ARRANGEMENT ET PROTOCOLE DE MADRID CONCERNANT L ENREGISTREMENT INTERNATIONAL DES MARQUES DÉSIGNATION POSTÉRIEURE ISSUE D UNE CONVERSION

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1 MM16(F) ARRANGEMENT ET PROTOCOLE DE MADRID CONCERNANT L ENREGISTREMENT INTERNATIONAL DES MARQUES DÉSIGNATION POSTÉRIEURE ISSUE D UNE CONVERSION (UNION EUROPÉENNE) IMPORTANT Cette demande doit être présentée au Bureau international par l intermédiaire de l Office de l Union européenne : l Office de l harmonisation dans le marché intérieur (marques, dessins et modèles) ( OHMI ). Organisation Mondiale de la Propriété Intellectuelle 34, chemin des Colombettes 1211 Genève 20, Suisse Tél. (Service aux clients du système de Madrid) : +41 (0) Tlcp. (Service d enregistrement de Madrid) : +41 (0) Mél. : intreg.mail@wipo.int Internet :

2 MM16(F) DÉSIGNATION POSTÉRIEURE ISSUE D UNE CONVERSION À remplir par le titulaire La présente désignation postérieure comprend le nombre suivant de feuilles supplémentaires : Référence de l Office : À remplir par l Office Référence du titulaire : 1 NUMÉRO DE L ENREGISTREMENT INTERNATIONAL 2 TITULAIRE (tel qu inscrit au registre international) Nom : Adresse : Adresse électronique : Si vous fournissez une adresse électronique, toute correspondance émise par le Bureau international en relation à cet enregistrement international sera envoyée exclusivement de façon électronique et, par conséquent, vous ne recevrez plus aucune correspondance sur papier. De même, toute autre correspondance émise par le Bureau international en relation à d autres demandes internationales ou aux enregistrements internationaux pour lesquels la même adresse électronique a été ou sera fournie sera envoyée exclusivement de façon électronique. Veuillez noter qu en ce qui concerne les communications électroniques, une seule adresse électronique pour chaque enregistrement international peut être enregistrée. 3 CONSTITUTION D UN (NOUVEAU) MANDATAIRE (ne remplir cette rubrique que si vous constituez un (nouveau) mandataire) Nom : Adresse : Téléphone : Télécopie : Adresse électronique : Si vous fournissez une adresse électronique, toute correspondance émise par le Bureau international en relation à cet enregistrement international sera envoyée exclusivement de façon électronique et, par conséquent, vous ne recevrez plus aucune correspondance sur papier. De même, toute autre correspondance émise par le Bureau international en relation à d autres demandes internationales ou aux enregistrements internationaux pour lesquels la même adresse électronique a été ou sera fournie sera envoyée exclusivement de façon électronique. Veuillez noter qu en ce qui concerne les communications électroniques, une seule adresse électronique pour chaque enregistrement international peut être enregistrée. SIGNATURE DU TITULAIRE CONSTITUANT LE (NOUVEAU) MANDATAIRE INDIQUÉ CI-DESSUS 4 MOTIF DE LA CONVERSION DE LA DÉSIGNATION DE L UNION EUROPÉENNE La désignation de l Union européenne dans l enregistrement international indiqué à la rubrique 1 (cocher la case appropriée) : a fait l objet d un refus définitif n a pas été renouvelé et la possibilité de renouvellement est échue a fait l objet d une radiation partielle a fait l objet d une invalidation a fait l objet d une renonciation

3 MM16(F), page 2 5 PARTIES CONTRACTANTES DÉSIGNÉES AT Autriche EE Estonie HR Croatie PL Pologne BG Bulgarie BX Benelux ES FI Espagne Finlande HU Hongrie IE Irlande 1 PT Portugal RO Roumanie CY Chypre CZ République tchèque FR France GB Royaume-Uni 1 IT Italie LT Lituanie SE SI Suède Slovénie DE Allemagne GR Grèce LV Lettonie SK Slovaquie DK Danemark 1 En désignant l Irlande et/ou le Royaume-Uni, le titulaire déclare qu il a l intention que la marque soit utilisée par lui-même ou avec son consentement dans ce pays en relation avec les produits et services identifiés dans la présente désignation postérieure. 6 PRODUITS ET SERVICES (ne cocher qu une seule case) a) la désignation postérieure concerne toutes les parties contractantes désignées à la rubrique 5 ainsi que tous les produits et services couverts par la désignation de l Union européenne; ou b) la désignation postérieure concerne toutes les parties contractantes désignées à la rubrique 5 mais une partie seulement des produits et services couverts par la désignation de l Union européenne. Les produits et services concernés (groupés dans la ou les classe(s) appropriée(s)) sont énumérés dans la feuille supplémentaire; ou c) la désignation postérieure concerne, à l égard de certaines parties contractantes désignées à la rubrique 5, une partie seulement des produits et services couverts par la désignation de l Union européenne; ces parties contractantes et les produits et services concernés (qui doivent être groupés dans la ou les classe(s) appropriée(s)) sont indiqués ci-dessous. En ce qui concerne toutes les autres parties contractantes désignées à la rubrique 5, la désignation postérieure concerne tous les produits et services couverts par la désignation de l Union européenne. Vous pouvez trouver les indications qui sont préalablement acceptées par le Bureau international dans le Gestionnaire de produits et services de Madrid (MGS) à l adresse Veuillez utiliser le point virgule (;) pour spécifier clairement les indications des produits et services de votre liste. Par exemple: 09 Appareils et instruments scientifiques et optiques ; trames pour la photogravure ; ordinateurs. 35 Publicité ; établissement de statistiques ; agences d'informations commerciales. S il vous plaît, veuillez utiliser la police Courier New ou Times New Roman, taille 12 pt, ou plus. Si l espace prévu ci-dessus est insuffisant, cocher la case et utiliser une feuille supplémentaire

4 MM16(F), page 3 7 SIGNATURE DE L OFFICE DE L UNION EUROPÉENNE (OHMI) Nom et signature du fonctionnaire signant au nom de l Office : Nom et adresse électronique de la personne de contact à l Office :

5 FEUILLE DE CALCUL DES ÉMOLUMENTS ET TAXES MM16(F), page 4 a) INSTRUCTIONS À L EFFET DE PRÉLEVER SUR UN COMPTE COURANT Par la présente, il est donné instruction au Bureau international de prélever le montant requis des émoluments et taxes sur un compte courant ouvert auprès du Bureau international (si cette case est cochée, il n est pas nécessaire de compléter b)). Titulaire du compte : Numéro du compte : Identité de l auteur des instructions : b) MONTANT DES ÉMOLUMENTS ET TAXES (voir calculateur de taxes : Émolument de base (300 francs suisses) Compléments d émoluments: Nombre de désignations auxquelles le complément d émolument s applique x Complément d émolument 100 francs suisses Montant total des compléments d émoluments = => Taxes individuelles (francs suisses) : Parties contractantes désignées Taxe individuelle Parties contractantes désignées Taxe individuelle Montant total des taxes individuelles => TOTAL GÉNÉRAL (francs suisses) c) MODE DE PAIEMENT Identité de l auteur du paiement : Paiement reçu et confirmé par l OMPI Versement sur le compte bancaire de l OMPI n IBAN CH Crédit Suisse, CH-1211 Genève 70 Swift/BIC : CRESCHZZ80A Versement sur le compte postal de l OMPI (uniquement pour des paiements intereuropéens) n IBAN CH Swift/BIC : POFICHBE Numéro de quittance de l OMPI Références du paiement Références du paiement jj/mm/aaaa jj/mm/aaaa

6 FEUILLE SUPPLÉMENTAIRE N :... de...