LE TROUBLE PANIQUE AVEC OU SANS AGORAPHOBIE. Docteur Christophe André Service Hospitalo-Universitaire Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

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1 LE TROUBLE PANIQUE AVEC OU SANS AGORAPHOBIE Docteur Christophe André Service Hospitalo-Universitaire Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris

2 TROUBLE PANIQUE Données récentes sur la clinique et la prise en charge Plan - Clinique du trouble panique - Science du trouble panique - Traitement du trouble panique - Alliance thérapeutique dans le trouble panique

3 Trouble panique: De quoi s agit-il?

4 Le Trouble Panique (TP A ) Attaques de panique (AP) récurrentes et inattendues Au moins 1 AP est suivie de : Crainte persistante d avoir une autre AP = anxiété anticipatoire Préoccupations à propos Des implications possibles de l AP Des conséquences de l AP Changement de comportement DSM IV-TR Damoclès de Richard Westall : (1812)

5 L attaque de panique (AP) Période bien délimitée de crainte ou de malaise intense Peur de perdre le contrôle Survenue brutale acmé en moins de 10 min. Nombreux symptômes : au minimum 4 sur une liste de 13 DSM IV-TR

6 Symptômes de l AP 1. Palpitations 2. Transpiration 3. Tremblements ou secousses musculaires 4. Sensation de souffle coupé ou impression d étouffement 5. Sensation d étranglement 6. Douleur ou gêne thoracique 7. Nausée ou gêne abdominale 8. Sensation de vertige, d instabilité, de tête vide, ou impression d évanouissement 9. Déréalisation ou dépersonnalisation 10. Peur de perdre le contrôle de soi 11. Peur de mourir 12. Paresthésies (engourdissement, picotements) 13. Frissons ou bouffées de chaleur

7 Fréquence des symptômes de l AP Palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque 90% Sensation de souffle coupé ou impression d étouffement 81% Sensation de vertiges, d instabilité, de tête vide 70% ou impression d évanouissement Transpiration 69% Frissons ou bouffées de chaleur 64% Douleur ou gène thoracique 62% Peur de mourir 60% Tremblements ou secousses musculaires 58% Peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou 56% Paresthésies 51% Sensation d étranglement 51% Nausées ou gène abdominale 40% Déréalisation ou dépersonnalisation 33% Servant D et al. 2000

8 TPA & Agoraphobie A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d où il pourrait être difficile ou gênant de s échapper dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d AP B. Les situations sont Évitées Subies avec souffrance intense, des symptômes de panique Nécessitent la présence d un accompagnant DSM IV-TR TPA = Évolution complication «quasi naturelle» du TP

9 Un peu de science: les données actuelles de la recherche

10 Qui, quand, avec quoi? Prévalence Femmes : 3,4 % Hommes : 2,6 % Evolution Début ans Alternance phases d aggravation et d accalmies Chronicité sur ans, puis atténuation progressive Comorbidité Dépression (x30) Autres troubles anxieux Alcoolo-dépendance (x7) Dépendances aux benzodiazépines Pélissolo & Lépine (2001) Alonso et al. (2004) Goodwin et al. (2005) Lépine et al. (2005)

11 Combien? Quels risques? Handicap Parmi les cinq troubles psychiatriques les plus invalidants Handicap professionnel Altération de la qualité de vie Consommation de soins et d examens Complications Agoraphobie Dépression Addictions Mortalité Tentatives de suicide 42% (sans dépression : 17%) Mortalité cardiaque x10 Risque d AVC x11 Lépine & Pélissolo (1999) Alonso et al. (2004) Goodwin et al. (2005) Kawachi et al. (1994) Weissman et al. (1990)

12 Recherches neuro-biologiques Facteurs génétiques? Sur-risque familial bien établi (études familiales) Sur-risque génétique bien établi (études de jumeaux) Pas d identification de gènes spécifiques actuellement Bases cérébrales? Imagerie cérébrale difficile (claustrophobie) Quelques anomalies anatomiques Repérage de régions dysfonctionnelles dans les circuits de la peur Gorman et al (2000) Pélissolo et Cohen-Salmon (2003)

13 Retentissement social du TPA Coût individuel et collectif TPA plus invalidant que nombre de maladies physiques chroniques (diabète, hypertension, de maladies rhumatismales ou cardiaques). Ceci intervient par le biais de la détresse émotionnelle induite. Altération de la qualité de vie Surconsommation de soins Absentéisme professionnel Réduction de la productivité au travail

14 Trouble Panique avec ou sans agoraphobie Quels choix thérapeutiques?

15 Quels antidépresseurs prescrire? Traitement doit être poursuivi 12 à 12 mois après traitement aigu Molécules ayant en France l AMM - Citalopram (ISRS) - Clomipramine (Tricyclique) - Escitalopram (ISRS) - Paroxétine (ISRS) - Venlafaxine (ISRSNa) APA Guidelines Watch 2006

16 Les TCC Plusieurs techniques associées - information - exposition aux sensations physiques et in vivo - thérapie cognitive - contrôle respiratoire et relaxation Programme structuré (12 à 20 séances hebdomadaires). Pratique nécessite une formation

17 Comment? TCC Pourquoi? Exposition Habituation aux sensations physiques Désensibilisation Thérapie cognitive Servant D Identification des pensées dysfonctionnelles et alternatives Modification des croyances erronées

18 Contrôle respiratoire et relaxation Techniques qui peuvent proposées en MG et en psychiatrie Support self help (ouvrages, CD ) Relaxation musculaire progressive le plus souvent proposée Intérêt de techniques de relaxation associant également une approche cognitive des émotions et des pensées anxieuses Ost et al 1995, Calbring et al 2001

19 L exposition Exposition aux sensation redoutées : déclencher des sensations physiologiques activatrices de panique, pour apprendre à les maîtriser (dyspnée et tachycardie par l hyperventilation, vertiges par position ou mouvement ). Exposition aux situations (surtout si évitement phobique) : - Hiérarchiser les situations redoutées et évitées, choisir la situation la moins anxiogène - Exposition graduée en imagination (faire décrire le scénario), in vivo ( accompagné du thérapeute), par prescription de tâche (le patient seul) - Aborder une autre situation

20 La thérapie cognitive Modèle de Clarck de la spirale de la panique Décrire les pensées automatiques et les scénarios catastrophes associés à la panique Questionnement socratique pour les tester les probabilités et les risques liés à ces scénarios Elaborer d autres pensées à partir d un tableau à colonnes (situations pensées automatiques - pensées alternatives) Modifier les croyances anxieuses concernant la survenue d une attaque de panique Clarck 1986

21 Spirale de la panique : La peur qui fait peur! Agent (interne ou externe) Perception d une menace ( Clark, 1986) Appréhension Interprétations de ces sensations comme catastrophiques : distorsions cognitives Sensations corporelles : Accélération du rythme cardiaque et de la respiration (hyperventilation)

22 COMBIEN DE PATIENTS GUÉRISSENT? 50% à 70% de patient «panic free» à court terme (2-3 mois). Réduction de l anxiété globale des symptômes dépressifs et amélioration de la qualité de vie. Etude naturalistique sur le long terme : 50% de réponse à 9 mois après arrêt du traitement, rechutes à long terme assez fréquentes.

23 «EN SÉANCE» Psycho-éducation et alliance thérapeutique avec le patient paniqueur

24 «Je restais là figé, impuissant, frissonnant, conscient pour la première fois d avoir été frappé non par de simples angoisses, mais par une maladie grave» William Styron, Face aux ténèbres

25 TROIS GRANDS OBJECTIFS LORS DES PREMIÈRES CONSULTATIONS 1) Poser les bases de l alliance, en montrant au patient que l on connaît bien son trouble : - informations sur la clinique, - informations sur les causes. 2) Impliquer dans le traitement : - informations sur les mécanismes, - informations sur les médicaments. 3) Poser les bases du suivi au long cours : - inciter à l observance, - rappeler les efforts personnels à accomplir. Consacrer un temps spécifique à ces informations et leur discussion.

26 1) Poser les bases de l alliance : INFORMATIONS SUR LA CLINIQUE DU TROUBLE PANIQUE Les starters des malaises anxieux : - sensations physiques, émotions ou pensées (cognitions) désagréables, - situations qui génèrent ces sensations, émotions ou pensées. Les attaques de panique: - débutantes («début de malaise»), - avérées. Le trouble panique : - anticipation et inquiétudes à propos des crises à venir. L agoraphobie : - la tentation des évitements. Illustrer ces différents éléments avec les propres symptômes du patient.

27 1) Poser les bases de l alliance : INFORMATIONS SUR LES CAUSES DU TROUBLE PANIQUE Comment expliquer au patient un modèle étiologique complexe et polyfactoriel? En utilisant par exemple par le modèle bio-psychosocial «Bio» : une vulnérabilité organique? (par ex. de légers dysfonctionnements de l oreille interne ) «Psycho» : une hyperpersensibilité émotionnelle? (par ex. la «peur de la peur») et/ou intéroceptive? (la notion de «phobie intéroceptive» avec réactivité immédiate par ex. à la tachycardie ou aux sensations vertigineuses) «Social» : rôle des événements de vie précipitants? (stresseurs dans l année qui a précédé la première attaque) ou chronicisants? (conflit conjugal) Rappeler au patient qu il est nécessaire d intervenir sur les trois familles de causes.

28 2) Impliquer dans le traitement : INFORMATIONS SUR LES MÉCANISMES DU TROUBLE PANIQUE L amplification des sensations physiologiques par la spirale panique (cf. schéma, à présenter et commenter avec le patient). Les évitements (situationnels et subtils). Le conditionnement à partir des premières attaques («fausses alarmes») Le rôle chronicisant des évitements. L aggravation des symptômes par la fatigue, le stress, les conflits, etc. Rappeler l importance de travailler sur ces facteurs de maintien du trouble et pas seulement sur la recherche des causes.

29 ÉVITEMENTS SUBTILS DANS LE TROUBLE PANIQUE Modifications du style de vie au quotidien : choix des horaires (courses aux heures creuses), des trajets (routes où l on peut s arrêter), des lieux (sièges en bout de rangée au cinéma), etc. Comportements de réassurance : médicaments dans la poche, téléphone portable, présence de tiers Distraction : lecture, musique, discussion Le patient n en a pas toujours une conscience claire : les lui faire repérer et lister. Et commencer à lui expliquer qu il va falloir peu à peu y renoncer

30 2) Impliquer dans le traitement : INFORMATIONS SUR LES MÉDICAMENTS DU TROUBLE PANIQUE Familles de médicaments : IRS, BZD. Nécessité d une attitude active du patient («les médicaments ne guérissent pas à eux seuls, mais vous aident à vous guérir»). Aborder les éventuels effets indésirables, et la marche à suivre en cas de survenue (les patients paniqueurs sont très sensibles à ces effets). Éviter les prescriptions «orphelines», en proposant au minimum des conseils sur efforts à conduire au quotidien par le patient, et à chaque fois que possible, une psychothérapie.

31 3) Poser les bases du suivi au long cours : INCITER À L OBSERVANCE Clarifier le rôle des médicaments : soulager dans l immédiat, puis aider ensuite, sur la durée, à «cicatriser» psychologiquement et à «reconquérir le territoire». Insister sur la nécessité d une bonne observance. Parler de la possibilité de «retours de la peur», après l amélioration initiale. Souligner que c est normal, en proposant des comparaisons à propos de la vulnérabilité : cf. les lombalgies récidivantes Rappeler qu en comprenant et acceptant ces «retours de peur», et en y faisant face (consulter, reprendre efforts d hygiène de vie ), ils sont alors surmontables.

32 3) Poser les bases du suivi au long cours : EFFORTS PERSONNELS À ACCOMPLIR PAR LE PATIENT Supprimer ou diminuer café, tabac et excitants. Exercice physique. Limitation de l impact du stress quotidien (voir psychothérapies). Bibliothérapie. Associations de patients (Mediagora). S impliquer dans ces conseils, consacrer du temps à les planifier dans le quotidien du patient (où, quand, comment?). Les présenter comme des facteurs favorisant le maintien des résultats thérapeutiques.

33 Diapo à mettre en BU QUELQUES RECOMMANDATIONS DE LECTURE SUR LE TROUBLE PANIQUE (* = livres d aide pour patients) * André C. Psychologie de la peur. Odile Jacob * Émery JL. Surmontez vos peurs. Odile Jacob Orlemans H et Van den Bergh O. Phobies intéroceptives et phobies des maladies. PUF * Peyré F. Faire face au paniques, Faire face à l agoraphobie. Retz 2002 et Servant D. Attaques de panique et agoraphobie. Masson 2001.