans les délais prescrits par la loi (article L CSP) ; - Omission par le directeur d un établissement recevant des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux,, de se conformer dans les délais prescrits par la loi, à la tenue du registre (article L CSP) ; - Omission par le directeur d un établissement recevant des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux,, d aviser dans le délai prescrit les autorités : certificat établi par un psychiatre mentionnant que les conditions de l hospitalisation sur demande d un tiers ne sont plus réunies (article L CSP) ; - Omission par le directeur d un établissement recevant des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux,, d aviser, le préfet dans les délais prescrits, de la levée de l hospitalisation sur demande d un tiers (article L CSP) ; - Suppression, rétention d une requête ou réclamation adressé par une personne hospitalisée à l autorité judiciaire ou administrative, sans son consentement, par le directeur d un établissement recevant des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux (article L CSP) ; - Suppression, rétention d une requête ou réclamation adressé par une personne hospitalisée à l autorité judiciaire ou administrative, sans son consentement, par le médecin d un établissement recevant des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux (article L CSP) ; - Omission d établir les certificats médicaux relevant de sa responsabilité par le médecin d un établissement recevant des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux (article L CSP. Page 107 sur 131

108 * La responsabilité disciplinaire La responsabilité disciplinaire sera engagée lorsqu un agent commet un manquement à ses obligations professionnelles. Il est à noter qu il n y a pas de définition de la faute disciplinaire. Ces obligations, par exemple, pour les infirmiers, qui étaient contenues dans les deux décrets de 1993 régissant leur profession, et qui font désormais partie intégrante du CSP depuis juillet L enclenchement de la procédure disciplinaire est une décision du directeur qui saisit le Conseil de discipline, à l appui d un rapport circonstancié qui expose les faits. Pour ce type de manquement, les sanctions définies par des textes régissant les agents de la fonction publique se déclinent en quatre groupes : - 1 er groupe : l avertissement, le blâme ; - 2 ème groupe :radiation du tableau d avancement, abaissement d échelon, exclusion de fonctions pour une durée maximum de 15 jours ; - 3 ème groupe : rétrogradation, exclusion de fonctions de 6 mois à 2 ans, - 4 ème groupe :mise à la retraite d office et révocation. * La responsabilité déontologique L une des conditions de l exercice de la médecine en France est l inscription au Tableau de l Ordre. Le médecin s engage à respecter les règles déontologiques lesquelles sont teintées de morale, de droit, et d aspects purement professionnels. Ainsi, au disciplinaire est sanctionnée uniquement la personne qui commet une infraction au règlement de son Ordre. Les juridictions professionnelles sanctionnent un médecin d un avertissement, d un blâme, d une interdiction temporaire d exercer ou d une radiation (sanctions sur la carrière de l intéressé). * Le contentieux de la psychiatrie Le patient hospitalisé en raison de troubles mentaux dispose de voies de recours en cas de contestation de son hospitalisation. Sa demande doit être portée soit devant le juge administratif, soit devant le juge judiciaire, fonction de l objet de la demande : - Si le patient conteste la régularité de son hospitalisation, encore appelée «régularité externe», il doit s adresser au juge administratif, compétent pour vérifier la légalité des procédures. Exemples : Délais non respectés, Document manquant (certificat, demande de tiers), Problème au niveau de la qualité du tiers demandeur, Autorité incompétente (adjoint au maire ayant prononcé une mesure provisoire d HO en l absence de délégation). Dans cette hypothèse, le patient, en s adressant au juge administratif, recherche des indemnités au regard du préjudice subis. Page 108 sur 131

109 - Si le patient conteste le bien fondé de son hospitalisation, dénommée «la régularité interne», il peut s adresser aux autorités judiciaires, en adressant une requête simple (également au Procureur de la république, au Président du tribunal de grande instance dans le ressort duquel est situé l établissement). Dans cette hypothèse, le patient conteste la nécessité médicale de son hospitalisation, et demande sa sortie. Egalement on précisera que la saisine du Président du tribunal de grande instance n est pas un droit exclusif réservé au patient mais peut émaner d autres personnes que le patient : le tuteur si la personne est mineurs ; le tuteur ou le curateur du majeur protégé ; le conjoint ou le concubin ; un parent, toute personne susceptible d agir dans l intérêt du patient ; l auteur de la demande d hospitalisation, le Procureur de la république.. Enfin, il convient de préciser que le Président du tribunal de grande instance peut se saisir d office à tout moment ; à cette fin, toute personne intéressée peut porter à sa connaissance les informations qu elle estimerait utile à l examen de la situation du patient. Page 109 sur 131

110 La Responsabilité à l Hôpital La responsabilité «indemnisation» La responsabilité «sanction» Responsabilité civile Resp. administrative Resp. pénale Resp. disciplinaire Resp. déontologique Principe Faute Dommage (préjudice) = Code pénal 3 types d infractions : Lien de causalité - Contraventions Amendes contraventionnelles Prescription = 10 ans Prescription = 1 an Compétence : tribunal de police - Délits Emprisonnement et amendes délictuelles La Faute : Prescription = 3 ans Compétence = tribunal correctionnel * Médicale (erreur de diagnostic, erreur au cours d une opération ) - Crimes Emprisonnement * Organisation et fonctionnement du service (chute d un patient, chute d un Prescription = 10 ans Compétence = Cour d assises objet, défaut de surveillance, matériel défectueux, aménagement des locaux.) Page 110 sur 131

111 DOCUMENT XV L obligation de surveillance dans un établissement de santé mentale Page 111 sur 131

112 L obligation de surveillance dans un établissement de santé mentale Analyse jurisprudentielle (essai) réalisée par Valériane Dujardin en juin 2001 En référence à la présentation des déclinaisons de la faute à l hôpital, l obligation de surveillance apparaît comme l un des fondements permettant la mise en jeu de la responsabilité de l établissement hospitalier. Approche de la notion d obligation de surveillance Plusieurs remarques conviennent d être émises en préambule : La notion d obligation de surveillance, ou plus exactement la reconnaissance d un défaut de surveillance, repose sur des fondements jurisprudentiels. Le défaut de surveillance émane de la jurisprudence et constitue un fondement de l engagement de la responsabilité de l hôpital ; ce sont les juges qui sont ainsi venus considérer qu un défaut de surveillance peut être qualifié de faute dans l organisation et fonctionnement du service. Ainsi, il importe de bien comprendre qu aucune réglementation particulière ne vise précisément la surveillance, notamment la qualité de la surveillance qui doit être exercée au cours de l hospitalisation de la personne. La loi du 27 juin 1990 évoque la surveillance en tant que condition justifiant le recours à une hospitalisation à la demande d un tiers. En effet, l article L du Code de la Santé Publique issu de la loi du 27 juin 1990 vient définir les conditions cumulatives de l hospitalisation à la demande d un tiers : «Une personne atteinte de troubles mentaux ne peut être hospitalisée sans son consentement sur demande d un tiers que si : 1 ) Ses troubles rendent impossible son consentement ; 2 ) Son état impose des soins immédiats assortis d une surveillance constante en milieu hospitalier» ( )». Des fiches ministérielles émanant à l époque du Ministre de l Intérieur, ministre délégué à la Santé, parues en mai 1994, sont venues expliciter un certain nombre de notions et d éléments relatifs à la loi du 27 juin 1990, notamment la fiche n 1 traite de l hospitalisation à la demande d un tiers. A ce titre, la notion de surveillance constante a été précisée, à savoir : «Le terme «surveillance constante» ne signifie ni que le malade hospitalisé doive être surveillé vingt quatre heures sur vingt quatre, ni qu un médecin ou une équipe médicale doive être à son chevet en permanence. Cela signifie qu une équipe soignante engagée dans un projet thérapeutique est à tout moment susceptible d intervenir en cas de besoin». Ceci ne nous renseigne pas pour autant sur la qualité de la surveillance, ou sur les dispositifs de surveillance à mettre en œuvre Page 112 sur 131

113 Egalement, la circulaire Vieil du 19 juillet 1993 portant sur le rappel des principes relatifs à l accueil et aux modalités de séjours des malades hospitalisés pour troubles mentaux mentionne simplement qu «il convient également d appeler les personnels des équipes de soins et les personnels de direction à la plus extrême vigilance quant au respect des règles de sécurité et à la surveillance que de tels malades requièrent», sans apporter un quelconque éclairage quant à la nature et la qualité de la surveillance qui doit être exercée. Il convient de préciser à juste titre, en réponse à une question de l équipe, qu il n existe aucune réglementation concernant la surveillance et l accueil des patients suicidaires. La notion d obligation de surveillance est une notion évolutive Puisque d origine jurisprudentielle, cette notion est par définition évolutive. Le droit administratif repose en majeure partie sur la jurisprudence ; c est un droit prétorien qui émerge dans les tribunaux, ce qui explique les changements qualifiés de «revirements de jurisprudence». Autrement dit ce qui prévalait il y a quelques années n est plus forcément valable aujourd hui, compte tenu de cette évolution. L exemple significatif est le basculement du régime de la responsabilité pour faute à la responsabilité sans faute. Ainsi, au regard de la notion d obligation de surveillance, les juges argumentent l absence de responsabilité ou justifient, à contrario, l indemnisation de la victime d après un certain nombre d éléments que l on retrouve dans les jugements des tribunaux. De cette façon, à la question «Qu est ce que l obligation de surveillance aujourd hui à l hôpital psychiatrique?», la réponse est l analyse des arrêts rendus par les juges, soit les arguments et critères avancés. La notion d obligation de surveillance doit être appréciée «in concreto» Cet élément va de paire avec les précédentes remarques. Lorsqu une affaire se présente à eux, c est à dire lorsque le plaignant recherche la responsabilité pécuniaire de l établissement hospitalier, en mettant en avant le défaut de surveillance ayant par exemple permis au patient de fuguer, le juge ne va pas analyser cette affaire par analogie avec une autre, dont les faits sont similaires, ni reprendre la conclusion d une décision similaire, qui est une pratique américaine, pour l appliquer purement à l espèce. Les juges font une appréciation dite «in concreto», c est à dire qu ils apprécient l affaire qui leur est soumise au cas par cas, en fonction des faits, des circonstances. C est la raison pour laquelle, en France, deux affaires qui semblent assez similaires, ne donnent pas lieu à une solution identique ; cette appréciation personnelle pour chaque litige explique également les divergences dans les décisions l appréciation du défaut de surveillance en est un exemple. Egalement, compte tenu de cette appréciation «in concreto», et de l absence de précisions relatives à la nature de la surveillance exercée, il n existe pas de dispositif de sécurité «type». Ainsi, à la question de savoir si une responsabilité pourra être recherchée à la suite du suicide d un patient, malgré le dispositif de sécurité mis en œuvre, seul le juge est à même de répondre, car qu est ce «qu un dispositif de sécurité»?!. Le juge appréciera concrètement la situation, notamment les mesures et moyens mis en œuvre pour assurer la surveillance adéquate que nécessite l état du patient. Page 113 sur 131

114 La notion d obligation de surveillance est appréciée plus strictement en psychiatrie Il convient de préciser que le juge examine l activité de l établissement hospitalier, générale ou spécialisée, et a tendance à être plus strict s agissant des établissements habilités à recevoir des personnes hospitalisées sous contrainte en raison de troubles mentaux. Le juge considère en effet que les établissements psychiatriques ont «par nature» ou «par destination» les moyens d exercer une telle surveillance. Ce raisonnement se retrouve dans la circulaire Vieil suscitée qui indique que «cette habilitation (des établissements à recevoir des personnes hospitalisées sous contrainte) implique que l établissement présente des caractéristiques architecturales et comporte une organisation des services et du personnel qui garantissent une surveillance vigilante des malades hospitalisés d office ou à la demande d un tiers». Obligation de surveillance et hospitalisation libre : la conciliation de deux principes * La liberté de circulation des patients en HL : cadre légal La liberté de circulation, considérée en psychiatrie, concerne, sur un plan juridique, les patients hospitalisés sous le mode de l hospitalisation libre. La loi du 27 juin est venue consacrer cette liberté fondamentale pour les patients en hospitalisation libre. Cette modalité a été codifiée à l article L du Code de la Santé Publique 23. Cet article dispose : «Une personne hospitalisée avec son consentement pour des troubles mentaux est dite en hospitalisation libre. Elle dispose des mêmes droits liés à l exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause». A ce titre également, une circulaire du 19 juillet 1993 rappelle que «la loi n du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux donne à ces patients hospitalisés librement les mêmes droits que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause. Parmi ces droits figure celui d aller et de venir librement à l intérieur de l établissement où ils sont soignés ; cette liberté fondamentale ne peut donc être remise en cause, s agissant de personnes qui ont elles-mêmes consenti à recevoir des soins psychiatriques ( )». Ainsi, le patient se trouve dans une situation statutaire classique 24, et les conditions de séjour qui en découlent ne peuvent dérogées du droit commun. Les «mêmes droits liés à l exercice des libertés individuelles» visent le droit à l information, la liberté de correspondance, le droit de recevoir des visites, le droit de pratiquer la religion de son choix,.etc, et la liberté d aller et de venir, ce dernier aspect nous intéressant plus particulièrement. 22 Loi n du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison des troubles mentaux et à leurs conditions d hospitalisation. 23 Selon la nouvelle numérotation de l Ordonnance n du 15 juin 2000 Ancien article L de ce même code. 24 Statut défini par le décret n du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux. Page 114 sur 131

115 * Positionnement du problème Un juste milieu doit être opéré entre ces deux notions : l hospitalisation libre et la liberté de circulation. En effet, il ne faut pas oublier l aspect premier de l hospitalisation d un patient : les soins, être soigner et se soigner. L hôpital est avant tout un lieu de soin. Le patient en HL consent ainsi à se faire soigner, dans un lieu où des règles de vie commune sont à respecter. En ce sens, le patient, «demandeur» de soins, ne fait pas ce qu il veut «sous couvert» de la liberté de circulation ; il doit se conformer à un minimum de règles, et aux impératifs liés au fonctionnement de la structure hospitalière. * Le juste milieu : le contrat de soins Lorsque le patient est admis à l hôpital, un «contrat de soins» est établi avec l équipe soignante (on précisera qu il ne s agit pas d un contrat, au sens juridique du terme, pour un établissement public). Le patient doit s attacher à respecter ce contrat. Dans cette mesure, le patient hospitalisé sous le mode de l hospitalisation libre peut se voir imposer des mesures restrictives de liberté dictées par un souci de sécurité, pour des raisons médicales, ou encore justifiées par les règles de fonctionnement des unités de soins. On citera par exemple, de manière non exhaustive : - Des mesures restrictives incluses dans le projet thérapeutique auquel le patient a consenti (sorties planifiées, ) ; - Organisation et police générale de l établissement (règlement intérieur, règles de vie des unités de soins). La circulaire évoque «les réserves liées au bon fonctionnement du service», et précise que «les règlements intérieurs peuvent prévoir des modalités particulières de fonctionnement d un service, mais ces modalités, dont le malade doit être informé, ne sauraient remettre en cause ce principe (liberté d aller et de venir)». - Les mesures de contention commandées par l urgence et strictement nécessaire pour la sécurité du patient. A ce titre, il convient d indiquer que la circulaire suscitée du 19 juillet 1993 précise qu «en cas d urgence, il peut être possible d isoler pour des raisons tenant à sa sécurité un malade quelques heures en attendant soit la résolution de la situation d urgence, soit la transformation de son régime d hospitalisation en un régime d hospitalisation sous contrainte», et que «cet isolement ne peut être qu à but thérapeutique conformément à la mission de soin des établissements de santé». Page 115 sur 131

116 Quelle obligation «jurisprudentielle» de surveillance pour les patients en HL? L hospitalisation sous le régime de l hospitalisation libre amène un certain nombre d interrogations relatives à la responsabilité de l établissement, dans la mesure où les établissements psychiatriques voient leur responsabilité engagée en cas de fugue, de suicide : est ce que cette liberté de circulation accordée au patient exonère l établissement de l obligation de surveillance? Le mode d hospitalisation exclut-il nécessairement une obligation particulière de surveillance? La jurisprudence actuelle ne permet pas de dégager un principe ou une quelconque conduite à tenir. Les juges apprécient les affaires «in concreto», c est à dire au cas par cas. * Illustrations jurisprudentielles Deux arrêts du Conseil d Etat, relatifs à la surveillance des patients en HL viennent illustrer cette appréciation au cas par cas des juges. Le Conseil d Etat est venu préciser, dans un arrêt en date du 26 mai , que : «Considérant que, bien que M. R. ait été hospitalisé en service libre, il appartenait à l hôpital psychiatrique C. compte tenu des antécédents présentés par l intéressé ( ) d exercer une surveillance particulière ( ), que le fait que M. R. ait pu, à une heure déterminée de la nuit ( ) sortir librement de l établissement révèle, dans ces conditions, qu elles qu aient été les méthodes thérapeutiques employés par ce dernier, un fonctionnement défectueux du service de nature à engager la responsabilité de l hôpital». Les juges rappellent, dans cette affaire, que même en hospitalisation libre, le patient doit bénéficier d une surveillance ou d une attention particulière. Quelques années plus tard, dans un arrêt en date du 29 janvier 1993, le Conseil d Etat considère (à contrario!) que «le placement d une personne en service libre exclut nécessairement une surveillance permanente ( )». Ainsi, le juge suprême opère dans cette affaire une distinction entre les modes d hospitalisation en matière d obligation de surveillance, et considère que l obligation de surveillance ne concerne pas les patients en HL. Les solutions dégagées par ces espèces peuvent paraître paradoxales En réalité, le juge a appréciée en fonction d un certain nombre de critères, des circonstances propres à chacune des affaires, pour venir apporter deux solutions différentes. Dans la première affaire, compte tenu d un certain nombre d éléments (accumulation d indices), des circonstances de la sortie nocturne du patient, le juge a considéré que l établissement hospitalier devait être sanctionné ; il a cherché à mettre en œuvre la responsabilité de l hôpital estimant que la situation était anormale : un patient, qui aurait du faire l objet d une surveillance particulière, parvient à s enfuir d un établissement psychiatrique ; il a recherché la responsabilité de l établissement hospitalier en s appuyant sur le défaut de surveillance. Ce moyen apparaissait comme le seul «outil» du juge pour venir sanctionner l hôpital, et permettre d indemniser les victimes Cette volonté d indemnisation se ressent dans la mesure où le juge indique, dans son argumentation, que cette accumulation de faits «révèle ( ) un fonctionnement défectueux du service ( )», mais ne dit pas clairement que l établissement hospitalier a commis une faute. Dans la seconde affaire, au regard des faits, de l état de santé du patient, le juge a considéré que l établissement n avait pas commis de faute. 25 Conseil d Etat, 26 mai 1982, CHS de Blois contre GUELLAF. Page 116 sur 131

117 Ainsi, en matière d hospitalisation libre, la surveillance du patient doit être adaptée à son état de santé. Il dispose certes de liberté, mais doit être surveillé «un minimum» notamment s agissant de l évolution de son comportement (manifeste t-il des signes inquiétants? apparaît-il plus angoissé? ). Si le médecin ou l interne constate un changement, par exemple comportement délirant accompagné de crises fréquentes, des dispositions doivent être prises, auquel cas il sera reproché à l établissement, en cas de survenance d un incident, de ne pas avoir «réagi» face à une situation connue et constatée. La «solution» : les critères dégagés par les juges L analyse de l abondante jurisprudence en matière d obligation de surveillance, pour les hôpitaux psychiatriques, permet de mettre en avant quelques critères apparaissant dans les décisions rendues par les juges. On peut citer : - l état de santé / le comportement du patient (notamment l agitation, les symptômes présentés par le patient, le motif de l hospitalisation au regard de la surveillance) ; Le Conseil d Etat, dans un arrêt en date du 16 avril , est venu sanctionner à ce titre un établissement hospitalier, pour le fait d avoir laissé sans surveillance un patient très agité qui a agressé un autre patient, alors que son état actuel exigeait une surveillance plus accrue. Egalement, au regard du comportement du patient, il appartient à l établissement hospitalier de prendre les précautions et mesures nécessaires pour isoler les patients, auquel cas sa responsabilité peut être engagée (en l absence de précautions ayant entraîné un dommage) ; c est ce qui ressort de la décision rendue le 29 avril par la Cour d appel Administrative de Nantes. Dans le même ordre d idée, l autorisation de sortie d un malade mental qui se rendit coupable d une agression n engage pas la responsabilité de l établissement car les médecins n avaient pas mésestimé l état de santé du patient compte tenu de l évolution positive de la maladie 28. Enfin, en sens contraire, il semble intéressant de mentionner une décision récente de la Cour Administrative d Appel de Paris 29 relative à un patient hospitalisée en HL. Au cours d une sortie, ce patient, suivi depuis 10 ans (séjours fréquents) par un établissement psychiatrique, a tué trois personnes. Le juge a retenu la responsabilité de l hôpital en mettant en avant le défaut de surveillance : «Considérant qu il ressort du rapport d expertise que si l état clinique de M. D. pouvait, le 19 juin 1991, justifier son admission au régime de l hospitalisation de nuit en vue de faciliter une éventuelle réinsertion sociale par les sorties autorisées dans la journée, une brusque aggravation de son état mental avait été signalée au soir du 24 août 1991 par l interne de garde qui notait, chez l intéressé, les manifestations d une forte angoisse et la reprise de ses délires ; qu une telle observation, dont il ne résulte pas des pièces du dossier qu elle ait été portée à la connaissance du médecin référent de M. D., n a donné lieu à aucune suite de la part des responsables de l unité de soins, alors qu elle aurait dû, selon l expert, provoquer un renforcement tant du traitement médical que des conditions de surveillance du malade ; que l abstention ainsi caractérisée doit être regardée, eu égard aux antécédents médicaux de M. D., comme ayant favorisé le passage à l acte auquel s est livré le malade le 28 août 1991 ( )». 26 Conseil D Etat, 16 avril 1980, Ghelaf. 27 C.A.A. de Nantes, 29 avril 1992, Hôpital psychiatrique de Bon Sauveur. 28 Conseil d Etat, 1 er octobre 1969, Ville de Paris contre Epoux Pion. 29 C.A.A. de Paris, 14 décembre 1999, CHS de Maison Blanche contre consorts Itier. Page 117 sur 131

118 - le caractère prévisible ou imprévisible du geste ou du comportement. Par exemple, la Cour d appel Administrative de Bordeaux, dans une décision en date du 23 novembre 1993, considère que le décès d une vieille dame suite à une fugue ne constitue pas une faute, car aucun signe ne laissait pressentir une fugue. En ce sens, la Cour Administrative d Appel fonde sa décision sur le caractère non prévisible du geste de la patiente, qui vient exonérer l établissement hospitalier de toute responsabilité. Egalement, très récemment, la Cour Administrative d Appel de Nantes 30, a considéré que le suicide d un malade atteint de troubles mentaux n est pas imputable à une faute de service eu égard aux circonstances rendant imprévisible le comportement de ce malade : «Considérant que si quatre jours avant l accident susrelaté, Mr Eric Jézéquel avait manifesté une inquiétude tenant à la perspective d un changement d établissement et à la mésentente de ses parents, il résulte de l instruction qu eu égard à l absence de manifestation anormalement exacerbée de son anxiété, et au caractère tout a fait habituel, dans le cadre de sa pathologie, de son comportement le soir même précédant sa défénestration, son geste était imprévisible et ne peut être imputé à une sous-estimation de son état constitutive d une erreur de diagnostic ( )». - La connaissance de tendance suicidaire. En ce sens, se référer à la décision de la Cour Administrative d Appel de Bordeaux du 28 mai ; en l espèce, les juges sont venus rappeler que les antécédents suicidaires d un patient exigeaient une surveillance particulière : «Considérant qu il résulte de l instruction qu au cours de l année 1998, Mme Hélault avait déjà séjourné dans un centre psychiatrique à la suite d une dépression et avait tenté, durant ce séjour, de se suicider par absorption de barbituriques ; que pendant les deux mois de son hospitalisation au centre de Sarlat, elle avait présenté des épisodes délirants au cours desquels elle avait manifesté son intention de mettre fin à ses jours ; que bien qu elle ait été hospitalisée en service libre, il appartenait au centre hospitalier, au vu de ces antécédents qu il ne pouvait ignorer, d exercer une surveillance particulière à son égard ( )». Egalement, la Cour Administrative d Appel de Nancy, dans une décision rendue le 29 janvier , a indiqué que «il résulte de l instruction que le médecin psychiatre avait été informé lors de l admission de Mme V. de ces précédentes tentatives de suicide et des fugues qu elle avait faites des établissements l ayant accueillie ; que si l équipe soignante pouvait estimer nécessaire d interdire temporairement toute rencontre entre Mme V. et sa famille, le vif désir d une telle rencontre exprimé par l intéressée, qui venait de renouveler sa demande d entrer en contact immédiat avec ses proches, aurait dû, eu égard aux antécédents susrappelés, inciter le personnel à exercer une surveillance accrue sur le malade( )». Enfin, on citera la décision du Tribunal Administratif de Lille en date du 25 septembre où les juges ont considéré que «compte tenu de l état de santé et des antécédents de Mme B., il appartenait au personnel de l unité de soins normalisés du CHR d exercer sur elle une surveillance particulière ; que la fait que Mme B. ait pu sortir librement du secteur «haute surveillance» de l établissement dans des circonstances qu il n est pas possible de déterminer révèle un fonctionnement défectueux du service de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier». 30 C.A.A. de Nantes, 30 décembre 2000, Jézéquel. 31 C.A.A. de Bordeaux, 28 mai 1996, CH Jean Leclaire de Sarlat. 32 C.A.A. de Nancy, 29 janvier 1998, Centre de soins et d hygiène Ulysse Trélat. 33 Tribunal Administratif de Lille, 25 septembre 1997, Epoux L. contre CHR de Lille. Page 118 sur 131

119 Ces trois premiers critères se retrouvent dans bon nombre de décisions ou arrêts, notamment les tendances suicidaires du patient. Il convient de préciser qu il ne s agit pas de critères «officiels» émanant des juges ou de législateur, ni d un classement quelconque élaboré par certains juristes mais que ces critères résultent d une analyse personnelle du raisonnement des juges effectuée à partir d un certain nombre de jurisprudence. Une petite remarque peut être émise s agissant de l évolution de la jurisprudence. L exposé de ces jurisprudences est l illustration du caractère évolutif du droit hospitalier, à l inverses du droit civil où, en général, les règles sont codifiées (et constantes!). Ainsi, la gravité des faits d une espèce, l influence de l opinion publique, le côté inacceptable du dommage, le souci d indemniser sont des facteurs qui influent sur l orientation de la décision ; c est la raison pour laquelle on assiste à des revirements de jurisprudence, tels que la naissance de la responsabilité sans faute : alors même qu il n y a pas de faute commise par l établissement hospitalier, sa responsabilité peut se voir engager. - Le mode d hospitalisation. Certes les illustrations jurisprudentielles ci-dessus démontrent qu il n y a pas de règle générale à retenir s agissant de l obligation de surveillance pour un patient hospitalisé en HL. Toutefois, il convient de souligner le fait que le juge a tendance à être plus sévère pour le défaut de surveillance de patients hospitalisés sous contrainte. Ainsi la majorité des décisions et arrêts rendus par les juges retiennent la responsabilité de l établissement psychiatrique sur le fondement du défaut de surveillance s agissant de fugue ou de suicide, pour des patients hospitalisés sous contraire. - La nature de la surveillance exercée. On rappellera le fait qu aucune réglementation ne vient envisagée la qualité de la surveillance, ni préciser ce que pourrait être un dispositif de sécurité adéquat. Au sein des arrêts rendus par les juridictions administratives, le juge apprécie les modalités de la surveillance exercée, le comportement du personnel soignant, notamment au regard des prescriptions médicales et du «degré» de surveillance exigé ou recommandé par le médecin. Par exemple, le juge regarde si le patient était autorisé à quitter l établissement ou à se promener dans l enceinte de l hôpital, examine la fréquence des visites par le personnel soignant. Dans sa décision en date du 30 décembre 2000, le Cour Administrative d Appel de Nantes 34 a ainsi considéré que «l évolution de son état de santé ne faisait pas apparaître la nécessité d une surveillance renforcée au delà des contrôles assurés par l infirmier et l aide soignante de garde ( )». A ce titre, il convient d ouvrir une parenthèse au sujet du dossier du patient sur lequel s appuie le juge. Le dossier du patient est quasiment la seule source d informations permettant au juge d analyser les circonstances de l espèce. Il faut bien comprendre l importance d une bonne tenue du dossier du patient, qui est une présomption favorable pour l établissement hospitalier. Il importe d y inscrire régulièrement les informations relatives, par exemple, à la surveillance. Afin de déterminer si des rondes régulières ont été effectuées, si la surveillance était «correctement» menée, le juge recherchera ce type d information au sein du dossier du patient. 34 CAA de Nantes, 30/12/2000, Jézéquel. Page 119 sur 131

120 Enfin, on rappellera l idée suivante : le juge est plus strict s agissant d un établissement spécialisé habilité à accueillir des personnes hospitalisées sous contrainte. Dans une décision en date du 23 novembre , le juge indique clairement qu un hôpital général «n est pas tenu, en matière de surveillance, aux mêmes obligations qu un hôpital spécialisé». Dans cette affaire, une vieille dame âgée de 80 ans avait été admise dans un service de neurochirurgie d un hôpital général. Profitant de la distribution, en fin d après midi, des repas aux malades, et de la présence de nombreux visiteurs, la patiente a pu quitter l établissement sans être remarquée. Des recherches ont été entreprises immédiatement dans le service et aux alentours lorsque une infirmière a constaté sa disparition. Les services de police ont également été prévenus, et la famille le lendemain des faits. Le corps inanimé de la patiente a été retrouvée trois jours après, dans un immeuble en construction. Dans cette affaire, les juges ont indiqué que le motif de l hospitalisation n engendrait pas une surveillance particulière, exonérant ainsi l établissement de toute responsabilité. Egalement, il semble intéressant de préciser que le juge n a pas considéré que le défaut d information de la famille le jour même était constitutif d une faute dans la mesure où «rien ne laisse supposer qu une information plus précoce de la famille eût rendu possible un aboutissement plus rapide des recherches et une issue différente pour la malade», la patiente ayant retrouvé dans un lieu pour lequel elle n avait aucune attache. Cet exemple démontre une fois de plus la part de «subjectivité» et l appréciation «in concreto» des affaires. En effet, en l espèce, si la patiente avait été retrouvée inanimée dans un lieu qu elle avait l habitude de fréquenter, il est permis de penser que les juges auraient retenus la responsabilité de l établissement hospitalier, en argumentant dans le sens contraire, c est à dire, une alerte plus précoce de la famille qui aurait permis d éviter le décès de la patiente. Dans une autre affaire, les juges ont été plutôt sévères en retenant la responsabilité de l établissement hospitalier sur le fondement de la surveillance 36. En l espèce, une jeune patiente s est brûlée au 3 ème degré, au pied et à la cheville, alors qu elle prenait un bain, en manipulant seule, en l absence de l infirmière, le robinet d eau chaude de la baignoire qui n était pas équipé à l époque d un mitigeur. Pour sa défense, l hôpital souligna le fait que l infirmière chargée de la surveillance de la patiente s'est absentée un court moment en raison d une urgence dans le service. Le juge a considéré que l absence de l infirmière, appelée auprès d une autre malade, ne l empêchait pas de continuer à garder un œil vigilant sur la jeune fille de laquelle elle n était séparée que par un vitrage. - L organisation matérielle du service : l aménagement des locaux. Le juge a tendance, dans la plupart de ces décisions et selon les circonstances de l espèce, a examiné l aménagement des locaux, en plus de la surveillance, notamment l existence de dispositifs de sécurité. Par exemple, dans une décision en date du 29 janvier , la cour administrative d Appel de Nantes a retenu à la fois le défaut de surveillance et l aménagement des locaux. Au delà des tendances suicidaires de la patiente qui exigeait une surveillance accrue, le juge a constaté que le fait que «l intéressée «ait» pu se rendre seule aux toilettes, d où elle a franchi sans difficulté excessive le vasistas, protégé par un grillage extérieur dont la conception se révèle impropre à empêcher la chute de la patiente ( ) que les circonstances susrelatées de l accident survenu à Mme V. révèlent ainsi tant un défaut de surveillance qu un aménagement défectueux des locaux constitutif d un défaut d organisation du service de nature à engager la responsabilité ( )». Ainsi le juge examine les lieux afin d établir si ceux-ci étaient adaptés au degré de surveillance «souhaité» pour un patient. Par souci de complémentarité, il convient d ajouter que l aménagement des locaux est également un des fondements qui permet à lui seul la mise en jeu de la responsabilité d un établissement hospitalier. Dans une décision du tribunal administratif de Nice, en date du 10 août 1987, l aménagement 35 CAA de Bordeaux, 23/11/1993, Consorts B. contre CHR de Bordeaux. 36 Tribunal administratif de Lyon, 02/05/1991, Hospices Civils de Lyon. 37 CAA de Nancy, 29/01/1998, Centre de Soins et d Hygiène Mentale Ulysse Trélat. Page 120 sur 131

121 défectueux des locaux a entraîné la responsabilité de cet hôpital général. Dans cette affaire, un jeune patient, admis dans le service de psychiatrie et de psychologie médicale du CHR de Nice, a mis fin à ses jours en se pendant dans les toilettes. Le patient avait été examiné le jour même par un médecin qui jugea que son état ne justifiait pas une surveillance particulière. Le rapport d enquête a démontré qu le patient a mise en œuvre son funeste projet à exécution au moyen de fil électrique d alimentation de l appareil de ventilation des sanitaires ; le fil en question n était pas fixé de façon indissociable au mur des locaux sanitaires. Au regard de la surveillance, le juge a estimé «qu il ne peut être reproché au personnel du service de ne pas l avoir empêché de s isoler dans les toilettes», compte tenu des indications médicales. Par contre, «compte tenu des moyens dont dispose l établissement et de sa vocation propre, l aménagement des locaux révèle une faute de service engageant la responsabilité du Centre Hospitalier». Enfin, on reprécisera le fait que le juge opère une distinction entre les hôpitaux généraux et les hôpitaux psychiatriques en considérant que l hôpital psychiatrique a les moyens d exercer une surveillance adaptée à l état de santé du patient. Conclusion Force est de constater que le droit hospitalier est un droit évolutif, fonction des affaires présentées au juge. Le juge apprécie les espèces «in concreto», et la gravité des faits l amène souvent à rechercher un moyen d indemniser les victimes. Cette préoccupation «réparatrice» explique le paradoxe constaté des arrêts et décisions rendus par le juge. Face à cette incertitude de la sanction qui sera prononcée, quelle conduite convient-il d adopter? A mon sens, il importe d avoir en mémoire les critères d appréciation des juges. On sait que le juge s attachera à examiner l état de santé «en général»du malade : son comportement, son agitation, l évolution de sa maladie, l existence de tendances suicidaires, ses antécédents médicaux, la nature de la surveillance exercée, l aménagement des locaux. Le soignant doit ainsi être attentif à ces aspects. Malheureusement, il existe plusieurs paradoxes en matière d obligation de surveillance qui ne facilitent pas la tâche du soignant. Premier paradoxe qu est la liberté de circulation, prônée pour les patients en hospitalisation libre, confrontée malgré tout à une certaine surveillance! Les deux illustrations jurisprudentielles de cette note ont démontré que, pour les patients en HL, les juges n ont pas une ligne de conduite uniforme : tantôt le mode de l hospitalisation libre exclut nécessairement une obligation particulière de surveillance, tantôt le juge considère que ce mode n exonérait pas l établissement d effectuer une surveillance plus poussée!. Autre paradoxe entre l obligation de surveillance exigée pour les patients sous contrainte et le manque de moyens accordé au personnel soignant leur permettant de mettre efficacement en œuvre cette surveillance. Se pose présentement le problème des fouilles à corps. Seuls les officiers de police judiciaire mandatés à cet effet peuvent pratiquer des fouilles à corps sur les personnes (fouiller le contenu d un sac à main, les poches des vêtements des personnes, ). Le personnel soignant est seulement en mesure de faire des palpations de sécurité. Aussi, si un patient s immole dans sa chambre à l aide d un briquet qu il a dissimulé, l établissement hospitalier verra très certainement sa responsabilité engagée au regard de la surveillance. Page 121 sur 131

122 Dans une décision en date du 28 mai 1996, un établissement a été condamné d après le défaut de surveillance à la suite d un incendie déclenchée volontairement par une patiente, dans sa chambre, qui a tenté de se suicider en mettant le feu à sa literie. La patiente n est pas décédée, mais a été victime de brûlures graves à l origine de complications sérieuses. La Cour Administrative d Appel de Bordeaux a pris le soin d ajouter, dans son argumentation condamnant un établissement hospitalier pour défaut de surveillance, que la patiente, au delà de la surveillance particulière exigée au regard de ses antécédents suicidaires, avait «conservé parmi ses effets personnels un briquet avec lequel elle a allumé l incendie ( )». Ces éléments révèlent un fonctionnement défectueux du service de nature à engager la responsabilité de l hôpital. De cette façon, on ne donne pas aux soignants les moyens de mettre en œuvre une surveillance efficace S agissant des briquets ou allumettes conservés par les patients, il est impossible de «gérer», avec certitude, la possession de ces objets par les patients, au regards des échanges et contacts entre patients, des aller et venu dans l enceinte de l hôpital et à l extérieur pour certains patients. Le problème restera toujours entier! Enfin, le dossier du patient constitue «un moyen de prévention» dans la mesure où, en cas de litige et contentieux, le juge peut y accéder, et s appuie sur son contenu. Comme je l ai évoqué dans les Fiches Juridiques n 1, relative au dossier médical, le dossier devient le support de la réflexion en cas de litige. Si un oubli, un manque d informations ou une information considérée comme étant incomplète ou tout simplement absente sont constatés, les conséquences peuvent être lourdes pour l établissement. Une présomption défavorable pèse alors sur l établissement ; une mauvaise tenue du dossier jouerait en faveur du plaignant. De cette façon, le personnel soignant doit s attacher à inscrire le maximum d informations relatives à l état de santé du patient. Ainsi, en cas d incident avec un patient en HL, qui commet par exemple une agression, si le juge constate que l état de santé du patient n exigeait pas une surveillance particulière, à l appui des données contenues dans le dossier (patient calme, évolution positive constatée, progression, pas de tendances suicidaires ), la responsabilité de l établissement ne sera pas recherchée. Egalement, au niveau de la surveillance exercée, le juge recherchera les éléments d appréciation dans le dossier du patient (fréquence des rondes). Il convient également de préciser que le patient hospitalisé en HL doit respecter un «contrat de soins» ; dans cette mesure, si à contrario le personnel estime que le patient en HL n est pas «à même» de quitter ou de sortir de l établissement, donc si le patient nécessite une certaine surveillance, il doit prendre les mesures nécessaires, notamment attirer l attention du médecin, qui a la responsabilité de la prescription. En ce sens, des mesures restrictives de liberté peuvent être envisagées telles que la planification des sorties, guidées par un souci de sécurité et de prévention. On ne pourra reprocher au personnel soignant de mettre en œuvre de telles mesures, car elles sont justifiées dans l intérêt du patient. Enfin, on précisera que dans certaines situations, le péril imminent peut être envisagé par le médecin. Tels sont les modestes conseils qui peuvent être prodigués en l état actuel de la jurisprudence. Page 122 sur 131

123 DOCUMENT XVI Les armes Page 123 sur 131

124 Extrait des «Fiches Juridiques n 5 sur le thème des «Relations Hôpital Police Justice»» Document interne à l EPSMF, élaboré par Valériane Dujardin en octobre 2001, actualisé à la suite de la parution de la loi du 18 mars 2003 Les armes Le nouveau Code Pénal défini comme étant une arme «tout objet conçu pour tuer ou blesser» 38. Les différentes catégories d armes En son article premier, le décret-loi du 18 avril 1939 répertorie huit catégories d armes, opérant une distinction entre le matériel de guerre et les autres armes : «I. Matériels de guerre 1 ère catégorie : Armes à feu et leurs munitions conçues pour ou destinées à la guerre terrestre, navale ou aérienne (exemple : pistolet mitrailleur). 2 ème catégorie : Matériels destinés à porter ou à utiliser au combat les armes à feu. 3 ème catégorie : Matériels de protection contre les gaz de combat. II. Armes et munitions non considérées comme matériels de guerre. 4 ème catégorie : Armes à feu dites de défense et leurs munitions. 5 ème catégorie : Armes de chasse et leurs munitions. 6 ème catégorie : Armes blanches (exemple : couteau, matraque, coups de poing américain). 7 ème catégorie : Armes de tir, de foire ou de salon et leurs munitions. 8 ème catégorie : Armes et munitions historiques et de collection.» Apport de la loi n du 18 mars 2003 relative à la sécurité intérieure - Toute personne physique sollicitant la délivrance ou le renouvellement d une autorisation d acquisition ou de détention de matériels, d armes ou de munitions des 1 ère et 4 ème catégories ou faisant une déclaration de détention d armes des 5 ème et 7 ème catégories doit produire un certificat médical attestant que son état de santé physique et psychique n est pas incompatible avec la détention de ces matériels, armes ou munitions. - La loi précise que dans le cas où la personne «suit ou a suivi un traitement dans un service ou un secteur de psychiatrie d un établissement de santé, l autorité administrative lui demande de produire également un certificat médical délivré par un médecin psychiatre». Pour information, l ensuite rédaction de l article 18 du décret précité était la suivante : * La personne ayant été hospitalisée dans un établissement psychiatrique L article 18 du décret dispose : «Toute personne ayant été traitée dans un hôpital psychiatrique ne pourra acquérir ou détenir une arme ou des munitions si elle n est pas en mesure de produire un 38 Article du nouveau Code Pénal. Page 124 sur 131

125 certificat délivré par un médecin psychiatre dans les conditions et suivant les formes qui sont déterminées par un décret d application». * La personne hospitalisée dans un établissement psychiatrique L article suivant précise que : «Toute arme de la première ou de la quatrième catégorie appartenant à une personne traitée dans un hôpital psychiatrique peut être saisie par l autorité administrative». Nouvelle dérogation au secret professionnel prévu par le Code pénal Cette loi a également eu pour effet d autoriser l information par les professionnels de santé ou de l action sociale des personnes au préfet «du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu elles détiennent une arme ou qu elles ont manifesté leur intention d en acquérir». Cette nouvelle dérogation a été insérée à l article du Code pénal. La nouvelle rédaction de cet article est la suivante : «L'article n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable : 1.A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ; 2. Au médecin qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu'il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n'est pas nécessaire ; 3. Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une. Le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l'objet d'aucune sanction disciplinaire.» Page 125 sur 131

126 DOCUMENT XVII La qualité du «tiers demandeur» Page 126 sur 131

127 L'hospitalisation à la demande d'un tiers Quels sont les tiers susceptibles de présenter une demande de tiers? Note synthétique présentant les principales évolutions jurisprudentielles sur la personne habilitée, au sens des dispositions légales, à rédiger une demande d un tiers Rédigée en juin 2004 par Valériane Dujardin L identité et la qualité du tiers demandeur ne cessent de faire l objet de précisions jurisprudentielles. Cette note synthétique présente les principales évolutions, depuis la loi du 27 juin J ai également jugé utile d y insérer des extraits d articles ou arrêts. 1. La loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de trouble mentaux et à leurs conditions d hospitalisation. En référence à l article L du Code de la Santé Publique, issu de la loi du 27 juin 1990, on savait déjà que la demande de tiers pouvait émaner soit d un membre de la famille du malade, soit d une personne susceptible d agir dans l intérêt de celui-ci, mais que les personnels soignants exerçant dans l établissement d accueil n étaient pas habilités à signer une demande de tiers. Cet article dispose : «Une personne atteinte de troubles mentaux ne peut être hospitalisée sans son consentement à la demande d un tiers que si : 1 ses troubles rendent impossible son consentement ; 2 son état impose des soins immédiats assortis d une surveillance constante en milieu hospitalier. La demande d admission est présentée soit par un membre de la famille du malade, soit par une personne susceptible d agir dans l intérêt de celui-ci, à l exclusion des personnels soignants dès lors qu ils exercent dans l établissement d accueil. Cette demande doit être manuscrite et signée par la personne qui la formule. Si cette dernière ne sait pas écrire, la demande est reçue par le maire, le commissaire de police ou le directeur de l établissement qui en donne acte. Elle comporte les nom, prénoms, profession, âge et domicile tant de la personne qui demande l hospitalisation que de celle dont l hospitalisation est demandée et l indication de la nature des relations qui existent entre elles ainsi que, s il y lieu, de leur degré de parenté. La demande d admission est accompagnée de deux certificats médicaux datant de moins de quinze jours et circonstanciés, attestant que les conditions prévues par les deuxième et troisième alinéas sont remplies. Le premier certificat médical ne peut être établi que par un médecin n exerçant pas dans l établissement accueillant le malade ; il constate l état mental de la personne à soigner, indique les particularités de sa maladie et la nécessité de la faire hospitaliser sans son consentement. Il doit être confirmé par un certificat d un deuxième médecin qui peut exercer dans l établissement accueillant le malade. Les deux médecins ne peuvent être parents ou alliés, au quatrième degré inclusivement, ni entre eux, ni des directeurs des établissements mentionnés à l article L , ni de la personne ayant demandé l hospitalisation ou de la personne hospitalisée» Page 127 sur 131

128 2. Les fiches d information du 13 mai 1991 relatives à l application de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de trouble mentaux et à leurs conditions d hospitalisation. Une Circulaire ministérielle relative à l application de la loi du 27 juin 1990 apportait une information supplémentaire. L assistante socio-éducative est habilitée à signer une demande de tiers, car «elle fait partie de l équipe pluridisciplinaire mais n est pas personnel soignant au sens juridique du terme ( ) Cette démarche reste personnelle, l assistante sociale agit indépendamment de tout lien de subordination vis à vis du médecin responsable et du Directeur de l établissement». Cette circulaire soulignait la nécessité pour l assistante sociale de rencontrer le patient avant de signer la demande, et précise par la même que le directeur ou le personnel de direction de garde ne peuvent signer la demande de tiers. La fiche n 1 du 13 mai 1991 intitulée «Admission en hospitalisation sur demande d un tiers» précise (Cf. II., 2 ) Demande de tiers, b)) : «La demande peut êtres ignée notamment par l assistante sociale, qui fait partie de l équipe pluridisciplinaire mais n est pas personnel soignant au sens juridique du terme. Il faut cependant que l assistante sociale, tiers garant, ait rencontré la personne concernée. Cette démarche reste personnelle, l assistante sociale agit indépendamment de tout lien de subordination vis-à-vis du médecin responsable et du directeur de l établissement. Le Directeur de l établissement ou le personnel de direction de garde ne peuvent signer la demande puisqu ils prononcent l admission. Un maire peut éventuellement signer une demande à titre personnel.» Récemment, le Tribunal Administratif de CAEN, dans un jugement en date du 16 septembre 2003, a pourtant considéré qu une assistance sociale «ne peut être regardée comme ayant eu la qualité d une personne susceptible d agir dans l intérêt du malade au sens du même article» (= article L du code de la santé publique).. Les juges ont précisé dans le corps du jugement qu «il est constant que X n est pas membre de la famille de Melle Y, qu elle avait seulement rencontré la veille, après l établissement des certificats médicaux ( )» avant de conclure qu une assistante sociale n est pas au nombre des tiers habilités au sens de la loi à signer une demande de tiers. 3. Arrêt de la Cour Administrative d Appel de Nantes en date du 30 décembre 1999 Dans un arrêt en date du 30 décembre 1999, les juges ont considéré que "la fonction d'agent de l'établissement d'accueil ne saurait, à elle seule, permettre de regarder Melle H. comme ayant la qualité de personne susceptible d'agir dans l'intérêt du malade au sens de l'article L.333 du Code de la santé Publique". Il est à noter que la secrétaire n'avait aucun lien de parenté ou relationnel avec le patient. Page 128 sur 131

129 4. Arrêt de la Cour Administrative d Appel de Nantes en date du 7 février 2002 Dans un arrêt en date du 7 février 2002, la Cour administrative d'appel de Nantes s'était prononcée sur la légalité de la signature d'une demande de tiers par le directeur de garde de l'hôpital (en l'espèce l'infirmier général), annulant la demande d'admission dans la mesure où cette procédure ne respecte pas le sens des dispositions légales. A cette occasion, les juges sont venus préciser que la personne auteur de la demande de tiers doit avoir un lien de parenté avec le patient ou, tout au moins, qu'elle doit être en mesure de justifier de relations antérieures à la demande, lui donnant ainsi qualité pour agir dans l'intérêt de celuici : "Considérant que la demande d'admission de Melle P. au CHS de Caen n'indique pas le degré de parenté ou à défaut la nature des relations existantes entre l'intéressé et l'auteur de cette demande; qu'ainsi elle ne satisfait pas aux exigences des dispositions précitées (=L du CSP); que la circonstance qu'elle ait été présentée par un infirmier général du CH de Lisieux, qui aurait été compétent pour apprécier la mesure à prendre dans l'intérêt de Melle P. ne saurait par elle -même permettre une dérogation aux exigences légales sus-indiquées ; que par la suite, la décision d'admission qui a été prise au vu d'une telle démarche est entachée d'illégalité". Ainsi, le directeur de garde d'un établissement extérieur n'est pas habilité à signer une demande de tiers si il ne peut justifier de l'existence de relations avec la personne concernée. 5. Arrêt de la Cour Administrative d Appel de Lyon en date du 20 juin 2002 Dans cet arrêt du 20 juin 2002, les juges sont venus rappeler le fait qu une assistante socio-éducative peut signer une demande de tiers, mais en qualité de citoyen, en dehors de tout lien de subordination. Or, en l espèce, l A.S.E. avait eu un entretien avec le patient en présence du médecin et d un infirmier. Les juges ont considéré que «cette demande ne pouvait être regardée comme ayant été formulée indépendamment de tout lien de subordination». Aussi, les juges ont examiné les circonstances de l entretien, estimant que la rencontre entre l A.S.E. et le patient doit se dérouler en toute confidentialité. Cet entretien hors la présence de soignants dénote l intervention de l A.S.E. en qualité de citoyen. On notera que cet arrêt ne vient en aucun cas remettre en cause la qualité de tiers signataire octroyée à l assistante socio-éducative. 6. Arrêt du Conseil d Etat en date du 3 décembre 2003 S agissant d arrêts des cours administratives, leur impact restait relatif puisque ces arrêts étaient susceptibles de recours devant le Conseil d Etat, c est à dire d une interprétation différente. Cet arrêt du Conseil d Etat revêt donc une importance particulière dans la mesure où les juges suprêmes ont suivi le fil conducteur emprunté par les Cours administratives depuis près de deux ans, validant ainsi leur position. Page 129 sur 131

130 Dans cet arrêt, le Conseil d'etat a ainsi confirmé la décision des juges de Nantes rappelant qu'en tant que tel, le cadre de garde ne peut se constituer tiers demandeur, mais que tant que citoyen, il peut signer une demande de tiers, et doit, à ce titre, préciser la nature des relations qu'il entretient avec le patient. Le Centre Hospitalier Spécialisé de Caen avait fait appel à l encontre de l arrêt rendu le 7 février 2002 qui avait annulé une hospitalisation à la demande d un tiers. Le Commissaire du gouvernement a proposé aux juges suprêmes de rejeter cette requête. Les observations émises par ce dernier étaient les suivantes (extrait d un courrier de Maître FOUSSARD au Directeur du CHS de Caen, en date du 13 novembre 2003) : «A titre liminaire, il a observé que le contentieux des décisions d admission sur demande d un tiers devait suivre le régime de celui des demandes d admission d office. A cet égard, il a relevé que si le juge judiciaire est compétent pour statuer sur la nécessité de la décision, le juge administratif restait compétent pour tous les autres aspects de la légalité de ces décisions. Il a souligné que la présente affaire posait une question de droit délicate à trancher qui tenait à l interprétation de l article L du code de la santé publique, et plus particulièrement à la notion de personnes susceptibles d agir dans l intérêt du malade dont il est demandé l admission. Il a considéré que trois types d arguments militaient dans le sens de l interprétation restrictive adoptée par la Cour administrative d appel et par le Tribunal administratif. D abord il s est fondé sur la lettre de l article dont il a estimé qu elle interdisait une interprétation extensive. A cet égard, il a observé que le fait que soient exclus des tiers susceptibles de présenter une demande d admission les personnels soignants dès lors qu ils exercent dans un établissement d accueil n impliquait pas, a contrario, que tous les autres personnels soignants aient automatiquement qualité pour présenter une telle demande. A ses yeux, le législateur a seulement entendu poser une exclusion de principe. Ensuite, pou retenir une interprétation stricte, le Commissaire du gouvernement s est appuyé sur le fait qu est en cause une liberté publique et que la procédure d admission sur demande d un tiers porte atteinte à une telle liberté. Enfin, il a estimé que les travaux parlementaires abondaient dans le sens d une telle interprétation restrictive. Au final, le Commissaire du gouvernement a donc considéré que la notion de «personnes susceptibles d agir dans l intérêt du malade» doit être entendue comme visant les personnes qui étaient déjà liées avec le malade, sur un plan personnel ou professionnel, avant ses crises de démence. Il a donc considéré qu au cas d espèce la décision d admission de Melle P. devait bien être annulée dans la mesure où l infirmier général qui avait déposé la demande d admission ne s avérait pas être une personne proche de Melle P. au sens de l article L du Code de la santé publique et, en tout état de cause, dans la mesure où il n avait pas justifié, dans sa demande d admission, de la nature de ses relations avec Melle P. Page 130 sur 131

131 Le Commissaire du gouvernement a certes relevé que cette interprétation stricte pouvait présenter des inconvénients dans la mesure où il est possible que des personnes en état de démence arrivent au service es urgences d un hôpital sans que ce service puisse joindre des proches. Mais il a estimé que cette seule considération ne suffisait pas à faire admettre une interprétation plus large des dispositions en cause. ( )». Les juge suprêmes sont suivi dans leur délibéré les observations émises par le commissaire du gouvernement. Le deuxième considérant de l arrêt en date du 3 décembre 2003 dispose : «( ) la décision d hospitalisation sans son consentement d une personne atteinte de troubles mentaux ne peut être prise sur demande d un tiers que si celui-ci, à défaut de pouvoir faire état d un lien de parenté avec le malade, est en mesure de justifier de l existence de relations antérieures à la demande lui donnant qualité pour agir dans l intérêt de celui-ci ( ) la demande d admission de Melle P. ( ) n indiquait pas le degré de parenté ou à défaut, la nature des relations existant entre l intéressé et l auteur de cette demande, que celle-ci ne satisfait pas aux exigences des dispositions précitées, sans que la circonstance qu elle émanât de l infirmier général représentant du directeur du centre hospitalier général de Lisieux, dans lequel Melle P. venait d être admise, puisse suffire à justifier, par elle-même, de l existence de relations lui donnant qualité pour agir ( )». En conséquence, il ressort de la jurisprudence que les personnes susceptibles de signer une demande de tiers peuvent être : - Un membre de la famille ; OU - Une personne susceptible d agir dans l intérêt du patient justifiant de l existence de relations antérieures (ou «liens relationnels préexistants») ; Page 131 sur 131