Orthodontie et finitions cosmétiques composites : approche ultra-conservatrice de la restauration du sourire

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1 orthodfr /10/29 16:15 page 261 #1 Orthod Fr 2013;84: c EDP Sciences, SFODF, 2013 DOI: /orthodfr/ Disponible en ligne sur : Article original Orthodontie et finitions cosmétiques composites : approche ultra-conservatrice de la restauration du sourire François GROSSETTI* 10, avenue de l Opéra, Paris, France (Reçu le 16 mai 2013, accepté le 27 mai 2013 ) MOTS CLÉS : Orthodontie / Éclaircissement dentaire / Dentisterie cosmétique / Dentisterie a minima / Collage résines composites RÉSUMÉ Une nouvelle pratique a vu le jour dans le traitement dentaire cosmétique par le biais de l alignement, de l éclaircissement et du collage. Les patients présentés dans cet article résument certains cas types en dentisterie cosmétique, susceptibles d être traités sans aucune mutilation tissulaire grâce à un traitement orthodontique préalable. KEYWORDS: Orthodontics / Bleaching / Cosmetic dentistry / Minimal invasive dentistry / Composite resin bonding ABSTRACT Orthodontics and cosmetic composite for treatment ending: ultra conservative approach of the smile restoring. Thanks to alignment, bleaching and bonding, cosmetic dentistry is rising. The cases presented in this article are treated through minimal invasive dentistry linked to orthodontics. 1. Introduction à la dentisterie cosmétique Depuis toujours, la dentisterie cosmétique a été confrontée à la problématique du traitement des dents mal alignées. De nombreux patients préfèrent l approche restauratrice, notamment les facettes en céramique, plutôt que les techniques orthodontiques, en raison des temps de traitement plus longs, associés au port d appareils orthodontiques [1]. Lorsque les patients choisissent les facettes pour remédier aux chevauchements de leurs dents antérieures, qu elles soient maxillaires ou mandibulaires, l anatomie dentaire et l épaisseur minimale de porcelaine requise compliquent fortement la préparation des dents selon une modalité conservatrice. Il faut trouver un juste équilibre entre la préparation exagérée des dents et la pose de restaurations aux contours excessifs. Pourtant, en raison de l engouement et de * Auteur pour correspondance : l émoi soulevés par les grandes idées populaires de métamorphose du sourire, les préparations agressives des dents semblent être devenues monnaie courante, simplement parce qu aucun autre choix n a pu être proposé aux patients. Des dents mal alignées sont souvent à l origine de problèmes de hauteur de gencive, d angles plats, de reflets lumineux, de teinte et de longueur des dents, alors que la correction préalable d un mauvais alignement peut amener à une perception complètement différente des problèmes apparents [2]. Ensuite, les dents peuvent être éclaircies, ce qui peut être réalisé immédiatement après l obtention de l alignement ou, de préférence, simultanément. Après l alignement et l éclaircissement, le collage d un composite sur les bords libres peut être proposé, afin d améliorer le contour du bord incisif. L avantage? Une perte souvent quasi nulle de la structure dentaire et une issue du traitement où orthodontiste, dentiste cosmétique et patient ont tous participé à la prise de décision, avec des résul-

2 orthodfr /10/29 16:15 page 262 #2 262 Orthod Fr 2013;84: tats tout aussi spectaculaires et souvent plus harmonieux que des facettes. Cette combinaison de traitements fonctionne efficacement, en particulier avec les appareils amovibles dits «invisibles», qui doivent être portés 16 à 18 heures par jour et avec lesquels l éclaircissement simultané est possible et simple à réaliser. La technique de collage sera abordée plus en détail dans un autre article à paraître dans cette revue. Il ressort clairement qu une nouvelle pratique a vu le jour dans le traitement dentaire cosmétique par le biais de l alignement, de l éclaircissement et du collage. Les patients présentés dans cet article résument certains cas types en dentisterie cosmétique, susceptibles d être traités sans aucune mutilation tissulaire grâce à un traitement orthodontique préalable. 2. Cas n 1 (Figs. 1 et 2) Cas d une patiente, âgée de 25 ans, se plaignant de la teinte générale de son sourire et d un manque de visibilité des secteurs latéraux, dû à un léger inversé d articulé sur prémolaire (Fig. 1). Adolescente, elle avait eu un traitement multi-attaches avec quatre extractions de prémolaires. Les secteurs latéraux ont été élargis en deux mois seulement par aligneurs, de type ClearAligner (ScheuDental), à raison de deux étapes d expansion sur prémolaire, de 0,5 mm chacune. Un stripping total de 0,4 mm a également été nécessaire. Une contention amovible a été portée pendant un mois pour stabiliser la position des dents. Un éclaircissement dentaire a été entrepris durant les deux dernières semaines du traitement, au moyen de gels à base de peroxyde d hydrogène (H2O2), à raison de 45 minutes par jour (Fig. 2). L éclaircissement simultané est une phase très attrayante du traitement au moyen d un aligneur, car il contribue à la motivation du patient [2]. Le traitement d éclaircissement à domicile a été accompagné d instructions claires et concises. Nous avons utilisé des aligneurs spécifiques avec recouvrement gingival hermétique, afin de créer un effet d endiguement bien étanche. En deux semaines, ses dents s étaient bien éclaircies. Finalement, une contention fixe orthodontique a été collée sur les faces linguales, permettant à la patiente de continuer à utiliser du fil dentaire à des fins hygiéniques. Figures 1 et 2 L éclaircissement simultané contribue à la motivation du patient. 3. Cas n 2(Figs.3à8) Cas d un patient de 45 ans, se plaignant principalement de la forme de ses incisives supérieures (Figs. 3 et 4). Ce patient était familier des facettes en céramique, connaissant les cas que nous avions présenté auparavant. Il envisageait donc la pose de facettes en céramique pour redistribuer l espace sur ses quatre dents antérieures, ce qui nécessitait des préparations agressives et d autant plus invasives sur les centrales, afin d obtenir des profils d émergence adéquats. Ses dents latérales auraient également nécessité une légère préparation mais les profils d émergence auraient été médiocres, produisant un effet esthétique peu réaliste. Le calcul de l espace avec analyse du modèle a indiqué qu une orthodontie préalable serait possible à l aide d aligneurs, de type ClearAligner (ScheuDental). En raison du coût relativement faible, le patient a accepté, mais en comprenant bien que nous ne pourrions pas parvenir à un résultat parfait en raison de la largeur et de la longueur de ses incisives centrales. À raison de deux étapes seulement d aligneurs et de 0,5 mm par canine et par étape, un espace de 2 mm (distance de canine à canine) a pu ainsi être

3 orthodfr /10/29 16:15 page 263 #3 Grossetti F. Orthodontie et finitions cosmétiques composites : approche ultra-conservatrice de la restauration du sourire 263 récupéré par expansion, ce qui a eu pour effet d éloigner la canine de l incisive latérale (Figs. 5 et 6). Après l alignement, cet espace se serait refermé naturellement. C est une technique temporaire qui a permis de créer un espace suffisant pour repositionner les dents antérieures avant restauration [1]. Ensuite, le patient a entrepris un éclaircissement puis, rapidement, s est montré très satisfait de l alignement et a décidé que la pose de facettes sur ces incisives centrales n était pas nécessaire. Cellesci pourraient toujours être utilisées à un stade ultérieur si nécessaire, après l abrasion plus avancée de l émail par les années. Ce qui est intéressant, c est que la perception qu avait le patient de son sourire avait changé radicalement. En raison des angles plus plats, des dents plus blanches et des hauteurs de gencive proportionnées, ses yeux ne fixaient plus que les contours des incisives centrales. Le patient nous Figures 3 à 8 Le traitement cosmétique a duré trois mois. a questionné sur la manière de restaurer les bords des incisives latérales. Nous lui avons proposé un collage de résines composites sur le bord incisif, ne requérant pratiquement aucune préparation. Finalement, le traitement a duré trois mois, moyennant un éclaircissement avant le collage final de résines composites sur les incisives latérales (Figs. 7 et 8). Un composite nano-hybride (Empress Direct, Ivoclar Vivadent) a été utilisé pour les faces palatines et vestibulaires. Le patient a été ravi du résultat et les dents ont été maintenues au moyen d une contention orthodontique, collée de 13 à 23. Une contention maxillaire amovible a également été portée la nuit pour renforcer la rétention. Il y a quelques années, les facettes auraient bien pu être proposées à ce patient [2]. Le traitement cosmétique actuel n a certes pas offert au patient un sourire parfait, mais a permis de l embellir et surtout d éviter les facettes,

4 orthodfr /10/29 16:15 page 264 #4 264 Orthod Fr 2013;84: Figures 9 et 10 Le traitement orthodontique préalable au collage de résines composites a permis d éviter la pose de facettes. Figures 11 et 12 La patiente souhaitait «simplement des dents plus droites et plus blanches». ce qui est sans doute un résultat à long terme bien meilleur et moins invasif. 4. Cas n 3 (Figs. 9 et 10) D après les photographies, il était manifeste que, outre l alignement dentaire obtenu après dépose de l appareil multi-attache chez son orthodontiste, ce patient âgé de 15 ans présentait une certaine usure dentaire irrégulière (Fig. 9). Moins évidente en début de traitement, cette usure était devenue plus apparente après la correction du mauvais alignement. Nous ne discuterons pas ici la qualité de l équilibration occlusale ni de l alignement des bords libres en fin de traitement orthodontique. Six restaurations composites maxillaires et quatre mandibulaires ont été proposées au patient. L alignement a permis une forte amélioration de la proportion idéale des hauteurs gingivales et des inclinaisons axiales, le tout sans qu un contre-angle ait été utilisé. À ce moment-là, il était clair pour le patient qu il avait juste besoin d un simple collage pour améliorer le contour des bords incisifs. Ceuxci ont été préparés sans anesthésie par un très léger dépolissage, un collage de composite nano-hybride (Empress Direct, Ivoclar Vivadent) sur la partie supportant les charges et sur la face vestibulaire. Les bords ont ensuite été polis. Le patient et son orthodontiste ont été enthousiasmés du résultat que nous avions obtenu par un simple collage (Fig. 10). Son orthodontiste nous a expliqué ne pouvoir espérer un résultat similaire qu en envisageant les facettes. Il subsiste bien quelques petites imperfections, mais elles contribuent à la beauté naturelle de ce sourire. Alors qu il fut un temps où un patient aurait subi des préparations dentaires agressives, pour parvenir à un alignement correct au moyen de facettes, un traitement orthodontique préalable et un simple collage de résines composites permettent aujourd hui d obtenir un résultat similaire, sans qu il soit nécessaire d enlever le moindre millimètre de matière dentaire [2]. 5. Cas n 4 (Figs. 11 et 12) Cette patiente s est présentée à nous suite à la fracture d une ancienne contention collée. Manifestement en bout à bout incisif avec une légère béance entretenue par une pulsion linguale, la patiente

5 orthodfr /10/29 16:15 page 265 #5 Grossetti F. Orthodontie et finitions cosmétiques composites : approche ultra-conservatrice de la restauration du sourire 265 refuse tout nouveau traitement orthodontique. Elle s était déjà renseignée sur l option des facettes en céramique. Les incisives centrales présentaient une asymétrie et l incisive latérale droite était légèrement en retrait avec un défaut de structure. En outre, les dents présentaient une légère coloration (Fig. 11). Nous avons montré la vue occlusale à la patiente pour lui faire comprendre que la pose de facettes nécessiterait une préparation agressive. Un éclaircissement a été entrepris au moyen de gels à base de peroxyde d hydrogène. Après l éclaircissement, le cas a été réexaminé. Une fois les dents éclaircies, il est apparu à la patiente que son problème portait sur la forme des bords, que l alignement avait accentuée. En fait, l incisive centrale gauche était plus courte que la droite. La patiente a très bien compris que seuls les bords incisifs des dents 12 et 21 nécessitaient une restauration afin d obtenir le sourire souhaité. Après dépose de la contention fracturée, la préparation des bords incisifs n a nécessité aucune anesthésie locale. À part un léger dépolissage des bords incisifs et des faces vestibulaires des dents 21 et 22, aucune autre préparation n a été réalisée. Le bord incisif et la face vestibulaire ont été reconstitués en technique directe au moyen d un composite nanohybride (Empress Direct, Ivoclar Vivadent), afin de les harmoniser avec le contour de l autre incisive. Les teintes ont été choisies dans les nuances «Bleach», afin de respecter le blanchiment [2]. Une empreinte a été prise, afin de pouvoir adapter et fixer un nouveau fil de contention. Une contention amovible supplémentaire a été réalisée afin de parer à tout nouveau décollement de la contention fixe. Il s agit bien entendu d une situation de compromis, cependant il nous a été particulièrement agréable de préserver les caractéristiques esthétiques naturelles de cette patiente (Fig. 12). Une restauration en céramique, aussi superbe qu elle puisse l être, aurait certainement modifié davantage son apparence certains diraient pour le meilleur mais ce n était pas vraiment le désir de la patiente. Elle souhaitait simplement que ses dents aient une longueur correcte, soient plus droites et plus blanches. 6. Conclusion Le collage de résine composite en technique directe peut ne pas posséder la stabilité des facettes et des restaurations de recouvrement total, appliquées en technique indirecte. Toutefois, la conservation d une structure dentaire saine, le raccourcissement de la durée du traitement, la facilité de réparation et le coût réduit de l intervention, comparativement aux autres modalités de traitement, sont des avantagestrèsimportantsducollagedirect[3]. La pose de facettes nous permet peut-être en dentisterie cosmétique d obtenir davantage les proportions idéales, d harmoniser les zéniths, d améliorer les contours des canines, d élargir les corridors buccaux, etc., mais ce n est à l évidence pas ce que certains patients souhaitent. Et les patients déclarent fréquemment trouver leur sourire, après alignement, éclaircissement et collage, beaucoup plus joli que ce qu ils avaient imaginé pouvoir obtenir avec des facettes. La dentisterie cosmétique peut vraiment être qualifiée de micro-invasive grâce à l orthodontie. Le temps orthodontique donne au patient un rôle actif dans le traitement, lui donne l impression de garder le contrôle et d assumer la responsabilité de son traitement [2]. Certes des visites annuelles sont nécessaires pour entretenir l éclaircissement (par l application de peroxyde d hydrogène) et l aspect des résines composites (par le polissage d éventuelles irrégularités et colorations au niveau des joints de colle), tout comme une contention est nécessaire pour entretenir l alignement. Cet entretien se fait au cours de la visite habituelle de contrôle, avec ou sans détartrage, motivant d autant plus le patient à consulter régulièrement son chirugien-dentiste. Une stabilité annoncée à cinq ans sur les résines composites peut être considérée comme acceptable, et dépendra de nombreux facteurs (occlusion, parafonction, habitudes alimentaires, hygiène de vie...). Si, plus tard, le patient désire de nouvelles améliorations, et notamment des facettes, le dentiste cosmétique pourra réellement travailler a minima sur des dents déjà redressées, ou partiellement redressées [4]. De nos jours, les niveaux de contestation augmentant, il faut s interroger quant au bien-fondé du choix d un traitement susceptible de donner lieu à un conflit, par rapport à une approche où le patient participe aux prises de décision et constate l amélioration de sa dentition. Auparavant, un préblanchiment était toujours un moyen de donner aux patients une autre vision de leurs dents. Aujourd hui, et a fortiori avec les techniques d alignement,

6 orthodfr /10/29 16:15 page 266 #6 266 Orthod Fr 2013;84: les patients peuvent prendre leurs propres décisions et réduire les risques en réévaluant la situation à chaque étape auprès de son dentiste cosmétique. Bibliographie [1] Qureshi T. The Inman Aligner An effective tool for minimally invasive cosmetic dentistry (Part I). Cosmetic Dentistry 2010;2:6 12. [2] Qureshi T. The Inman Aligner Alignment, bleaching, bonding: a progressive approach to smile design (Part II). Cosmetic Dentistry 2011;1: [3] Kwon S, Deheny G. Predictable diastema closure using an innovative, indirect mock-up technique. Cosmetic Dentistry 2011;3: [4] Qureshi T. Heralding the spring revolution for orthodontics and cosmetic dentistry. The Probe 2008;1:8.

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