A qui m adresser? En cas de modifications : En cas d impayé : En cas de sinistre : Règlement des forfaits :

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1 Conseils Vous venez de souscrire au Pack SENIOR regroupant un grand nombre de garanties, dont les principales viennent en complément des régimes sociaux. Nous vous conseillons néanmoins de prévenir vos proches que vous bénéficiez de protections à la personne tels que l assistance, la défense de vos intérêts face au monde médical et du paiement de capitaux en cas d invalidité par accident ou à la suite d un décès. Veuillez prendre connaissance des notices d information de ces garanties pour une meilleure prise en charge. En cas de modifications : A qui m adresser? Mon correspondant, par l intermédiaire de qui vous avez adhéré, est en mesure de répondre à toutes vos interrogations sur la vie de votre adhésion et il vous indiquera dans le cadre d une modification le cas échéant, le montant de votre nouvelle cotisation objet de votre demande. L'enregistrement d'un nouveau bénéficiaire ou de sa suppression prend effet au 1 er du mois qui suit la réception des pièces justificatives sauf en cas de décès pour lequel nous acceptons un effet rétroactif au 1 er du mois qui suit l'évènement. Les pièces justificatives demandées ci-après sont indispensables à un enregistrement en accord avec votre caisse maladie pour le paiement de vos prestations. A - ADJONCTION D UN BÉNÉFICIAIRE (enfant, conjoint) : Enfant : pour instruire le dossier et régler la prime naissance, joindre l acte de naissance dans le mois qui suit l événement et notifier auxquels des deux parents l enfant est rattaché. Nous adresser ensuite au plus tôt la nouvelle attestation de régime obligatoire. Conjoint : joindre l attestation de régime Obligatoire. B - SUPPRESSION D UN BÉNÉFICIAIRE (Décès, CMU, Mutuelle Obligatoire) : Décès : joindre acte de décès et certificat d hérédité. CMU / Mutuelle Obligatoire : joindre justificatifs (Attestation CMU / Attestation employeur et bulletin de salaire) et retourner la carte de Tiers Payant en cours. Séparation / Divorce : joindre justificatifs et retourner la carte de Tiers Payant en cours. C - CHANGEMENT DE RÉGIME OBLIGATOIRE : Joindre votre nouvelle attestation de régime Obligatoire. D - CHANGEMENT DE DOMICILE : Joindre votre attestation de régime Obligatoire mise à jour justifiant de la nouvelle adresse. E - CHANGEMENT DE BANQUE : Joindre votre nouveau RIB accompagné d une nouvelle autorisation de prélèvement dûment remplie et signée. F - AUGMENTATION - DIMINUTION OU CHANGEMENT DE GARANTIES : Vous devrez signer auprès de votre courtier ou de nos services un avenant notifiant votre demande. Ces modifications éventuelles sont soumises à acceptation préalable de SMAM Courtage et ne peuvent intervenir qu après au moins un an de souscription et dans la mesure où vous êtes à jour de vos cotisations. Pièces à fournir : Avenant rempli et signé, accompagné de votre carte de Tiers Payant en cours. Dans le cas d une diminution : joindre en plus le justificatif de changement de situation (familiale, professionnelle ou diminution de revenus). En cas d impayé : Mon correspondant est informé de la survenance d impayé, et afin de régulariser votre dossier, nous vous invitons à le contacter pour éviter la suspension du remboursement de vos soins. Nouveau : Paiement possible en ligne par Carte Bleue en appelant au En cas de sinistre : - Dans le cas d un accident ou d une maladie nécessitant une assistance, appelez SMAM ASSITANCE au h/24 7j/7 Monde entier. - Si vous avez été victime d un accident susceptible d entraîner une invalidité, ou pour recevoir le versement de l Allocation Obsèques : contactez le service sinistre de SMAM Courtage au Règlement des forfaits : Pour être remboursé des forfaits inclus dans ma garantie, j adresse au siège de SMAM Mutuelle Av. Jean Moulin LA ROCHELLE CEDEX - les justificatifs suivants : PRESTATIONS HOSPITALIÈRES : Facture acquittée de la clinique ou de l hôpital, sauf dans le cas de Tiers-Payant. CURE THERMALE : Décompte sécurité sociale + Justificatif des frais. OPTIQUE MÉDICALE : Décompte sécurité sociale + Facture de l opticien. PROTHÈSE AUDITIVE : Décompte sécurité sociale + Facture

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3 L association GIRPE (Groupement Interprofessionnel de Retraite et de Prévoyance en Entreprise), situé 1 Rue Bourbon Châtellerault, est signataire d un contrat collectif à adhésion facultative avec SMAM Mutuelle dont la gestion a été confiée à SMAM COURTAGE, situé 7 Rue St-Jacques, Châtellerault. SAS au capital de , RCS Châtellerault B immatriculation ORIAS n site ORIAS : Ce contrat est ouvert à la clientèle de SMAM COURTAGE souhaitant adhérer à l association, chaque client se voit remettre à la signature les statuts et règlement intérieur de l association et reçoit à l enregistrement son certificat d adhésion accompagné le cas échéant d une notice d information concernant ses garanties. Les prestations complémentaires aux régimes sociaux sont servies par SMAM Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité immatriculée au registre national des mutuelles sous le numéro et reconnue d utilité publique depuis 1853 dont le siège social est à La Rochelle (17), et ou par d autres organismes concernés par les garanties additionnelles telles que l assistance, la protection juridique médicale, la garantie invalidité permanente par accident et allocation obsèques. SMAM Courtage et SMAM Mutuelle exercent sous le contrôle de l ACAM (Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles) - 61 rue Taitbout Paris Cédex 09. Quelle est la date d effet de mon adhésion? Mon adhésion EN Les adhésions prennent effet le 1 er jour du mois qui suit la demande de souscription, si elle est réceptionnée par SMAM Courtage dans le mois concerné et si elle est accompagnée, de l autorisation de prélèvement et d un RIB. A défaut, la date d effet sera reportée au 1 er du mois suivant la réception de l intégralité des pièces précitées. La même règle s applique aux avenants de modification de garanties. Par dérogation, les adhésions réceptionnées ou enregistrées, avant le 10 par SMAM Courtage pourront prendre effet au 1 er du mois en cours et pour celles réceptionnées après le 10, les garanties seront acquises pour tout évènement soudain, imprévisible et accidentel survenu entre la date de souscription et la date d effet du contrat dès lors que l adhérent justifie d une absence de garanties dans la période concernée. À la souscription, la date d'effet de la garantie Allocation Obsèques ne peut pes excéder le 31 décembre de l'année en cours. Par exception, en cas d adhésion souscrite lors d une hospitalisation, le droit aux prestations de l adhérent ou de son ayant droit hospitalisé prend effet au lendemain du terme de cette hospitalisation, y compris en cas de transfert d établissement. L adhésion devient contractuelle dès lors que les délais de faculté de renonciation prévus par le code de la consommation ont expirés et ce, y compris pour une date d effet postérieure de plus d un mois après la signature de la demande. Reçoit-on un contrat? SMAM COURTAGE me confirme la date d effet de mon adhésion et l ouverture de mes droits par l envoi d un certificat d adhésion, des notices d informations pour les garanties annexées à la mutuelle et ce, dans un délai maximum de 7 jours passé mon délai de réflexion. Quelle est l échéance? Mon adhésion est annuelle, renouvelable au 1 er janvier par tacite reconduction, à l exception de la garantie allocation obsèques. SMAM COURTAGE peut-elle mettre fin à mes garanties? LA GARANTIE VIAGÈRE IMMÉDIATE à l adhésion acquise sans aucune restriction et l absence de questionnaire médical m assure que mon adhésion ne pourra faire l objet d un refus ou d une radiation future du fait de mon état de santé. Toutefois SMAM COURTAGE peut prononcer ma radiation en cas de non-paiement de mes cotisations. Cette radiation n annule pas la procédure de recouvrement des cotisations dûes et ne donne pas lieu à l émission de certificat de radiation. La garantie allocation obsèques fait l objet d un contrat collectif d une durée ferme d un an sans tacite reconduction et qu à défaut d une information spécifiant le nom renouvelé, la garantie poursuit son effet. Les garanties Invalidité Permanente par accident expirent au 31 décembre de l année de mon 90 ème anniversaire et au 31 décembre de mon 85 ème anniversaire pour l Allocation obsèques. Néanmoins, j ai la possibilité de proroger la garantie allocation obsèques par la souscription séparée du contrat Frais d obsèques auprès de SMAM PREVOYANCE dans l année maximum de mes 84 ans. Et si je souhaite interrompre mon adhésion? Il m est possible de mettre fin à mon adhésion au 1 er janvier de chaque année après 1 an au moins de souscription en faisant parvenir une demande au SIÈGE de SMAM COURTAGE avant le 31 octobre par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans ces conditions, un certificat de radiation me sera adressé en fin d année. Toutefois, il m est possible de mettre fin dans les mêmes conditions, uniquement à ma garantie Allocation obsèques et de conserver le bénéfice de mes autres prestations sous l intitulé Sénior 100, 125 ou 150. L'Allocation Obsèques fait l'objet d'un contrat collectif d'une durée ferme de un an sans tacite reconduction et qu'à défaut d'information spécifiant le non renouvellement, la garantie poursuit son effet. La souscription au pack ne permet pas la séparation des garanties santé de l allocation obsèques, et si je souhaite conserver que les bénéfices de ma garantie Allocation obsèques, je dois dans la limite de mes 84 ans demander auprès de mon correspondant une proposition Frais obsèques de la gamme SMAM PREVOYANCE. Ma garantie Suis-je pris en charge immédiatement? Les prestations du Pack Sénior Plus sont servies immédiatement par SMAM Mutuelle sans délai de carence, et concernent uniquement les soins et prescriptions effectués à compter de la date d adhésion. Les droits de l adhérent hospitalisé à la date d adhésion ne seront garantis que le lendemain suivant sa sortie d hospitalisation. Les prestations Invalidité par accident et Allocation obsèques sont servies immédiatement sauf à ce que les circonstances entraînant une invalidité ou un décès n entrent pas dans le champs d application des garanties (voir notices d information Pack Sénior jointes à la présente demande d adhésion). Puis-je bénéficier du Tiers-Payant? Seules les garanties objet de la complémentaire santé peuvent vous faire bénéficier du Tiers-payant. La carte mutualiste jointe à mon bulletin d adhésion est destinée au Tiers-payant et à la prise en charge hospitalière selon les conventions signées dans chaque département. Que se passe-t-il s il n existe pas de convention Tiers-Payant? Les prestations sont réglées directement par SMAM Mutuelle sur présentation DES FACTURES SUBROGATOIRES remises par le pharmacien et décomptes des régimes sociaux.

4 Et si je suis hospitalisé? La présentation de ma carte mutualiste vaut prise en charge. En cas de refus, il suffit de demander à l établissement hospitalier de contacter le service prestations de SMAM Mutuelle (La Rochelle). Tél. : Y a-t-il des exclusions de garanties? Les garanties s exercent dès lors qu il y a intervention du Régime Obligatoire. L engagement de SMAM Mutuelle est défini dans le tableau des prestations. Les prestations relatives au remboursement des frais de santé servies par SMAM Mutuelle s exercent dans la limite des pourcentages définies par le tableau de garanties, dès lors qu il y a intervention des régimes obligatoires et ce sans exclusion. Les autres prestations sont servies à l exclusion de certains évènements portés aux notices d informations jointes à la présente demande d adhésion. Peut-on augmenter ses garanties pendant la vie du contrat? Oui, au 1 er janvier de chaque année, après au moins 1 an de souscription et sous réserve d acceptation. Peut-on diminuer ses garanties? Non, toutefois SMAM Courtage peut exceptionnellement étudier la demande si elle est justifiée par une nouvelle situation de l adhérent soit familiale, soit professionnelle, soit financière et ce aprés au moins 1 an de souscription. ACTES DE PRÉVENTION Le décret du 29 septembre 2005 de la loi du 13 août 2004 prévoit que les contrats responsables doivent prendre en charge le ticket modérateur d au moins deux actes de prévention choisis par une liste définie par arrêté. Tous ces actes font actuellement l objet d un remboursement par les régimes obligatoires et SMAM Mutuelle a décidé de rembourser le ticket modérateur pour l ensemble de ces 13 actes dont actes pris en charge à partir de 66 ans.(détartrages complets sus et sous-gingival, dépistage de l hépatite B, troubles de l audition, ostéodensitométrie remboursables par le RO, diphtérie, tétanos et poliomyélite, coqueluche, Haemophilus influenzae B, Infections invasives à pneumocoques). Besoin d un renseignement sur la législation relative à la Santé ou aux soins? Vos droits et obligations en cas d arrêt maladie? Victime d une erreur médicale? Négligence d un Hôpital ou d une Maison de soins? Réticence de la Sécurité Sociale à prendre en charge? Cette garantie régie par le code des Assurances, est conforme à la loi n du 31/12/1989 ainsi qu au décret n du 01/08/1990, a été souscrite par SMAM Mutuelle auprès de GROUPAMA PROTECTION JURIDIQUE 45, rue de la Bienfaisance PARIS - RCS Paris : B et enregistrée sous le n /01. Une note d information vous est adressée avec votre carte de Tiers payant. Sur simple appel téléphonique préalable et après acceptation de SMAM ASSISTANCE Pour les résidents en France métropolitaine : Assistance aux personnes suite à maladie ou à hospitalisation. (se conformer à la notice d information d Europ Assistance protocole n K 91 adressée avec la carte de tiers-payant). Pour les résidents sur les Antilles Françaises, la Guyane et la Réunion : En cas d un problème de santé à plus de 25km de votre domicile. (se conformer à la notice d information d Europ Assistance protocole n U 44 adressée avec la carte de tiers-payant). La garantie est acquise à l Assuré en cas d accident corporel dont il serait victime et survenant 24 heures sur 24 et ce dans le monde entier. Le contrat a pour objet de garantir chaque assuré victime d un accident garanti et qu il est médicalement établi qu il persiste une invalidité permanente partielle ou totale supérieure à 50 % (taux d Invalidité déterminé conformément au barème d Invalidité Compagnie) et d indemniser l assuré d une aide à la vie quotidienne (voir tableau des prestations). Il a été souscrit par le GIRPE association pour le compte de ses adhérents auprès de la compagnie AIG EUROPE S.A. dont le siège social est situé TOUR AIG PARIS LA DÉFENSE 2 CEDEX - RCS Nanterre B et enregistré sous le n GIRPE SENIOR. Se reporter à la notice d information jointe à la présente demande. GARANTIE ALLOCATION OBSÈQUES Les plus de ma garantie PROTECTION JURIDIQUE MÉDICALE : h/24 7j/7 (coût d un appel local) SMAM ASSISTANCE : h/24 7j/7 (coût d un appel local) GARANTIE INVALIDITÉ PERMANENTE PAR ACCIDENT ENT En cas de décès de l assuré principal ou de son conjoint si ce dernier en a fait la souscription, SMAM Courtage verse au bénéficiaire désigné le capital de base fixé par le pack 100, 125 ou 150 et retenu à la demande d adhésion. La garantie a été souscrite par le GIRPE pour le compte de ses adhérents auprès de SPHERIA Vie, SA à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de Entreprise régie par le code des Assurances RCS ORLÉANS - 10 rue Émile Zola ORLÉANS. Se reporter à la notice d information jointe à la présente demande. ENT

5 Les avantages de SMAM Mutuelle Tiers payant Mutualité et généralisé SMAM Mutuelle gère conventions de Tiers Payant en France et D.O.M. Le Tiers Payant SMAM Mutuelle couvre les Régimes Obligatoires des salariés, commerçants, artisans, professions libérales, agricoles (MSA) et les caisses spécifiques de la MFP (fonction publique), de l ENIM (marins pêcheurs), de la Caisse Nationale Militaire, de la CRPCEN (clercs et employés de notaire) ainsi que le régime RAM GAMEX. Sur simple présentation de votre carte SMAM Mutuelle : prise en charge des médicaments, et des frais en milieu hospitalier ou clinique conventionnée. dans les centres optiques : Afflelou, La Générale d optique, Krys, Atol, Optique 2000, Gadol optique 2000, Vision originale, Alliance optique, la centrale des Opticiens, Lynx optique, Rêv, Groupe Luz, Grandoptical, Groupe Chevillard (Ile de la Réunion). dans les laboratoires d analyse et de radiologie et pour tous les praticiens ayant ou souhaitant signer une convention. Comment est déterminée la cotisation? Ma cotisation La cotisation est exprimée par tranche d âge et par composition familiale. La cotisation est déterminée en fonction : De l âge tarifaire de l adhérent principal par différence de millésime entre l année de la prise d effet de l adhésion et son année de naissance*. (*se reporter à la carte du Régime Obligatoire). Pour un couple, l âge du plus jeune peut être retenu s il est enregistré comme adhérent principal et qu il justifie de son propre numéro de régime obligatoire. Le montant de la cotisation est fonction des options retenues à la souscription. Les mêmes options de garanties sont souscrites pour l ensemble de la famille. S ajoute à la cotisation : 0,80 par mois et par adhésion au titre des frais accessoires. Comment évolue ma cotisation? En cours d année en fonction de : la modification de ma situation familiale. Au 1 er JANVIER de chaque année en fonction : du changement de tranche d âge de l adhérent principal. (par différence de millésime entre l'année en cours et l'année de naissance.) des évolutions tarifaires fixées par les instances de SMAM Mutuelle, de l association GIRPE et éventuellement par les autres organismes participant à la couverture des risques tels que l assistance, la protection juridique médicale, l invalidité permanente par accident et l allocation obsèques. du choix d une autre garantie. A qui je règle mes cotisations? A la signature de mon adhésion, je ne règle aucune cotisation ni de frais de dossier. Passé mon délai de réflexion de 7 jours, et sauf dénonciation de ma part dans ce même délai, SMAM COURTAGE procédera au prélèvement de mes cotisations sur mon compte bancaire, y compris les frais de dossier (le cas échéant) dans les 8 à 15 jours suivant la signature de mon adhésion pour ma première cotisation et ensuite selon la périodicité que j ai choisie. Que se passe-t-il en cas d impayé? En cas de retard dans le paiement des cotisations, des pénalités de retard pour compenser les frais de relance sont fixées à : 10 pour un simple rappel ou le rejet du règlement par la banque pour motif imputable à l adhérent, 15 en cas de mise en demeure, auxquels il convient d ajouter le coût d un recommandé avec accusé de réception au moment de l envoi (tarif fixé par les services postaux). Dans les conditions définies à l article L du code de la mutualité et à l article L113-3 du code des assurances, et à défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour SMAM Courtage de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, les garanties sont suspendues trente jours après la mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception au membre participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension des garanties produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. SMAM Courtage peut résilier les garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours prévu à l alinéa ci-dessus. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation des garanties. Les garanties non résiliées reprennent pour l avenir ses effets le lendemain du jour où ont été payés les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que les frais de poursuite et derecouvrement.

6 Les prestations Quelles sont les modalités de mes remboursements? Le tableau des prestations ci-dessous m indique les montants des remboursements selon l option choisie.ils sont exprimés en pourcentage du Tarif de Responsabilité des caisses d assurance maladie obligatoires et incluent la part de remboursement de ces mêmes régimes. Les remboursements sont effectués quel que soit le nombre d intervention par an et par bénéficiaire sauf stipulation contraire définie dans le tableau des prestations. Le droit aux prestations prend effet immédiatement après l adhésion et concerne uniquement les soins ou prescriptions effectués à compter de la date d adhésion. Les soins en cours ou prescrits antérieurement à la date de signature de l adhésion ne pourront pas faire l objet d un remboursement ou d une prise en charge de la part de SMAM Mutuelle. Cependant, en cas d adhésion individuelle souscrite lors d une hospitalisation, le droit aux prestations du bénéficiaire hospitalisé ne prendra effet que le lendemain de la sortie de cette hospitalisation, y compris en cas de transfert d établissement. Dois-je faire une déclaration de sinistre? Complémentaire santé : non Assistance : Demande préalable par téléphone avant prise en charge. Protection juridique : Demande préalable par téléphone avant prise en charge Garantie Invalidité par accident : Déclaration écrite au plus tard dans les 15 jours ouvrés à SMAM Courtage, tout sinistre de nature à entraîner les garanties de contrat. Allocation obsèques : Le décès de l assuré doit être déclaré à SMAM Courtage par le bénéficiaire désigné à l adhésion, au plus tard au terme de chaque trimestre civil suivant le décès. Qui verse les prestations? SMAM Mutuelle (45, 49 avenue Jean Moulin LA ROCHELLE) verse directement sur votre compte bancaire les prestations. Grâce aux accords nationaux, vous serez remboursés directement de SMAM Mutuelle sans avoir à transmettre le décompte sécurité sociale. SMAM Mutuelle adresse un justificatif des virements effectués pour des décomptes donnant lieu à des remboursements supérieurs à 31. Toutefois, vous pouvez utiliser les services Audiotel ou Internet pour connaître le détail de vos prestations : Audiotel : > 24 h/24 (0,11 /mn) Internet : A l aide de votre code confidentiel figurant sur vos décomptes de prestations, sur simple appel téléphonique au (0,11 /minute) ou sur internet vous pouvez 7 jours/7 et 24 h/24, suivre le remboursement de vos prestations et consulter nos différents services. Service (Service gratuit d information aux adhérents). Il suffit que je me connecte au site Internet de la SMAM en indiquant mon adresse électronique. A chaque remboursement et quel qu en soit le montant, je recevrais un courrier électronique m indiquant le montant du règlement qui vient de m être adressé ; il me suffira de cliquer sur le lieu pour connaître le détail. L inscription au «Service Mail» suspend l envoi des décomptes papiers. Pour les autres garanties accordées par d autres organismes que SMAM Mutuelle, c est SMAM Courtage qui par délégation enregistre et paie le sinistre sous réserve des clauses et conditions auxquelles elles se réfèrent. ou GARANTIES - TOUS RÉGIMES SOCIAUX PACK 100 PACK 125 Les prestations s'entendent y compris le remboursement du régime obligatoire CONSULTATIONS - Visites - Honoraires Médicaux : Médecins - spécialistes - professeurs Majoration pour frais de déplacement Actes de nuit ou le dimanche et soins d'urgence Auxiliaires Médicaux - Podologues - Orthophonistes - Infirmiers - Soins - Masseurs - Kinésithérapeutes - Orthoptistes Actes d ostéopathie (1) Analyses - Actes de Biologie RADIOLOGIE - Scanographie - IRM - Echographie - Mammographie - Electrocardiographie - Scintigraphie Frais Pharmaceutiques : Accessoires - Pansements - Petits appareillages (produits remboursables par le RO) Actes de Prévention (Prise en charge des 13 actes) (2) Vaccin Anti-grippe par bénéficiaire (non pris en charge par le RO) HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE Actes de chirurgie - d'anesthésie - de réanimation - de diagnostic Frais de séjour (3) Établissements conventionnés Établissements non conventionnés Forfait Ambulatoire (4) Frais de Transport Chambre Particulière Maladie - Chirurgie Forfait Journalier Hospitalier Maladie - Chirurgie Forfait Journalier Hospitalier (5) Réadaptation Fonctionnelle - Rééducation - Moyen séjour - Cures - Convalescence - Psychiatrie Cure Thermale et Colonies Sanitaires Honoraires - soins - frais de transport - forfait thermal SOINS DENTAIRES Prothèses dentaires - Orthodontie Remboursables par le régime obligatoire Prothèses dentaires Non remboursables par le régime obligatoire (6) OPTIQUE par bénéficiaire (7) Lunetterie (Verres et/ou Montures) Lentilles acceptées ou refusées Intervention chirurgicale favorisant l'abandon de lunettes Prothèse auditive (acceptée par le RO) Capital Invalidité Permanente par accident > 50% (8) et d aide à la vie quotidienne, par assuré et par événement Protection Juridique Médicale (9) Assistance Allocation obsèques (10) Durée illimitée Forfait 50 /an Forfait 75 /an Limités à 25 / consultation 31 /jour 30 jours/séjour Durée illimitée + Forfait 50 /an + 31 /an 31 /an 31 /an + 35 par appareillage et par an Forfait : Aide à la vie quotidienne : 500 PACK / séjour d'une journée maximum 46 /jour 60 jours/séjour Durée illimitée Limités à 30 jours/séjour + Forfait 107 /an + 92 /an 92 /an 92 /an + 69,90 par appareillage et par an Maximum TTC par litige en France et dans l U.E. OUI PRESTATIONS APPLICABLES À COMPTER DU 01/06/07 - CONTRAT RESPONSABLE - HORS PARCOURS DE SOINS, LA MAJORATION DU TICKET MODÉRATEUR ET LA FRANCHISE DE 8 EUROS SUR LES DÉPASSEMENTS D HONORAIRES NE SONT PAS PRIS EN CHARGE CONFORMÉMENT AU DÉCRET N DU 29 SEPTEMBRE LEXIQUE T.R. : Tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale (comprenant le tarif de convention et d'autorité). (1) Praticiens ostéopathes inscrits auprès d une association professionnelle reconnue. Prise en charge limitée à 25 /consultation et par bénéficiaire (hors actes AMK). (2) Décret du 29/09/2005 de la loi du 13/08/2004, voir adhésion paragraphe Actes de Prévention page Les plus de ma garantie. (3) Remboursement sur présentation de l'avis de la somme à payer de l'hôpital ou de la clinique lorsqu'il n'y a pas de prise en charge. (4) Sur présentation de la facture de l'établissement et selon la convention signée avec SMAM Mutuelle. (5) Prise en charge limitée à 30 jours par séjour pour les affections psychopathologiques, les maisons de repos, de convalescence, de neuropsychiatrie, de rééducation fonctionnelle, de gériatrie, de diététique, les séjours de cures thermales en centre de cure, ou en milieu hospitalier, les moyens séjours en section de cures médicales pour personnes âgées. (6) Les Prothèses non prises en charge par les caisses d'assurance maladie sont remboursées par la mutuelle sous réserve de produire la facture acquittée du praticien sur laquelle seront mentionnées la dépense et la cotation de chacun des actes réalisés selon la nomenclature en vigueur (NGAP ou CCAM). (7) Forfaits non cumulables par an et par bénéficiaire (8) Se conformer à la note d'information de la convention AIG EUROPE n remise à la souscription. (9) Se conformer à la notice d'information de la convention SMAM PREJUDIS n /01 remise avec le certificat d'adhésion. (10) Se conformer à la notice d'information PACK SÉNIOR remise avec le certificat d'adhésion.

7 LA GARANTIE INVALIDITE PERMANENTE PAR ACCIDENT NOTICE D INFORMATION GIRPE SENIOR I INTRODUCTION OBJET DU CONTRAT La garantie est acquise à l Assuré en cas d accidents corporels dont il serait victime et survenant 24 heures sur 24 et ce dans le monde entier. 1.2 DUREE DE LA GARANTIE La garantie pour chaque Assuré est acquise à compter du jour de la prise d effet de l adhésion au contrat Santé SENIOR et pour une durée d un an. Elle se renouvelle automatiquement à la date de l échéance annuelle pour la période prévue au titre de l adhésion SENIOR sauf résiliation de l adhésion SENIOR par l Adhérent ou l Assureur. La garantie expire de plein droit à l échéance annuelle de l adhésion «SENIOR» suivant le 90 ème anniversaire de l Assuré. 1.3 LES DEFINITIONS DU CONTRAT Certains termes sont fréquemment utilisés dans ce contrat d assurance. La Compagnie vous indique ci-après la signification qu il convient de leur donner. Accident : Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l Assuré, provenant de l action soudaine d une cause extérieure dont l'assuré est victime après la date d'effet du contrat. Assuré : Par assuré, il faut entendre : Les adhérents y compris leurs conjoints inscrits au contrat santé SENIOR souscrit auprès de l association GIRPE âgés de 66 ans minimum et de 89 ans maximum, au jour de leur adhésion au contrat santé SENIOR. Assureur/Compagnie : AIG EUROPE S.A., dont le siège est situé : Tour AIG PARIS LA DEFENSE 2 Cedex. Bénéficiaire(s) : L assuré lui-même, sauf stipulation contraire adressée à AIG EUROPE au moyen d une disposition écrite et signée. Conditions Particulières : Document remis au Souscripteur et sur lequel sont désignées les personnes Assurées, les garanties choisies et leurs montants, leur date de prise d'effet, l'échéance annuelle du contrat, les limitations de garanties particulières éventuelles, la prime correspondante, ainsi que la périodicité de règlement. Consolidation : Date à partir de laquelle l état de l'assuré accidenté est considéré comme stabilisé du point de vue médical alors qu il existe des séquelles permanentes. Sinistre : La réalisation d'un événement prévu au contrat. Constitue un seul et même Sinistre, l'ensemble des réclamations se rattachant à un même événement. Souscripteur : ASSOCIATION GIRPE 1 RUE BOURBON CHATELLERAULT AGISSANT POUR LE COMPTE DES ADHERENTS A SON CONTRAT SANTE SENIOR. II NATURE ET MONTANT DES GARANTIES LA GARANTIE INVALIDITE PERMANENTE PAR ACCIDENT OBJET DE LA GARANTIE Lorsqu'un Assuré est victime d'un Accident garanti et qu'il est médicalement établi qu'il persiste une invalidité permanente partielle ou totale supérieure à 50 % (taux d Invalidité déterminé conformément au barème d Invalidité Compagnie), la Compagnie lui verse un capital forfaitaire de LA GARANTIE CAPITAL AIDE A LA VIE QUOTIDIENNE OBJET DE LA GARANTIE Lorsque l Assuré est victime d un accident garanti et qu il est médicalement établi qu il persiste une invalidité permanente partielle ou totale supérieure à 50 % (taux d Invalidité déterminé conformément au barème d Invalidité Compagnie), la Compagnie lui verse un capital forfaitaire de 500 en plus de celui versé au titre de la garantie Invalidité permanente par accident. LES MONTANTS MAXIMA GARANTIS CI-DESSUS SONT INDIQUES PAR ASSURE ET PAR ÉVÈNEMENT. AUCUNE INDEMNITE NE SERA DUE PAR L ASSUREUR EN CAS D ACCIDENT DONT SERAIT VICTIME TOUT ASSURE AGE DE 90 ANS ET PLUS AU JOUR DU SINISTRE. III LES EXCLUSIONS DU CONTRAT 3.1 LES EXCLUSIONS COMMUNES A TOUTES LES GARANTIES Sont toujours exclus de toutes les garanties contractuelles : - Les Accidents causés ou provoqués intentionnellement par l Assuré ou le Bénéficiaire du contrat. - Les Accidents occasionnés par la Guerre Etrangère et la Guerre Civile. - Les Accidents causés par l utilisation de stupéfiants ou substances analogues, médicaments, traitements non prescrits par une autorité médicale habilitée. - Toute suite et/ou conséquence de l état alcoolique de l Assuré caractérisé par la présence dans le sang d un taux d alcool pur égal ou supérieur à celui fixé par la loi régissant la circulation automobile. - Les conséquences d une crise d épilepsie ou de delirium tremens, d une rupture d anévrisme, d un infarctus du myocarde, d une embolie cérébrale ou d une hémorragie méningée. - Les conséquences du suicide consommé ou tenté de l Assuré. - Toute suite et/ou conséquence directe ou indirecte provenant d une quelconque mise en contact et/ou Contamination par des Substances dites Nucléaires, Biologiques ou Chimiques. - Les Maladies Sont également exclus de toutes les garanties contractuelles, les Accidents qui surviennent dans les circonstances suivantes : - Lorsque l Assuré pratique ou prend part à une course amateur nécessitant l utilisation d un engin terrestre, aérien ou aquatique à moteur. - Lorsque l Assuré utilise en tant que pilote, membre d'équipage ou passager, tout engin ou appareil aérien quelconque n appartenant pas à une compagnie régulière ou charter dûment agréée pour le transport payant des voyageurs sur lignes régulières. Par lignes régulières il faut entendre les vols réguliers des compagnies aériennes dont les horaires sont publiés. En cas de contestation, l'ouvrage ABC World Airways Guide sera considéré comme ouvrage de référence pour déterminer la qualification de ligne régulière ou non. - Lorsque l'assuré prend place à bord d un hélicoptère en tant que passager, pilote ou membre d équipage. - Lors de la pratique ou l'enseignement de l Assuré d'un sport à titre professionnel, - Lors de la participation de l Assuré à des rixes (sauf cas de légitime défense), des crimes, des paris de toute nature. - En ce qui concerne les Accidents résultant de l'utilisation avec ou sans conduite de véhicule à moteur à 2 ou 3 roues d'une cylindrée supérieure à 125 cm 3, les garanties s'exerceront à concurrence de 10 % du montant des indemnités prévues aux Conditions Particulières (hors courses et compétitions). - Lors de l'utilisation par l'assuré en tant que pilote ou passager d'ulm, de deltaplane, d'aile volante, de parachute ou de parapente. IV QUE FAIRE EN CAS DE SINISTRE LA DECLARATION DU SINISTRE L'Assuré ou son représentant légal doit, sous peine de déchéance, déclarer dès qu'il en a connaissance et au plus tard dans les 15 jours ouvrés à l'assureur, tout Sinistre de nature à entraîner les garanties du contrat, à l'adresse suivante : AIG EUROPE Tour AIG DEPARTEMENT INDEMNISATIONS ASSURANCES DE PERSONNES PARIS LA DEFENSE 2 CEDEX NON RESPECT DU DELAI DE DECLARATION En cas de non respect du délai de déclaration du Sinistre et dans la mesure où la Compagnie établit que le retard dans la déclaration lui a causé un préjudice, l'assuré perd, pour le Sinistre concerné, le bénéfice des garanties du contrat, sauf si ce retard est dû à un cas fortuit ou de force majeure LES DOCUMENTS NECESSAIRES AU REGLEMENT DU SINISTRE L'Assureur aura impérativement besoin des éléments suivants pour établir le dossier : AIG EUROPE Société anonyme au capital de Entreprise régie par le Code des assurances français - RCS Nanterre B Siège social : TOUR AIG PARIS LA DEFENSE 2 CEDEX France

8 DANS TOUS LES CAS : - Le N de contrat, - Une déclaration sur l'honneur relatant de manière détaillée les circonstances de survenance du Sinistre et le nom de témoins éventuels, - Le premier rapport médical décrivant la nature des blessures ou de l'affection et portant un diagnostic précis, - En cas d'accident uniquement, le procès verbal de police ou de gendarmerie ou tout autre rapport des autorités locales établissant les circonstances du Sinistre, à défaut les coordonnées du procès verbal établi ou de main courante. En cas d'accident de la circulation, il convient de préciser si l'assuré était conducteur ou passager du véhicule. POUR LA GARANTIE INVALIDITE ABSOLUE ET DEFINITIVE ACCIDENTELLE : - la notification d'invalidité Permanente de la Sécurité Sociale. - un certificat médical de consolidation. Dans ce dernier cas, il sera demandé à l'assuré de se soumettre à toute expertise médicale requise par l'assureur LE REGLEMENT DU SINISTRE APPRECIATION DU SINISTRE L'Assuré ou son représentant légal s'engage à remettre à l'assureur toutes les pièces lui permettant d'apprécier si le Sinistre déclaré s'inscrit bien dans le cadre de la garantie demandée. Au cas où l'assuré ou son représentant légal refuserait sans motif valable de communiquer ces pièces ou de se soumettre à un contrôle médical d'un médecin expert mandaté par l'assureur et si après avis donné 48 heures à l'avance par lettre recommandée, il persistait dans son refus, l'assuré ou le(s) Bénéficiaire(s) serai(en)t déchu(s) de tout droit à indemnités. Si des pièces médicales complémentaires ou tout autre document justificatif s'avèrent nécessaires, l'assuré ou son représentant légal en sera personnellement averti par courrier. La prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires d interruption de celle-ci, notamment par : une citation en justice, un commandement signifié à celui que l on veut empêcher de prescrire, ainsi que par : la désignation d un expert à la suite d un Sinistre, l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception (par la Compagnie en ce qui concerne l'action en paiement de la prime, par l'assuré en ce qui concerne le règlement de l indemnité). Le délai de prescription est porté à 10 ans en cas de décès, lorsque le Bénéficiaire est l ayant droit de l Assuré décédé JURIDICTION Les parties contractantes déclarent se soumettre à la juridiction des Tribunaux français et renoncent à toute procédure dans tout autre pays INFORMATIQUE ET LIBERTE Conformément à la loi N 7817 du 6 janvier 1978, l'assuré peut demander communication et rectification de toute information personnelle qui figurerait sur tout fichier utilisé par la Compagnie, par ses mandataires ou ses réassureurs. Le droit d accès et de rectification peut être exercé au Siège de la Compagnie. AGGRAVATION INDEPENDANTE DU FAIT ACCIDENTEL OU PATHOLOGIQUE Si les conséquences d'un Accident sont aggravées par l'état constitutionnel, par l'existence d'une incapacité antérieure, par un traitement empirique, ou par le refus ou la négligence de la part de l'assuré de se soumettre aux soins médicaux nécessités par son état, l'indemnité sera calculée non pas sur les suites effectives du cas, mais sur celles qu'elles auraient eues chez un sujet de santé normale soumis à un traitement médical rationnel et approprié. EXPERTISE En cas de désaccord entre les parties, chacune d'entre elles choisit un expert. Si les experts ainsi désignés ne sont pas d'accord, un tiers expert est désigné par le Président du Tribunal compétent, du lieu de Domicile de l'assuré. Cette nomination a lieu sur simple requête de la partie la plus diligente faite au plus tôt 15 jours après l'envoi à l'autre partie d'une lettre recommandée de mise en demeure avec avis de réception. Chaque partie paie les frais et honoraires de son expert et s'il y a lieu, la moitié des honoraires du tiers expert et des frais de sa nomination. Aucune action ne peut être exercée contre l'assureur tant que le tiers expert n'a pas tranché le différend. DELAI DE REGLEMENT L'indemnité est payable sans intérêt dans le délai de 15 jours de sa fixation. Le paiement de l'indemnité est définitif et décharge l'assureur de tout recours ultérieur se rapportant au Sinistre ou à ses suites. V DISPOSITIONS DIVERSES SANCTIONS EN CAS DE FAUSSE DECLARATION Conformément aux dispositions du Code des assurances, toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de la part du Souscripteur ou de l'assuré, portant sur les éléments constitutifs du risque, est sanctionnée par une nullité du contrat. En cas d'omission ou de déclaration inexacte sans mauvaise foi de la part du Souscripteur ou de l'assuré et constatée avant tout Sinistre, la Compagnie a le droit soit de résilier le contrat, soit de le maintenir moyennant une augmentation de la prime. Si une telle omission ou déclaration inexacte n'est constatée qu'après le Sinistre, l'indemnité sera réduite DELAI DE PRESCRIPTION Toute action liée à l exécution du contrat ne peut valablement être engagée que dans un délai de 2 ans à compter de l événement qui lui a donné naissance. Pour en savoir plus, contactez votre assureur-conseil 8 Rue d Estienne d Orves Creteil