DEMANDE D INSCRIPTION. Séjour de solidarité à Quillabamba au Pérou

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1 DEMANDE D INSCRIPTION Séjour de solidarité à Quillabamba au Pérou Nom : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Courriel : (écrire lisiblement s.v.p.) Sexe : M F Date de naissance : 1. FORMATION 2. EXPÉRIENCE Travail rémunéré : Bénévolat au Québec : Expérience de bénévolat à l étranger : Expérience de bénévolat avec SOLIDARITÉ SUD : 3. CONNAISSANCE DE L ESPAGNOL Débutant Intermédiaire Avancé 1

2 4. MOTIVATION Précisez les motifs qui vous incitent à effectuer un séjour de solidarité : 5. BÉNÉVOLAT LORS DU SÉJOUR DE SOLIDARITÉ (indiquer vos préférences): Auprès de : Enfants Personnes âgées Personnes handicapées Personnes malades 6. HÉBERGEMENT DANS UNE FAMILLE a) Précisez vos besoins particuliers, s il y a lieu. Aucune préférence : b) Nourriture Végétarien oui non Autre (préciser) c) Allergies (précisez): Nourriture Animaux Autre 7. SANTÉ a) Votre état de santé nécessite-t-il une attention particulière? Si oui, précisez : b) Votre état de santé vous permet-il d être exposé-e à l altitude pour l aller/retour à Quillabamba? (Veuillez s.v.p. répondre au document en annexe. Si vous répondez oui à l une des questions, SOL-SUD ne pourra malheureusement pas accepter votre demande.) c) Devez-vous prendre des médicaments sur une base continue? Si oui, précisez : Note : Des médecins et des soins de santé sont facilement accessibles dans les lieux de séjour ; on y trouve également des pharmacies et des hôpitaux (public et privé). 2

3 8. FORMATION AVANT LE DÉPART Votre participation aux rencontres préparatoires qui ont lieu avant le séjour est obligatoire. À leur retour, les bénévoles participent également à une rencontre de retrouvailles pour échanger sur leur vécu et sur les actions entreprises afin de sensibiliser leur entourage à la solidarité internationale. 9. PERSONNE À CONTACTER EN CAS D URGENCE Nom : Adresse : Téléphone : Courriel : 10. PAIEMENT DES FRAIS DE SÉJOUR DE SOLIDARITÉ Dépôt de 50 $ pour les frais d inscription à la fin de semaine de formation, remboursable en cas d annulation de l inscription seulement si un avis écrit parvient à SOL-SUD dix jours avant la date de la formation. Frais d administration de 1000 $, payable en 2 versements, soit 500 $ lors de la journée de formation et 500 $ le 15 décembre. 11. MODALITÉS D ANNULATION En cas d annulation par le - la BÉNÉVOLE : Si l avis est reçu par SOL-SUD 30 jours et moins avant la date de début du séjour, l organisme retiendra 200 $ sur le montant versé pour les frais d administration et émettra un reçu pour don de charité selon le montant retenu. En cas d annulation du séjour de solidarité par l organisme : SOL-SUD remboursera la totalité des frais d administration. 3

4 12. DOCUMENTS À RETOURNER À SOLIDARITÉ SUD : 1- Une copie de la présente demande d inscription dûment complétée. 2- Le document en annexe intitulé Contre-indications absolues à l ascension en haute montagne à plus de 2500 mètres. 3- Une photocopie de la page de votre passeport où apparaît votre photo. 4- Une copie de votre certificat de naissance, émis par le directeur de l état civil, où apparaissent les noms de votre père et de votre mère. 5- Une copie d un document officiel où apparaît l adresse de votre domicile (permis de conduire ou autre). 6- Un chèque de 50 $ de dépôt pour les frais de la fin de semaine de formation. J ai lu les conditions d inscription et je m engage à les respecter. Signature : Date : Date de réception par l organisme : SOLIDARITÉ SUD Mai 2015 Case postale 9267, Succursale Sainte-Foy, Québec (Québec) G1V 4B

5 ANNEXE Contre-indications absolues à l ascension en haute montagne à plus de 2500 mètres QUESTIONNAIRE MÉDICAL À REMPLIR ET À JOINDRE À LA FICHE D INSCRIPTION Avez-vous déjà été traité-e pour : Oui Non 1. Insuffisance respiratoire chronique : 2. Maladies cardio-vasculaires mal équilibrées (angine de poitrine, insuffisance cardiaque, troubles du rythme) 3. Thromboses vasculaires récidivantes 4. Anémie 5. Troubles de l hémoglobine 6. Affections psychiatriques graves 7. Asthme déclenché par le froid 8. Antécédents d œdème pulmonaire ou cérébral en haute altitude N.B. : Si vous répondez oui à l une de ces questions, SOLIDARITÉ SUD ne pourra malheureusement pas accepter votre demande. Signature : Date : 5