DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF

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1 Service Public d Assainissement Non Collectif (SPANC) Communauté de Communes du Grand Langres 46 avenue Turenne BP LANGRES CEDEX Tél : Fax : spanc@grand-langres.fr DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF Commune : Exemplaire : Pétitionnaire Entreprise N dossier : SPANC Date de réception : Vous devez remplir ce formulaire si : - vous construisez une habitation - vous agrandissez ou modifiez une habitation - vous réhabilitez votre système d assainissement non collectif Documents à joindre à la présente demande : un plan de situation du projet un plan de masse comportant le schéma de l assainissement envisagé un exemplaire de l étude pédologique de la parcelle si elle existe un exemplaire de l étude du dimensionnement de l assainissement non collectif réalisé par le Maître d œuvre du projet (pour tout autre projet qu une maison d habitation comportant 1 logement) dans le cas d une filière drainée, l accord de rejet signé (feuille en annexe) et l autorisation du service compétent ou la dérogation préfectorale dans le cas d une filière compacte, la dérogation préfectorale un chèque de 157 (montant du traitement du dossier) à l ordre du Trésor Public, qui ne sera encaissé qu à la fin de la prestation). Le dossier complet doit être fourni en double exemplaire. 1 PETITIONNAIRE NOM, Prénom (ou raison sociale) :... Adresse :... Code postal :... Commune :... Téléphone :...

2 2 RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE Construction neuve... Rénovation / Transformation Cette demande est réalisée dans le cadre : d un certificat d urbanisme préalable à une construction (N :... ) d un permis de construire ou d une déclaration préalable (N... ) d une réalisation d un dispositif d assainissement non collectif sans demande d urbanisme d une modification d un dispositif d assainissement non collectif existant, date de réalisation de la précédente installation :... 3 PROJET Localisation : Adresse (si différente de l adresse principale) :... Code postal :... Commune :... Section cadastrale :...N :... Habitation : Habitation principale Habitation secondaire Immeuble collectif Nombre de pièces principales :... Nombre d usagers :... Immeuble recevant du public : Préciser les activités exercées (école, centre de vacances, gîte rural, caravaning, hôtel, restaurant, bureau, magasin, local industriel etc) :... Préciser la capacité d accueil :... Mode d alimentation en eau potable : Adduction publique Puits privé ou source Destination des eaux pluviales : Réseau d eaux pluviales Fossé Puits d infiltration Cours d eau :... Autre :... Nom et prénom de l occupant (si différent du propriétaire) : 4 INSTALLATEUR NOM, Prénom :... Adresse :... Code postal :... Commune :... Tél :... Mobile *:... Courriel *:... * facultatif

3 5 CARACTERISTIQUES DE LA PARCELLE A Terrain récepteur Superficie :... m² Topographie : Terrain plat Pente supérieure à 5 % (5cm/m) B Données environnementales du milieu Présence d un cours d eau Présence d une nappe d eau à moins d 1 m de profondeur Présence d un puits ou captage d eau dans un rayon de 35 m Ce point d eau sert-il à la consommation humaine? Oui Non Présence d un puits ou captage dans un rayon de 100 m Ce point d eau sert-il à la consommation humaine? Oui Non Parcelle inondable : Oui Non Si OUI, comment? Par remontées souterraines Par ruissellement des eaux pluviales Par crue d un cours d eau. Lequel?... 6 TYPE DE SOL DE LA PARCELLE Perméabilité du sol à 0,50 m de profondeur : Imperméable Peu perméable Perméable Nature su sol (terre végétale, argile, sable, roche ) à préciser :... Perméabilité du sol à 1 m de profondeur : Imperméable Peu perméable Perméable Nature su sol (terre végétale, argile, sable, roche ) à préciser :... Existe-t-il une étude pédologique sur le terrain étudié : Oui Non Si oui, la joindre au dossier. 7 CARACTERISTIQUES DE L INSTALLATION D ASSAINISSEMENT Rappel : les eaux pluviales ne seront pas dirigées vers le dispositif de traitement des eaux usées A PRETRAITEMENT Bac dégraisseur... litres Fosse toutes eaux... m 3 Préfiltre décolloïdeur Intégré à la fosse ou Séparé... m 3 Autre, à préciser :...

4 B TRAITEMENT Sol trop perméable (reconstitution d un massif filtrant) Filtre à sable vertical non drainé : Surface :... m² Longueur :... m Largeur :... m Sol perméable (épuration par le sol) Lit d épandage à faible profondeur Surface :... m² Nombre de drains :... Tertre d infiltration Surface au sommet :...m² Surface à la base :...m² Tranchées d épandage à faible profondeur Longueur totale :... ml Nombre de tranchées :... Sol imperméable Filtre à sable vertical drainé Surface :... m² Longueur :... m Largeur :... m Lit à massif de zéolithes Volume du bassin d aération :... m 3 Volume du piège à boues :... m 3 Marque de la filière :... Autre filière Dénomination commerciale :... N agrément :... Capacité :... Merci de joindre la notice technique du fabricant. Pour les filières drainées (sol imperméable), le paragraphe 8 ci-dessous est à remplir impérativement. C POSTE DE REFOULEMENT Oui Non Avant prétraitement Après traitement Entre le prétraitement et le traitement

5 8 REJET DES EAUX TRAITEES POUR LES FILIERES DRAINEES Le rejet des eaux traitées du dispositif d assainissement s effectuera dans : Le milieu naturel, préciser : Collecteur communal des eaux pluviales Fossé communal Cours d eau :... Fossé départemental Autre :... Un puits d infiltration (autorisé uniquement par dérogation préfectorale) Compléter et faire signer obligatoirement l autorisation de rejet (feuille en annexe) par le propriétaire de l exutoire ou le service compétent et joindre tout document administratif autorisant le rejet (dérogation préfectorale ) 9 ENGAGEMENT DU PETITIONNAIRE Le pétitionnaire s engage à : - réaliser l installation dans son entier, conformément au projet validé par le SPANC, - attendre l avis favorable du projet émis par le SPANC, ainsi que les autorisations de permis de construire s il y a lieu, avant tout commencement des travaux, - informer le SPANC une semaine avant le commencement des travaux d assainissement non collectif afin de fixer un rendez-vous pour la vérification technique de l installation, - garantir l accès aux ouvrages d assainissement non collectif aux agents du SPANC, - assurer le bon fonctionnement et le bon entretien de son installation. Fait à... Le... Signature du pétitionnaire 10 REDEVANCE Cette demande d installation d un assainissement non collectif sera effectuée par la société DIAG ASSAINISSEMENT Cabinet ALLÉGRET, prestataire de service de la Communauté de Communes du Grand Langres. Cette demande donnera lieu à une facturation de 157 (délibération N du 16/05/2013). Le rapport sera remis dès réception du règlement (à effectuer à l ordre du Trésor Public).

6 11 AVIS DU SPANC Après examen de la demande d autorisation d assainissement non collectif pour votre projet, nous émettons un avis : Favorable Défavorable Motifs ou remarques : Le SPANC : A :... Le :... Signature : Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné aux contrôles des installations d assainissement non collectif. Le destinataire des données est le Service Public d Assainissement Non Collectif. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, en adressant votre demande par courrier ou par mail au SPANC du Grand Langres.

7 ANNEXE 1 AUTORISATION DE REJET DES EAUX EPUREES PAR UN SYSTEME D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF DANS LE MILIEU HYDRAULIQUE SUPERFICIEL (FOSSE, COURS D EAU ) La présente autorisation ne concerne pas les dispositifs d assainissement permettant l épuration et l évacuation des eaux par le sol (tranchées d infiltration, lit d épandage à faible profondeur, filtre à sable vertical non drainé, tertre d infiltration). 1 DEMANDEUR NOM, Prénom (ou raison sociale) :... Adresse :... Code postal :... Commune :... Téléphone :... Références cadastrales :... 2 INSTALLATION PREVUE Le sol de la parcelle étant inapte à l infiltration, il faut installer une filière nécessitant un exutoire, comme le prévoit l arrêté du 7 septembre 2009 relatif aux prescriptions techniques applicables aux installations d assainissement non collectif, modifié par l arrêté du 7 mars 2012 fixant les prescriptions techniques applicables aux systèmes d assainissement non collectif. La filière choisie est : Filtre à sable vertical drainé Autre :... Lit à massif de zéolithes 3 LIEU DE REJET DES EAUX TRAITEES Collecteur communal des eaux pluviales Cours d eau :... Autre :... Fossé communal Fossé départemental Les effluents rejetés correspondront aux normes de rejet en vigueur de l arrêté du 7 septembre 2009 modifié par l arrêté du 7 mars 2012 à savoir : - 35 mg/l pour la DBO5 (Demande Biochimique en Oxygène sur 5 jours) - 30 mg/l pour les MES (Matières En Suspension) 4 PROPRIETAIRE DE L ORGANISME CHARGE DE LA POLICE DE L EAU DU MILIEU OU S EFFECTUERA LE REJET DES EAUX EPUREES Je soussigné(e) Nom et prénom ou dénomination :... Adresse :... Tél :... Fax :... autorise M, Mme... à rejeter les eaux épurées de l installation d assainissement précédemment décrite située sur la parcelle cadastrale... dans le milieu hydraulique... dont la gestion m incombe. Ces effluents rejetés respecteront les normes de rejet autorisées par l arrêté du 7 septembre Observations : Fait à... le... Signature du demandeur Signature de la personne portant autorisation