ACTE D ENGAGEMENT (A. E.)

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1 AE 1/5 ACTE D ENGAGEMENT (A. E.) A IDENTIFIANTS Désignation, adresse de l organisme qui passe le marché MUTUALITE SOCIALE AGRICOLE NORD - PAS DE CALAIS 33 rue du Grand But - CAPINGHEM Adresse Postale : CS LILLE CEDEX 9 Objet du marché Maintenance et inspection des équipements de chaufferie, production d eau glacée, climatisation, ventilation. Désignation de la personne responsable du marché Madame Lysiane LENICE, Directrice Générale Désignation de la personne habilitée à donner les renseignements La Directrice Désignation, adresse du Comptable assignataire Monsieur l'agent Comptable de la M.S.A. Nord - Pas de Calais - CS LILLE CEDEX 9 Imputation budgétaire : B ENGAGEMENT DU CANDIDAT Je soussigné (nom, prénom) : Agissant pour le compte de la société Adresse du siège social, téléphone et n Siret : Tél. : N SIRET :

2 AE 2/5 B ENGAGEMENT DES CANDIDATS (suite) Après avoir pris connaissance du Cahier des Clauses Administratives et Techniques Particulières et du règlement de la consultation. Après avoir établi les déclarations et fourni les certificats prévus à l article 46 du Code des marchés publics. 1 Je m engage, sans réserve, conformément aux clauses et conditions des documents visés ci-dessus à effectuer les services demandés ou à exécuter les prestations demandées dans les conditions indiquées au Cahier des Clauses Administratives et Techniques Particulières et dans les conditions suivantes à l Acte d Engagement. 2 Déclare : que les prestations demandées seront exécutées aux prix mentionnés au présent Acte d Engagement conformément aux dispositions de l'article 7 du Cahier des Clauses Administratives et Techniques Particulières, et m engage sur la base de mon offre, exprimée en EUROS. 3 Déclare : renoncer à l avance, vouloir bénéficier de l avance, 4 Demande que la M.S.A. règle les sommes dues au titre du présent marché en faisant porter le montant au crédit : du compte ouvert au nom de... code banque code guichet compte n clé à... 5 Le cas échéant, mon offre me lie pour la durée de validité des offres indiquées au règlement de la consultation.

3 AE 3/5 6 Prix du marché Les modalités de variation des prix sont fixées au Cahier des Clauses Administratives et Techniques Particulières. Si des dispositifs complémentaires sont nécessaires, ils seront chiffrés à part et le Soumissionnaire fera clairement apparaître leur prix. Le mois de référence des prix proposés, appelé mois zéro, est obligatoirement celui qui précède le mois correspondant à la date limite de remise des offres, soit juillet Le candidat doit formuler son offre en EURO. Le marché faisant l objet du présent Acte d Engagement sera conclu sur la base d un prix global et forfaitaire annuel. Le prix global forfaitaire annuel se décompose comme suit : - Pour les installations du site de Capinghem (Nord), 33 rue du Grand But: Montant H.T. :... (en chiffres) Montant de T.V.A. (Taux de :...%) :... (en chiffres) Montant T.T.C. (T.V.A. comprise) :... (en chiffres) - Pour les installations du site d'arras (Pas-de-Calais), 1 rue André Gatoux : Montant H.T. :... (en chiffres) Montant de T.V.A. (Taux de :...%) :... (en chiffres) Montant T.T.C. (T.V.A. comprise) :... (en chiffres) Soit un prix global annuel TOTAL pour la M.S.A. Régionale Nord - Pas de Calais de : Montant H.T. :... (en chiffres) Montant de T.V.A. (Taux de :...%) : (en chiffres) Montant T.T.C. (T.V.A. comprise) :... (en chiffres) Option de télésurveillance Site de Capinghem Attention : l option comme définit à l article 5.1 du cahier des charges est à la discrétion de la MSA Nord - Pas de Calais, qui reste seul décisionnaire de son acceptation ou non. Montant H.T. :... (en chiffres) Montant de T.V.A. (Taux de :...%) :... (en chiffres) Montant T.T.C. (T.V.A. comprise) :... (en chiffres) A le 2015 (cachet de la société et signature)

4 AE 4/5 C REPONSE DE LA C.M.S.A. La présente offre est acceptée : ο en ce qui concerne le lot unique. Ma signature fait du présent acte d engagement la pièce principale du marché. Avec décision de : ο retenir l option de télésurveillance ο ne pas retenir l option de télésurveillance Le présent acte d engagement comporte une ou plusieurs annexes : ο oui :. ο non A Capinghem, le, Copie certifiée conforme à l original : Date :

5 AE 5/5 D CADRE POUR FORMULE DE NANTISSEMENT OU DE CESSION DE CREANCES (1) Formule d origine Copie certifiée conforme à l original délivrée en unique exemplaire pour être remise à l établissement de crédit en cas de cession ou de nantissement de créance consenti conformément à la loi n 81-1 du 2 janvier 1981 modifiée facilitant le crédit aux entreprises en ce qui concerne : la totalité du marché (2) la partie des prestations évaluées à que le titulaire n envisage pas de confier à des sous-traitants bénéficiant du paiement direct. Annotations ultérieures éventuelles A, le (3) 2015 A, le (3) 2015 (1) A remplir par la collectivité en original sur une photocopie. Ne pas remplir si l acte d engagement correspond à une convention de prix. Dans ce cas, la formule sera portée sur les marchés des services coordonnées (2) Cocher la case utile (3) Date et signature originales. E NOTIFICATION DU MARCHE OU DE LA CONVENTION DE PRIX AU TITULAIRE La notification transforme le projet de marché en marché et le candidat en titulaire. Elle consiste en la remise d une photocopie certifiée conforme du marché au titulaire. Cette remise peut être opérée par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans ce cas, coller dans ce cadre l avis de réception postal, daté et signé par le titulaire. En cas de remise contre récépissé, le titulaire signera la formule cidessous. Reçu à titre de notification une copie certifiée conforme du présent marché A,, le 2015