DIAGRAMMES GÉOMÉTRIQUES ET ANATOMIQUES DES DIFFÉRENTS MOUVEMENTS MANDIBULAIRES R

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1 DIAGRAMMES GÉOMÉTRIQUES ET ANATOMIQUES DES DIFFÉRENTS MOUVEMENTS MANDIBULAIRES Hugues BORY Maître artisan Diplômé en kinésiologie Maître conférencier Benoît GOBERT Prothésiste dentaire Diplômé en technique Condylator La connaissance de l ostéologie et de la myologie, nous a fait comprendre les différents mouvements que peut avoir la mandibule lors de la mastication, de la déglutition ou de tout autre mouvement de circonvolution volontaire ou involontaire. 4 3 R II Selon le concept gnathologique Cet article a pour objet d appréhender cette cinématique, non plus par la position et l orientation des muscles masticateurs sus et sous hyoïdiens, mais par les diagrammes obtenus par un point situé à différents endroits de la mandibule. L étude débutera par le schéma le plus classique et le plus connu, celui de Posselt. Plusieurs écoles se sont opposées au sujet de la relation centrée (RC) ainsi que de son enregistrement. Le concept gnathologique ouvrira donc le premier paragraphe. III MOUVEMENTS LIMITES SCHÉMATIQUES D UN POINT SITUÉ SUR UNE INCISIVE INFÉRIEURE DANS LE PLAN SAGITTAL La figure numéro représente le concept gnathologique. Les manipulations gnathologiques sur le patient pour la prise de la centrée sont variables. La première technique est de repousser le menton du patient vers l arrière en positionnant ses doigts sur la symphyse et le gnathion, puis lui faire fermer la bouche. La deuxième solution est d incliner la tête du patient vers l arrière et de lui demander de refermer la bouche. La dernière est d allonger ce dernier puis de le faire mordre. L on obtiendra d après ce concept gnathologique la légende suivante : : relation centrée : occlusion centrée 3 : bout à bout incisif 4 : occlusion inversée : propulsion maximale à III : chemin d ouverture maximale à II : limite de la rotation pure. Ce diagramme a été réalisé selon l école gnathologique qui admet que la relation centrée est la position physiologique de base la plus haute et la plus en arrière dans la cavité glénoïde. 7

2 Faisceau postérieur du temporal Ptérygoïdien interne Faisceau superficiel du masséter Faisceau profond du masséter Résultante des masséters Résultante de l'action des muscles de la cinématique En 970 déjà, le Professeur Gerber de Zürich, mettait formellement en garde les gnathologistes contre la Most Retruded Position (position rétrusive maximale) comme la position physiologique de base. Cette position du diagramme étant une position forcée, le condyle ne peut pas être au zénith de la cavité glénoïde. Nous allons en faire l expérience par la position et l orientation des muscles responsables de la rétraction mandibulaire. Cette dernière est principalement dûe au faisceau postérieur du temporal dont l insertion se trouve située sur l apophyse coronoïde de la mandibule. Lors de ce mouvement forcé, les masséters et ptérygoïdiens internes sont actifs et leurs insertions sont situées aux angles goniac internes et externes de la mandibule (figure ). L apophyse coronoïde devient alors un bras de levier pour le temporal postérieur dont l axe de rotation se situe au centre de la branche montante, au niveau de l épine de spix (figure 3). Le condyle, influencé par la partie postérieure de la cavité glénoïde (au niveau du heurtoir de Faraboeuf) a alors un mouvement en arrière et en bas, partie non articulaire. Posselt, d ailleurs, n a jamais écrit que la position du diagramme était la relation centrée. Pour lui, elle correspondait à une rétropulsion forcée que la figure numéro 4 illustre. Les légendes sont bien différentes du schéma numéro, en particulier pour les points et du diagramme. : rétropulsion forcée : occlusion centrée = relation centrée 3 : bout à bout incisif 4 : occlusion inversée : propulsion maximale à III : chemin d ouverture maximale Centre de rotation à II : rotation pure du condyle dans une position en arrière et en bas dans la cavité glénoïde. Pour Posselt, cette rotation correspond à une rotation de condyle de. h - chemin d ouverture habituelle r - position de repos Le professeur Gerber était convaincu de cette différence de position du condyle ainsi que d une compression méniscale de 6 dixièmes de millimètres. Il a repris une étude de Mc Grane décrivant un point d appui central, intra-oral, basé sur la théorie du tabouret à trois pieds. Le premier pied était le pointeau central dans la bouche du patient au maxillaire supérieur, s appuyant sur une plaque plane au maxillaire inférieur. Les deux autres pieds étaient les branches montantes ainsi que les têtes de condyle. La force masticatoire aidant, lors d un mouvement de fermeture, les condyles glissaient à l endroit le plus haut, donc au zénith de la cavité glénoïde sans compression méniscale. C est ce système que le professeur Gerber a introduit dans sa technique. Ce dernier est applicable en prothèse fixée, partielle et totale. MOUVEMENTS LIMITES SCHÉMATIQUES D UN POINT SITUÉ SUR UNE INCISIVE INFÉRIEURE DANS LE PLAN HORIZONTAL Le diagramme précédent se situait dans le plan sagittal. Il va aussi être r II gnatho. Centre de rotation h Selon la réalité lorsque le patient a été manipulée gnathologiquement III 8

3 observé dans le plan horizontal donnant ainsi l aspect d un losange. Certaines des légendes sont communes aux deux schémas (figure ). RF : rétropulsion forcée LD : latéralité droite LG : latéralité gauche PM : propulsion Dans le plan horizontal, le point situé sur une incisive inférieure décrit un diagramme en forme de losange ouvert à 0. Il est à noter la double orientation de la ligne allant de la relation centrée aux différentes latéralités. Cette ligne est influencée par le mouvement condylien appelé Immédiat Side Shift ou Mouvement Latéral Immédiat, que nous analyserons plus loin. Les deux ovales dans le losange correspondent, l un, de couleur jaune, aux champs masticatoires ou cycles de mastication et l autre, de couleur bleuturquoise, aux champs masticatoires terminaux ou de déglutition. Il est à noter ici le peu d espace couvert, lors de ces deux mouvements, par rapport au mouvement limite mandibulaire. Ce losange est décomposable en plusieurs parties. A partir des positions à du plan sagittal, différents mouvements horizontaux sont possibles (figure 6). = rétropulsion forcée ou rétraction forcée, = OC ou RC 3 = bout à bout incisif 4 = occlusion inversée = propulsion maximale L.G. P.M. 0 R.F. Tous ces chiffres de à correspondent aussi à l ensemble des mouvements horizontaux incisifs mandibulaires. L aire de couleur rouge fait partie de cet ensemble horizontal lors de la latéralité droite et gauche en partant de la rétropulsion forcée en vers l occlusion centrée ou relation centrée en. Le petit losange jaune illustre les mouvements depuis l OC ou la RC en position vers les limites des bords libres du bloc incisivo-canin. Le champ vert en 3 dessinera à son tour l intégralité des mouvements depuis le bout à bout incisif vers les latéralités droite et gauche. L accent circonflexe ouvert, de couleur bleue, figurera la fin du bout à bout incisif jusqu à l occlusion inversée vers les latéralités droite et gauche. La dernière partie en violet, en position, sera l occlusion inversée à la propulsion maximale vers les latéralités droite et gauche. La description des plans sagittaux et horizontaux de Posselt donneront par synthèse une figure en trois dimensions à voir dans le paragraphe numéro. 3 MOUVEMENTS LIMITES ANATOMIQUES D UN POINT SITUÉ SUR UNE INCISIVE INFÉRIEURE DANS LE PLAN FRONTAL ET SAGITTAL La mandibule dans le plan frontal peut avoir un mouvement à droite ou à gauche (contacts dento-dentaires canins), puis un mouvement d ouverture maximale. Ce diagramme présente la forme d un bouclier (figure 7). L.D. 6 7 P.M. 4 L.D. L.G. L.G. 3 L.D. O.M. Plan Frontal 9

4 OC : occlusion centrée LD : latéralité droite LG : latéralité gauche OM : ouverture maximale Dans le plan sagittal, l ensemble de ces mêmes mouvements se présentent sous forme d un fuseau (figure 8). En moyenne, le bout à bout incisif se déplace de 43.4 mm vers le bas jusqu à sa position d ouverture maximale. Le déplacement latéral est de l ordre de à 4 mm selon la latéralité droite ou gauche ( figures 9 & 0). 4 MOUVEMENTS LIMITES ANATOMIQUES PENDANT LA MASTICATION (figures 9 & 0) L ensemble de ces mouvements masticatoires est comparable avec les champs masticatoires du plan horizontal de la figure numéro. Le tracé extérieur des deux figures représente la limite des mouvements mandibulaires. Les tracés en pointillés noirs limitent les mouvements mandibulaires lors de la mastication d un élément dur, et les traits rouges correspondent aux limites des mouvements mandibulaires lors de la mastication d un élément tendre. Après avoir étudié séparément les mouvements limites au niveau incisif dans les trois plans frontal, sagittal et horizontal, nous allons en tracer l enveloppe limite dans l espace. ENVELOPPE LIMITE TRIDIMENTIONNELLE D UN POINT SITUÉ SUR UNE INCISIVE INFÉRIEURE (figure ) Ce dessin regroupe toutes les enveloppes extérieures des figures qui ont précédé. Vous retrouverez une correspondance de couleurs entre ce dernier et les autres schémas. Les légendes sont identiques à celles de la figure 4, c est à dire : : rétropulsion forcée : occlusion centrée = relation centrée 3 : bout à bout incisif 4 : occlusion inversée : propulsion maximale à III : chemin d ouverture maximale à II : rotation pure du condyle dans une position en arrière et en bas dans la cavité glénoïde. Se rajoute à celles-ci les plans A.B.C.D.E.F qui correspondent aux plans horizontaux en losange figurant différentes ouvertures buccales. Plus l ouverture est importante, plus les surfaces horizontales sont réduites. Après avoir analysé le déplacement d un point sur une incisive inférieure, nous allons décrire plan par plan les mouvements de circonvolution au niveau des articulations temporo-mandibulaires (ATM). 6 MOUVEMENTS LIMITES D UN POINT SITUÉ SUR LE CONDYLE MANDIBULAIRE DROIT DANS LE PLAN SAGITTAL (figure ) Ce tracé peut être obtenu soit par axiographie, soit par pantographie. Le stylet marqueur de l un de ces deux systèmes se déplace sur du papier milli- 8 P O.M. Projection sagittale d'un mouvement de latéralité droite (fuseau) A B 4 3 C II D P. E F = Angle de Fisher O. III 0

5 métré lors d un mouvement de propulsion ainsi que de latéralité gauche. L on obtient donc la légende suivante : RC : relation centrée OC : occlusion centrée P : condyle en propulsion O : condyle orbitant a : angle de Fisher Lors d une propulsion mandibulaire, le condyle subit l influence de la paroi antérieure de la cavité glénoïde : le condyle a un mouvement vers le bas et vers l avant. Dans le même plan, lors d un mouvement à gauche, le condyle droit devient alors condyle orbitant. Il subit alors l influence de la paroi latérale interne de la cavité glénoïde. Le condyle droit a un mouvement en bas et en avant mais plus bas encore que le condyle en propulsion, puisque la cavité glénoïde est en forme de dièdre (7 pour la paroi latérale interne). La définition suivante peut donc être citée : L angle de Fisher est dans le plan sagittal l angle formé par la différence de hauteur qui existe entre le condyle en propulsion et le condyle orbitant. 7 MOUVEMENTS LIMITES D UN POINT SITUÉ SUR LE CONDYLE MANDIBULAIRE DROIT DANS LE PLAN HORIZONTAL L observation du mouvement précédant peut aussi se faire horizontalement (figures 3 & 4). La légende est identique mais l appellation des nouveaux tracés est différente. L enregistrement de ces mouvements peut se faire avec les mêmes ustenciles que dans le plan sagittal. Seul l axiographe est limité puisqu il n enregistre que le mouvement d Ackermann à l aide d une jauge millimétrée (les données seront ensuite transcrites sur du papier millimétré pour choisir l aile de Bennett). RC : relation centrée OC : occlusion centrée P : condyle en propulsion O : condyle orbitant L immédiat Side Shift correspond au mouvement latéral immédiat (figure ). Ce mouvement est dû à la contraction simultanée du ptérygoïdien interne et externe et au faisceau superficiel du masséter. Le condyle se plaque alors sur la paroi interne de la cavité glénoïde. Le progressif Side Shift correspond au mouvement latéral progressif (figure ). Ce mouvement est dû à la contraction isolée du ptérygoïdien externe. Le condyle glisse alors en avant, le long de la paroi interne de la cavité glénoïde. L angle de Bennett est l angle formé par la projection horizontale du condyle non travaillant ou orbitant avec le plan sagittal médian après l immédiat side shift (figure ). Le calcul de l angle de Bennett a fait couler beaucoup d encre, opposant les différentes écoles concernées, Hanau et Lundeen. Leurs calculs étaient les suivants : Angle de Bennett selon Hanau (figure 6) : Il a calculé l angle formé par le 3 4 Condyle travaillant Mouvement de Bennett Condyle non travaillant Mouvement d'ackermann Enregistrement pantographique dans le plan horizontal du condyle droit. Enregistrement pantographique dans le plan horizontal du condyle droit Immediat Side Shift ou mouvement latéral immédiat 6 Progressif Side Shift ou mouvement latéral progressif A B C = Angle de Bennett =Angle de Bennett selon Hanau

6 7 Angle de Bennett selon Lundeen = à 7 Figures 8 a, 8 b, 8 c, 8 d : projections diagonotransversales à des diagrammes de mouvements simultanés des condyles 8 b Angle de Bennett selon Lundeen = à 7 8 a 8 c 8 d

7 mouvement du condyle orbitant à partir de l occlusion centrée jusqu à un point donné du condyle en diduction, A, B ou C. Formule de HANAU : Angle de Bennett = TC/8 + TC = trajet condylien Prenons un exemple : si TC = 40 alors : Angle de Bennett = 40/8 + = 7 Suite à l étude de Lundeen, cette formule nous paraît sans fondement. Etude de Lundeen (figure 7): Pour cette étude, Lundeen a superposé 0 tracés pantographiques horizontaux et a mis en évidence que tous les mouvements latéraux progressifs sont parallèles entre eux et correspondent à un angle de Bennett invariable de à 7 maximum. Lorsque l on met en parallèle un enregistrement horizontal droite et gauche, cela donne naissance en faisant des projections diagono-transversales à des diagrammes de mouvements simultanés des condyles (figure 8). C est une double cinématique qui est représentée par les mouvements d Ackermann et de Bennett. Ce type de graphique est visualisable avec un pantographe ou d autres systèmes d enregistrement électronique. 8 ENVELOPPE LIMITE GÉOMÉTRIQUE DES MOUVEMENTS D UN POINT PRIS SUR LE CONDYLE TRAVAILLANT DROIT Cette enveloppe géométrique va être analysée dans les trois plans de l espace et elle décomposera le cône de Guichet. Le condyle subit, du côté travaillant, un léger déplacement latéral, vers le bas et vers l arrière. Ce trajet du condyle travaillant s appelle mouvement de Bennett, décrit en 908. Ce mouvement s inscrit dans un cône de 60. Soit X un point pris sur le condyle travaillant, des mouvements d environ 3 mm peuvent se produire à l intérieur du cône. Ces derniers partent d un axe de rotation () symbolisé par une ligne passant par le centre de rotation de chaque condyle. Dans un plan horizontal, le point X peut décrire (figure 9) : ) directement un trajet latéral en noir nommé point L ) un ensemble de mouvements latéraux en propulsion de couleur bleue 3) un ensemble de mouvements latéraux en rétropulsion de couleur rouge X : point du condyle L : latéralité LRP : latéralité en rétropulsion LP : latéralité en propulsion Dans le plan frontal, le point X peut décrire (figure 0) : ) directement un trajet latéral noir : le point L ) un ensemble de mouvements latéraux vers le haut de couleur bleue 3) un ensemble de mouvements latéraux vers le bas de couleur jaune X : point du condyle L : latéralité LH : latéralité vers le haut LB : latéralité vers le bas 9 0 x L.H. L.R.P. L L.P. Cône de 60 L L.B. x 3

8 L.H. L.R.P. L.B. x L.P. La figure résume l ensemble des mouvements du condyle travaillant. 9 ENVELOPPE LIMITE ANATOMIQUE DES MOUVEMENTS D UN POINT PRIS SUR LE CONDYLE TRAVAILLANT DROIT (figures, 3 & 4) L étude précédente était basée sur des plans géométriques. Nous avons poussé notre analyse en intégrant le volume tridimensionnel de la cavité glénoïde à partir de l étude faite par Bennett en 908. La notion de latéralité haute décrite dans le cône de Guichet ne peut être qu une notion pathologique entraînant une compression méniscale disfonctionnelle. Les différents schémas montrent l intégration d un plan anatomique tridimensionnel simulant la forme de la cavité glénoïde. Dans le plan frontal, cette dernière a la forme d un dièdre, 7 pour la paroi interne et 3 pour la paroi externe. Les dessins présentés sont une construction successive de plans et de mouvements anatomiques. Hugues BORY Maître artisan Diplômé en kinésiologie Maître conférencier Benoît GOBERT Prothésiste dentaire Diplômé en technique Condylator Plan anatomique frontal Plan anatomique tridimentionnel CONCLUSION Les différents diagrammes de cette cinématique mandibulaire doivent nous faire prendre conscience que la réhabilitation prothétique adjointe ou conjointe passe inévitablement par l utilisation d un articulateur tridimentionnel. Si le respect de ces données est déficient, alors le résultat peut être désastreux. La beauté d une pièce bien réalisée n a de valeur que si son adaptation a été suivie d une façon anatomo-fonctionnelle et tridimentionnelle. 4 Plan anatomique tridimentionnel L.H. 3 Plan anatomique tridimentionnel L.R.P. L.B. L.P. L.H. L.R.P. L.B. L.P. 4