NOM usuel : Prénom : Né(e) le : à : n département : nationalité : Adresse : Rue code postal ville

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1 DOSSIER D INSCRIPTION A UNE FORMATION A retourner complet avant le 17 novembre 2015 Ce dossier servira lors de l entretien de sélection et lors de l étude de vos droits à d éventuels dispositifs de financement. Les Justificatifs à joindre doivent être obligatoirement fournis. UCC BASEBALL - SOFTBALL Année 2015 Mme Melle M. NOM usuel : Prénom : Collez votre photo NOM de jeune fille : Né(e) le : à : n département : nationalité : Adresse : Rue code postal ville Téléphone : mail : Pour plus de lisibilité, écrivez votre mail en MAJUSCULES marié(e) célibataire pacsé(e) veuf(ve) divorcée séparé(e) Nombre d enfant(s) : SECURITE SOCIALE Obligation d affiliation à la sécurité sociale : En tant que stagiaire de la Formation Professionnelle, vous devez bénéficier d une protection sociale valide durant toute la formation (art. L962-1 du Code du Travail). Faites les vérifications nécessaires AVANT votre entrée en formation auprès de votre caisse de sécurité sociale (CPAM ou autre). Quelque soit votre situation, une solution de couverture sociale est prévue (le dernier recours étant la CMU). Les stagiaires qui demanderont une rémunération Région doivent être affiliés à titre personnel (et non en ayant-droit) à la Sécurité sociale. Pour toute information, contactez une CPAM. Votre N INSEE personnel (15 chiffres) : Vous êtes assuré à titre individuel assuré en ayant-droit, (préciser le n de sécurité social) : Adresse de votre caisse : PARCOURS SCOLAIRE ET EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Justificatif à joindre : photocopie de l attestation de couverture Sécurité sociale (pas de la carte Vitale) Niveau atteint à la fin de votre scolarité : 6 (DNB) 5 (BEP-CAP) 4 (BAC-BT-BP) 3 (BTS-DUT-DEUG-DEUST) 2 (Licence-Maîtrise) 1 Dernière classe suivie : primaire à 4 ème 3 ème, 1 ère année BEP-CAP 2 nde, 1 ère, 2 ème année BEP-CAP Terminale Bac+2 Bac+3 et + Date de fin de scolarité : Diplôme le plus élevé obtenu : aucun certificat d étude primaire BEPC CAP-BEP BAC DEUG-DUT-BTS Bac+3 et + Dernier emploi occupé : Durée du dernier contrat : moins de 6 mois de 6 à 11 mois de 12 à 23 mois 24 mois et + Durée cumulée de votre expérience professionnelle (en mois) : SITUATION AVANT L ENTREE EN FORMATION Demandeur d emploi : Obligation d informer le Pôle Emploi : vous devez informer le Pôle Emploi de votre entrée en formation. Date de votre dernière inscription : N de demandeur d emploi : Adresse de votre Pôle Emploi : Bénéficierez-vous d indemnisation chômage pendant votre formation (ARE ou APE)? oui non (droits épuisés ou aucun droit) Si oui, date de la fin des droits : Si non, percevez-vous? : RSA ASS Autre (précisez) Continuité du versement de l ARE pendant la formation : Afin de continuer à percevoir vos allocations chômage durant la formation, vous devez monter avec votre conseiller du Pôle Emploi un dossier AISF (Attestation d Inscription à un Stage de Formation) AVANT d entrer en formation. Justificatif à joindre : attestation Loi de finance (à télécharger sur pole-emploi.fr) ou Historique Demandeur d Emploi (à demander au guichet) Justificatif à joindre : Notification d accord ou de rejet d indemnisation chômage en emploi : Nom de votre employeur : Adresse : Téléphone : Nom du directeur : contact@campus-sport-bretagne.fr 10/09/2015 page 1 / 9

2 Vous sortez du système scolaire / universitaire : Justificatif à joindre : certificat de scolarité ou copie carte étudiant Serez-vous toujours étudiant pendant la formation? oui non Autre situation précisez : (ne correspondant pas à celles énumérées ci-dessus : bénévole, individuel, etc.) FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION Recherche d aides financières : La recherche d aides financières est une démarche personnelle que vous devez entreprendre bien avant d entrer en formation. Les organismes à solliciter diffèrent en fonction de votre situation : OPCA, employeur pour les salariés ; Mission Locale pour les jeunes de moins de 26 ans ; Conseil Régional pour les demandeurs d emploi. Vous êtes DEMANDEUR D EMPLOI et vous sollicitez un financement du CONSEIL REGIONAL DE BRETAGNE : Programme Bretagne Formation (PBF) et Chèque Formation : Le Conseil Régional de Bretagne gère ces deux dispositifs d aide au financement pour les demandeurs d emploi. Renseignez-vous auprès du CAMPUS pour savoir lequel concerne votre formation car les démarches sont différentes! PBF : Si la formation que vous envisagez de suivre figure au Programme Bretagne Formation et si vous entrez dans les critères définis par la Région (voir ci-dessous), vous pourrez prétendre au conventionnement, dans la limite des places conventionnées disponibles. L attribution des places PBF s effectue en fonction des critères de priorité donnés par la Région et, en dernier recours, en fonction du rang de classement sur la liste d admission suite aux tests de sélection. Le coût pédagogique de votre formation sera alors pris entièrement en charge par la Région Bretagne, hors préformation. Une Rémunération Livre IX du code du Travail (dans la limite de l enveloppe octroyée au CAMPUS) et une aide à la Restauration pourront vous être proposées si vous remplissez les conditions adéquates. Rappel des critères du PBF : être inscrit comme demandeur d emploi avant l entrée en formation, ne pas avoir eu de financement de la Région Bretagne dans les 2 dernières années, être sorti de formation initiale depuis plus d un an, avoir une prescription de votre Mission Locale si vous avez moins de 26 ans ou de votre Pôle Emploi / Cap Emploi à partir de 26 ans. CHEQUE FORMATION : La demande de chèque Formation est une démarche personnelle à effectuer auprès du Conseil Régional de Bretagne AVANT l entrée en formation (les demandes reçues après le début de la formation sont rejetées). Les personnes de moins de 26 ans doivent passer par leur Mission Locale. Celles de 26 ans et plus doivent contacter directement le Conseil Régional ou leur Point-Région afin de recevoir un dossier Chèque Formation (coordonnées ci-dessous). Le Point-Région de votre département : Rennes 2 rue de Viarmes Vannes 1 rue de Féty Brest 1 rue Parmentier Saint-Brieuc 16 rue du 71 e Régiment d'infanterie Le Conseil Régional de Bretagne : 283, avenue du Général Patton CS RENNES cedex Le montant du chèque formation est plafonné à Si le coût de votre formation dépasse ce montant, la différence est à votre charge. Sous certaines conditions, une rémunération Région (Livre IX du code du Travail) peut être accordée avec le Chèque Formation (pour les formations en continu et à temps plein). Vous avez moins de 26 ans Vous devez faire valider votre projet de formation AVANT l entrée en formation par une Mission Locale. Consulter le site pour connaître votre Mission Locale. ATTENTION : la validation du projet implique un travail de fond (plusieurs mois) avec la Mission Locale, il ne s agit pas d une simple formalité. Nom de votre conseiller : Téléphone : Adresse de votre Mission Locale : Justificatif à joindre : prescription de votre Mission Locale Vous avez déjà bénéficié d un financement de la Région Bretagne : Précisez le dispositif (PRS, PBF, Chèque Formation, DRIP, etc.) : Formation : Date de début et de fin : Organisme : Cochez les rubriques qui vous concernent : Vous bénéficiez des minima sociaux (RSA, etc.) Vous bénéficiez d un contrat aidé (CAE, contrat d avenir, etc.) Vous êtes reconnu Travailleur handicapé (COTOREP) Justificatif à joindre : attestation COTOREP Vous êtes artisan en reconversion professionnelle Vous sortez d un contrat d apprentissage : Justificatif à joindre : copie du contrat d apprentissage contact@campus-sport-bretagne.fr 10/09/2015 page 2 / 9

3 Vous avez fait une demande de financement auprès de votre (ex) EMPLOYEUR : La rubrique en emploi (p.1) doit être renseignée avec détails Votre demande est : acceptée Justificatif à joindre : attestation de prise en charge en cours (tenez-vous informé de l avancement de votre dossier) Nom de la personne qui suit votre dossier : Téléphone : votre (ex) employeur paiera directement vos frais de formation au CAMPUS. ou son OPCA paiera directement le CAMPUS. Nom de l OPCA : (AGEFOS PME, UNIFORMATION, FONGECIF, OPCA2, VIVEA, etc.) Votre employeur prend en charge vos frais d hébergement - restauration au CAMPUS : oui Justificatif à joindre : attestation de prise en charge non (à votre charge) Vous avez sollicité un AUTRE DISPOSITIF DE FINANCEMENT : Organisme : Adresse : Nom de la personne à contacter : Téléphone : Votre demande est : acceptée Justificatif à joindre : attestation de prise en charge en cours (tenez-vous informé de l avancement de votre dossier) Vous financez VOUS-MÊME votre formation. Je soussigné(e), (NOM Prénom) atteste l exactitude des renseignements indiqués dans ce questionnaire et déclare avoir pris connaissance des informations qu il contient. A, le SIGNATURE : Rappels de coordonnées : Assistante administrative : Katy MASSY katy.massy@campus-sport-bretagne.fr Responsable pédagogiques : Erwan GODET ligue@bzhbaseball.com Stéphane ANGER stephane.anger@campus-sport-bretagne.fr Suivi financier : Vincent BOUDIER vincent.boudier@campus-sport-bretagne.fr contact@campus-sport-bretagne.fr 10/09/2015 page 3 / 9

4 PIECES A FOURNIR ATTENTION! TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE Réservé à l Administration Un chèque de 20 pour frais de dossier (non remboursable) libellé à l ordre de l Agent Comptable du Campus de l Excellence Sportive de Bretagne Copie recto verso de la carte nationale d identité ou passeport en 2 exemplaires Certificat médical d aptitude à la pratique d une activité sportive datant de moins de 3 mois à la date de clôture (modèles joints) Photocopies en deux exemplaires des pièces suivantes : - Attestation du diplôme de BPJEPS Si vous avez entre 18 et 25 ans : certificat de participation à l appel de préparation à la défense Une photo d identité (avec votre nom et la formation suivie au dos) Attestation d assurance en responsabilité civile Autorisation de droit à l image signée (modèle joint) Attestation de réussite à la Prévention et Secours Civiques de Niveau 1 (PSC1) en 2 ex Enveloppes libellées à vos nom et adresse 2 enveloppes format 21 x 29,7 timbrées : 1 à 2,40 et 1 à 1,00 1 enveloppe petit format timbrée à 0,60 IMPORTANT : Obligation d affiliation à la sécurité sociale : En tant que stagiaire de la Formation Professionnelle, vous devez bénéficier d une protection sociale valide durant toute la formation (art. L962-1 du Code du Travail). Faites les vérifications nécessaires AVANT votre entrée en formation auprès votre caisse de sécurité sociale (CPAM ou autre). Quelque soit votre situation, une solution de couverture sociale est prévue (le dernier recours étant la CMU). Pour toute information, contactez une CPAM. contact@campus-sport-bretagne.fr 10/09/2015 page 4 / 9

5 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e),... Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, M... Et avoir constaté qu il ou elle ne présente aucune contre-indication A la pratique et à l enseignement du Baseball et Softball A..., le... Signature et cachet du médecin, CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e),... Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, M... Et avoir constaté qu il ou elle ne présente aucune contre-indication A la pratique et à l enseignement du Baseball et Softball A..., le... Signature et cachet du médecin, contact@campus-sport-bretagne.fr 10/09/2015 page 5 / 9

6 Autorisation du droit à l image Je soussigné(e), (NOM prénom) autorise n autorise pas le Campus Sport Bretagne à utiliser mon image pour la promotion de l établissement et pour toutes ses productions sur les différents supports de communication connus ou à venir. Fait à, le / /. Signature précédée de la mention manuscrite «Bon pour autorisation» : contact@campus-sport-bretagne.fr 10/09/2015 page 6 / 9

7 Vécu sportif et projet professionnel NOM : Prénom : Expérience d encadrement dans l animation Possédez vous des diplômes Jeunesse et Sports? OUI NON BAFA - spécialité: BAFD BEATEP - option : DEFA BAPAAT - option - support technique : Formation Commune du 1 er degré BEES 1 er degré option : Formation Commune du 2 ème degré BEES 2 ème degré option : BPJEPS - option : Possédez vous des diplômes fédéraux? OUI NON Lesquels : Possédez-vous une expérience d encadrement sportif? OUI NON Dans quelles disciplines sportives : A quel titre? à titre bénévole à titre rémunéré Dans quel cadre? Associations sportives Centres de vacances CATE Autres (précisez) : Nombre d heures par semaine : Je pratique les sports suivants : Pratique sportive Je pratique en compétition les sports suivants : contact@campus-sport-bretagne.fr 10/09/2015 page 7 / 9

8 Je suis licencié(e) de la Fédération de : Mon club sportif est : Mon niveau de pratique : Ma meilleure performance : J ai des responsabilités en tant que : Projet de formation Quelles sont vos principales motivations pour entrer en formation : acquérir une qualification professionnelle pour rechercher un premier emploi, acquérir une qualification mais sans objectif professionnel particulier, pouvoir conserver un emploi que vous occupez déjà, sans modification de statut, améliorer votre statut dans l emploi actuel, pouvoir conserver un emploi que vous occupez déjà, avec amélioration de statut, changer d emploi (nouvelle orientation professionnelle), régulariser une situation professionnelle, autre : contact@campus-sport-bretagne.fr 10/09/2015 page 8 / 9

9 Campus de l Excellence Sportive de Bretagne CFA du Sport de Bretagne 24, rue des Marettes BP Dinard Cedex Tel : Fax. : Courriel : contact@campus-sport-bretagne.fr SOUHAIT D HEBERGEMENT IDENTITE NOM : Prénom :. Mail : N Portable : Formation :. Tarif Nuit + petit déjeuner compris/ personne CHAMBRE SINGLE CHAMBRE DUO 1 Nuit 15 1 Nuit 12 2 Nuits 28 2 Nuits 23 3 Nuits 39 3 Nuits 33 4 Nuits 50 4 Nuits 42 5 Nuits 60 5 Nuits 50 6 Nuits 66 6 Nuits 57 7 Nuits 70 7 Nuits 63 Prix du repas : 5 Je souhaite être hébergé au Campus En chambre seule Je ne souhaite pas être hébergé au campus En chambre double PRENEZ NOTE - La réservation ne sera prise en compte qu à la remise de cette fiche (sous réserve de disponibilité). - Le règlement se fera/semaine, le premier jour de votre séjour. - Aucun repas ne sera servi le Dimanche soir! contact@campus-sport-bretagne.fr 10/09/2015 page 9 / 9