RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET ADMINISTRATIFS

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1 ERASMUS ERASMUS BELGICA ECHANGES BILATERAUX (HORS EUROPE) FORMULAIRE D'INSCRIPTION ANNEE ACADEMIQUE FACULTE DES SCIENCES ECONOMIQUES, SOCIALES, POLITIQUES ET DE LA COMMUNICATION FACULTE DE DROIT FACULTE DE PHILOSOPHIE, LETTRES ET SCIENCES HUMAINES Veuillez renvoyer ce document original complété, signé et accompagné d une photo à: Université Saint-Louis - Bruxelles Cellule des Relations Internationales - Echanges Erasmus Françoise Paulus - Coordinatrice des Echanges Boulevard du Jardin Botanique, 43 / B-1000 Bruxelles / Belgique Photo à coller Attention : respectez les délais dʼinscription : 31 mai pour le 1er quadrimestre ou lʼannée entière et 15 novembre pour le 2e quadrimestre A REMPLIR EN MAJUSCULES SVP! RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET ADMINISTRATIFS... Prénom... Sexe: masculin féminin Nationalité... Date de naissance... Lieu de naissance... Adresse (valable jusqu au / / ): (Rue, code postal, ville) Pays... Téléphone fixe... N de portable (GSM) N carte identité ou passeport... Pensez-vous rester au 1er quadri - au 2e quadri - toute lʼannée Date (approximative) prévue pour votre arrivée à Bruxelles... Date (approximative) prévue pour votre départ de Bruxelles... Après avoir consulté l information sur notre site, êtes-vous intéressé par le logement prévu dans les résidences universitaires pour les étudiants en échange? Oui Non Souhaitez-vous être encadré(e) par un parrain ou une marraine au cours de votre échange? Oui Non

2 RENSEIGNEMENTS ACADEMIQUES Université d'origine... Adresse Pays... Faculté... Département... Année dʼétudes en (Bac. 3 Master 1, etc)... Domaine d études... bre dʼannées dʼétudes antérieures au départ à lʼétranger... Avez-vous déjà étudié à lʼétranger? (Oui/non)... Si oui, quand et dans quelle institution?... et coordonnées du responsable de votre programme d'études (A REMPLIR IMPERATIVEMENT EN LETTRES MAJUSCULES!!) Coordonnées du coordinateur institutionnel Tel Coordonnées du responsable académique Tel A qui faut-il envoyer votre contrat dʼétudes («Learning agreement»)? Adresse A qui faut-il envoyer vos résultats dʼexamens («Transcript of records»)? Adresse

3 Quels cours souhaitez-vous suivre à l Université Saint-Louis? Avant d'arrêter le choix de vos cours, vérifiez que ceux-ci se donnent bien durant le quadrimestre où vous séjournez à Bruxelles. bre total dʼects :... bre total dʼects REQUIS :... Je déclare sur lʼhonneur que les renseignements qui précèdent sont exacts. Je mʼengage à ne pas tomber à charge de Saint-Louis ni des pouvoirs publics belges. Signature de l étudiant Signature du coordinateur institutionnel et cachet de l'université d'origine (OBLIGATOIRE!!) Date Date

4 Le présent formulaire doit être complété et renvoyé par la poste (il peut être scanné en cas d urgence) à l Université Saint-Louis avec différents documents en annexe. Vérifiez cette liste avant lʼenvoi : le document dʼinscription original le «learning agreement» original (ou programme de cours ou contrat d études) une copie de la carte dʼidentité ou du passeport une copie des résultats obtenus à ce jour une copie de la carte européenne de soins de santé pour les étudiants Européens / une copie du contrat dʼassurance soins de santé pour les étudiants non Européens un document émanant de votre Université dʼorigine prouvant que vous venez dans le cadre dʼun échange Erasmus, Erasmus-Belgica, dʼun accord bilatéral hors Europe 3 photos dʼidentité (dont une collée sur la première page du dossier d inscription) 1 lettre de motivation (± 1 page) en français ou en anglais si ce nʼest pas possible en français

5 PAGE A GARDER PAR LʼETUDIANT Avant dʼarriver à Saint-Louis, lʼétudiant doit prendre contact avec Mme F. Paulus (francoise.paulus@usaintlouis.be) en vue de la rencontrer, dʼapporter les éventuels documents manquants, de ratifier son inscription et de vérifier son programme de cours. Son bureau (Université Saint-Louis Bruxelles, Cellule des relations internationales Bureau Erasmus) est situé au 3e étage du n 109 Rue du Marais à 1000 Bruxelles. Si lʼétudiant nʼa pas envoyé par la poste les documents originaux avant son arrivée, ce dernier doit apporter avec lui les documents originaux suivants : 1. le formulaire dʼinscription 2. le contrat dʼétudes ou «Learning agreement» 3. une photocopie de la carte dʼidentité ou du passeport 4. une copie des résultats obtenus antérieurement 5. une photocopie de la carte européenne soins de santé pour les étudiants européens ou une copie du contrat dʼassurance soins de santé pour les étudiants non-européens 6. une attestation de lʼuniversité dʼorigine prouvant que les études à Saint-Louis se réalisent dans le cadre dʼune convention dʼéchange Erasmus, Erasmus Belgica, ou dʼun échange bilatéral (hors Europe) 7. trois photos dʼidentité (ou deux si vous collez une photo sur le formulaire dʼinscription) 8. une lettre de motivation en français (± 1 page) (ou anglais si le français n est pas possible)

6 RESERVÉ À L UNIVERSITÉ SAINT-LOUIS - BRUXELLES Durée du séjour arrivée :... départ :... Adresse en Belgique INSTITUTION DʼACCUEIL Nous accusons bonne réception de ce dossier, du programme de cours et des résultats du candidat. Lʼétudiant mentionné ci-dessus est momentanément accepté dans notre Institution Lʼétudiant mentionné ci-dessus est accepté dans notre Institution Lʼétudiant mentionné ci-dessus nʼest pas accepté dans notre Institution du/de la responsable des Echanges : FRANÇOISE PAULUS Signature du/de la responsable des Echanges... Date de la signature...