La Douleur de l enfant

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1 La Douleur de l enfant Item 68 Dr Virginie Gandemer Service de médecine de l enfant et de l adolescent-chu de Rennes I- DEFINITION La douleur est une expérience émotionnelle et sensorielle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d une telle lésion. C est ainsi une perception subjective, individuelle qui est influencée par le développement sensoriel = conséquence directe du stimulus douloureux émotionnel =reflet du vécu intime chargé d affects négatifs (repli, pleurs) cognitif = notions intellectuelles incluant des mécanismes de défense (espoir de guérison par exemple) L intégration de ces 3 composantes de la perception de la douleur est indispensable à sa bonne prise en charge et nécessite de recueillir auprès de l enfant et sa famille des éléments de ses expériences passées. Le soignant doit aussi s affranchir d un certain nombre d idées reçues : à pathologie égale, l enfant souffre moins l immaturité de son système nerveux le protège les enfants oublient la douleur les morphiniques sont spécialement dangereux II- PHYSIOPATHOLOGIE La mise en place du schéma de la douleur chez l enfant se fait progressivement au cours de la vie intra-utérine. Dès la 8 ème SA, on retrouve des récepteurs à la douleur au niveau buccal. A 20 SA, les mécanismes électriques de transmission de la douleur sont opérationnels. Malheureusement la modulation de ce message ne se mettra en place que beaucoup plus tard : si les récepteurs aux enképhalines et endorphines sont présents, leur ligands ne sont pas fonctionnels et le «gate control» électrique ne se mettra pas en place avant 6 mois postnatal. 1

2 On dénombre 3 grands mécanismes de la douleur 1. La douleur par excès de nociception C est la plus fréquemment rencontrée ; elle est secondaire à la stimulation excessive des récepteurs périphériques à la douleur. Le message douloureux emprunte les fibres afférentes excitatrices Aδ (myélinisées de petit calibre) et C (amyéliniques) jusque dans la corne postérieure de la moëlle épinière. A ce niveau la répartition spatiale disparaît et la majorité des fibres afférentes croise la ligne médiane pour aller se projeter sur différentes aires cérébrales (il n y a pas un centre cérébral de la douleur). Il existe des relais entre les neurones périphériques et les neurones spinaux soumis à des neuromodulateurs. En fait, l activité des neurones à convergence est sous la dépendance d influx non seulement excitateurs mais aussi inhibiteurs. Ainsi la douleur résulte d une rupture d équilibre en faveur de l excitation : c est la théorie du «gate control» avec des contrôles segmentaires par activation de fibres proprioceptives A αβ (effets inhibiteurs mis en route lorsqu on se frotte sur une partie blessée du corps pour se soulager et à la base des techniques d électrostimulation) des contrôles d origine supra-spinale (tronc cérébral) résultant de l activation de voies inhibitrices descendantes qui bloquent la transmission spinale du message douloureux des inhibiteurs diffus agissant comme si ce système générait un bruit de fond permanent conduisant les structures cérébrales à n entendre le message douloureux qu avec difficulté Il existe aussi un contrôle «hormonal» représenté par le système des opïodes endogènes. Le rôle des ligands endogènes des récepteurs opïodes présents en grande quantité dans la corne postérieure de la moëlle serait d inhiber en urgence la transmission du message douloureux. La morphine exogène agirait en renforçant ce mécanisme physiologique dépassé par la durée ou l importance du phénomène douloureux. 2. La douleur neuropathique Plus rare, elle est secondaire à une lésion directe des fibres sensitives sur un point quelconque de leur trajet. Sa sémiologie est très différente de la douleur nociceptive. Elle est caractérisée par des sensations subjectives de type dysesthésies et fulgurances et objectives sous forme d hypo ou 2

3 anesthésie, d allodynie (douleur déclenchée par un stimulus non douloureux) ou d hyperpathie (allodynie qui persiste après l arrêt du stimulus). Elle impose un examen systématique de la sensibilité superficielle. Elle peut être périphérique (lésion au nivea} d un nerf périphérique), centrale localisée (lésion au niveau médullaire ou juxta-spinal et alors touchant plusieurs métamères) ou centrale diffuse. 3. La douleur sympathique Elle est représentée par les algodystrophies et est très mal connue. Sa physiopathologie est complexe avec de possibles interrelations avec le système nerveux central. En conclusion, chez le petit enfant, le schéma de la douleur est tel qu il peut avoir mal mais n a pas tous les moyens de modulation : électrique, hormonal, et de défense cognitive Quand la douleur a joué son rôle de sonnette d alarme ou d accompagnement; ne pas tenter de la réduire, c est affaiblir l enfant et compromettre l amélioration de son état ( c est une Obligation légale pour les professionnels de santé) Si la douleur est liée aux soins ou examens, elle est prévue et doit donc être prévenue. III- RECONNAITRE ET EVALUER 1- Modalités La reconnaissance de la douleur doit mobiliser l ensemble de l équipe soignante et de façon pluriquotidienne. Pour être efficace, l équipe doit être parfaitement au courant, elle aussi, des situations douloureuses et des moyens de lutte existants ainsi que de leurs limites. Il faut tenir compte à chaque évaluation des 3 composantes de la perception de la douleur : sensorielle, émotionnelle, et cognitive et intégrer dans son analyse la souffrance globale ( = avec la douleur morale). Ainsi dans la prise en charge de la douleur, il est important d établir une relation de confiance avec l enfant et sa famille en informant et rassurant comme pour l ensemble de la maladie. Il faudra savoir observer l enfant et l examiner avec patiente et douceur en présence de ses parents. Deux sémiologies s opposent indépendamment de la nature de la douleur : la douleur aigue et douleur chronique. 3

4 La douleur aigue est dominée par des symptômes émotionnels et accompagnées de variations des paramètres neurovégétatifs (TA, sueurs, pouls..) non proportionnels à son intensité et non spécifiques (stress, faim, peur, colère). La douleur chronique est, en revanche, caractérisée par l atonie psychomotrice (désintérêt pour le monde extérieur, diminution de la motricité spontanée, baisse de la capacité à réagir) et prend le masque d une dépression, surtout chez le nourrisson. Alors, seul le critère corporel avec attitude antalgique, raideur, perte de l ajustement postural permet d en faire le diagnostic différentiel. 2- Moyens Autoévaluation Les techniques d autoévaluations sont à préférer chaque fois qu elles sont applicables (âge de l enfant, état de conscience...). Il ne faut pas craindre une surévaluation de la douleur par l enfant mais plutôt le contraire (en dehors des situations de simulation qui sont le plus souvent facilement repérable). L échelle visuelle analogique (EVA) peut être utilisée dès 4-5 ans. Il s agit d une réglette avec un curseur vertical illustrée sur la «face enfant» par un graphique allant de très très mal à pas mal du tout et sur la face soignant par une échelle graduée de 0 à 10 ou de 0 à 100. Le dessin du bonhomme peut être une aide à la localisation et à l évaluation de l intensité pour certains enfants (évaluation par 4 couleurs correspondant à des intensités croissantes). 4

5 Les anglo-saxons utilisent d autres systèmes comme celui des jetons comme quantité de douleur. En fonction de sa quantité de douleur, l enfant empilera 1, 2, 3 ou 4 jetons. Les échelles de visages (en général 6 figures) ne sont pas validées pour la France actuellement mais uniquement dans les pays anglo-saxons. Enfin pour la douleur neuropathique, très difficile à évaluer chez l enfant avant 5 ans (du fait d un défaut de mise en mots), on peut utiliser chez les adolescents un questionnaire (type Questionnaire Douleur Saint Antoine) proposant divers caractéristiques à cette sensation désagréable avec une quotation d intensité pour chacune d entre elles Ex : ça pique ça brûle ça écrase Hétéroévaluation De très nombreuses échelles existent et doivent être choisies en fonction du type de population d enfants, de leur âge et du contexte douloureux. Voici quelques exemples L Echelle Douleur Gustave Roussy (DEGR) Cette échelle a été validée chez des enfants de 2 à 6 ans et regroupe 10 items côtés de 0 à 4 en fonction de l absence du signe ou de sa présence plus ou moins massive. Les items sont regroupés en 3 catégories : 1. Signes directs de la douleur (SDD) position antalgique au repos protection des zones douloureuses attitude antalgique dans le mouvement contrôle exercé par l enfant quand on le mobilise passivement réactions à l examen des zones douloureuses 2. Expression volontaire de la douleur (EVD) 5

6 plaintes somatiques localisation des zones douloureuses par l enfant 3. Atonie psychomotrice (APM) manque d expressivité désintérêt pour le monde extérieur lenteur et rareté des mouvements douleur aigue douleur chronique SDD SDD EVD EVD APM APM La cotation correspond, pour chaque item, à l état de l enfant durant les 4 dernières heures et se reporte sur le schéma. Les douleurs aigues sont caractérisées par des scores élevés sur les items de signes directs de la douleur alors que les douleurs chroniques sont marquées par des scores élevés sur les items d atonie psychomotrice. L Echelle EDIN est adaptée au nouveau-né. «Echelle d évaluation de la douleur et de l inconfort chez le nouveau-né» Elle comprend 5 items cotés de 0 à 3 en fonction du comportement observé : visage détendu à grimaces et crispation corps détendu à agitation permanente ou corps figé sommeil relation facilité de contact à 0 relation réconfort pas besoin de réconfort à inconsolable L OPS «Objective Pain Scale» est un score de douleur post-opératoire. 6

7 Elle est utilisable de 1 à 5 ans Elle rend compte de 5 comportements observés côtés de 0 à 2 Modification de la TA/pré-opératoire pleurs absent à présents, enfant non consolable mouvements calme à agitation désordonnée comportement calme à apeuré expression verbale ou corporelle endormi ou calme à expression volontaire de douleur IV- TRAITER 1- Principes On peut formuler 6 principes de prise en charge : 1. L enfant est le mieux placé pour juger de sa douleur. 2. Il faut viser la dose efficace, c est à dire celle qui soulage (les limites étant représentées par une toxicité excessive). 3. Il ne faut pas utiliser de placebo pour évaluer la douleur. 4. Il faut adapter le traitement au type de douleur et à son intensité (à réévaluer) 5. Il faut préférer la voie orale 6. Il faudra autant que possible prévenir qu une douleur peut, dans telle ou telle situation, survenir e prévenir son apparition par des mesures prophylactiques Un traitement antalgique devra être mis en place si les échelles de douleur montrent les quotation suivantes : EVA>30 OPS>3 (2 si PA non utilisée) EDIN >7 7

8 2- Moyens Il faut savoir penser aux mesures d appoint et aux coanalgésiques (antispasmodiques, antiinflammatoires non stéroïdiens ou aux stéroïdes, myorelaxants) qui améliorent souvent grandement le confort de l enfant sans conjuguer les mêmes effets secondaires. Les méthodes physiques ne seront pas abordées ici (chaud/froid, électrostimulation transcutanée, massage ). Le soutien psychologique est aussi très important. Des analgésies loco-régionales sont parfois nécessaires pour des douleurs réfractaires. A- Adapter au type de douleur Une analyse préalable de la douleur est nécessaire à son traitement. Il faudra savoir tout d abord à quelle douleur on s adresse. Douleurs neurogènes Dans ces situations, les antalgiques sont peu efficace. Les dysesthésies sont en revanche bien soulagées par les antidépresseurs tricycliques (0,3 à 3 mg/kg/j). Les fulgurances relèvent plutôt des benzodiazépines (clonazépam 0,1 à 0,3 mg/kg/j) ou de la Carbamazépine (10 mg/kg/j en 1 prise). De nouveaux antiépileptiques sont parfois d un grand secours dans des douleurs neuropathiques centrales rebelles ( neurontin* : mg/kg/j en 3 prises (AMM> 6ans), gel mg lamictal* : plus rapidement efficace (dès 4 ème jour), titration sur 15j en 2 prises/j, AMM >2 ans (cp mg) Douleurs provoquées La composante émotionnelle est particulièrement importante dans les douleurs provoquées. Il faudra là encore bien expliquer le geste et les modalités analgésiques mises en place. La crème EMLA 5% (mélange de lidocaïne et de prilocaïne) est un moyen simple et efficace à chaque fois qu une effraction cutanée est réalisée. Elle s utilise en couche épaisse à étaler 1h30 avant le geste sous un tégaderme (sauf pour le nourrisson de moins de 3 mois pour lequel l application ne doit pas rester en place plus d 1 8

9 heure et être répétée à moins de 12 heures d intervalle). Elle anesthésie les 3 à 5 premiers mm de la peau. Il existe aussi des patchs prêts à l emploi. Le spray réfrigérant est un autre moyen, plutôt à reserver à l enfant de plus de 8 ans. Il peut être associé à la crème EMLA. Les anesthésiques locaux comme la xylocaïne sont aussi utilisables (4 mg/kg de xylocaïne à 1% efficace en 5 min et pendant 45 min). Les antalgiques puissants peuvent être utilisés comme «traitement minute» : Nalbuphine : 0,5 mg/kg en intrarectal 15 à 20 min avant ou 0,2 mg/kg en intraveineux (effet plafond avec cette molécule) Morphine orale : 0,5 mg/kg (max 15 mg) 3 min avant Midazolam : 0,4 mg/kg en intrarectal (particulièrement efficace sur la composante émotionnelle) Le MEOPA = mélange équimolaire oxygène-protoxyde d azote (Entonox*). Il bénéficie d une AMM depuis le 15/11/2001. Il est efficace dans plus de 80 % des cas (au dessous de 2-3 ans, son efficacité est divisée par 2 car la concentration alvéolaire minimal efficace n est souvent pas atteinte). Effets : analgésie de surface anxiolyse associée à une euphorie amnésie fréquente sédation consciente modifications des perceptions sensorielles (vision floue, distorsion des sons, paresthésies, sensasion de légèreté) modifications de perception de l environnement Il est indiqué pour tout geste ou soin invasif de durée inférieure à 30 min. Il ne comporte que quelques contre-indications : hypertension intracrânienne, pneumothorax ou emphysème bulleux, distension gazeuse abdominale importante, fracture des os dela face. Les effets indésirables sont rares (<10%) et réversibles en moins de 5 min ce qui rend cette technique très sûre lorsqu elle est utilisée seule. Il s agit de nausées/vomissements (mais les réflexes laryngés sont présents), d excitation et parfois de dysphorie, plus fréquente chez les enfants de 10 à 15 ans (panique quand ils se sentent partir). En pratique, il faut prévoir une personne supplémentaire pour la réalisation du geste qui sera responsable de l inhalation. La technique devra être expliquée à l enfant et il devra être 9

10 prévenu des changements sensoriels. On associera un anesthésique local à chaque fois qu il y aura effraction cutanée. L inhalation doit être continue pendant 3 à 4 min avant le geste et maintenue pendant celui-ci. Il doit être utilisé sur prescription médicale mais sa très grande sécurité autorise le médecin à déléguer sa réalisation à une personne compétente après vérifications des contreindications éventuelles. Le jeûn n est pas obligatoire et le monitorage est clinique puisqu il s agit d un mélange gazeux hyperoxyque. Douleurs médiées par le système sympathique Elles relèvent de médicaments de la douleur neuropathique +anxiolytiques voires de blocs sympathicolytiques régionaux. Douleurs par excès de nociception Elles relèvent des antalgiques proprement dits. Sa prise en charge suit les règles suivantes : 1. être préventif 2. choisir la voie d administration la plus simple (orale) 3. suivre la règle des paliers en fonction de l évaluation (à réévaluer au bout de 4 heures), changer de palier si besoin Plusieurs spécialités ne possèdent pas l AMM pour l enfant et le nourrisson B- Adapter à l intensité de la douleur Les antalgiques sont répartis en 3 paliers correspondant à des douleurs d intensité croissante. Palier I = analgésiques périphériques pour douleur légère à modérée (ex : EVA <35-40) 10

11 A) Le paracétamol Posologie : 60mg/kg/jour en 4 prises (par extrapolation à l effet antipyrétique) Effet :pic 30 min à 1 h après-effet max 2 h après B) L acide acétylsalicylique Il est utilisé pour son effet antiinflammatoire à dose élevée mg/kg/j C) Les anti-inflammatoires non stéroïdiens Plusieurs molécules sont utilisables chez l enfant. Deux ont l AMM dès 6 mois : le Normiflumate à la dose de 40 mg/kg/jour en 2 à 3 prises et l Ibuprofène à la dose de 30 à 50 mg/kg/j en 3 à 4 prises (aussi antipyrétique). Palier II = analgésiques centraux faibles pour douleur modérée à sévère ou échec du palier I (ex : 40<EVA <70) A) Codéine La codéine a longtemps été peu utilisée en raison de formulations galéniques non adaptées à l enfant. Elle est efficace en 20 min et pendant 4 à 6 heures. -Sirop de codéine : 0,5 à 1 mg/kg/prise x 4-6 prises/jour (1ml/kg/prise de Codenfan* utilisable dès 1 an) -Forme retard pour les plus de 15 ans (Dicodin 60 LP* 1 cp x 2/j) -Association paracétamol-phosphate de codéine (Efferalgan codéine* à partir de 15 kg ou Codoliprane* pour les plus de 6 ans sous la forme d un demi cp ou 1 cp 4 fois par jour en fonction du poids) A) La nalbuphine (parfois classée en palier III) La nalbuphine (AMM >18 mois) fait partie de cette catégorie (ou palier III) et est un agoniste-antagoniste central. Elle s utilise à la dose de 0,2 mg/kg/4 à 6 heures IVL 15 min (ou perfusion continue de 0,05mg/kg/h) mais a l inconvénient d avoir un effet plafond (pas d augmentation d efficacité en augmentant la dose) et de donner un effet flash à l injection. Elle a sa place en néonatologie car est très peu dépresseur respiratoire. 11

12 B) Autres Le tramadol (AMM>12 ans pour les formes LP :100 mg x2 /j, >3 ans pour la forme immédiate : 1-2 mg/kg/prise x 3 à 4/j) font aussi partie du palier II (Contramal LP*, Zamudol LP*, Topalgic LP*, Tramadol*). L Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a recommandé le 25/06/2009 aux professionnels de santé de ne plus prescire de médicaments contenant du dextropropoxyphène (DXP) tels que le Di-Antalvic, prévoyant un retrait définitif d ici un an. Cette recommandation intervient quelques instants après une autre recommandation en ce sens émanant de l agence européenne du médicament (EMEA). Les génériques du Di-Antalvic sont également concernés. Cette décision est fondée sur le fait que cet opiacé faible peut s accumuler dans l organisme en particulier en cas d insuffisance rénale et chez les patients âgés, provoquant une intoxication. Palier III = analgésiques centraux forts pour douleur sévère ou échec du palier II (ex : EVA>70) Il faut penser à informer les parents de l utilisation possible de ces antalgiques puissants car ils sont parfois très hostiles à leur utilisation craignant une toxicomanie secondaire (ce qui n est pas le cas!). En effet ce groupe est représenté par les agonistes purs de la morphine (morphine, dextromoramide-retiré du marché en 1999, chlorhydrate de péthidine). Il en existe de nombreuses formes : -orales (sulfate de morphine) utilisées soit en formulation retard (skénan* ou Moscontin* en 2 prises) et soumis à la règle de prescription des 28 jours soit en formulation à libération immédiate (Actiskénan* ou sevredol* toutes les 4 heures, morphine Aguettant sirop 5mg/ml) et alors soumis à la règle de prescription des 14 jours (interdose à action rapide -1/6 dose des 24hpossible entre les prises de LP). -injectables (chlorhydrate de morphine) utilisable en sous-cutané ou intraveineux et soumis à la règle de prescription des 7 jours. La posologie optimale de morphine est la plus petite posologie pour laquelle la douleur disparaît. L initiation pour la forme IV se fait autour de 0,3 à 0,5 mg/kg/jour (en IV continue ou fractionnée toutes 4 heures) et pour la forme orale autour de 1,2 mg/kg/jour (0,2mg/k/prise de morphine à action rapide). Le rapport de dose est ainsi de 2 à 3 entre la forme IV et per os. 12

13 -transdermique non encore adaptée en terme de dosage pour l enfant (Durogésic* = γ fentanyl/h) à remplacer toutes les 72 heures.(70mg de morphine 1 mg fentanyl TD) La morphine peut être utilisée en analgésie contrôlée par le patient (PCA) au même titre que la nalbuphine mais cette dernière a l inconvénient d avoir un effet plafond. L utilisation de ces molécules nécessite un accroissement progressif des doses (30 à 50%/ 12h) et un sevrage aussi progressif (dose quotidienne diminuée de 25 à 50% si le traitement a duré moins d une semaine et dose quotidienne diminuée de 20% le premier jour puis de 10% /12-24h si le traitement a duré plus d une semaine). Les effets secondaires doivent être connus (constipation, rétention urinaire, vomissement, prurit) et prévenus par un accroissement progressif des doses. Ils sont antagonisés par la nalbuphine (0,1 mg/kg en dose de charge suivie de 0,1 mg/kg /12h) ou la naloxone (1 amp dans 10 ml de sérum- injecter 1 ml / 2 min jusqu'à inversion des efffets secondaires). -d autres molécules comme le chlorhydrate d hydromorphone (Sophidone *LP, AMM > 7 ans) existe sous forme retard uniquement en France, en 2 prises/jour(règle de prescription des 14 jours). Cette spécialité est utilisée en cas de resistance à la morphine ou d intolérance (7,5mg de morphine orale=1mg d hydromorphone). L oxycodone (oxycontin LP* et l oxynorm*) n a l AMM qu à partir de 18 ans (2 mg de morphine orale=1 mg d oxycodone). Référence : 13