La dénutrition de la personne âgée

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1 La dénutrition de la personne âgée FMC de Tourcoing Le 13 septembre 2007 Dr T.Buisine

2 CAS CLINIQUE 1 Germain a 78 ans, il est retraité des PTT. Il vit seul, car son épouse Marthe est morte d un cancer du côlon il y a trois ans. Il reste actif, sort tous les jours, fait son ménage, ses courses, prépare ses repas. Il s est donc bien adapté, mais il a perdu quand même beaucoup de son élan vital depuis qu il est seul. Il consulte rarement, pour se faire renouveler le Kardégic 75 qu il prend depuis un supposé AIT remontant à 4 ans, et survenu en dehors de tout facteur de risque. Il n a jamais été gros, mais il y a 4 mois vous aviez constaté une perte de poids de 2 Kg par rapport à son poids habituel que vous notez annuellement dans son dossier médical. Il continue à maigrir puisqu il a encore perdu 2 Kg. Il pèse 61 Kg pour 1,75m. Dans ses antécédents, on note une primo infection tuberculeuse à 20 ans, un tabagisme modéré, cessé à 40 ans. Il boit un peu, un demi litre de vin par jour. Il ne se plaint de rien, comme d habitude et n a aucun signe clinique d appel. Vous disposez des résultats d un bilan demandé devant cet amaigrissement : NFS, VS, CRP, glycémie, créatininémie, TSH, transaminases, Rx pulmonaire. Tout est normal.

3 Quelles sont vos premières questions et préoccupations concernant Germain? Est-il possible d écarter une cause organique à cet amaigrissement? argumenter. Quelle est votre définition de la dénutrition? diagnostic? Quelles sont les principales modifications liées à l âge?

4 4. Quels sont les apports protidiques conseillés pour un sujet âgé? 5. quelle est la place des carences associées en micronutriments, en France? calcium, vit D, folates, vit B12, fer? 6. Quels sont les apports hydriques minimaux conseillés pour une P.A.?

5 7. Est-il possible que Germain soit dénutri? A t il des risques de dénutrition? 8. évaluez plus précisément la situation de Germain : quel est son indice de masse corporelle (IMC)? cet IMC est-il normal pour l âge? quelle est sa perte de poids, en % de son poids habituel? allez vous demander d autres examens biologiques et à quelle fin? que proposez vous pour préciser son risque de dénutrition? Quel est son score au questionnaire de Brocker? 9.. Finalement que décider pour Germain?

6 Questionnaire de BROCKER En cotant chaque item 1 point ; durée maxi du test = 2 mn Le seuil normal est un score inférieur à 3.Au dessus : suspecter malnutrition Revenus insuffisants: (quand vous avez payé vos charges, est-ce qu il vous reste assez pour acheter votre alimentation?) Perte d autonomie physique ou psychique Veuvage, solitude, état dépressif Problèmes bucco-dentaires Régimes abusifs Troubles de la déglutition Prise de seulement 2 repas par jour Constipation Prise de plus de 5 médicaments par jour Perte de 2 Kg dans le dernier mois, ou 4 Kg dans les 6 derniers mois Albuminémie < 35g/l ou cholestérol < 1,6g/l Toute maladie intercurrente

7 ANNEXE 2 Le Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF ) d après Nestlé Nutrition Services, Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Suisse, Trademark Owners, Nom : Prénom : Sexe : Date : Âge : / / / Poids : / / / kg Taille : / / / / cm Hauteur du genou : / / / cm Dépistage (MNA- SF ) A. Le patient présente-t- il une perte d appétit? A-t- il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition? 0 : anorexie sévère ; 1 anorexie modérée ; 2 : pas d anorexie B. Perte récente de poids (< 3 mois) 0 : perte > 3 kg ; 1 : ne sait pas ; 2 : perte de poids entre 1 et 3 kg ; 3 : pas de perte de poids

8 C. Motricité 0 : du lit au fauteuil ; 1 : autonome à l intérieur ; 2 : sort du domicile D. Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois? 0 : oui ; 2 : non E. Problèmes neuropsychologiques 0 : démence ou dépression sévère ; 1 : démence ou dépression modérée ; 2 : pas de problème psychologique

9 F : IMC( poids/ T²) en Kg/m² 0 : IMC < 19 1 : 19<IMC<21 2 : 21<IMC<23 3 : IMC > 23 Score de dépistage : ( sous total maximum = 14 points) 12 points ou plus = normal 11 points ou moins = possibilité de dénutrition. ANAES: recommandations professionnelles : sept 2003; p 15

10 Réponses proposées aux questions cas 1 -Est-il possible d écarter une cause organique à cet amaigrissement? Argumenter. Dans un 1 er temps on peut considérer que cet amaigrissement n est pas consécutif à un trouble métabolique, une infection, ni un syndrome inflammatoire. Mais il faut rester vigilant, car la carence d apports est la source la plus fréquente de dénutrition au niveau mondial. Dans les pays développés, la réaction inflammatoire est l origine principale des dénutritions. Traiter la cause responsable de l hypercatabolisme est alors primordial.

11 2-Quelle est votre définition de la dénutrition? Selon l HAS : pas de définition unanime mais un consensus : La dénutrition protéino-énergétique = DPE = «Une perte tissulaire involontaire». Elle résulte d un déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétique de l organisme. L amaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte pondérale. Il peut être volontaire ou non.

12 Une réunion de consensus réunie en 1977 parlait déjà «de situation d agression aiguë». 10% à domicile ; 40% en institutions. La DPE a plusieurs causes : Voir questionnaire de Brocker! La cachexie est définie comme une perte à la fois de graisse et de muscle, associée à un processus inflammatoire. La sarcopénie = perte de la moitié de la masse musculaire.

13 Sur quels critères faire un diagnostic de dénutrition? ANAES Chez la PA > 75 ans, quand on observe : Une perte de poids de 5% sur un mois ou de 10 % sur 6 mois Doser l albuminémie (si < 30 g / l) Doser la CRP : si inflammation > 15mg/l : elle favorise la dénutrition. IMC < 20 = dénutrition (ANAES : IMC< 17 avant 70 ans et IMC < 20 après) Questionnaire de Brocker ou MNA La iatrogénie médicamenteuse est fréquente et sous estimée. Etude SENECA européenne, portant sur les PA de 70 à 75 ans, vivant à domicile et suivies pendant 10 ans.

14 Quelles sont les principales modifications liées à l âge? A 78 ans, la diminution de sensation de faim est quasi physiologique, chez les PA en bonne santé. Sarcopénie physiologique ; aggravée par l absence d exercice physique. La motricité réduite est elle-même un facteur de baisse du capital osseux (chutes ) Bien que la masse musculaire soit plus faible, les besoins protéiques sont augmentés par rapport à ceux des adultes, à activité égale.

15 Quels sont les apports protidiques conseillés pour un sujet âgé? Les ANC demeurent estimés à 1,2 g/kg/ jour de protéines de bonne qualité (œufs, lait, viande, poissons) chez le sujet âgé sain.

16 Quelle est la place des carences associées en micronutriments, en France? calcium, vit D, folates, vit B12, fer? La carence d apport en calcium et vit D? Elle concerne environ 3/4 de la population âgée vivant à domicile. Les apports recommandés pour le calcium sont de 1200 mg/jour. L hypovitaminose D est indépendante des autres types de dénutrition, car liée à l exposition solaire. La supplémentation systématique en Ca et vitd des PA en institution est recommandée. (pas prouvé à domicile). Carences en folates et vit B12? Fréquente chez la PA se traduisant par une anémie macrocytaire (VGM > 97). Un dépistage attentif est conseillé. Pas de supplémentation systématique. (attention à la chaîne du chaud) La carence en Fer? Elle est relativement rare par carence d apports. La cause est plus souvent un saignement chronique, à rechercher en priorité.

17 Quels sont les apports hydriques minimaux conseillés pour une P.A.? Ils sont de 1,5 l/ jour, dont au moins 0,7 l sous forme de boisson! = apport minimal conseillé (aliments+ boissons). ( adapter en fonction du poids) Est-il possible que Germain soit dénutri? A t il des risques de dénutrition? Germain est âgé, il vit seul, et il est possible qu il soit dépressif, ou qu il ait une consommation excessive d alcool, ce qui représente un risque. Par contre il reste actif et autonome ; il est probable que ses revenus lui suffisent ; il n a pas de maladie chronique ni de syndrome inflammatoire. Il est possible qu il soit dénutri.

18 évaluez plus précisément la situation de Germain : quel est son indice de masse corporelle (IMC)? = 20 kg/m² cet IMC est-il normal pour l âge? Oui quelle est sa perte de poids, en % de son poids habituel? 4 kg en un qq. mois : 4/65 = 6% allez vous demander d autres examens biologiques et à quelle fin? à discuter : poids ; taille( à 20 ans), albuminémie, I.D.R. Quel est son score au questionnaire de Brocker? 2 (amaigrissement, veuvage et solitude)

19 que proposez vous pour préciser son risque de dénutrition? Identification des facteurs de risques : - Score 2 au de Brocker - façon de se nourrir? - nombre de repas pris par jour? - consommation exacte d alcool? - n est-il pas dépressif? - n a-t-il pas de signes débutants de démence? - a t il un bon état dentaire?

20 Bilan : Il n a pas de problèmes dentaires, vous jure ne plus boire que sa ½ bouteille de vin par jour. Il a perdu l habitude de manger au petit déjeuner, prenant juste un café noir non sucré. Il a moins envie de faire la cuisine, moins faim et il lui arrive de ne pas faire un vrai repas depuis un moment : il mange juste une soupe ou les restes du midi. Commentaires? Aide d une diététicienne?

21 Finalement que décider pour Germain? La DPE peut être difficile à reconnaître, car d installation insidieuse, avec peu de signes cliniques. Elle peut devenir rapidement irréversible, avec des conséquences irréversibles mettant en jeu le pronostic vital, en particulier à l occasion d une affection intercurrente. Le MNA? (le mini-mna est adapté au domicile) Une enquête alimentaire complète est difficile et chronophage pour le MG, et nécessite souvent l aide d une diététicienne. La pesée de la nourriture pendant 3 à 7 jours n est possible qu en institution. L agenda alimentaire : «mon alimentation sur une journée».rôle ++ de l entourage. Ouvrir le frigo et les armoires = enrichissant =rôle du MG! L IMC de Germain est juste inférieur à 20. Il faut évaluer ses apports car une dénutrition débutante est possible.

22 Mesures à prendre : Surveiller son poids (ou la taille des vêtements : une taille = 5 Kg) Contrôler la VS, la CRP et l albuminémie dans les prochains mois. Traiter son éventuelle dépression Le conseiller en cas de déséquilibre alimentaire flagrant : avis de la diététicienne.tenir compte de ses goûts et vérifier l absence d interdits abusifs. Les compléments alimentaires. Lui conseiller d aller manger de temps en temps dans un petit restaurant de quartier, ou chez des amis (stimule son appétit et le fait sortir de sa routine alimentaire). Place du CLIRPA

23 EN CAS DE PERTE D APPETIT : -Mangez souvent de petites quantités, -Ajoutez aux purées-potages : fromage, crème fraîche, oeufs, lait écrémé. -Donnez du goût à vos menus : ajouter ail, échalotes, bouillons cubes, moutarde, épices...

24 EN CAS DE DIFFICULTE POUR MANGER : -Faites vérifier votre dentition, -Cuisez plus longtemps les aliments et utilisez les sauces de cuisson - pour faciliter la mastication. FAITES VOUS PLAISIR! NE MANQUEZ PAS UNE OCCASION DE PARTAGER UN REPAS Pour tout renseignement : Adressez-vous au CLIRPA 15, rue de la Bienfaisance - 3 ème étage TOURCOING Tél : clirpa@nordnet.fr

25 SOYEZ VIGILANTS : -si vous perdez 2 kgs en 1 mois, -si vous faites moins de 3 repas par jour, -si vous avez vécu récemment un évènement marquant : deuil, maladie, perte d autonomie, consultez votre médecin. Idée reçue : IL FAUT MANGER MOINS EN VIEILLISSANT

26 Cas clinique 1 : suite Finalement, un an après, Germain va mieux car il est moins dépressif, il a repris 2 Kg, son bilan biologique est normal. Il demeure autonome, même s il sort de moins en moins faire ses courses, car cela le fatigue. Il se nourrit à peu près correctement. que conseiller à titre préventif sur le plan nutritionnel? Est-il possible d augmenter la force musculaire des P.A.? Quels sont les avantages et les inconvénients du portage des repas à domicile?

27 La prévention : informations sur la nécessité d une alimentation satisfaisante commentaires de la diététicienne.( plaquette, items diapo) Surveiller l appétit, «visites du réfrigérateur», interdire les régimes monotones Surveiller le poids et l IMC Manger comme un jeune, pas moins Avoir une activité physique Augmenter les apports alimentaires et leur densité. Fractionner les repas 2 fois par an chez le dentiste : état bucco-dentaire. L aider à faire les achats, préparer les repas (aide humaine) Convivialité des repas, foyer-restaurant.

28 Augmenter la force musculaire des P.A.? exercice physique contre résistance on peut prescrire une rééducation motrice 3 fois par semaine. Exercice aérobie est bénéfique : ex : 45 mn de bicyclette / jour, 3 fois par semaine, marche à pieds, gymnastique, piscine. activités courantes de la vie quotidienne. Aller tous les jours chercher le pain ou le journal à pieds. = lutte contre la sarcopénie et la perte d autonomie. Une supplémentation sous forme de compléments alimentaires n a aucune justification dans le cas de Germain.

29 Les repas à domicile : commentaires Clirpa aucune évaluation scientifique de son effet sur un plan médical. Bien réalisé, en théorie il permet d assurer des repas équilibrés, variés et copieux. Maintien un lien social minimal. Effets délétères si inadapté ou prématuré: Perte des derniers élans d autonomie Retrait du voisinage qui aidait aux courses ou à la cuisine Monotonie des repas standardisés, ou non adaptés au goût de la PA

30 La dénutrition de la personne âgée : Réponses au TESTS

31 On estime qu il y a en France, plus de P.A. dénutries en institution que vivant à domicile : Vrai

32 la réaction inflammatoire est une cause fréquente de dénutrition protéino-énergétique (DPE) dans les pays développés : vrai

33 Il est impossible d évaluer de façon simple les besoins physiologiques, pour les divers nutriments, d un individu donné : Faux

34 Les apports nutritionnels conseillés (ANC) pour une population adulte en bonne santé, sont de : 1 g / Kg /jour

35 il est conseillé aux P.A. de plus de 70 ans, en bonne santé, des apports protidiques égaux à 90% de ceux des adultes : faux

36 Les apports hydriques conseillés pour une P.A. sont au minimum de 1,5l /jour dont 0,7 l au moins sous forme de boissons : Vrai

37 les données suivantes sont utiles et facilement utilisables en médecine générale pour évaluer le risque de dénutrition de la P.A. : Mesure du poids : vrai Calcul de l IMC Vrai vrai Dosage de l albuminémie vrai Dosage de la CRP vrai Evaluation des prises alimentaires vrai Réponses au questionnaire de Brocker

38 les valeurs suivantes sont en faveur d une possible dénutrition chez une P.A. : IMC à 20 Perte de poids de 5% en un mois Albuminémie à 36 g/l Une CRP à 50 mg/l vrai vrai faux vrai

39 MERCI Intervenants : Docteur Corinne Loison : gériatre, médecin coordinateur Laurence gloria : diététicienne Mme Descheemacker : co-responsable du CLIRPA de Tourcoing Madame Cagniart : infirmière coordonnatrice Au Partenariat des laboratoires Sanofi-aventis