INSTITUT DE FORMATION DE MANIPULATEURS D ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE CHRU DE MONTPELLIER. Directeur : Mr Georges BOURROUNET

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1 INSTITUT DE FORMATION DE MANIPULATEURS D ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE CHRU DE MONTPELLIER Directeur : Mr Georges BOURROUNET Quelle est la prise en charge d un patient en état de mort encéphalique par un manipulateur d'électroradiologie médicale, au cours d un examen permettant ce diagnostic? DURAND Alice PLANQUES Perrine Promotion 2009/2012 1

2 REMERCIEMENTS, Tout d abord, nous tenons à remercier toutes les personnes qui nous ont aidés à la réalisation de notre travail d intérêt professionnel. Nos remerciements s adressent à notre directrice de mémoire, Madame BRIERES, Praticien Hospitalier, Neurologue dans le service Explorations Fonctionnelles du Système nerveux et Acupuncture du CHU CAREMEAU, pour avoir accepté de diriger notre travail et pour ses conseils et sa disponibilité tout au long de cette recherche. Nous tenons à remercier tout particulièrement, Madame Christine BRENGUES, notre cadre formatrice, qui nous a accompagné tout au long de la réalisation de ce mémoire. Nous remercions le personnel des services d imagerie du CHU CAREMEAU auprès desquels nous avons conduit nos entretiens et Monsieur BOURROUNET, pour nous avoir permis de réaliser un tel projet. Nous remercions également les infirmiers et infirmières, du service de réanimation qui s occupent de la coordination hospitalière au sein du CHU CAREMEAU, ainsi que Docteur MULLER, anesthésiste-réanimateur et référent médical pour le prélèvement multi-organes; pour leur disponibilité et leurs réponses éclairées. 2

3 SOMMAIRE INTRODUCTION p1 LA MORT ENCEPHALIQUE p4 1. Historique 2. Définition 3. Physiopathologie de la ME 4. Épidémiologie 5. Diagnostic de la ME 6. Trois concepts 7. Procès verbal du constat de ME PARTIE I : LE CADRE CONCEPTUEL ET LEGISLATIF 1. L AGENCE BIOMEDECINE p Définition 1.2. Son rôle 2. LA COORDINATION HOSPITALIERE p Son rôle 2.2. Sa composition 2.3. Son fonctionnement 3. LEGISLATION p Décret relatif aux MEM 3.2. Décret relatif au constat de la ME 3.3. Loi de la bioéthique 3

4 4. LA SRLF p Définition 4.2. Son rôle 5. LA SFAR p Définition 5.2. Son rôle 5.3. Ses moyens d'action PARTIE II : RÔLE DE L'IMAGERIE DANS LA ME Les examens pour le diagnostic de la ME 1. L'EEG p Fonctionnement 1.2. Déroulement de l'examen et protocole 1.3. Application et difficultés pour le diagnostic de la ME 2. L'ANGIOSCANNER p Principe 2.2. Préparation du patient en état de ME 2.3. Protocole de mort cérébrale 2.4. Acquisition 2.5. Lecture de l'examen 2.6. Compte rendu 2.7. Inconvénients 2.8. Cas cliniques 2.9. Imagerie et évaluation des organes prélevables 4

5 PARTIE III : PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT EN ME 1. ETHIQUE p Définition de l'éthique 1.2. La représentation de la mort 1.3. Communication patient / soignant 2. ROLE DU MERM p Charte du patient hospitalisé 2.2. Controverse autour de la ME 2.3. Les obstacles à la communication PARTIE IV : L ENQUÊTE 1. LES ENTRETIENS p Avec la coordination hospitalière 1.2. Avec le Docteur MULLER 2.LE QUESTIONNAIRE p Les résultats 2.2. L'analyse 2.3. Les limites de l'analyse PARTIE V : PROPOSITIONS D'ACTIONS p44 CONCLUSION p45 ANNEXES p47 LEXIQUE / ABREVIATION p61 5

6 BIBLIOGRAPHIE p63 TIP p65 6

7 INTRODUCTION Au cours de notre formation nous avons pu observer sur nos différents lieux de stage d'imagerie et d'efsn, des examens aboutissant au diagnostic de la mort encéphalique (ME). Toutes les deux, nous avons a pu observer le travail des manipulateurs en électroradiologie (MERM) soit pendant un électro-encéphalogramme (EEG), soit pendant un scanner ayant pour indication la recherche de ME. Nous avons ainsi pu nous rendre compte du rôle du MERM face à un patient dans sa prise en charge et face à un examen médico-légal diagnostiquant la mort du patient et dont les résultats ne doivent pas être réfutables. Nous avons été interpellées par cette situation particulière, face à laquelle les MERM ont réagi de façon différente, chacun à leur manière et avec plus ou moins d implication dans la relation soignant-soigné. Le diagnostic de ME requiert une procédure rigoureuse car il peut aboutir au prélèvement d organes chez des patients qui sont déclarés mort mais dont le cœur continue à battre grâce à des mesures artificielles. En effet, la ME est un des critères qui est nécessaire au prélèvement pour les dons d organes. C est l acceptation du don d organes qui permet à de nombreux patients en attente d être greffés. Ce sujet d actualité nous a tout de suite intéressées car il nous interpellait d un point de vue personnel. Tout d abord par son approche éthique : être donneur est un choix intime, mais qui touche aussi la famille au moment du deuil. Ensuite son importance pour notre société : «En 2010, greffes ont été réalisées en France, néanmoins plus de malades ont besoin d une greffe aujourd hui» 1; ce qui explique la pénurie de don d organes. Nous avons également été intéressées par l enjeu professionnel que comporte ce sujet : c est un cas clinique devant lequel nous nous sentons désarmées en tant qu étudiantes mais auquel nous serons confrontées directement dans notre vie professionnelle. Ce constat nous a poussées à recentrer notre recherche sur la prise en charge de ces patients. 1 Extrait du discours de Mme Nora Berra à l occasion de la 11eme journée de réflexion sur le don d organes. 7

8 Suite à l observation de la réalisation d un EEG pour un patient en suspicion de ME, nous nous sommes rendu compte que le MERM se retrouve seul face au patient, parfois même face à la famille qui demande légitimement des informations. Le rôle du MERM n est alors plus uniquement technique, le côté humain de la relation avec le patient (et ses proches) prend toute son importance. Nous constatons donc que le travail des MERM évolue vers une prise en charge complète des patients. Pourtant durant notre cursus étudiant nous n avons pas suivi de formation, de réflexion, ou «d analyse des pratiques» sur la prise en charge des patients dans le coma ou décédés, comme celles intégrées aux formations des infirmières. L observation de réalisation de scanner dans le cadre de recherche de ME nous a également confronté à la prise en charge particulière de ces patients par le MERM. Nous nous sommes demandées si cette situation d urgence, stressante pour le MERM, pouvait avoir un quelconque effet négatif dans le déroulement de l examen. Nous avons observé que le MERM est directement confronté au cas clinique de ces patients alors qu il réalise l examen diagnostic. Le MERM adopte une communication verbale ou non, avec un patient qui est en apparence absent. Dans ce cas, quels sont les outils dont dispose le MERM pour cette approche communicative envers le patient en état de ME, et dans quelle mesure l appréhension peut-elle perturber le MERM à établir un lien avec le patient? Nous nous sommes demandées si le MERM adopte une relation humaine ou s'il se cantonne à un rôle purement technique face au patient. Ainsi, au-delà de la prise en charge purement technique, le MERM aborde-t-il une certaine éthique dans son travail? Ces interrogations nous ont amenées à notre problématique de départ pour notre recherche : Quelle est la prise en charge d un patient en état de ME par un MERM, au cours d un examen permettant ce diagnostic? 8

9 Pour répondre à cette question, nous avons décliné notre travail en plusieurs temps : Tout d'abord, nous avons axé nos recherches sur la ME afin de faire un bilan sur sa définition, sa clinique et son diagnostic. Dans la première partie de notre travail, nous avons voulu définir le cadre conceptuel et législatif de la ME. En deuxième partie nous avons voulu traiter le rôle de l imagerie dans le diagnostic de la ME afin de centrer nos questions sur les examens effectués par les MERM. Enfin dans la troisième partie, nous nous sommes plus précisément intéressées à la prise en charge des patients en état de ME par les MERM, ce qui nous a permis de nous interroger sur l éthique qui en découle et sur le rôle du MERM. Nous avons abouti notre travail par une enquête dans le but de répondre à notre problématique de départ et d envisager des propositions d actions. 9

10 LA MORT ENCÉPHALIQUE 1. HISTORIQUE La transplantation d organes et de tissus a toujours exercé une véritable fascination sur l être humain. La légende raconte qu'au III ème siècle, Saint Côme et Saint Damien, auraient greffé à un sacristain atteint de gangrène une jambe prélevée sur le cadavre d un Maure. Les premiers pas de la greffe ont eu lieu dès le XIX ème siècle, avec les tentatives de greffe de tissus comme la peau. Mais, c'est au XX ème siècle que la greffe d'organes s'est peu à peu imposée comme une thérapeutique fiable pouvant sauver et prolonger des vies : première greffe rénale réussie entre deux vrais jumeaux : apparition du concept de «coma dépassé» (Goulon et Mollaret, Revue Neurologique). L'école neurologique parisienne décrit l'état de mort cérébrale et ouvre ainsi le champ immense du prélèvement à cœur battant. L'idée du don d'organes apparaît. «Ce qui est important pour la vie est l'encéphale» : première greffe du pancréas : première greffe du foie. 24 avril 1968 : la circulaire Jeanneney n 27 décrit la ME et lé galise le prélèvement d'organes sur un sujet en état de mort cérébrale. Le diagnostic doit être clinique et il est confirmé par un EEG. 27 avril 1968 : première greffe cardiaque en France. 5 août 1968 : la déclaration de Harvard aux USA. Il définit la mort cérébrale par l abolition des réflexes du tronc cérébral et comme étant un phénomène irréversible. On passe alors de «coma dépassé» à la mort de l individu : apparition des critères diagnostiques chez l enfant. 2. DEFINITION La mort cérébrale ou mort encéphalique (ME) correspond à la destruction irréversible de l'encéphale, consécutif à deux mécanismes principaux : augmentation de la pression intracrânienne (PIC) qui va dépasser la pression artérielle moyenne (PAM) interruption de la circulation cérébrale par occlusion, compression ou arrêt circulatoire l'ischémie et l'anoxie vont détruire l'encéphale. 10

11 La ME ne doit pas être confondue avec un état comateux, dans lequel le sang irrigue et oxygène le cerveau. La première cause de ME est l accident vasculaire cérébral (AVC), hémorragique ou ischémique. Les autres causes sont les anoxies, les intoxications, des traumatismes crâniens non liés aux accidents de la voie publique. Infections du SNC 4% ACR/Anoxie 15% Intoxications Tumeurs du SNC 1% 2% Choc 2% Coma métabolique 1% Traumatologie 24% AVC 51% Devenir des comas graves en IDF- ARH/EFG, 2000 (Agence de Biomédecine) Quand une personne décède et qu un prélèvement est envisagé, des examens attestant du caractère irréversible de la destruction de l encéphale sont réalisés. Le décès intervient en général en service de réanimation alors que les organes vitaux sont encore intacts. Lorsqu un prélèvement d organes est envisageable, l activité cardiaque et la respiration peuvent être maintenues artificiellement durant quelques heures après le décès. Les principaux organes sont ainsi irrigués en sang et en oxygène et demeurent en bon état fonctionnel, le temps que le constat du décès soit officiellement établi, que l autorisation de prélever soit donnée, puis que le prélèvement soit réalisé. Sur une personne décédée en état de ME, il est possible de prélever plusieurs organes. En moyenne, un donneur permet de réaliser quatre greffes d'organes. Pour des raisons médicales et réglementaires, en France, le prélèvement d organes est effectué sur les morts diagnostiquées à l hôpital. Elles représentent 0,5% des décès recensés par l'établissement Français des Greffes en 2005 ². ²Concours Médical Tome /38 du 12/12/

12 3. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA ME : La ME résulte de l arrêt de la circulation dans l'encéphale (cerveau + tronc cérébral). Cet arrêt circulatoire cérébrobulbaire conduit à la destruction irréversible et définitive des substances blanches et grises. Ces lésions irréversibles se traduisent par la disparition des fonctions «commandées» par le cerveau et le tronc cérébral. Agression initiale Augmentation de la PIC par œdème cérébral Pression de Perfusion Cérébrale < mmhg Arrêt définitif de la circulation cérébrale Ischémie, anoxie Destruction de l encéphale La ME entraîne des lésions irréversibles : disparition des fonctions centrales (conscience, activité motrice, volontaire), disparition des réflexes du tronc cérébral, disparition de toute ventilation spontanée. Mais il existe toujours une activité cardiaque et parfois des réflexes médullaires involontaires. 1/Les mécanismes Il existe trois phases dans la constitution de la ME : La phase d hypertension intracrânienne (HTIC) avant arrêt de la perfusion cérébrale caractérisée par une hypertonie parasympathique souvent accompagnée de crises neurovégétatives associées à des accès de tachycardie et hypertension. La phase agonique terminale avant ME caractérisée par une hypertonie sympathique provoquant tachycardie et hypertension pouvant être à l origine de lésions cardiaques. La phase d interruption des afférences centrales c'est-à-dire ME avec abolition complète du tonus parasympathique et sympathique dont les centres principaux de 12

13 commande sont bulbaires. Il en résulte une absence totale de régulation des fonctions de l organisme. Les conséquences de ces modifications d origine centrale sont nombreuses et déterminent l instabilité propre à la ME. 2/Les conséquences L état de ME entraîne de nombreuses perturbations : ventilatoires avec l'abolition de la ventilation spontanée hémodynamiques avec instabilité hémodynamique (Orage catécholaminergique, HTA puis chute brutale de la TA) et troubles du rythme cardiaque (Risque de dysfonctionnement cardiaque) troubles hydro-électrolytiques et endocriniens avec désordres hydro électrolytiques tels que : diabète insipide, hypophosphorémie majeure et hypocalcémie hypothermie : Elle est liée à un dérèglement central de la thermogénèse et à une augmentation des pertes thermiques par vasodilatation périphérique. Elle favorise les troubles du rythme, la défaillance circulatoire et les anomalies de la coagulation. troubles de l hémostase 4. EPIDEMIOLOGIE ³ Le potentiel des donneurs est en diminution : Quantitativement, on observe une diminution des décès par AVC chez les moins de 65 ans et une diminution du nombre de tués sur les routes Qualitativement, les donneurs sont plus âgés ce qui entraîne une baisse dans la qualité des greffons (Âge moyen en 1996 = 37,5 ans et en 2003 = 45,1 ans) Le taux d opposition au don d'organe reste stable 30% Le nombre de personnes en attente de greffe est en augmentation régulière ³Stratégie de prélèvement d'organes-dr Ramakers 13

14 5. DIAGNOSTIC DE LA MORT ENCÉPHALIQUE L examen clinique est suffit dans certains pays (Royaume-Uni) pour débuter une procédure de prélèvement d organes. En France, dans le cadre d une procédure de prélèvement d organes, le diagnostic clinique de ME doit être confirmé par une épreuve d apnée et un examen paraclinique : EEG ou angioscanner cérébral. Conditions du diagnostic : stabilité hémodynamique température supérieure à 35 C absence de troubles métaboliques absence d effets dépresseurs par médicaments ou par toxiques absence de myorelaxants 1/Critères cliniques : Selon l'article R «Le constat de mort ne peut être établi que si les 3 critères cliniques suivants sont simultanément présents» : a) Absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée (1) Le score de Glasgow (annexe n 1) permet d'évaluer à un instant donné le trouble de la conscience et de suivre son évolution à partir de trois éléments basés sur l'ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice. L'évaluation clinique montre : l'absence de réactivité aux stimulations douloureuses : compression du nerf supra orbitaire manœuvre de Pierre Marie et Foix la possibilité de mouvements automatiques médullaires non volontaires. En revanche, il n'apporte aucune aide particulière au diagnostic. Un bilan neurologique plus poussé nécessite un recours à des tests de réflexes et à des examens complémentaires (scanner, EEG...). On parle de «ME» pour un score égal à 3/15 (absence d ouverture des yeux, de réponse verbale et de réponse motrice) correspondant à un coma profond, flasque, aréactif (GSC = 3). 14

15 b) Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral (2) Nous recherchons une abolition des réflexes du tronc cérébral, qui témoigne de l atteinte de celuici : réflexe photo moteur : absence de réactivité aux stimulations lumineuses réflexe oculo-vestibulaire : absence de mouvement oculaire lors de l injection d eau froide dans le conduit auditif réflexe oculo-céphalogyre réflexe cornéen : absence de mouvement palpébral lors de la stimulation de la cornée avec une compresse réflexe de la toux réflexe oculo-cardiaque : absence de ralentissement de la fréquence cardiaque lors de la compression des globes oculaires c) Absence totale de ventilation spontanée (3) D'après l'article R , «Si la personne, dont le décès constaté cliniquement, est assistée par ventilation et conserve une fonction hémodynamique, l'absence de ventilation spontanée est vérifiée par une épreuve d'hypercapnie.» Technique de l'épreuve d hypercapnie : Si la personne est assistée par ventilation mécanique et conserve une fonction hémodynamique, l absence de ventilation spontanée est vérifiée par une épreuve d hypercapnie (ou Test d apnée). En effet la disparition définitive de la respiration spontanée est la conséquence obligatoire de la ME car la respiration est sous la commande du système nerveux central. Au préalable, il faut vérifier l absence de toute sédation et/ou de curarisation. Il faut également veiller à ce que le patient ne soit pas en hypothermie, c'est-à-dire que sa température centrale ne soit pas inférieure à 35 C. On doit également vérifier l absence d hypocapnie qui pourrait être une cause confondante : après avoir oxygéner le patient pendant 20 minutes, on fait une gazométrie du sang (pour vérifier que la PCO2 est à mmhg). Si ce n est pas le cas, il faut modifier les paramètres du respirateur. Après cette oxygénation en 100% d oxygène pendant une vingtaine de minutes, le respirateur est déconnecté du patient, et de l oxygène est administré en intra-trachéal par la sonde d intubation à un débit de 5 à 10 litres par minute afin de prévenir l hypoxie. 15

16 Pendant l épreuve, le médecin vérifie soigneusement l absence de tout mouvement de la cage thoracique et cela pendant une dizaine de minutes. A la fin de l épreuve, nous devons vérifier la présence d une hypercapnie en reprélevant les gaz du sang. Le test est positif s'il y a une absence de mouvements ventilatoires et une PaCO2 ( 60 mmhg). Ces critères cliniques s'appliquent à l'échelle internationale. 2/Place du Doppler transcrânien dans la ME Lorsque l état clinique du patient tend à confirmer la ME, le médecin réanimateur réalise un doppler transcrânien; cela permet d'éviter des examens para-cliniques trop précoces dans lesquels la ME ne serait pas encore visible. Cet examen permet de dépister l'arrêt du flux sanguin des artères cérébrales moyennes. Il sera répété jusqu'à l'aspect d'arrêt circulatoire. Il permet aussi de limiter le risque de perte de greffons, les déplacements du patient et la quantité de produit de contraste injecté. Il a pour avantage d'être non invasif, reproductible et facilement réalisable au lit du malade. 16

17 C'est un outil fiable pour avancer dans le diagnostic mais mais qui par contre n'a aucune valeur légale. Il permet d optimiser le moment de réalisation des examens paracliniques (EEG, scanner..) afin de raccourcir le délai entre la ME et le prélèvement d'organes. Cependant, un délai de 6h doit être respecté entre la réalisation du doppler transcrânien et la réalisation d'un angioscanner. Modifications du signal Doppler transcrânien au cours de l'arrêt circulatoire cérébral Lorsque la pression intracrânienne (PIC) devient égale à la pression artérielle moyenne (PAM) et que la pression de perfusion cérébrale (PPC = PAM-PIC) est nulle, le sonogramme transcrânien prend deux aspects caractéristiques de l'arrêt circulatoire cérébral : un flux systolique antérograde persistant un flux diastolique rétrograde Ces aspects correspondent à un arrêt circulatoire absolu au niveau de la micro circulation. Plus tardivement, on peut observer de brefs pics protosystoliques de faible amplitude. La disparition de tout signal est observé lorsque l'ensemble du lit artériel est thrombosé. L'absence de signal est significatif dans 95 % des cas. 4 3/Critères paracliniques : «De plus en complément des trois critères cliniques mentionnés à l'article R », des examens paracliniques doivent être réalisés «pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique». Les intervalles de temps entre ces deux explorations oscillent entre 6 et 12 heures. a) Électroencéphalogramme (cf Partie II 1 p25) «Soit deux EEG nuls et aréactifs effectués avec un intervalle minimum de 4 heures, réalisés avec amplification maximale sur une durée d'enregistrement de 30 minutes et dont le résultat doit être immédiatement consigné par le médecin qui en fait l'interprétation». b) Angioscanner cérébral (cf Partie II 2 - p26) «Soit un angioscanner objectivant la preuve de l arrêt de la circulation encéphalique et dont le résultat doit être immédiatement consigné par le radiologue qui en fait l'interprétation»

18 c) Autres moyens de la confirmation paraclinique Ils sont non réglementaires en France mais largement utilisés dans de nombreux pays : Doppler transcrânien Scintigraphie cérébrale : examen long et difficile d'accès Potentiels évoqués (PEV, PES, PEA) : examen long et difficile à réaliser en milieu de réanimation (artéfacts électriques) d)particularités du diagnostic chez l enfant 5 Chez l enfant, le diagnostic de ME repose sur des critères différents de l adulte. chez le prématuré et l enfant de moins de 7 jours : une angiographie cérébrale sera réalisée entre l âge de 7 jours à 2 mois : 2 examens cliniques + 2 EEG à 48 heures d intervalle sauf en cas d anoxie cérébrale sont nécessaires de 2 mois à 1 an : 2 examens cliniques + 2 EEG à 24 heures d intervalle au-delà de 1 an : les critères sont identiques à ceux de l adulte 6. TROIS CONCEPTS DE ME : Selon les pays, les critères diagnostiques de la ME diffèrent; trois concepts différents sont en concurrence : «Whole brain death» : Ce concept est adopté en France et dans la majorité des pays exigeant la destruction irréversible de l'ensemble de l'encéphale (tronc cérébral + cerveau). Elle nécessite une confirmation clinique et paraclinique. En France : on applique le décret du 2 décembre «Brainstem death» : Ce concept est adopté dans les pays anglo-saxons, il correspond à la destruction totale et irréversible du tronc cérébral. Le diagnostic clinique est suffisant pour débuter une procédure de prélèvement d'organes. «Higher brain death» : Ce concept exige la perte irréversible de la conscience et des fonctions cognitives. 5Stratégie de prélèvement d'organes-dr Ramakers 18

19 7. PROCÈS VERBAL DU CONSTAT DE ME Ce procès-verbal doit être conforme au modèle de document prévu par l'arrêté du 02/12/1996. Il sera signé par un seul médecin si le constat est fait sur une personne présentant un arrêt cardiaque et respiratoire et par deux médecins en cas d'assistance par ventilation mécanique et persistance d'une fonction hémodynamique. Ce ou ces médecins ne peuvent faire partie de la même unité fonctionnelle ou du même service des médecins effectuant le prélèvement ou la transplantation (Code de la santé publique article L ). L'original du procès-verbal est conservé dans le dossier médical du patient, un exemplaire est remis au Directeur d'établissement et un autre est conservé par le ou les médecins ayant fait le constat. Enfin, l'établissement du procès-verbal de ME et la délivrance du certificat de décès doivent se faire de façon concomitante. 19

20 PARTIE I : LE CADRE CONCEPTUEL ET LEGISLATIF 1. AGENCE DE BIOMÉDECINE 1.1. DEFINITION Il s'agit d'une agence publique nationale qui dépend du ministère de la Santé. Elle a été créée par la loi de bioéthique de SON ROLE Elle intervient dans quatre domaines : le prélèvement et la greffe d organes, de tissus et de cellules la procréation, l'embryologie et la génétique humaines Par son expertise, elle est l autorité française de référence sur les aspects médicaux, scientifiques et éthiques relatifs à ces activités. En matière de prélèvement et de greffe d organes, l Agence de Biomédecine : gère la liste nationale des malades en attente de greffe. coordonne les prélèvements d organes, la répartition et l attribution des greffons. garantit que les organes prélevés soient attribués aux malades en attente de greffe dans le respect des critères médicaux et des principes de justice. assure l évaluation des activités médicales. est chargée de développer l information sur le don, le prélèvement et la greffe d organes, de tissus et de cellules. Sa proximité avec les équipes médicales et les malades, lui permet de veiller au respect de la sécurité et de la qualité, de l'anticipation, de l'éthique et de la transparence du don d organes. 2. LA COORDINATION HOSPITALIÈRE Le prélèvement d organes est organisé par l équipe de Coordination Hospitalière du prélèvement. Cette structure, qui est rattachée au service de réanimation du CHU, est composée de médecins et d infirmiers spécialement formés pour cette activité. 20

21 Nous avons rencontré ces infirmiers dans le service de réanimation du CHU de Carémeau, afin de connaître les rôles et le fonctionnement de la Coordination Hospitalière, mais aussi pour comprendre la façon dont cette équipe perçoit son travail SON RÔLE Cette équipe est engagée dans une mission de santé publique et possède de multiples fonctions au sein de l établissement : recenser tous les décès de l établissement en vue du prélèvement de tissus. recenser les patients dans le service de réanimation en état de ME et apporter toute l argumentation des comas graves qui peuvent présenter une ME, toujours selon le guide des bonnes pratiques fourni par l Agence de la Biomédecine. activité de prélèvement. information et sensibilisation au public ainsi qu aux professionnels de la santé sur le don d organes. formation et recherche clinique. mise à jour des protocoles dans l établissement (médecins de garde, bloc opératoires, réanimation..) selon les recommandations de l Agence de Biomédecine SA COMPOSITION L activité de don d organes est une activité soumise à autorisation (conditions, graduation des établissements) selon la Loi de Bioéthique. Le CHU comporte une équipe dont le personnel est dédié à cette activité, il est formé par l Agence de Biomédecine. Il se compose généralement d infirmières (IDE, IBODE, IADE) et de médecins. L équipe que nous avons rencontrée est composée : d'une infirmière à temps plein et deux infirmiers à mi-temps qui s occupent de la coordination. de quatre infirmiers qui prennent chacun une semaine d astreinte par mois, afin d être toujours présent en cas de possibilité de prélèvement. 21

22 du Docteur Muller qui est responsable de la coordination sur le CHU de Nîmes, qui présent pour un demi-temps médical. Le reste du temps, ce sont les autres médecins du service de réanimation qui sont présents pour les astreintes 2.3. SON FONCTIONNEMENT L équipe fait partie du service de réanimation, elle est là avant tout pour soigner les patients admis dans ce service, avant d affirmer le diagnostic de mort encéphalique chez un patient, toutes les mesures thérapeutiques sont entreprises. Le diagnostic clinique et para clinque (EEG ou Angioscan) du patient doit être établit. Lorsque qu un patient se trouve en état de ME leur spécificité intervient, l équipe met en place les démarches pour le prélèvement de dons d organes. Cela débute par l information de la famille : les infirmiers et médecins décrivent les soins et les examens qui ont été prodigués au patient, ils expliquent dans quel état se trouve le patient et ce que cela signifie cliniquement. La coordination doit consulter le registre national des refus pour vérifier si le patient y est inscrit. Puis ils cherchent à recueillir le témoignage du patient, ou plus exactement le témoignage de non opposition du patient au prélèvement d organes et l accord auprès de la famille. En principe, selon la loi Biomédecine «toute personne qui ne s est pas signalée au registre national des refus peut être prélevée» mais en pratique, l'équipe est obligée de se renseigner auprès des familles (annexe n 2 Article L ) car elles sont le «relais» du patient et c est elles qui vont transmettre leur avis. L équipe joue un rôle dans l accompagnement de la famille dans toutes les démarches très importantes qui se poursuivent jusqu'à la chambre mortuaire. Si l avis est favorable au prélèvement, des autorisations judiciaires et administratives sont demandées. En cas de mort brutale, l équipe doit demander au procureur de la république s il y a une procédure judiciaire qui compose alors un obstacle médico-légal. S il s agit de patients mineurs ou sous tutelle, l équipe doit demander l autorisation aux personnes concernées. Une fois toutes ces étapes dépassées, la coordination doit également demander l autorisation du prélèvement au directeur de l établissement. 22

23 Puis vient l étape de l évaluation des greffons pour savoir si chaque greffon est sain et proposable à la greffe. Dans ce but, le médecin réanimateur ainsi que l Agence de Biomédecine demandent des examens complémentaires : l'équipe doit réalisée un bilan morphologique et biologique. Il faut également vérifier qu il n y ait pas de contre indication absolue au prélèvement comme par exemple le VIH, le cancer...nous effectuons pour cela des prélèvements sanguins et le dossier médical est étudié. Toutes les informations récoltées au cours de ces différentes étapes sont retranscrites dans un dossier au sein de l Agence de Biomédecine : le dossier Cristal. Au vu de ce dossier, les différents greffons sont définis par l Agence de Biomédecine et vont être proposés à des équipes différentes pour les prélèvements. Ces propositions sont établies selon une répartition chronologique nationale (urgences vitales, puis enfants ). Cela va ainsi permettre aux équipes greffeurs de se positionner. L équipe de la coordination doit alors assurer la logistique des transports des équipes et de leurs greffons. Lorsque vient le moment de l acte de chirurgie au bloc opératoire, il est nécessaire de coordonner les différentes équipes afin de respecter le timing de l opération. Enfin l équipe s assure que le corps du patient est rendu à sa famille dans les meilleures conditions de respect. Les familles peuvent avoir des nouvelles des greffons et des malades greffés à condition de respecter leur anonymat. En conclusion, pour s assurer de la faisabilité du prélèvement et éviter la détérioration des greffons impliqués par l état de ME, il faut à la fois prendre son temps pour poser le diagnostic et se dépêcher car après un délai de 12h à 24h, on ne peut plus faire de prélèvement; d où l importance du travail de l équipe de coordination qui doit suivre le patient sans qu aucune étape ne soit omise tout en veillant à ce délai (annexe n 3). Cependant, les équipes soignantes qui participent à cette chaine ont aussi toute leur part de responsabilité face aux patients; notamment les manipulateurs radio qui interviennent lors des examens para cliniques nécessaires et légaux pour poser le diagnostic de mort encéphalique. 23

24 3. LÉGISLATION En France il n'existe pas de définition légale de la mort, dans le Code Civil ou Pénal, «une personne est déclarée morte quand le médecin estime qu'elle est morte». La législation de la mort reconnaît plusieurs objectifs : s'assurer de la réalité et de la constance de la mort reconnaître une mort suspecte, satisfaire à des obligations de santé publique rendre possible l'accomplissement de certains désirs de l'intéressé ou de sa famille (don du corps, incinération, transport du corps avant mise en bière...) s'assurer de l'identité de la personne décédée La mort a une définition médicale : l'arrêt irréversible des fonctions vitales, avec arrêt cardio-circulatoire, pouls et tension artérielle nuls, arrêt des fonctions nerveuses supérieures et respiratoires. La mort sera jugée réelle et constante par le médecin sur les signes cliniques et éventuellement complémentaires. Il n'existe pas d'obligation (sauf pour les autopsies) d'utiliser une des méthodes prévues par la loi pour confirmer la mort (Circulaire du 03/02/1948 et du 19/09/1958) DÉCRET RELATIF À LA PROFESSION DE MERM Le MERM est un professionnel de la santé, sa profession est régie par un décret (annexe n 4) lui permettant d effectuer des actes d électr oradiologie médicale. Ce décret appartient au code de la santé publique. Nous avons cherché dans ce décret les articles en relation avec la prise en charge des patients en état de ME. Le décret n du 19 novembre 1997 relatif au x actes professionnels et à l'exercice de la profession de manipulateur d'électroradiologie médicale stipule : «Article 3 : En outre, dans le cadre de l'exécution des actes mentionnés à l'article 2 ci-dessus, le manipulateur d'électroradiologie médicale : a) Participe à l'accueil du patient et l'informe du déroulement de l'examen ou du traitement ; b) Participe à l'identification des besoins somatiques du patient en rapport avec les techniques utilisées ; c) Met en place le patient, conformément aux exigences de la technique utilisée, en tenant compte 24

25 de son état clinique ; d) Participe à la surveillance clinique du patient au cours des investigations et traitements et à la continuité des soins ; e) Participe à l'exécution des soins nécessités par l'acte réalisé ; f) Accomplit, en cas d'urgence, les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention du médecin ; g) Participe à la transmission écrite de toutes les informations relatives au déroulement des examens et traitements [ ]» Cet article stipule que la prise en charge du patient revient au MERM. Même s'il exerce sous la responsabilité du radiologue et qu il travaille avec des protocoles établis (article 4 du Décret n ). Le MERM a donc un rôle complet face au patient. Dans le cas d un patient en suspicion de ME, le MERM pratique les soins fondamentaux et la surveillance du patient, en relation avec l examen demandé ; nous avons remarqué que le MERM doit tenir compte de l état clinique du patient. Dans le décret, nous observons que le MERM n a pas seulement un rôle «pratique» mais qu il a également une fonction plus «relationnelle». Selon l article 5 : «[..].Dans l'exercice de son activité, il tient compte des caractéristiques psychologiques et sociales de la personnalité de chaque patient, à tous les âges de la vie.» Le MERM a une fonction complète de soignant, il entretient une relation humaine avec les patients qu il prend en charge, très loin du cliché de manipulateur simple «presse bouton»! 3.2. DÉCRET RELATIF AU CONSTAT DE MORT ENCÉPHALIQUE Il s agit du décret n du 2 décembre 1996 relatif au con stat de la mort préalable au prélèvement d'organes, de tissus et de cellules à des fins thérapeutiques ou scientifiques et modifiant le code de la santé publique. Ce décret précise les conditions de ce constat, qui doit être fait de façon identique, quelque soit la nature du prélèvement. 25

26 1/L examen neurologique Art. R : «Si la personne présente un arrêt cardiaque et respiratoire persistant, le constat de mort ne peut être établi que si les trois critères cliniques suivants sont simultanément présents : Absence totale de conscience et d activité motrice spontanée, Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral, Absence totale de ventilation spontanée» Ce texte établit les diagnostics différentiels et surtout les situations dans lesquelles ces critères sont valables. 2/Les examens para cliniques Art. R : «- Si la personne, dont le décès est constaté cliniquement est assistée par ventilation mécanique et conserve une fonction hémodynamique, l'absence de ventilation spontanée est vérifiée par une épreuve d'hypercapnie. De plus, en complément des trois critères cliniques mentionnés à l'article R , il doit être recouru pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique : Soit à deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de quatre heures, réalisés avec amplification maximale sur une durée d'enregistrement de trente minutes et dont le résultat doit être immédiatement consigné par le médecin qui en fait l'interprétation ; Soit à une angiographie objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique et dont le résultat doit être immédiatement consigné par le radiologue qui en fait l'interprétation.» Le terme angiographie désigne plusieurs examens d après l Agence de la biomédecine. Le diagnostic doit être confirmé par l absence d opacification des veines profondes et des branches distales des artères cérébrales moyennes par : artériographie conventionnelle angiographie numérisée angioscannographie cérébrale Actuellement, c est l angioscannographie qui est la technique d angiographie pratiquée en France pour attester de la ME chez un patient. 26

27 3/Le procès verbal de ME Ce décret est complété par un arrêté fixant le modèle de procès verbal et une circulaire précisant les conditions du diagnostic dans les situations particulières, notamment chez l enfant LOI DE BIOÉTHIQUE La loi de bioéthique encadre toutes les activités médicales qui utilisent des éléments du corps humain, notamment dans le cadre de don d organes. C est en 1994 qu est apparue la loi de bioéthique en France. En effet la pratique médicale de greffe étant devenue possible, la question des conditions de prélèvement s est posée. Ces conditions sont nécessaires car elles précisent le cadre légal du diagnostic et du prélèvement : Article L «Le prélèvement d'organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être effectué qu'à des fins thérapeutiques ou scientifiques.» Ces lois établissent des principes généraux de prélèvement : 1/Anonymat Le code civil et le code de la santé publique imposent tous les deux le principe d anonymat, non seulement entre le donneur et le receveur, mais aussi à l'égard des tiers détenteurs d'informations relatives au donneur et au receveur. En effet l article Article L de la loi n du 6 août 2004 du code de la santé publique nous le confirme : «Le donneur ne peut connaître l'identité du receveur, ni le receveur celle du donneur. Aucune information permettant d'identifier à la fois celui qui a fait don d'un élément ou d'un produit de son corps et celui qui l'a reçu ne peut être divulguée. Il ne peut être dérogé à ce principe d'anonymat qu'en cas de nécessité thérapeutique.» Nous remarquons que cette loi s applique à tous les dons sauf à ceux entre personnes vivantes. 2/Gratuité Le code civil dispose que : «Le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l'objet d'un droit patrimonial». La loi signifie clairement que le corps humain est hors du commerce, il est interdit de commercialisé le corps, ses parties ou ses produits. 27

28 3/Consentement Art. L : «Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que la personne n a pas fait connaître, de son vivant, son refus d un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment. Si le médecin n a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s efforcer de recueillir auprès des proches l opposition au don d organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés. Les proches sont informés de leur droit à connaître les prélèvements effectués.» Les lois de Bioéthique assurent également la biovigilance et la sécurité sanitaire mais aussi l interdiction de publicité. 4/Les règles de bonne pratique L arrêté du 27 février 1998 (homologation des règles de bonnes pratiques de prélèvement) définit le rôle du médecin quant à la prise en charge du patient qui passe de l'état sujet vivant à l'état sujet mort perdant son statut juridique car il n'est plus une personne. Des règles de bonne pratique s appliquent au prélèvement, à la préparation, à la conservation, au transport et à l utilisation des organes du corps humain. Elles sont élaborées par l agence de biomédecine et elles sont transmises au cours des formations au personnel de la santé qui compose les équipes de coordination. Les lois de Bioéthique permettent le prélèvement d organe tout en assurant le respect de la personne. 4. LA SRLF 4.1. DÉFINITION La SRLF (Société de Réanimation de Langue Française), est une association régie par la loi du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août Son siège social se situe à Paris. L association se compose de membres : actifs, «jeunes», d honneur et honoraires SON ROLE La SRLF a différentes missions : promouvoir et favoriser l amélioration de la qualité des soins, telle qu elle est définie par l OMS et l IOM, en réanimation et dans la prise en charge des urgences vitales, 28

29 promouvoir la réanimation auprès des instances gouvernementales, des organismes officiels et du public, développer les relations avec les sociétés ou associations de réanimation des pays francophones dans le cadre de la politique officielle de la francophonie. Afin de mener à bien ses missions, la SRLF a pour objectif de développer, promouvoir et diffuser dans tous les domaines concernant la réanimation et la prise en charge des urgences vitales : la formation continue (formation initiale, des médecins et des professionnels de santé, qui exercent la réanimation et la prise en charge des urgences vitales), la réflexion éthique, le développement de la recherche clinique et fondamentale, l élaboration de référentiels et de recommandations de bonnes pratiques, l évaluation des pratiques professionnelles, la collaboration avec les sociétés savantes partageant des objectifs communs ou identiques, la collaboration scientifique avec les organismes, agences officielles et les autres organismes privés travaillant dans le domaine de la santé et avec l industrie biomédicale, la collaboration scientifique avec les sociétés et associations de réanimation et de professionnels de santé concernés par la réanimation des autres pays. 5. LA SFAR 5.1. DÉFINITION La SFAR (Société Française d Anesthésie et de Réanimation), est une association fondée en 1934, reconnue d utilité publique par décret du 19 juillet 1966 et arrêté du 31 octobre Son siège social se situe à Paris. L association se compose de membres : d honneur, titulaires, associés, bienfaiteurs et honoraires SON ROLE La SFAR a de multiples objectifs : l étude, l avancement et l enseignement de l anesthésie et de la réanimation, la promotion et le soutien de la recherche en anesthésie et en réanimation, la sécurité de tous les gestes effectués par les anesthésistes réanimateurs depuis 1988, 29

30 le soutien de la recherche en anesthésie-réanimation depuis SES MOYENS DE L ACTION Cette Société dispose de nombreux moyens de l action : l organisation de réunions scientifiques (Congrès National annuel, Journées monothématiques, Conférences de Consensus, réunions d'experts...), la publication d une revue scientifique "les Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation", et d'un magazine,"vigilance", l édition d ouvrages et de fascicules (Recommandations de la SFAR), la mise en œuvre d un site Internet, l octroi de bourses et de prix (Bourses d'études et de Recherches, Contrats de Recherches...), le financement de projets de recherche, la constitution de comités locaux et de groupes de travail, la conduite d'enquêtes dans le champ de l'anesthésie, de la réanimation, de la douleur et des urgences. 30

31 PARTIE II : RÔLE DE L'IMAGERIE DANS LA ME Le diagnostic de mort cérébrale repose sur des examens cliniques confirmés par des examens complémentaires. 1. EEG L EEG ou électro-encéphalographie est un examen qui permet l exploration cérébrale en mesurant l'activité électrique des cellules nerveuses au travers du crâne. Il s agit d un examen neurophysiologique, c'est-à-dire que l on étudie les voies nerveuses d un point de vue fonctionnel et non morphologique, à l inverse de l angioscanner FONCTIONNEMENT Cette technique permet de recueillir les différents potentiels électriques du système nerveux sur un appareil qui amplifie les signaux puis qui les transcrit numériquement pour qu ils puissent être analysés. Un tracé est obtenu, celui-ci définit les impulsions électriques et donc l activité cérébrale. Sur ce tracé, nous observons des traces plus ou moins rythmées qui caractérisent un état neurologique, nous l utilisons pour étudier les fonctionnements normaux ou anormaux du cerveau. EEG normal 31

32 EEG d'un individu en état de ME 1.2. DÉROULEMENT DE L EXAMEN ET PROTOCOLE L EEG se pratique sur un patient allongé, nous lui appliquons des électrodes sur le scalp selon un schéma de positionnement standardisé (annexe n 5). L indication de ME demande des conditions particulières, il s agit effectivement d un acte médico-légal où il faut s assurer de l irréversibilité des lésions pour cela un protocole précis est à suivre (annexe n 6). L EEG est réalisé par un manipulateur radio au lit du malade. Le MERM doit effectuer deux EEG de 30 minutes chacun à quatre heures d intervalle l un de l autre. Ils doivent avoir tous les deux des tracés strictement plats. Au cours de ces 30 minutes, le MERM effectue des stimulations standardisées : fermeture et ouverture manuelle des yeux, stimulation nociceptive à droite et à gauche (pincement mamelonnaire), arrêt du respirateur pendant 15 secondes par le réanimateur qui doit être présent. Ces stimulations ne doivent pas modifier le tracé plat. 32

33 1.3. APPLICATION ET DIFFICULTÉS POUR LE DIAGNOSTIC DE LA ME Il faudra toutefois faire attention à ce que le patient ne soit pas en hypothermie (température inférieure à 25 ) ou sous l emprise de substances sédatives psychotropes capables d'abolir temporairement l'activité corticale car l examen serait ininterprétable. Le médecin a pour rôle de s assurer de l absence de causes confondantes ou de «faux positifs», avec l aide du MERM qui recueille les informations. La difficulté pour l opérateur est d obtenir un examen réalisé dans des conditions calmes. En effet, l obtention d un tracé plat interdit tout mouvement brusque pendant 30 minutes au lit du patient car il se répercuterait immédiatement sur les électrodes et donc sur le tracé, en créant des artéfacts. La difficulté est de faire en sorte que le personnel soignant ne rentre pas dans la chambre du patient. C est donc le rôle du MERM de s assurer de l absence d artéfact ou de leur signalisation sur le tracé afin que la lecture soit plus aisée. L EEG est un examen relativement long en comparaison au scanner, ce qui implique de prendre en compte ce délai supplémentaire. De plus la disponibilité des MERM du service d exploration fonctionnelle est limitée; par exemple pour le CHU CAREMEAU, il n y a pas d EEG la nuit et le weekend. 33

34 2. ANGIOSCANNER CEREBRAL L angioscanner est un examen radiologique, non invasif, qui permet la visualisation des vaisseaux sanguins (veines ou artères). Les images sont obtenues avec un scanner après injection d un produit de contraste (PDC) iodé, opaque aux rayons X. En 2003, une conférence d experts organisée sous l égide de la SRLF, de la SFAR et de l Agence de la biomédecine a publié un texte sur la prise en charge des sujets en état de ME en vue de prélèvement et a recommandé l angioscanner comme moyen de confirmation de l arrêt circulatoire cérébral. L'angioscanner est aujourd hui préférable à l'angiographie conventionnelle pour des raisons de gain de temps, de l'absence de mobilisation du patient vers une salle d'angiographie à l'origine d'une possible instabilité hémodynamique pouvant compromettre la viabilité du greffon. L'angioscanner est également plus sensible à la détection d'un passage intracrânien du produit de contraste dans les artères cérébrales. Cet examen est indispensable avant tout don de rein et de foie. Le bilan morphologique et vasculaire est réalisable depuis l arrivée des scanner multi-détecteurs (2000) PRINCIPE La circulaire du 4 décembre 1996 précise les conditions de réalisation de cet examen : l angioscanner doit être effectué par un radiologue expérimenté. Les résultats doivent être consignés immédiatement par écrit et montrer, en cas de ME, un arrêt circulatoire sur des images réalisées à 60 secondes au moins après l injection de PDC PREPARATION DU PATIENT EN ETAT DE MORT CEREBRALE L'examen doit être réalisé chez un patient stable sur le plan hémodynamique afin de reproduire de manière systématique les mêmes conditions d'examen : sa tension artérielle doit être supérieure à 65 mmhg. sa diurèse doit être au moins égale à 100 ml/h. sa volémie (pression veineuse centrale) doit être maintenue à 6-8 mmhg afin de prévenir l'insuffisance rénale liée à l'injection de PDC. L'heure de passage en état de ME doit être précisée et un délai d'observation d'au moins 6 heures entre le diagnostic clinique de mort cérébrale et la réalisation de l'angioscanner doit être respecté. Un doppler transcrânien est utile pour déterminer le moment de passage en ME. 34

35 coude. Le patient doit être perfusé avec un cathéter vert ou rose par défaut en périphérie au pli du 2.3. PROTOCOLE DE MORT CÉRÉBRALE = PROTOCOLE D'ARRÊT CIRCULATOIRE CÉRÉBRAL : (annexe n 7) scout-view sagittal couvrant le crâne de la selle turcique au vertex. balayage en caudo-cranial avec des coupes de fines. programmation de 3 acquisitions successives et identiques après injection ==> la dernière acquisition doit être réalisée à 60 secondes après le début de l injection. réalisation d'une coupe de référence centrée sur l'os hyoïde (C5/C6) pour repérer les artères carotides. injection du PDC à 2 cc/kg ( 100 ml), avec un débit de 3 cc/s à l aide d un injecteur automatique (Société Française de Radiologie et de Réanimation en collaboration avec l'établissement Français des Greffés et de la Société Française de Transplantation). déclenchement manuel de l'hélice à l arrivée du PDC dans les artères carotides. coupes axiales. reconstruction des images en 10 mm d épaisseur tous les 5 mm. présentation des images tomodensitométriques : Les images de l hélice sans injection et de la dernière hélice réalisée à 60 s après injection doivent être présentées sur des planches séparées avec des fenêtres larges pour apprécier le rehaussement de densité des vaisseaux après injection. la hauteur et la largeur de la fenêtre doivent être identiques sur les différentes hélices pour pouvoir comparer le rehaussement vasculaire sur chaque niveau de coupe à différents moments après injection. une coupe épaisse MIP sagittale est recommandée afin d'apprécier un éventuel rehaussement des veines profondes après injection ACQUISITION : TECHNIQUE : Acquisition hélicoïdale spiralée cérébrale sans puis après injection de PDC iodé à 60 secondes. Sans injection : permet de visualiser l état du parenchyme cérébral permet de repérer les zones hémorragiques (hyperdenses) utile pour les traumatisés 35

36 À 60 secondes après injection : permet de démontrer l'arrêt circulatoire intra-cérébral et de valider le diagnostic de ME résultats : Absence d opacification : des branches corticales (M4) des artères cérébrales moyennes (1+1) des veines cérébrales internes droite et gauche (1+1) de la grande veine cérébrale (1) Pas de vascularisation en distalité Pas de retour veineux En cas d opacification unilatérale d une ou deux branches corticales de l artère cérébrale moyenne, le diagnostic de ME peut être affirmé à condition de s être assuré de l absence d opacification des veines profondes. En cas d opacification du réseau veineux profond et/ou d opacification des artères corticales des artères cérébrales moyennes, l angioscanner doit être répété dans un délai d au moins 6h LECTURE DE L'EXAMEN : Les cinq critères de non opacification des vaisseaux cérébraux correspondant aux cinq artères et veines non rehaussées constituent le critère le plus fiable pour le diagnostic de ME. Le score de Dupas a été abandonné au profit de nouveaux critères scannographiques qui ont été revus en 2009 par la Société française de neuroradiologie (SFNR) COMPTE RENDU : Le compte rendu rédigé par le médecin doit préciser l'existence ou non d'une opacification des veines profondes (veines cérébrales internes et grande veine cérébrale) et l'existence ou non d'une opacification des branches distales des artères cérébrales moyennes. La conclusion doit indiquer clairement : «absence d'arrêt circulatoire» ou «arrêt circulatoire». 36

37 2.7. INCONVÉNIENTS : Injection de produit de contraste iodé : 100 ml Déplacement du patient 2.8. CAS CLINIQUES : Nous avons pu observer toutes les deux des cas cliniques de ME lors de nos stages en Service d'imagerie au scanner des urgences. Cas clinique n 1 : Homme de 63ans, potentiellement donneur, AVC du tronc cérébral avec occlusion du tronc basilaire et de l'artère vertébrale droite. Échec de la trombolyse in situ Examen réalisé : Angioscanner cérébral + TAP Diagnostic clinique : Doppler transcrânien sur le territoire carotidien en faveur d'un arrêt circulatoire dont le résultat a démontré un flux inversé. Cas clinique n 2 : Homme de 80ans, potentiellement donneur, arrivé la veille inconscient après avoir été percuté par un taureau. Un total bodyscan a été réalisé pour apprécier l'étendue des blessures Cliniquement, le patient est en état de ME Examen réalisé : Angioscanner cérébral uniquement (pas de TAP car le patient a eu un total bodyscan la veille) 2.9. IMAGERIE ET ÉVALUATION DES ORGANES PRÉLEVABLES Après diagnostic de ME, le service d imagerie est également sollicité pour réaliser une évaluation radiologique des différents organes prélevables. L'angioscanner corps entier «bodyscan» permet par la réalisation d une hélice thoracoabdomino pelvienne (TAP) (sans ajout de PDC) de réaliser un bilan anatomique et vasculaire de l ensemble des organes, qui sera utile pour l évaluation des organes et qui constituera un support fiable au geste chirurgical d explantation. Il permet ainsi de dépister les lésions d organes à l origine d une contre-indication au prélèvement (cancer...) et met en évidence les variantes anatomiques vasculaires aidant le geste chirurgical. 37

38 PARTIE III : PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT EN ETAT DE ME 1. ETHIQUE 1.1. DÉFINITION DE L'ÉTHIQUE Selon le Larousse, il s'agit de «l'ensemble des principes moraux qui sont à la base de la conduite de quelqu'un». Elle correspond également à l'ensemble de valeurs qui peuvent être appliquées personnellement ou professionnellement. Lorsqu une personne s investit dans une profession, elle adhère à des valeurs professionnelles, ce qui se traduit dans une prestation de soin de qualité. Pour les MERM, les valeurs évidentes envers la prise en charge des patients sont notamment : la dignité et l humanisation l intégrité la sécurité et le bien-être des patients la liberté de choix et l information Cependant, l application de l éthique dans la vie professionnelle des MERM entraîne un questionnement devant une situation nouvelle. L éthique permet de réfléchir aux valeurs des actions accomplies par le MERM, cela lui permet de s interroger sur «le bon et mauvais» de ses actions LA REPRESENTATION DE LA MORT Il n'existe pas de définition précise de la mort, cependant on distingue des définitions scientifiques qui reposent sur le moment de la mort et des définitions philosophiques qui portent sur la nature de la mort. D après le dictionnaire médical la mort se définit comme : «un arrêt complet et définit des fonctions vitales d un organisme vivant avec disparition de sa cohérence fonctionnelle et notamment de l activité électrique et destruction progressive de ses unités tissulaires et cellulaires». La mort fait partie du quotidien des équipes soignantes. L accompagnement des patients en fin de vie, la prise en charge des proches du défunt et l'annonce de la mort restent des expériences éprouvantes. Certains professionnels restent impuissants face à cette situation et 38

39 éprouvent un grand sentiment de solitude. Ces émotions ont souvent des répercussions directes sur les familles. Pour les MERM, la représentation de la mort est plus subjective car dans notre profession nous sommes moins confrontés à de telles situations. Et pourtant, les MERM jouent un rôle important dans la prise en charge des patients en état de ME lors des examens d'imagerie. Le fait d'être moins souvent amenés à réaliser ces examens nous conduit à penser qu'il est difficile de trouver notre place et d'exprimer clairement nos sentiments ou nos questionnements. Pourtant la charge émotionnelle reste la même pour toutes les équipes soignantes, qu elles appartiennent aux services de réanimation, de bloc opératoire, d'anesthésie et de service d'imagerie LA COMMUNICATION PATIENT / SOIGNANT La communication est la base de la relation soignant / soigné car c'est elle qui définit le rapport entre ces deux personnes : patient et MERM. La communication permet de respecter les droits des patients (information, consentement..) et le bon déroulement de l examen (c est l intermédiaire entre la machine et le patient). Mais surtout la communication établit une relation humaine et digne avec le patient. On distingue deux modes de communication : a)la communication verbale Elle est formée par des mots. Elle s élabore aussi par l utilisation de la voix, de la parole et de l intonation. Elle commence dès l accueil du patient, c est dans ce premier moment très important, que le patient reçoit l impression de qualité de relation que lui accorde le MERM. Ensuite elle s établit tout au long de la prise en charge du patient. b)la communication non-verbale Elle comprend tout autre moyen de communication autre que celui des mots, c est le langage du corps. Elle s étend du toucher à l odorat en passant par les sons, le regard, les mimiques, les gestes et les postures. Ainsi des silences, gestes, postures, expressions faciales, ton de la voix, rythme de l élocution, vêtements viennent compléter le message verbal. Cette communication, qu elle soit consciente ou non, exprime les émotions, les sentiments, les valeurs. 39

40 Dans la relation soignant / soigné, cette communication a également beaucoup d importance car elle permet de rassurer les patients et d instaurer une relation de confiance rapidement. En effet, la prise en charge d un patient par un MERM est ponctuelle, elle ne dure que le temps de présence du patient pour son examen d imagerie. De plus, ce mode de communication devient unique pour certains patients qui ne sont plus en mesure de s exprimer. C est le cas des patients comateux où l expression de la douleur, de l inconfort se fait de manière non verbale et peut être analysée de façon universelle. En effet l expression de la douleur peut être interprétée par le soignant à travers différent signaux comme l agitation, la transpiration et les mimiques. Ses différents outils de communication étant disponibles pour le MERM, nous nous sommes donc intéressées au rôle du MERM dans la prise en charge d un patient qui ne communique pas mais dont on doit diagnostiquer la ME. 2. RÔLE DU MER Il est important pour les manipulateurs radio de veiller au bon déroulement de l examen pour qu il n y ait aucun doute possible sur le diagnostic et de veiller à ce que la prise en charge du patient se fasse dans les meilleures conditions possibles, comme pour tout patient de réanimation, malgré le délai imposé par le don d organe et malgré le diagnostic évoqué. Nous pouvons nous demander si la vue de ce diagnostic et tous les enjeux qui en découlent peuvent stresser, déranger, le manipulateur d un point de vue humain ou professionnel et si cela peut donc altérer les conditions de l examen LA CHARTE DU PATIENT HOSPITALISE (annexe n 8) 2.2. CONTROVERSE AUTOUR DE LA ME La définition de la ME implique de nombreuses conséquences sur le plan éthique, la représentation sociale de la mort, le positionnement culturel et religieux et sur la confiance des personnes par rapport au diagnostic. 40

41 Allemagne..). En France, la controverse n'est pas aussi marquée que dans certains pays (Japon, Position des différentes confessions religieuses : Il existe des divergences du point de vue des religions. Le critère de ME est reconnu par la religion catholique, le protestantisme, l islam qui s'en remettent à la communauté scientifique. Pour le judaïsme, l'orthodoxie et le bouddhisme, ce critère est rejeté et ils remettent ainsi en cause la mort cérébrale. Cependant en pratique, il apparaît que ce critère de ME est accepté par ces religions, parce que le don d'organe pour autrui souffrant passe au premier plan. Dans leur profession, les MERM s engagent à rester discret sur leurs opinions et leurs croyances. Ils sont comme toute personne : suivant leur culture et leur religion, ils ont un avis sur la ME. Le rôle du MERM consiste à respecter la volonté de chaque patient, sans pour autant oublier ses convictions personnelles mais en sachant ne pas les mettre en avant et ni les imposer aux autres. 2.3 LES OBSTACLES A LA COMMUNICATION : Le MER face au patient en état de ME Communiquer avec un patient en état de ME est une difficulté pour tout soignant et notamment pour les MER qui sont rarement confrontés à cette situation. Le fait de se trouver face à un patient en état de ME n est jamais chose facile : le patient semble inaccessible. Sachant peu de chose sur la ME, certains MER peuvent douter sur la possibilité et la façon de communiquer, ils peuvent penser que parler est inutile voire ridicule. C'est pourquoi certains d'entre eux restent indifférents face à cette situation, alors que d'autres auront du mal à réaliser l'état du patient. Face au silence permanent du patient, le silence ou le chuchotement semble s'imposer pour certains soignants. Ils éprouvent de la timidité et restent sous le choc qui les rend muets et bloque toute communication. 41

42 PARTIE IV : L ENQUÊTE 1. LES ENTRETIENS Afin d'enrichir notre recherche et avoir des réponses plus précises à nos interrogations, nous avons contacté d'une part, Madame CAZANO, cadre de service et infirmière coordinatrice et d'autre, Monsieur MULLER, réanimateur et médecin coordinateur AVEC LA COORDINATION HOSPITALIERE 1)Au cours de votre travail prenez-vous contact avec les manipulateurs radio ou le radiologue? «Non, le réanimateur demande directement au médecin concerné d'effectuer soit un EEG, soit un angioscanner pour poser un diagnostic. Si ce diagnostic est confirmé et que l accord de la famille est recueilli on demande un TAP pour l évaluation des greffons. En dehors des examens demandés par le médecin réanimateur, nous ne prenons pas contact directement avec les manipulateurs.» 2)Quelles difficultés rencontrez-vous dans votre travail de coordination? «Une des grandes difficultés est d être le plus rapide possible, c est nécessaire pour que le prélèvement soit faisable. Les personnes qui entrent dans la chaine de coordination ne s en rendent pas forcément compte, et c est pour cela que les infirmières de coordination doivent rappeler l urgence de ces examens.» 3)Différence entre scan et EEG? «Elle est au jugement des médecins, l équipe soignante ne connait pas les intérêts ou les désavantages entre ces deux examens. C est aussi une question d organisation, la nuit et le weekend, il n y pas d EEG. Sur la question de la toxicité de l iode : l Agence de la Biomédecine ne donne pas de contre indications; aucune étude n en a fait la preuve à ce jour.» 4)Y a t-il un intérêt à faire un scanner TAP couplé à un angioscanner? «Oui car on a une meilleure appréciation des greffons. Par exemple, on peut citer le cas d un patient où l évaluation des greffons a été faite par écho abdominale, puis il y a eu découverte de tumeur pendant l opération de prélèvement d organes» 42

43 5)Quelle est la prise en charge des patients en état de ME? Il y a t-il des précautions particulières? «Non ce sont des patients de réanimation et il faut respecter les précautions de prise en charge qui leur sont associées. Ce sont des patient ventilés, intubés, sondés et souvent drainés. Leur perfusion est reliée à de nombreuses seringues électriques. Il faut donc faire attention à leur appareillages et ne pas les déconnecter. Il faut bien faire attention à l intubation lorsqu on allonge ou déplace ces patients. Pendant les examens, elle ne doit pas bouger, elle doit être bien fixée et reliée à l oxygène. Les voies veineuses centrales, les tubulures ne doivent pas être arrachées ni pliées. La ME entraîne une absence de régulation car le cerveau ne fonctionnant plus, il ne régule plus l organisme, on doit donc compenser. On suit le patient sur le plan biologique pour lui assurer au maximum une stabilité permettant de rester dans «la normale». Un interne de réanimation accompagne le patient pendant les examens afin de s assurer que toutes ces précautions soient prises et d aider les soignants. Il y a aussi une aide soignante qui est présente. Les infirmières de réanimation sont rarement présentes lors des examens, plutôt dans le cas où on n est pas sûr du diagnostic.» 1.2. AVEC LE DOCTEUR MULLER 1)Quel est votre rôle en tant que référant du don d'organe au CHU? «Je suis à la fois réanimateur et responsable de l'unité de la coordination des dons d'organes et de tissus. Je travaille avec six médecins anesthésistes réanimateurs et quatre IDE. Nous participons au diagnostic de la ME grâce aux examens cliniques. Nous assurons également l'accueil et l'accompagnement des familles avant et après le prélèvement et nous recueillons leur témoignage sur la non opposition du défunt.» 2)En pratique, quels examens choisissez-vous pour diagnostiquer la ME?Y a t-il une différence entre l'angioscanner et l'eeg?quel est le délai entre les deux examens? «Le diagnostic de ME doit être confirmé par une angiographie cérébrale (angioscanner ou artériographie) ou par un EEG. L'angioscanner est le meilleur moyen mais s'il est ininterprétable ou non disponible, l'eeg sera la solution de recours. Si le patient présente des dégâts cérébraux (balle..) ou une allergie à l'iode, on choisira l'eeg. 43

44 Parfois l'eeg et l'angioscanner sont complémentaires mais un délai de 12h entre les deux explorations doit être respecté.» 3)L'injection d'iode est-elle délétère pour le don d'organes? «L'injection d'iode n'est pas toxique pour les reins mais peut l'être exceptionnellement. L'injection va permettre l'évaluation complète des greffons.» 4)En pratique, quels examens choisissez-vous pour l'évaluation des greffons?l'évaluation est-elle automatique ou une attente pour l'autorisation de prélèvement est-elle nécessaire? «L'échographie a été abandonnée au profit du total bodyscan car elle n'était pas assez fiable. Aujourd'hui, on effectue un angioscanner cérébral suivi d'un total bodyscan (ou TAP) pour évaluer les greffons et ainsi rechercher la présence de cancers abdominaux ou thoraciques. Si l'angioscanner cérébral est illisible, on effectue un EEG puis un TAP. Pour éviter de perdre du temps et de déplacer plusieurs fois le patient au scanner, l'évaluation est automatique. D'ailleurs dans certains cas, comme chez les polytraumatisés, le TAP est effectué avant l'angioscanner cérébral pour voir l'étendue des dégâts. Le total bodyscan est effectué même s'il n'y a pas eu consentement de la part du défunt. Ainsi, on indique à la famille que le diagnostic de ME a été confirmé et qu'il n'y a pas de contre indication au prélèvement.» 2. LE QUESTIONNAIRE Pour parvenir à une réponse à notre problématique de départ : Quelle est la prise en charge d un patient en état de ME par un MERM, au cours d un examen permettant ce diagnostic? Nous avons réalisé un questionnaire anonyme s adressant aux MERM des services d imagerie médicale (scanner) et du service d EFSN. Nous souhaitions que les MERM répondent à nos questions car nous nous étions posées ces interrogations. De plus, au début de ce travail nous n avions aucune connaissance sur la ME. Nous avons distribué douze questionnaires, soit six dans chaque service. Nous voulions étudier le même nombre de MERM dans les deux services afin d avoir une population homogène. Nous avons donc été limitées car seulement six MERM travaillent au sein du service d EFSN. Pour distribuer ces questionnaires, le Docteur BRIÈRES nous a beaucoup aidée en veillant à ce que 44

45 chaque MERM les remplissent. Dans le service d imagerie médicale, le nombre de questionnaire nous a permis d aller sur le terrain pour donner directement les questionnaires aux MERM du scanner afin de les aider à comprendre le sens de toutes nos questions. Le questionnaire (annexe n 9) est composé de vingt et une questions à choix multiples regroupées en trois parties : La ME Le don d'organe Le vécu du MERM Ces questions ont pour but de : savoir si le MERM connait et comprend les notions de coma et de ME, s'il arrive à les différencier. savoir si le MERM considère être suffisamment informé sur la prise en charge d'un patient en état de ME et le don d'organe. savoir si le MERM connaît les différents examens permettant le diagnostic de ME et si leur exécution ne leur pose pas de problèmes. comprendre quelles ont été les difficultés rencontrées par le MERM lors des examens permettant le diagnostic de ME. Savoir si l examen d un patient en état de ME a un impact psychologique sur le MERM, et si celui-ci possède les clés pour gérer ce genre de difficultés LES RESULTATS (annexe n 10) 1/La ME a)définition A l aide des réponses du questionnaire nous avons compris que pour les MERM la définition de la ME n est pas claire, c est un concept flou, qui n est pas facile à différencier du coma et à maitriser. 45

46 Beaucoup de MERM (58%) ont donné comme définition de la ME, ses signes radiologiques : «Absence /arrêt d activité cérébrale», «EEG plat». Certains MERM précisent le caractère irréversible de la ME : «Phénomène irréversible», «irrémédiablement», «cessation complète et définitive», «destruction définitive». Cette précision est importante car elle permet de faire la différence entre un coma où l encéphale est détérioré mais fonctionne et la ME, qui est un état irrémédiable quelque soit la réanimation effectuée sur le patient. On note que certains MERM (25%) ont spontanément associé l état de ME au don d organes avec notamment des commentaires comme «permettant de conserver les organes», «avec un cœur qui fonctionne» «état dans lequel la structure cérébrale ne fonctionne plus alors que le fonctionnement des autres organes peut être maintenu artificiellement». b)me et coma Pour 58% des MERM, un patient en état de ME n est pas un patient comateux. A l inverse 42 % des MERM ne différencient pas ces deux types de patients. Nous avons vu que le caractère irréversible de la ME le différencie du coma. Cependant, dans la classification des différents comas, le terme «Coma stade 4» ou «coma dépassé» désigne l état de mort cérébrale. Même si cette classification a peu de pertinence clinique pour les médecins, ces termes sont couramment utilisés. Il est donc logique que la différence entre coma et ME ne soit pas réellement admises. Cette notion est pourtant nécessaire dans le cas de prélèvement d organes car c est sur cette idée de mort que le don va être envisagé pour la famille des patients. Nous avons remarqué au cours de l élaboration de notre mémoire que cette notion n était pas admise par tous les MERM. Dans l inconscient collectif, il y a toujours la crainte de prélever des organes sur un patient qui n est pas encore mort. C est que nous avons constaté quand les MERM ou les étudiants nous ont fréquemment posé la question : «Le patient est-il vraiment mort?». A la question «un patient en ME est-il réellement mort?», la majorité des MERM (84%) ont répondu oui. Mais un petite partie (16%) on répondu non. Là encore, il reste à l esprit de quelques soignants que l état de ME ne correspond pas à un état de mort. 46

47 Pourtant on ne peut pas affirmer que ces personnes donnent absolument une fausse définition de la ME. En effet la représentation de la mort pour chaque individu est unique, elle fait partie de ses croyances et convictions personnelles. Savoir dire quand commence la mort n est pas du rôle des soignants mais appartient au domaine privée de chaque personne. Nous devons donc faire attention à ne pas aller à l encontre des sentiments intimes de chacun et respecter les différentes représentations de la mort. c)l information Nous avons pu noter qu une grande partie MERM (84%) estiment ne pas être assez informés sur la prise en charge d un patient en état de ME et aimeraient l être davantage. Beaucoup ont montré de l intérêt à propos de notre étude et souhaitent effectivement recevoir plus d informations sur les examens qu ils pratiquent déjà. d)en pratique Pratiquement tous les MERM interrogés ont déjà effectué des examens concernant un patient en état de ME. Seule une des personnes interrogée n a jamais pratiqué ce type d examen; cela correspond probablement à un MERM qui a été récemment diplômé et qui n a donc pas encore eu l occasion de réaliser ce genre d examen. Nous avons décidé d interroger autant de MERM des services d imagerie (pour le scanner) que d EFSN (pour l EEG). En pratique, seulement 33% des MERM affirment avoir rencontré des difficultés lors de cet examen. Ceux-ci ont évoqué la méconnaissance du protocole et les problèmes d artéfacts sur l EEG du à l environnement du patient. 2/Les examens para-cliniques Il ressort de cette enquête que pour les MERM, l EEG est le meilleur moyen pour diagnostiquer une mort cérébrale. Ont été cités ensuite le scanner et la scintigraphie cérébrale. Peu de MERM savent que l EEG et le scanner sont équivalents. Pourtant, la plupart on répondu, à juste titre, que c était le scanner qui était réalisé pour apprécier l état des greffons. Quoi qu il en soit,les MERM ont conscience du rôle clé qu ils ont à jouer en tant que professionnels, puisque 75% pensent que leur présence permet que les examens soient réalisés de façon optimale. 47

48 3/Le don d organes Les MERM ne connaissent pas réellement le délai entre le diagnostic de mort cérébrale et le prélèvement d'organes. Même si 58% des personnes interrogées ont répondu correctement 12 heures, plusieurs nous ont expliqué par la suite avoir répondu au hasard ou sans être certain de leur réponse. Ce qui explique les résultats obtenus quand ils leur ont été demandés s ils pensaient être assez informés sur le don d organe. Pratiquement tous (92%) ont répondu qu ils ne l étaient pas ou pas assez. Tous les MERM interrogés aimeraient obtenir plus d informations. Les MERM se sentent donc concerné par le don d organes et souhaitent mieux connaitre comment celui-ci s organise. 4/Le vécu Nous avons pu nous rendre compte que vis à vis d un patient en état de ME et à sa prise en charge, les MERM ont du mal à exprimer leur ressenti. Quand on leur a posé cette question, plus de la moitié (58%) ont répondu qu ils ont eu du mal à réaliser son état et seulement 17 % ont répondu qu ils ont ressenti un choc face à l état du patient. Plusieurs d entre eux ont ressenti la nécessité de préciser en plus sur le questionnaire, que leur ressenti dépendait du patient ou de son âge. Nous nous sommes également intéressées à la famille du patient qui est souvent présente auprès de celui-ci. Nous avons relevé que 25% des MERM ont déjà été en contact avec la famille ; mais nous avons eu peu de réponses concernant le rôle que les MERM ont adopté face à la famille du patient : «Laisser à la famille le temps de se recueillir auprès du patient» et «Rester disponible sans pourtant harceler la famille». Les MERM ont fait référence à leur rôle de soignant, qui ne se limite pas uniquement à un examen technique, mais qui consiste également à engager une relation avec le patient et sa famille, qui veille à respecter leur dignité. 48

49 2.3 LES LIMITES DE L ENQUÊTE Nous nous sommes rendues compte au cours de la distribution de notre questionnaire que certaines questions n étaient pas assez claires pour qu elles puissent être facilement compréhensibles. Nous nous sommes également rendues compte en réalisant l analyse que certaines de nos questions (notamment Q 16 et Q17), n avaient pas un grand intérêt pour notre problématique. Ces questions avaient pour but de savoir si les MERM connaissaient les conditions particulières de la prise en charge dans sa globalité, d un patient en état de ME. Il aurait été plus judicieux de choisir des questions reflétant le vécu et les portées de la prise en charge de ces patients par les MERM. 49

50 PARTIE V : PROPOSITIONS D'ACTIONS Suite aux résultats des questionnaires, nous nous sommes rendus compte que les MERM rencontraient des difficultés tant sur la prise en charge de ces patients qu'au niveau des examens radiologiques. Afin de palier à ces problèmes, nous proposons différentes actions : Pour les étudiants : Les IFSI bénéficient des enseignements sur la ME et le don d'organe, ce qui devrait être le cas dans les IFMEM. Certes les MERM ne sont pas très régulièrement confrontés aux patients en état de ME, mais un cours d une à deux heures pourrait être organisé sur la ME, la prise en charge de ces patients et surtout sur les différents examens radiologiques qui permettent de la diagnostiquer. Pour les MERM : Ces formations sur les protocoles EEG et angioscanner spécifiques au diagnostic de ME, pourraient être dispensées par des médecins neurologues, radiologues. L'agence de Biomédecine organise 6 fois par an des séminaires d'information au prélèvement et à la greffe. Le Docteur Muller participe à ces formations qui durent deux jours, elles sont accessibles à tout professionnel de santé. Seuls les médecins et les IDE sont présents. La participation des MERM devrait être souhaitable et serait un plus dans la qualité de leur prise en charge du patient en état de ME. 50

51 CONCLUSION La mort encéphalique est la conséquence d un arrêt de la perfusion cérébrale, elle entraîne l arrêt des fonctions cérébrales puis secondairement et progressivement la mort cellulaire. Si le patient est prit en charge dès le début de ce processus, il peut être réanimé par le service compétant afin de maintenir son hémostase. La mort encéphalique est donc un état clinique où l encéphale du patient est irréversiblement mort mais ses fonctions vitales sont maintenues en vue d un don d organes. Nous avons vu au cours de notre travail de recherche que les MERM sont amenés à prendre en charge des patients en état de ME pour réaliser soit un scanner, soit un EEG. Ces deux examens se déroulent suivant un protocole établi et c est de la responsabilité du MERM à veiller à ce que leur exécution se fasse dans les meilleures conditions. Ce sont des cas de prise en charge qui sont soumis à la législation. D autre part, ces examens diagnostics représentent un maillon de la chaîne qui aboutit au don d organes. Le MERM a un rôle indispensable dans le déroulement des différents examens complémentaires et cela dans le but d une réalisation optimale. La réanimation du patient doit être parfaitement maintenue pendant les examens car ces patients sont très fragiles d un point de vue clinique. Pourtant le rôle du MERM ne se cantonne pas uniquement au déroulement strict de l examen. Pour être professionnel, il doit prendre en considération l éthique dans sa relation avec le patient; même si comme nous avons pu le voir certains MERM appréhendent ces examens au vu de l état du patient. Effectivement, il s agit d examens médico-légaux, diagnostiquant la mort du patient. La prise en charge du patient doit donc être envisagée dans sa globalité afin de veiller aux règles de bonnes pratiques. 51

52 Nous avons pu nous rendre compte au cours de notre recherche, que les MERM manquent d informations sur la ME et la prise en charge des patients en état de ME. Pour remédier à ce problème de connaissances, il peut être proposé : des enseignements supplémentaires pour les étudiants des formations sur les protocoles pour les MERM concernés la participation des MERM aux conférences qui sont organisées sur le don d organes, afin de compléter leurs connaissances sur le sujet. Ce sujet nous a permis d'enrichir nos connaissances sur les protocoles de ME et la prise en charge des patients en état de ME. Mais des interrogations restent encore présentes sur le don d'organes. 52

53 ANNEXES Annexe n 1 Annexe n 2 Article L Modifié par Loi n du 6 août art. 9 JORF 7 août 2004 «Le prélèvement d'organes sur une personne dont la mort a été dûment constatée ne peut être effectué qu'à des fins thérapeutiques ou scientifiques. Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que la personne n'a pas fait connaître, de son vivant, son refus d'un tel prélèvement. Ce refus peut être exprimé par tout moyen, notamment par l'inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Il est révocable à tout moment. Si le médecin n'a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s'efforcer de recueillir auprès des proches l'opposition au don d'organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés. Les proches sont informés de leur droit à connaître les prélèvements effectués. L'Agence de la biomédecine est avisée, préalablement à sa réalisation, de tout prélèvement à fins thérapeutiques ou à fins scientifiques.» 53

54 Annexe n 3 54

55 Annexe n 4 55

56 Annexe n 5 Annexe n 6 56

57 Annexe n 7 57

58 58

59 59

60 Annexe n 8 60

61 Annexe n 9 QUESTIONNAIRE Merci de répondre à ce questionnaire afin de nous guider dans notre mémoire. I)La mort encéphalique : 1)Pouvez vous définir la mort encéphalique?... 2)Est-ce qu'un patient en état de mort encéphalique est un patient comateux? Oui Non 3)Un patient en mort encéphalique est-il réellement mort? Oui Non 4)Pensez-vous être assez informés sur la prise en charge d'un patient en état de mort encéphalique? Oui Non Pas assez 5)Si non, aimeriez-vous l être davantage? Oui Non 6)Avez-vous déjà réalisé un examen permettant le diagnostic de mort encéphalique? Oui Non 61

62 7)Si oui le ou lesquels? TDM (scanner) Angiographie EEG Autre :... 8)Avez-vous rencontré des difficultés? Oui Non 9)Si oui lesquelles? Méconnaissance des protocoles Instabilité du patient Stress de l équipe Nombreuses personnes autour de vous 10)Selon vous, quel est le meilleur moyen pour diagnostiquer une mort cérébrale? Scanner EEG Doppler transcrânien IRM Angiographie Scintigraphie cérébrale 11)Avant le prélèvement d'organes, quels examens avez vous réalisé pour apprécier l état des greffons? Scanner IRM Échographie Autre :... 12)Pensez-vous que sans le manipulateur, les examens seraient réalisés de façon optimale? Oui Non 62

63 13)Savez vous combien de temps dispose t-on entre le diagnostic de mort cérébrale et le prélèvement d'organes? 12h 24h 48h 14)Lors d'un angioscanner sur une personne en état de mort encéphalique, avez-vous droit de toucher au matériel de réanimation? Oui Non 15)Quels sont les personnes présentes lors d'un angioscanner? Médecin Interne Infirmière Aide soignante Radiologue MER 16)Quels sont les personnes présentes lors d'un EEG? Médecin Interne Infirmière Aide soignante Radiologue MER II)Don d organe généralités : 1)Pensez-vous être assez informés sur le don d organe? Oui Non Pas assez 2)Si non, aimeriez-vous l être plus? Oui Non 63

64 III)Le vécu : 1)Quel est votre ressenti vis à vis d un patient en état de mort cérébrale? Douleur Choc Vous avez eu du mal à réaliser son état Indifférence 2)Avez-vous déjà été en contact avec une famille d un patient en état de mort cérébrale? Oui Non 3)Si oui quel a été votre rôle vis à vis de celle ci? Répondre aux questions de la famille Rassurer la famille Autre :... 64

65 Annexe n 10 I)2)Est-ce qu'un patient en état de ME est un patient comateux? I)3)Un patient en ME est-il réellement mort? I)4)Pensez-vous être assez informés sur la prise en charge d'un patient en état de ME? I)8)Avez-vous rencontré des difficultés (lors de la réalisation des examens permettant le diagnostic de ME)? 65

66 I)12)Selon vous, quel est le meilleur moyen pour diagnostiquer une ME? II)1)Pensez-vous être assez informés sur le don d organe? III)1)Quel est votre ressenti vis à vis d un patient en état de ME? 66