La supplémentation en vitamine D pendant la grossesse

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1 La supplémentation en vitamine D pendant la grossesse Florence TREMOLLIERES Centre de Ménopause M et de Maladies Osseuses MétaboliquesM Hôpital Paule de Viguier Toulouse

2 Origine et métabolisme m de la vitamine D UVB ( nm) Provitamine D 3 Previtamine D 3 Vitamine D 3 (7-dehydrocholesterol) PEAU ALIMENTS Autres tissus 25OHVitD 1α OHase 1,25(OH) 2 D 25(OH)D Effets extra-osseux Auto et paracrines FOIE 25-OHase REIN 25OHVitD 1α OHase PTH hypo PO 4 2 apports calciques + FGF23 Vitamine D 3 Vitamine D 2 1,25(OH) 2 D - Effets osseux endocrines

3 Effets endocrines de la vitamine D REIN 25 OH D Augmentation réabsorption phospho calcique 1,25(OH)2D INTESTIN Augmentation OS Mobilisation absorption phospho calcique des réserves calciques Homéostasie phosphocalcique

4 Effets auto-paracrines de la vitamine D 1α hydroxylase 25 OH vitd 1,25 (OH) 2 vitd Prolifération différentiation D après Médecine Sciences 2001 Système immunitaire macrophages Muscle Placenta colon Prostate Peau Système cardiovasc Pancréas La littérature en faveur dune relation inverse entre le statut en vitamine D et le risque de cancer. La vitamine D réduirait r la mortalité de 17 types de cancers différents!

5 Statut vitaminique D Quelles normes?

6 Valeur seuil de 25-OH OH-D D = 30ng/ml Inadapté Carence Insuffisance Serum 25(OH)D, ng/ml Optimale ng/ml nmol/l Vitamin D deficiency <9 ng/ml; ; vitamin D inadequacy <30 ng/ml Adapted from Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for r Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Institute of Medicine, National Academy Press; 1997; Friedman PA. Agents affecting mineral ion homeostasis and bone turnover. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman s s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2006: ; Lips P, et al. J Intern Med. 2006;260: ; 254; Thomas MK, et al. N Engl J Med. 1998;338: ; 783; Binkley N, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89: ; 3157; Grant WB, et al. Altern Med Rev. 2005;10:94 111; 111; Chapuy MC, et al. Osteoporos Int. 1997;7: ; 443; Malabanan A, et al. Lancet. 1998;351: ; 806; Bischoff-Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr ;84: ; ; Dawson-Hughes B, et al. Osteoporos Int. 2005;16: Bischoff-Ferrari, et al.osteoporos Int 2007: 18: Serum 25-OH OH-D, nmol/l

7 Vitamine D et grossesse

8 FOETUS PLACENTA MERE Autres tissus PARATHYROIDES PTH PTH-rp PTH-rp X X PTH CT Ca ++ Ca ++ 1α-hydroxylase REIN 25-(OH)-D 1,25 (OH) 2 -D Estrogènes PTHrp 25-(OH)-D 1,25 (OH) 2 -D

9 Taux de 25OH-D et grossesse en Belgique D après Vandevijvere S, PLoS ONE 2012

10 Taux de 25OH-D et grossesse au Royaune-Uni Facteurs d influence D après McAree T et al, Maternal & Child Nutrition 2013

11 Supplémentation vitaminique D au cours de la grossesse : recommandations FAO/WHO 2002 : 200 UI/j (5 µg/j) CNGOF 2007 : UI vitamine D3 début du 3 ème trimestre Canadian Pediatric Society 2007 : 2000 UI/J - 3ème trimestre IOM 2010 : 600 UI/j (15 µg/j) Endocrine Society 2011 : 600 UI/j (15 µg/j) ACOG 2011 : Pas de recommandation de screening, ni de supplémentation systématique Si déficit d : UI/j

12 Carence en vitamine D et grossesse Mère Foetus Effets osseux Ostéomalacie Hypocalcémie néonatale Rachitisme Retard de croissance Acquisition du CMO? Effets extra-osseux risque pré-éclampsie diabète gestationnel vaginose bactérienne fréquence césariennec risque de RCIU fréquence bronchiolite risque asthme et atopie risque de schizophrénie risque de SEP

13 Incidence de l él éclampsie en Norvège Relation avec l ensoleillementl D après Ryslander A et al,, Acta Obstet Gynecol Scandinavia 2010

14 Apports vitaminique D pendant la grossesse et risque de pré-éclampsie en Norvège µg/j = 27% de réduction du risque de pré-éclampsie D après Haugen M et al, Epidemiology 2009

15 Statut vitaminique D et diabète gestationnel Associations entre un taux bas de 25(OH)-vitamine D Associations entre et : - la résistance r à l insuline (HGPO, glycémie à jeun) - les dysfonctions des cellules β du pancréas as - l augmentation du risque de diabète de type 2 - l incidence du diabète de type 1 (Europe du Nord) Association entre la supplémentation vitaminique D lors de la 1 ère année e de vie post-natale et l incidence l du diabète de type 1 Zipitis Cl et al, Arch Dis Child 2008

16 Statut vitaminique D et diabète gestationnel 29.7±9 ng/ml 25±8 ng/ml n=114 n=57 D après s Zhang C et al, PLoS ONE 2009

17 Statut vitaminique D et pathologies maternelles pendant la grossesse Etudes d observation discordantes : - Hétérogénéité des population étudiées (Europe du Nord vs USA) avec statuts vitaminique D différents - Moment du dosage (1 er T) - Faible nombre de cas pour certaines études - Méthodologie statistique non adéquate - Facteurs d ajustement d différents (IMC, race ) - Techniques de dosage du 25(OH)-D D différentes Pas d éd étude d intervention d significative (puissance) Lien de causalité à ce jour non établi

18 Essai d intervention d : vitamine D2 48 femmes vs 29 femmes contrôles 3 ème trimestre de grossesse (naissance février/mars) f Randomisation : pdt 3 mois vs Randomisation : 1000 UI/j pdt Mère : Calcium (nmol( nmol/l) 25OH-D D (nmol( nmol/l) 1,25 dioh-d(pmol pmol/l) Foetus (cordon) : Calcium (nmol( nmol/l) 25OH-D D (nmol( nmol/l) 1,25 dioh-d(pmol pmol/l) Contrôles (n=29) 2.10 ± ± ± ± ± ± 16 D après Mallet E et al, Obstet Gynecol,, 1986 vs UI le UI/j (n=21) 2.15 ± ± ± ± ± ± 12 le 7 ème mois UI (n=27) 2.15 ± ± ± ± ± ± 15

19 Essais d intervention d : vitamine D3 NHICD trial : 491 femmes (341 final) semaines de gestation randomisation : randomisation : 400 UI vs 2000 UI vs 4000 UI/j Hollis BW et al,, J Bone Miner Res 2011 Thrasher Research Fund trial : 257 femmes (161 final) < 16 semaines de gestation 2000 UI pendant 1 mois randomisation : randomisation : 2000 UI vs 4000 UI/j Wagner CL et al, Am J Obstet Gynecol 2012 Analyse combinée : 504 femmes (/758) 400 UI (n=110); 2000 UI (n=201); 4000 UI (n=193) Pré-éclampsie, diabète gestationnel, vaginose bactérienne, type d accouchement Poids à la naissance Wagner CL et al,, J Steroid Biochem Mol Biol 2013

20 Statut vitaminique D au cours de la grossesse selon l apport l en vitamine D Par d hypercalcd hypercalcémie, ni d hypercalciuried maternelle D après Hollis BW et al,, J Bone Miner Res 2011

21 Evolution des taux de 25OH-D en fonction d un apport de 2000 UI/j vs 4000 UI/j 257 femmes Inclusion : sem UI vs 4000 UI/j D après s Wagner CL et al, Am J Obstet Gynecol 2012

22 Co-morbidités maternelle et fœtale après supplémentation Wagner CL et al, J Steroid Biochem Mol Biol 2013

23 Co-morbidités maternelle et fœtale fonction des taux de 25OH-D Wagner CL et al, J Steroid Biochem Mol Biol 2013

24 Synthèse et conclusions Plusieurs études d observation d ont rapporté une association entre l insuffisance l vitaminique D et différentes pathologies de la mère m et du foetus Aucun lien de causalité n est formellement démontrd montré Il reste difficile à ce jour, de définir d une conduite à tenir en termes de dépistage d et de supplémentation en vitamine D au cours de la grossesse Deux essais d intervention d indiquent qu un un apport de UI/j de vitamine D3 au cours des 2 ème et 3 ème trimestre de grossesse est sans danger pour la mère m et le fœtus. L intérêt clinique d un d tel apport n est n pas définid