La fin de vie, un sujet peu abordé dans les études de médecine

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1 La fin de vie, un sujet peu abordé dans les études de médecine Retrouvez un sondage réalisé dans 32 des 47 facultés de médecine de France auprès des étudiants de médecine. 1

2 OMMAIRE DE L ÉTUDE I. Bilan sur la formation 3 1. Formation éthique Formation aux soins palliatifs Formation annonces difficiles Modalités d examen... 7 II. Sondage des étudiants de médecine 8 1. Prise en charge de la douleur Question de la mort Nécessité de changement... 9 III. Nos propositions d améliorations 9 1. Une formation théorique à renforcer Une formation pratique indispensable

3 Ce document dénonce les lacunes de formation des étudiants de médecine au sujet de la fin de vie L association Soigner Dans la Dignité regroupe plus de 600 étudiants de médecine issus de toutes les facultés de France, désireux de s informer et de réfléchir sur les questions de fin de vie et de proposer aux médecins de demain une voix audible dans les débats actuels. La formation reçue par les étudiants en médecine semble ne relever que d une démarche curative, technique. Elle ne prend pas assez en compte les particularités des patients, ne s arrête pas aux dimensions, pourtant indispensables, de l accompagnement psychologique. Nous déplorons ainsi un manque de formation et d encouragement à la réflexion dans les sujets concernant la fin de vie. C est pourquoi, à l occasion de la proposition de loi sur la fin de vie actuellement discutée à l Assemblée, nous avons décidé de mener une enquête nationale. Nous avons ainsi décortiqué la formation proposée par 32 des 47 facultés de médecine de France. Nous joignons à cette étude un sondage réalisé auprès de 340 étudiants de médecine répartis sur ces 32 facultés. L objectif est de poser un diagnostic sur l état de la formation à l accompagnement de la fin de vie en France. Nous avons donc analysé la formation à la fin de vie mise en place par chaque faculté de médecine, le volume horaire, le type de formation (cours magistral, TD, TP), les modalités d examen ainsi que l année d étude choisie pour chaque formation (en effet un étudiant en première année de médecine n est pas autant à même d aborder la question délicate de la mort qu un étudiant en quatrième année. Le choix de l année d étude a donc une importance capitale). 3

4 I. Bilan de la formation sur la fin de vie 1. Formation éthique Cette rubrique évalue la formation éthique, anthropologique et philosophique. Elle concerne la réflexion, indispensable à chaque médecin, sur l homme et sur le sens des décisions médicales importantes (arrêt de traitements, limite entre obstination déraisonnable et soins proportionné). Formation éthique: «Insuffisante» : Formation de moins de 10h ou bien qui n aborde qu un des trois thèmes entre philosophie, anthropologie et éthique. «Bonne» : formation de plus de 10h, avec cours magistraux en philosophie, anthropologie et éthique, participatifs. Dans 51% des facultés de médecine de France, la formation éthique est absente ou très insuffisante. Son importance est pourtant capitale : un médecin n est pas une machine à faire des diagnostiques. 36% 13% 6% 45% Aucune formation Très insuffisante Insuffisante Bonne Critères d évaluation: volume horaire, type de formation, année choisie pour la formation. «Très insuffisante» : Formation de moins de 5h sur l ensemble du parcours. 4

5 2. Formation aux soins palliatifs Nous évaluons dans cette partie la formation aux soins palliatifs, à l accompagnement et la prise en charge de la douleur. Cette formation est théoriquement indispensable à l application de la loi Léonetti de Formation aux soins palliatifs: 0% 13% 31% Aucune formation Très insuffisante Insuffisante Bonne 56% Apparaît ici le manque criant de formation à la prise en charge médicale de la douleur : elle est inexistante ou très insuffisante dans plus de 87% des facultés de médecine de France. Par ailleurs la plupart des étudiants ont moins de dix heures de cours sur les soins palliatifs durant leurs études. Or une compréhension rigoureuse des soins palliatifs nécessite un apprentissage théorique ainsi qu une mise en pratique par TD ou TP (jeux de rôle par exemple pour l accompagnement des personnes en souffrance). Cette formation est par ailleurs trop souvent inadaptée aux contraintes de la formation. Dans beaucoup d établissements, l apprentissage aux soins palliatifs est proposé lors de l année de préparation du concours de l ECN (ancien concours de l internat). La préoccupation du concours empiète donc sur l intérêt des étudiants pour la formation. Critères d évaluation : volume horaire, type de formation, année choisie pour la formation. «Très insuffisant» : Formations de moins de 5h sur l ensemble du parcours. «Insuffisant» : Formation de moins de 15h, ou bien uniquement sous la forme de cours magistraux. «Bonne» : formation de plus de 15h, avec cours magistraux et mise en pratique. 5

6 3. Formation annonces difficiles Cette rubrique s intéresse à la formation aux annonces difficiles (maladie graves, stade avancée, diagnostique vital engagé, proche décédé ). On retient que 61% des étudiants ne sont pas, ou sont mal formés aux méthodes d une communication humaine et profondément difficile et doivent le faire sans formation. Formation aux annonces difficiles: 19% 20% 34% 27% Aucune formation Très insuffisante Insuffisante Bonne Critères d évaluation : volume horaire, type de formation, année choisie pour la formation. «Très insuffisant» : Formations de moins de 2h sur l ensemble du parcours, sous forme de cours magistral. «Insuffisant» : Formation plus complète mais sous forme de cours magistral. «Bonne» : Formation comprenant des mises en pratiques 6

7 4. Modalités d examen Nous évaluons ici les modalités d examen au cours de la formation, concernant les sujets évoquées précédemment. Par le sondage, on constate que la majorité des facultés se servent de Questionnaires à Choix Multiples ou de Question à Réponse Ouverte Courte pour évaluer leurs étudiants sur ces grandes questions. Or ces méthodes d évaluation ne sont pas adaptées à ces thèmes qui demandent d avantage de réflexion personnelle que de connaissances apprises «par cœur». Des questions rédactionnelles seraient plus à même de stimuler une profonde réflexion sur des situations toujours complexes et singulières. C est malheureusement rarement le cas. «Très insuffisant» : Examens rares et sous forme de QCM ou de présence. «Insuffisant» : Examens sous forme de QROC. «Bonne qualité» : Examens sous forme de questions rédactionnelles. Il nous semble inacceptable que 38% des facultés choisissent de ne pas évaluer ces sujets (au-delà de l ECN) et que 30% le fassent par QCM ou par présence. Critères d évaluation : type d évaluation (QCM, QROC, question rédactionnelle, présence). 7

8 II. Sondage des étudiants de médecine 1. Prise en charge de la douleur 2. Question de la mort Nous avons demandé l avis des étudiants sur leur formation à la prise en charge de la douleur. La confrontation avec la mort est un point extrêmement important et sensible pour un médecin. Tous seront un jour confronté à la mort de l un de leurs patients. Ils voient souvent la mort comme l échec de leur médecine et peuvent avoir tendance à s acharner. C est pourquoi nous avons posé la question suivante : comment est abordée la question de la mort lors de votre cursus? Comment est abordée la question de la mort lors de votre cursus? 5% Non abordée À peine plus d un quart des étudiants de médecine sondés estiment être bien formés à la prise en charge de la douleur. 14% 33% 48% Très rarement abordée Trop peu abordée Bien abordée L absence de confrontation à la question de la mort est alarmante : près d une faculté sur deux ne l aborde à aucun moment de la formation! 8

9 3. Nécessité de changement Nous avons demandé aux étudiants s ils estimaient que des changements dans leur formation à la fin de vie étaient nécessaires. III. Nos propositions d améliorations 1. Une formation théorique à renforcer Les résultats parlent d eux même : Nous proposons d intégrer trois modules au cursus : - Un module juridique et médical, axé sur la connaissance et la compréhension de la loi, ainsi que sur son application, et sur la démarche palliative. Un tel cours ne saurait se limiter à un exposé magistral. Il gagnerait fortement à être accompagné de cas cliniques, comme cela se fait dans plusieurs facultés, pour susciter la réflexion des étudiants et les initier à la complexité des situations de fin de vie. Les étudiants jugent qu il est nécessaire de réformer le système de formation médicale. Seuls 35% des sondés estiment qu il n y a pas ou peu de changements nécessaires face à 65% qui souhaitent un changement important! - Un module de formation pratique, axé sur les soins palliatifs et l accompagnement des patients dans la relation soignant/soigné. Une présentation générale des grandes lignes de la prise en charge palliative, des symptômes d inconfort et de leurs solutions s accompagnerait de mises en situations, de jeux de rôle. Les étudiants en médecine apprendraient ainsi à agir humainement dans la relation entre le médecin et son patient : annoncer un diagnostic, décoder un appel à l aide, soutenir la famille. La psychologie devrait venir en support d une telle formation, pour connaitre les modes de fonctionnement, les codes de communication, les mécanismes de défense. De nombreux étudiants, qui ont suivi un tel module dans le cadre de leur faculté, plébiscitent ces jeux de rôles. 9

10 - Un module de formation éthique, intervenant en deuxième ou troisième année du cursus. Dispensée par des intervenants extérieurs au monde médical, afin d ouvrir les étudiants aux problématiques de la philosophie, de l anthropologie, de la psychologie, une telle formation aurait pour but de stimuler la réflexion des étudiants, de s interroger sur la dignité humaine. Elle permettrait de réaliser les limites de la médecine, afin de ne pas considérer la mort comme un échec. Pour ne pas brider ces réflexions dans un réflexe d apprentissage scolaire, un tel module ne devrait pas être évalué au moyen d un questionnaire à choix multiple, mais plutôt d une question rédactionnelle, ouverte. cancérologie, soins palliatifs, gériatrie, réanimation, y compris néonatale. En complément de ce deuxième stage, nous préconisons d encourager les étudiants à obtenir un diplôme universitaire de soins palliatifs par exemple par la gratuité d une telle formation. - Les stages sont également le lieu de l apprentissage privilégié de la relation soignant/soigné. Les étudiants devraient participer de manière obligatoire et active aux réunions pluridisciplinaires sur les questions de fin de vie, aux annonces de diagnostic difficiles. 2. Une formation pratique indispensable - Nous insistons sur la nécessité d effectuer un stage en unité de soins palliatifs, fixe ou mobile, pour initier les futurs médecins et changer leur regard sur ce domaine. Il nous semble urgent d augmenter le nombre de places disponibles, quitte à raccourcir les stages proposés. Nous proposons un stage obligatoire d une semaine en soins palliatifs pour tous les internes, permettant la prise de conscience d une «troisième voie» palliative, et encourageant son intégration à toute démarche de soin. - Nous demandons ainsi de rendre obligatoire le passage par un service confronté au quotidien à la fin de vie durant l externat : 10

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