Gestion des anticoagulants oraux directs dans le cadre de l urgence

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1 Gestion des anticoagulants oraux directs dans le cadre de l urgence Vendredi 23 mai 2014 Valérie Poirier Clément d Audigier Service d Hématologie biologique Hôpital Saint-Antoine

2 Les anticoagulants oraux directs

3 Les anticoagulants oraux directs à venir DCI cible Firme Betrixaban Xa Portola Pharmaceuticals Eribaxaban Xa Pfizer Sofigatran IIa Mitsubishi Pharma LY Xa Eli Lilly AZD0837 IIa Astra Zeneca

4 Données pharmacocinétiques Ghanny S, Crowther M, Cur Opin Hematol 2013

5 Les indications actuelles (AMM) Dabigatran (Pradaxa ) - Prévention ETEVpost chirurgie orthopédique (PTG / PTH) - Prévention AVCet ESdans la Fibrillation Auriculaire non valvulaire Rivaroxaban (Xarelto ) - Prévention ETEVpost chirurgie orthopédique (PTG / PTH) - Prévention AVCet ESdans la Fibrillation Auriculaire non valvulaire - Traitement des TVPet prévention des récidives sous formes de TVP et d EP suite à une TVP aiguë chez l adulte Apixaban (Eliquis ) - Prévention ETEVpost chirurgie orthopédique (PTG / PTH) - Prévention AVCet ESdans la Fibrillation Auriculaire non valvulaire

6 Techniques de dosage existantes

7 Evaluation de l anticoagulation sous AOD: Comment? Pourquoi? 1. Détermination exacte de la concentration plasmatique de l AOD : chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse(lc-ms/ms) 2. Tests de coagulation avec calibrants spécifiques estimation précise de la concentration plasmatique de l AOD 3. Tests de coagulation non spécifiques présence ou absence de lamolécule(?)* Monitoring ou ajustement de dose nécessaire dans la «vraie vie» nécessité de déterminer une zone thérapeutique * Communication orale SFH/GEHT 2014: 12-05: Dierge L et al, CHU de Charleroi, Belgique

8 Techniques de dosage de «référence» Inhibiteurs directs de la thrombine («Direct Thrombin Inhibitor» = D.T.I.): temps d écarine(ecarin Clotting Time, ECT) (Nowak G. The ecarinclotting time, a universal method to quantify direct thrombin inhibitors. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33:173 83) Inhibiteurs directs du FXa(«Direct factor XaInhibitor» = Di.Xa.I.) Biophen DiXaI(Hyphen Biomed) (DouxfilsJ et al, Comparison of calibrated chromogenic anti-xaassay and PT tests with LC-MS/MS for the therapeutic monitoring of patients treated with rivaroxaban. Thromb Haemost 2013;110: , cf infra)

9 Temps d écarine Intérêts Insensible à l héparine Insensible à l AT seule L écarinene nécessite pas d ions calciques additionnels pour générer de la meizothrombine Ecarine (venin de serpent) Principe Génération permanente de meizothrombineà partir de FII en présence d écarine Haute capacité des DTI à inhiber la meizothrombine Meizothrombinelibre (qdtout le DTI est consommé) clive le fibrinogène Fibrinogène Prothrombine (en excès) Meizothrombine Fibrine DTI patient Nowak G. Pathophysiol Haemost Thromb 2003

10 ECT chromogénique ECA-T (Ecarin Chromogenic Assay) réf.1052 Technique dérivée de l'ect sans les inconvénients d'un test de clotting Test quantitatif chromogéniquepermettant de doser précisément la concentration d'anti-fiiadirect (DTI) du patient Permet de suivrel'hirudine recombinante(lepirudine, Desirudine kit ECA-H, réf.1051) et les anti-fiiadirects synthétiques(argatroban, Bivalirudine, Dabigatran kit ECA-T, réf.1052) Source : Stago

11 ECT chromogénique Ecarine (venin de serpent) Substrat chromogénique Prothrombine (en excès) Meizothrombine DTI patient p-na (405 nm) 1-La prothrombine fournie dans le kit est clivée par l'écarine, également fournie, qui génère la meizothrombine 2-Le DTI présent dans le plasma à tester inhibe la meizothrombinegénérée, jusqu à épuisement du DTI 3-la meizothrombinelibre clive le substrat chromogène, ce qui la q té p-na. Cette q té de p-na est donc inversement proportionnelle à la q té de DTI présente Source : Stago

12 BiophenDiXaI: principe [FXaexogène en excès + Di.Xa.I.plasm.] FXarés. FXarés. + subs. chrom. (CS-1165). mesure DO à 405 nm inversement proportionnelle à la quantité de Di.Xa.I. Source : Hyphen Biomed

13 BiophenDiXaI Avantages Pas d interférence avec héparines Temps d incubation (avec FXa) plus court qu avec Biophen Heparin LRT Stabilité réactif Inconvénients Reconstitution réactif lyophilisé Flaconnage confondant avec réactif Biophen Heparin LRT Source : Hyphen Biomed

14 Autres techniques de dosage Inhibiteurs directs de la thrombine: Temps de thrombine «dilué» (plasma à tester dans plasma N) «home made» Hemoclot Thrombin Inhibitor(Hyphen Biomed) Inhibiteurs directs du FXa Activité anti-xa«locale» // calibration adaptée [BarretYC et al, ThrombHaemost2010;104(6): , AsmisLM et al, Thromb Res 2012;129(4):492-8, Samama MM et al, Thromb Haemost 2012;107: ]

15 Dabigatran etexilate Douxfils J et al, Thromb Haemost 2013;110:

16 Dabigatran etexilate HTI recommandée pour évaluer les [dabigatran] > 50 ng/ml Douxfils J et al, Thromb Haemost 2013;110:

17 Rivaroxaban Douxfils J et al, Thromb Haemost 2013;110:

18 Rivaroxaban DiXaIrecommandée pour évaluer les [rivaroxaban] > 30 ng/ml Douxfils J et al, Thromb Haemost 2013;110:

19 Laboratoire d hémostase à Saint-Antoine Tests de coagulation avec calibrants spécifiques : HEMOCLOT THROMBIN INHIBITORS (Ref CK002K) DABIGATRAN PLASMA CALIBRATOR (Ref222801, 3 calibrants, pas de point zéro) DABIGATRAN CONTROL PLASMA (Ref ) BIOPHEN DiXaI (Direct Xa Inhibitors, Ref ) BIOPHEN HEPARIN LRT (Ref ) BIOPHEN RIVAROXABAN PLASMA CALIBRATOR (Ref222701, 3 calibrants dont 1 point zéro) BIOPHEN RIVAROXABAN CONTROL PLASMA (Ref )

20 Demande de dosage en urgence à Saint-Antoine

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23 Limite de détection? De quantification? SH-GTA mesures répétées des blancs (sérum/plasma dépourvu de la substance à doser, "calibrateur" zéro, diluant) Limite de détection = 3 x SD Limite de quantification = 10 x SD

24 Limite de détection? De quantification? Dabigatran: Hemoclotlot / Calibrants lot Rivaroxaban: LRT lot / Calibrants lot Pas de détermination rigoureuse possible des limites pour le dosage en HTI Courbe normale : Point «zéro»: 38,00 sec (Shrek); 37,75 sec (Fiona) Courbe basse : Point «zéro»: 37,85 sec (Shrek); 38,05 sec (Fiona) Courbe normale: Limite de détection = 8,25 ng/ml Limite de quantification = 27,50 ng/ml Courbe basse: Limite de détection = 1,27 ng/ml Limite de quantification = 4,22 ng/ml SAT, août 2013

25 «Courbes basses» Dosage «réflexe» déclenché lorsque [AOD] < 50 ng/ml Points de calibration par dilutions du calibrant n 2 («DABI 2» à 240 ng/ml, «RIVA 2» à 250 ng/ml) Gamme basse: 100 ng/ml 50 ng/ml 25 ng/ml 0 ng/ml «Contrôle titré» pour validation calibration: C1 DABI (125 ng/ml) dilué au ¼ (31,25 ng/ml) C1 RIVA (90 pour cible à 106 ng/ml) dilué au ½ (53 ng/ml)

26 Performance des «courbes basses» Dabigatran: répéta (x30) contrôle titré «125» dilué au ¼ ( 31,25) Rivaroxaban: répéta (x30) contrôle titré «90» dilué au ⅓ ( 30) Courbe normale : m = 21,72 ng/ml SD = 3,25 ng/ml CV = 14,94 % Courbe normale: m = 40,03 ng/ml SD = 2,27 ng/ml CV = 5,66 % Courbe basse : m = 34,32 ng/ml SD = 1,04 ng/ml CV = 3,02 % Courbe basse: m = 34,55 ng/ml SD = 0,48 ng/ml CV = 1,38 % SAT, août 2013

27 Performance des «courbes basses» Dabigatran: répéta (x30) contrôle titré «125» dilué au ¼ ( 31,25) Rivaroxaban: répéta (x30) contrôle titré «90» dilué au ⅓ ( 30) Courbe normale : Courbe normale: m = 21,72 ng/ml SD = 3,25 ng/ml m = 40,03 ng/ml Meilleures justesses et meilleurs CV en courbe basse SD = 2,27 ng/ml CV = 14,94 % CV = 5,66 % Courbe basse : m = 34,32 ng/ml SD = 1,04 ng/ml CV = 3,02 % Courbe basse: m = 34,55 ng/ml SD = 0,48 ng/ml CV = 1,38 % SAT, août 2013

28 Et ensuite? Nécessité d études clinico-biologiques supplémentaires pour définir des zones thérapeutiques Standardisation et «démocratisation» des méthodes de dosage avec nécessité d une précision optimale au niveau des seuils critiques