Counseling bref en cessation tabagique : Un guide pour les professionnels de la santé

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1 Counseling bref en cessation tabagique : Un guide pour les professionnels de la santé

2 Remerciements Rédaction du texte initial : Karen McLean, avec des suggestions de Josie d Avernas (2008); Centre de formation et de consultation. Révision : Dearbhla Lynch et Erika Steibelt. Nous remercions Stephanie Cohen pour ses conseils sur les techniques d entrevue motivationnelle, ainsi que Jennifer Lee, Krista Galic, Laura McCammon-Tripp, Cynthia Neilson, Lynn Ward et Grace Kuipers pour leurs commentaires. Graphisme : Fuel Advertising Le Centre de formation et de consultation (CFC) est un centre de ressources consacré à la stratégie Ontario sans fumée (OSF); il est financé par Santé publique Ontario. Le CFC joue un rôle de coordination important au sein des initiatives en cours dans le cadre de la stratégie Ontario sans fumée (OSF) du gouvernement ontarien. Le CFC se distingue par son rôle de «courtier du savoir» auprès des services locaux de santé publique, du milieu de la recherche et du gouvernement. Le centre se concentre sur les priorités stratégiques suivantes : Renforcer les capacités des 36 bureaux de santé publique, des sept (7) réseaux régionaux pour la lutte au tabagisme et d autres organismes communautaires en matière de planification et de mise en œuvre de programmes de lutte au tabagisme fondés sur des données probantes Soutenir le passage de la recherche à l action Renforcer les activités de développement de programmes et de recherche appliquée Renforcer la capacité du système d assurer le renouvellement de la stratégie Ontario sans fumée Brief Counselling for Tobacco Use Cessation (Counseling bref en cessation du tabagisme) a été produit par le CFC grâce au soutien financier de Santé publique Ontario (SPO). Les avis exprimés dans le présent document sont uniquement ceux des auteurs; on ne doit conclure à aucun aval officiel de Santé publique Ontario. Centre de formation et de consultation, La reproduction du présent document est autorisée sous réserve d inclure la mention suivante : Reproduit avec l autorisation du Centre de formation et de consultation. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le CFC en composant sans frais le ou consulter

3 Vos clients veulent cesser de fumer. Vous pouvez les aider. Cela peut prendre aussi peu que trois minutes. Cesser de fumer est la meilleure chose qu une personne puisse faire pour sa santé. Fumer est nocif et coûte cher aux personnes, au système de soins de santé et à la société. La majorité des ouvrages scientifiques démontré que l intervention tabagique est un moyen efficace et économique d encourager la cessation 1, 2 Les données probantes indiquent qu il n est pas nécessaire que les interventions soient complexes ou longues. En fait, un simple entretien de trois minutes peut conduire à la cessation du tabagisme. 3 Le counseling en matière de tabagisme bref peut se résumer à poser des questions sur l usage du tabac, à recommander la cessation du tabagisme et à orienter le client vers les ressources disponibles au sein de la communauté ou à offrir de la documentation d auto-assistance. Le tabagisme est un état chronique et récurrent. La cessation du tabagisme n est pas un événement ponctuel, mais un processus qui peut exiger plusieurs années! La mise en œuvre par les professionnels de la santé (p. ex., médecins, dentistes, pharmaciens et infirmiers) du counseling en matière de tabagisme bref selon la méthode des «5 A» («Ask, Advise, Assess, Assist and Arrange») peut avoir un impact considérable et augmenter le nombre de fumeurs qui tentent de cesser de fumer et qui y parviennent après un certain temps. 4 L application répétée et uniforme de la méthode des 5 A a le pouvoir de modifier considérablement les comportements des Ontariens et des Ontariennes en matière de tabagisme. Les gens sont plus susceptibles de cesser de fumer si un professionnel le leur conseille vous pourriez être ce professionnel! Le présent guide se concentre sur les interventions que vous pouvez effectuer en au plus 10 minutes ou moins afin d aider vos clients à cesser de fumer. Les données probantes issues des lignes directrices cliniques montrent qu on peut accroître les taux de cessation en effectuant 5, 6, 7 des interventions simples et rentables de façon systématique et exhaustive. Le présent guide vise à : Fournir aux professionnels de la santé ontariens les renseignements et les stratégies dont ils ont besoin pour offrir un counseling en matière de tabagisme bref rapidement, rentablement et efficacement Fournir les renseignements de base requis pour comprendre l évolution des mesures globales de lutte au tabagisme et les lois actuelles visant à promouvoir une vie sans fumée Offrir aux professionnels des conseils pratiques, des outils utiles et des stratégies fondées sur les données probantes qui les aideront à œuvrer dans le domaine de l arrêt du tabagisme Le présent guide examine le cadre méthodologique des 5 A, les éléments d une intervention brève et les façons dont ils peuvent être coordonnés. À mesure que vous gagnerez en confiance et en habilité pour ce qui est de l application du cadre des 5 A, vous pourrez accorder plus d attention à la cessation tabagique. Le présent guide va au-delà de la simple mise en œuvre du cadre méthodologique; il comprend des renseignements sur les étapes du changement, les démarches motivationnelles, les médicaments, la prévention des rechutes et les ressources pour l éducation permanente. Il examine pragmatiquement les façons d incorporer ces stratégies dans votre pratique et d intégrer les techniques d entrevue motivationnelle à vos interventions. Si le cadre clinique dans lequel vous travaillez le permet, vous pourriez être en mesure d accroître l intensité de vos interventions et de dépasser le cadre d un entretien de trois minutes. Plus nous investissons dans la cessation tabagique, plus les gens seront susceptibles de modifier leurs comportements relativement au tabagisme. 3

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5 Table des matières. 1. Contexte de l usage du tabac et de la cessation tabagique La lutte au tabagisme en Ontario : progrès et lacunes Comprendre le tabagisme et ce qu exige la cessation tabagique Les bienfaits médicaux de la cessation sur la santé Le counseling bref Le tableau des 5 A...11 Aperçu des cinq questions clés : le protocole des «5 A» Les étapes du changement...15 Utilisation des étapes du changement lors d un entretien sur la cessation Renforcer les motivations qui poussent à cesser de fumer La philosophie de l entrevue motivationnelle...21 Les principes de l entrevue motivationnelle...21 Quatre stratégies pratiques pour accroître la motivation Les pharmacothérapies FAQ : Questions et réponses sur la cessation...27 Annexes Annexe 1 : Lignes directrices sur les meilleures pratiques cliniques.. 30 Annexe 2 : Ressources utiles pour la cessation du tabagisme.. 32 Annexe 3 : Test de Fagerstrom : évaluation de la dépendance à la nicotine (révisé) Annexe 4 : Comparaison des médicaments pour cesser de fumer.38 Annexe 5 : Modèle de plan quotidien de cessation...40 Exemple de plan quotidien de cessation...41 Annexe 6 : Modèle personnalisé de plan de cessation Annexe 7 : Le test du POURQUOI...44 Références

6 1. Contexte de l usage du tabac et de la cessation tabagique En dépit des progrès importants réalisés dans la lutte au tabagisme dans le cadre de la stratégie Ontario sans fumée, le tabagisme demeure la principale cause évitable de décès prématuré et de maladie en Ontario; on estime que de 15 à 19 % 8, 9 de la population ontarienne continue de fumer (quotidiennement ou occasionnellement) et que décès par an sont imputables au tabagisme en Ontario. La moitié de toutes les personnes qui utilisent des produits du tabac régulièrement tout au long de leur vie meurent des suites du tabagisme, lequel réduit leur espérance de vie de 10 années en moyenne. 11 Outre ces effets directs du tabagisme, l exposition à la fumée de tabac ambiante augmente le risque de syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN), d infection aiguë des voies respiratoires, d infection de l oreille moyenne, d asthme grave, d autres troubles respiratoires et de détérioration de la fonction respiratoire chez les enfants. 12 L exposition à la fumée pendant la gestation et la petite enfance augmente également chez l enfant le risque de déficit cognitif, de déficit des capacités de raisonnement mathématique et visuo-spatial, ainsi que le nombre de jours d école manqués pour des raisons de maladie. 13 Le tabagisme passif expose non seulement les enfants et les jeunes à un risque élevé d effets néfastes sur la santé, mais également à un risque accru de commencer à fumer euxmêmes en raison de l exemple qui leur est donné. 14 Bien que plus de la moitié des personnes qui fument en Ontario actuellement expriment une volonté ferme de cesser de fumer, moins de 10 % de ces fumeurs adultes déclarent avoir cessé de fumer pendant au moins 30 jours de l année précédente et seulement 1,2 % des personnes de l année précédente réussissent à s abstenir de fumer pendant 12 mois. 15 Renforcer les motivations qui poussent les usagers du tabac à cesser de fumer et créer un environnement favorable à la cessation tabagique grâce à des services et des programmes appropriés sont des mesures qui contribuent à la réussite de leurs efforts. Il existe beaucoup de ressources, de médicaments, de programmes et d outils fondés sur des données probantes qui permettent d aider les gens à cesser de fumer. L intensité de ces traitements varie; cela va de l auto-assistance pure (sans soutien officiel ni structure, p. ex. : le «sevrage brutal» ou l utilisation de médicaments de substitution de la nicotine en vente libre sans orientation ni conseils professionnels) au counseling individuel, en passant par les interventions en petits groupes. Bien que la moitié de toutes les personnes qui ont fumé déclarent avoir cessé dès leur première tentative 16, d autres doivent effectuer plusieurs tentatives et essayer plusieurs médicaments avant d y parvenir. Bon nombre de personnes essaient d abord de réduire le nombre de cigarettes qu ils fument et la majorité d entre eux n ont pas recours à l aide ou aux conseils des spécialistes présents dans leur communauté, tels que leur médecin, le service local de santé publique ou les organismes de services sociaux ou médicaux. Les interventions au tabagisme sont un mode d intervention clinique efficient et éprouvé. 17 À l heure actuelle, les programmes ontariens de cessation du tabagisme n atteignent qu une faible proportion des utilisateurs de produits du tabac. 18 La création d un système de soutien aux utilisateurs de tabac, où toutes les portes permettraient d accéder aux services de cessation tabagique, permettrait de recruter, de retenir, de soutenir et d aider les utilisateurs actuels plus efficacement. 19 6

7 En réponse à un sondage, plus de la moitié de toutes les personnes qui fument en Ontario déclarent vouloir cesser de fumer dans les six mois qui suivent; environ un quart d entre eux envisagent de cesser dans les 30 jours qui suivent. 20 Malgré ces bonnes intentions, moins de 10 % des utilisateurs réussissent à cesser. 21 En dépit du défi que représente cette situation, il existe des preuves solides que les cliniciens peuvent jouer un rôle déterminant pour ce qui est d aider leurs clients à cesser de fumer. 22 Les fournisseurs de services de santé ont l obligation morale et professionnelle de proposer de manière routinière des traitements fondés sur des données probantes à ceux de leurs patients qui Le dépistage de l utilisation du tabac et l administration de traitements au tabagisme doivent être considérés comme une partie intégrante de l obligation de diligence et des normes de pratique auxquelles sont assujettis tous les professionnels de la santé. consomment des produits du tabac (notamment la cigarette, la pipe, le cigare et le tabac sans fumée, prisé ou chiqué). 23 Il existe de nombreux traitements fondés sur des données probantes; les interventions et les évaluations de l utilisation du tabac peuvent être réalisées rapidement et efficacement. Le dépistage du tabagisme et l administration de traitements au tabagisme peuvent être considérés comme une partie intégrante de l obligation de diligence et des normes de pratique auxquelles sont assujettis tous les professionnels de la santé, comme pour tout état médical. 24 Certains suggèrent que le manquement à cette obligation de diligence serait une forme de négligence qui aurait des incidences médicales et juridiques La lutte au tabagisme en Ontario : progrès et lacunes Les mesures de lutte au tabagisme prises depuis une dizaine d années en Ontario ont permis de réaliser des progrès remarquables. Toutefois, il reste beaucoup à faire pour atteindre les objectifs de la stratégie Ontario sans fumée (OSF). Les lois provinciales permettent désormais aux Ontariens et aux Ontariennes de jouir de lieux publics, de bars, de restaurants et de milieux de travail sans fumée. La stratégie Ontario sans fumée a encouragé les organismes de santé publique de toute la province à collaborer avec leurs partenaires au sein de la collectivité et les groupes de jeunes en vue de réduire l utilisation des produits du tabac. Un soutien à la cessation du tabagisme fondé sur des données probantes conformes aux normes internationales peut être obtenu en communiquant avec Téléassistance pour fumeurs. Une formation est offerte aux professionnels de la santé afin de leur permettre d acquérir les compétences requises pour effectuer des interventions au tabagisme; bon nombre d autres initiatives de lutte au tabagisme sont en cours au niveau local. En raison de la sensibilisation accrue aux effets de la fumée secondaire sur les enfants, l Ontario, sept autres provinces et un territoire ont adopté des lois interdisant l usage de tabac dans les véhicules en présence d enfants âgés de moins 18 ans. Dans bon nombre d autres juridictions, les autorités envisagent l adoption de mesures semblables.ces lois ont pour effet de réduire sensiblement l exposition des non-fumeurs ontariens âgés de plus de 12 ans à la fumée des autres à l intérieur de véhicules en 2010 (6,5 %) par rapport à 2007 (8 %). 26 En dépit des mesures réglementaires prises pour réduire 7

8 l usage de tabac dans les véhicules, 5 % des enfants ontariens âgés de moins de 12 ans sont encore exposés quotidiennement à la fumée des autres à la maison. 27 Accroître les taux de cessation du tabagisme au sein de toute la population est une stratégie qui contribuera en fin de compte à réduire l exposition à la fumée secondaire. Si le nombre de parents qui fument diminue, moins d enfants seront exposés à la fumée secondaire. Selon l Enquête de surveillance de l usage du tabac au Canada, le personnes qui fument a diminué en Ontario, de 23 % (utilisateurs quotidiens et occasionnels confondus) en 1999 à 15,2 % en Cependant, 9 % des jeunes âgés de 15 à 19 ans fument en dépit qu il soit interdit de vendre ou de fournir du tabac aux personnes âgées de moins 19 ans, et 19,4 % des jeunes adultes âgés de 20 à 24 ans fument. 28 De surcroît, les pourcentages de personnes qui fument au sein de certaines Premières Nations demeurent élevés et atteignent 43 % dans certains cas 29 (voir l encadré sur l équité en santé et le tabagisme). Les produits du tabac sont toujours facilement accessibles dans les commerces qui vendent du pain, du lait et de l essence, alors que les médicaments qui facilitent la cessation tabagique sont plus difficiles à obtenir. La lutte globale au tabagisme est l intersection de la prévention, de la protection et de la cessation. Chacune des composantes complète et renforce les autres. La prévention diminue l apport de nouveaux utilisateurs et contribue à assurer l élimination du tabagisme au fil du temps. La protection, conçue pour protéger les gens contre toute exposition involontaire, rend le tabac moins visible et «normal». Les mesures de protection (p. ex., les politiques en milieu de travail, les règlements municipaux et les lois provinciales) réduisent les occasions d utiliser les produits du tabac. De telles mesures réduisent également les incitations à fumer, diminuent la consommation et favorisent l abstinence. La cessation réduit la quantité de fumée et le nombre d actes de tabagisme auxquels les utilisateurs et les autres sont exposés. La diminution du nombre d adultes qui utilisent des produits du tabac augmente le nombre de modèles de rôle sains pour les jeunes. La cessation entraîne également une conformité accrue aux mesures de protection. La combinaison des mesures de prévention, de protection et de cessation accélère la récupération des utilisateurs individuels, de la société et du système de soins de santé, car elle contribue à modifier la perception sociale de l usage du tabac. 35 Équité en santé et tabagisme 8 Il est établi que l équité en santé comprend la réduction des disparités liées au tabagisme. 30, 31 Il faut notamment remédier à la distribution inégale des maladies, ainsi qu aux inégalités pour ce qui est de l application et des retombées des interventions. Les populations défavorisées sur le plan social sont relativement plus affectées par les maladies liées au tabagisme que la population générale. 32 Le tabagisme peut expliquer la majorité des différences en matière de résultats sur la santé constatées parmi les divers groupes sociaux. 33 Dans le cadre de la lutte au tabagisme, les populations les plus vulnérables sont les suivantes : les jeunes (notamment les jeunes hommes et les jeunes marginaux), les autochtones et les Inuits, les allosexuels (gais, lesbiennes, bisexuels et transgenres), les personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale et de toxicomanie, et les personnes qui ont un statut socio-économique inférieur. 34 Les personnes qui fument au sein de ces populations sont tout aussi susceptibles d essayer de cesser de fumer que les autres, mais ils ont moins de chances de réussir. L usage du tabac n est pas un simple choix de «mode de vie»; en réalité, c est un comportement risqué modulé par des processus physiologiques, ainsi que les déterminants sociaux de la santé. Les interventions brèves peuvent accroître l accès aux services de cessation tabagique en contribuant à la création de démarches personnalisées, comportant un minimum d obstacles, pour la prestation de services de soutien à la cessation, et ce, dans une vaste gamme de cadres qui couvrent tout le spectre des services sociaux et des soins de santé.

9 3. Comprendre le tabagisme et ce qu exige la cessation tabagique La majorité des personnes qui fument en l Ontario veulent cesser, ont essayé de le faire auparavant et essaieront d arrêter au cours de l année qui vient. 36 Toutefois, seule une faible fraction de ceux qui essaient d arrêter y parviennent de manière durable à la première tentative. Bien que les données probantes disponibles montrent qu un soutien accroît la probabilité de réussite, les programmes de cessation du tabagisme actuels de l Ontario n atteignent qu une très faible fraction des utilisateurs. La mise en œuvre uniforme du protocole des «5 A» par les professionnels des soins de la santé peut contribuer à combler cette lacune. En 2010, environ la moitié des utilisateurs ontariens qui avaient consulté un médecin au cours de l année précédente ont été encouragés à cesser de fumer, alors qu environ un tiers de ceux qui avaient consulté un dentiste ont reçu des conseils semblables. 37 Seulement 3 à 5 % des personnes qui essaient d arrêter sans assistance réussissent; tandis que 20 % de ceux qui reçoivent un counseling en matière de tabagisme et des médicaments y parviennent. 38 En 2010, la majorité (61,4 %) des utilisateurs et des anciens utilisateurs canadiens qui avaient essayé d arrêter au cours des deux années précédentes avaient eu recours à un soutien. Environ quatre sur dix avaient essayé la thérapie de remplacement de la nicotine; plus d un quart d entre eux avaient conclu une entente avec un ami ou un parent; et près de 20 % d entre eux avaient eu recours à un produit comme le Zyban. 39 Le counseling bref peut non seulement augmenter le nombre de personnes qui essaient d arrêter, mais encore améliorer les méthodes et les stratégies utilisées par les fumeurs pour cesser de fumer, de manière à accroître les taux de succès globaux. Cesser de fumer peut être plus difficile pour certains que pour d autres; la difficulté dépend de facteurs individuels (physiologiques, psychologiques, affectifs et sociaux). La nicotine est la drogue qui provoque la forte dépendance au tabac. 40 La nicotine atteint le cerveau en moins de 10 secondes après l inhalation de la fumée de tabac. 41 En plus de satisfaire l envie de consommer cette drogue, les utilisateurs ont tendance à fumer pour se détendre, se donner de l énergie, se concentrer et résoudre des problèmes, éviter de manger et gérer leur emploi du temps. L envie de fumer une cigarette est souvent liée à des facteurs déclencheurs courants, comme la sonnerie du téléphone ou la dégustation d un café après un repas. Pour réussir à cesser de fumer, il faut tenir compte des motivations complexes et diverses qui poussent à fumer et des avantages perçus de l usage du tabac. Les motivations qui poussent les gens à essayer d arrêter de fumer sont nombreuses et diverses. La moitié de tous les anciens utilisateurs déclarent avoir décidé d arrêter en raison d inquiétudes pour leur santé. 42 Les autres raisons invoquées comprennent le coût des cigarettes, la crainte de nuire à leur famille, les restrictions croissantes quant aux endroits où l on peut fumer, le décès d un ami proche, d un parent ou d un animal familier des suites d une maladie liée au tabagisme, et le désir de montrer le bon exemple aux enfants. Quelle que soit la raison qui pousse une personne à essayer d arrêter, d autres facteurs influent sur le résultat. Lorsque les personnes arrivent au point où ils estiment qu il est plus important de cesser que de continuer à fumer, un changement est possible. En plus d avoir de bonnes raisons d arrêter, les gens doivent avoir confiance en leur capacité de surmonter les défis liés à la cessation. L importance perçue du changement et la confiance sont des facteurs clés pour déterminer la disposition du client à essayer de cesser de fumer. Le counseling bref consiste à offrir des conseils, à évaluer la réceptivité du client et à offrir un soutien axé sur le client et adapté aux divers niveaux de disposition. 9

10 4. Les bienfaits de la cessation sur la santé Lorsqu une personne cesse de fumer, même après de nombreuses années de tabagisme, sa santé s améliore sensiblement. Certains bienfaits sont immédiats alors que d autres se manifestent plus lentement. bienfaits physiques de la cessation 20 minutes Votre tension artérielle et votre pouls redeviennent normaux. 8 heures Remarquez-vous que vous respirez plus facilement? Votre taux d oxygène revient à la normale et le risque de crise cardiaque diminue. 24 heures Toussez-vous beaucoup? C est un bon signe; vos poumons commencent à éliminer le mucus qu ils contiennent. 48 heures Votre organisme est libre de nicotine. Trouvez-vous que les aliments ont meilleur goût? Vos sens du goût et de l odorat améliorent. 72 heures Vous aurez plus d énergie. Vous respirez et vous faites de l exercice plus facilement, car votre capacité pulmonaire augmente et vos bronches se relâchent. 1 an Votre risque de crise cardiaque a diminué de 50 %. 10 ans Votre risque de mourir du cancer pulmonaire diminue de moitié. 10 à 15 ans Votre risque de mourir d une crise cardiaque est identique à celui d une personne 43, 44, 45, 46 qui n a jamais fumé. 10

11 5. Le counseling bref Le counseling bref en matière de tabagisme se fonde sur le protocole des cinq questions clés, les «5 A». Ce protocole est conçu pour permettre à toute une gamme de cliniciens de déceler les utilisateurs du tabac, d évaluer leur réceptivité et d effectuer des interventions efficaces 47 en 15 minutes ou moins. Le protocole des 5 A peut être mis en œuvre en à peine trois minutes si le temps disponible est limité. les «5 A» Le protocole comporte plusieurs options qui permettent de l adapter selon les compétences et la confiance du clinicien, les besoins individuels du client, les circonstances et le temps disponible. Pour de plus amples renseignements sur les lignes directrices sur les meilleures pratiques liées à cette démarche, voir l annexe 1. «ASK» (DEMANDER) Engager une conversation sur l usage du tabac à chaque visite «ADVISE» (CONSEILLER) Conseiller aux clients de cesser de fumer de façon ferme, claire et personnalisée. «ASSESS» (ÉVALUER) Évaluer la disposition du client à essayer d arrêter de fumer ou à modifier ses habitudes à cet égard. «ASSIST» (AIDER) Tous les clients peuvent profiter des stratégies visant à renforcer et amplifier les motivations qui les poussent à modifier leurs comportements tabagiques. Vous devez offrir de l aide à tous les personnes qui se montrent disposés à cesser de fumer. INTERVENTION BRÈVE Écouter activement Valider le client Renforcer les motivations Renseigner sur les pharmacothérapies Offrir de la documentation d auto-assistance INTERVENTION INTERMÉDIAIRE/INTENSE Renforcer les motivations Examiner les antécédents de tabagisme et de cessation Encourager l autosurveillance (p. ex., suivi) Explore ambivalence (e.g., decisional balance) Discuter des raisons de fumer (p. ex., test du POURQUOI) Appliquer les stratégies cognitivo-comportementales Aider le client à formuler un plan de cessation Examiner les défis et les déclencheurs potentiels Déterminer le niveau de dépendance (p. ex., Fagerstrom) Offrir une pharmacothérapie Encourager le recours au soutien de la famille et des amis Offrir une formation pour renforcer les habiletés d adaptation Proposer des stratégies de gestion du stress «ARRANGE» (ORGANISER) Fixer un rendez-vous de suivi Aiguiller vers les soutiens disponibles au sein de la collectivité Aiguiller vers les fournisseurs de soins de santé appropriés Aiguiller vers Téléassistance pour fumeurs (p. ex., programme d abandon ou de recommandation par télécopie) Sources : CAN-ADAPTT, «Canadian Smoking Cessation Clinical Practice Guideline» («Lignes directrices canadiennes de pratique clinique sur le renoncement au tabagisme»); États-Unis, «Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update»; et Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario, «Integrating Smoking Cessation into Daily Nursing Practice» (2007). 11

12 Aperçu des cinq questions clés : le protocole des «5 A» Demander («Ask») Tous les clients doivent être questionnés sur leur usage du tabac, et ce, à chaque visite. Dans la mesure du possible, décelez et documentez systématiquement l usage du tabac. Avez-vous utilisé un produit du tabac, sous quelque forme que ce soit, au cours des six derniers mois? Avez-vous utilisé un produit du tabac au cours des deux dernières semaines? Fumez-vous? La FAÇON de poser la question influence le niveau de détail de la réponse. De surcroît, certaines personnes pourraient ne pas désirer révéler leur usage du tabac par crainte des reproches. Les gens sont de plus en plus sensibles à la stigmatisation du tabagisme, car fumer est de moins en moins considéré comme une chose «normale». Une attitude non critique améliorera les relations et créera une ambiance sûre, où les clients se sentent à l aise d envisager la possibilité d un changement. Conseiller («Advise») Encouragez vivement tous les utilisateurs du tabac à envisager de cesser. Exprimez-vous en termes clairs. Cessez de fumer; en ma qualité de clinicien, c est le conseil le plus important que je puisse vous donner Étant donné,, il est extrêmement important que vous cessiez de fumer. Comment puis-je vous aider? Cesser de fumer est la meilleure chose que vous puissiez faire pour votre santé et votre bien-être. Chaque fois que cela est possible, personnalisez vos conseils en ajoutant des précisions qui se rapportent à la situation personnelle du client Évaluer («Assess») Évaluez la disposition du client à essayer d arrêter. Les intentions du client se manifestent parfois au cours de l entretien; d autres fois, elles sont évidentes. Sinon, une simple question incitera souvent le client à exprimer son degré de réceptivité. Pensez-vous à cesser? Avez-vous envisagé de cesser? Êtes-vous prêt à essayer d arrêter? L évaluation est importante, car elle nous permet d adapter la composante AIDER du protocole des 5 A aux besoins du client. Utilisez le modèle des étapes du changement (voir aux pages 15 à 19) pour guider votre intervention. Utilisez les méthodes motivationnelles (voir aux pages 20 à 24) pour accroître la disposition à cesser de fumer. 12

13 Aider («Assist») Le genre d intervention et de counseling que vous offrez pendant la composante AIDER dépendra des résultats de la composante ÉVALUER, ainsi que du contexte clinique et du temps disponible. Le modèle des étapes du changement vous aidera à identifier les stratégies de soutien qui conviennent en fonction de la disposition du client à essayer d arrêter de fumer. Si le client n est pas disposé à essayer d arrêter, appliquez la démarche motivationnelle décrite aux pages 20 à 24. Pour les clients disposés à essayer d arrêter, les choix suivants s offrent notamment : utiliser les méthodes motivationnelles pour renforcer leurs motivations et leur détermination à changer; offrir des renseignements sur l usage du tabac, ses effets sur la santé et les médicaments disponibles; offrir des conseils pratiques pour aider le client à percevoir les défis potentiels et à acquérir les habiletés d adaptation requises pour y faire face; aider le client à formuler un plan de cessation; et offrir de la documentation et des renseignements supplémentaires sur les ressources disponibles au sein de la collectivité pour ce qui est de la cessation tabagique. Parlez-moi de votre utilisation du tabac... Qu est-ce que ça vous apporte? Est-ce que fumer vous inquiète? Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre détermination à essayer d arrêter ou votre confiance en votre capacité d y parvenir? Pourquoi? Pourquoi ne serait-elle pas plus basse? Que devrait-il se passer pour vous rapprocher du 10? Parlez-moi de la dernière fois que vous avez essayé d arrêter de fumer. Est-ce que cela s est bien passé? Qu est-ce que vous auriez pu faire différemment? À votre avis, quel sera le principal défi à relever? Comment pouvez-vous vous préparer? Parlons des médicaments disponibles qui pourraient vous aider. Est-ce que vous avez quelqu un qui pourrait vous soutenir? Qu est-ce qu il ou elle est capable de faire? À votre avis, quels petits changements pourriez-vous amorcer au cours des deux prochaines semaines? Êtes-vous prêt à formuler un plan? Organiser («Arrange») Organisez un soutien continu pour le client. Fixez un rendez-vous de suivi ou aiguillez le client vers les ressources disponibles au sein de la collectivité. Téléassistance pour fumeurs est un service gratuit et confidentiel, fondé sur des données probantes, qui offre un soutien personnalisé et non critique aux personnes qui désirent cesser de fumer. Prenons rendez-vous pour parler de cela encore une fois. Est-ce que vous souhaiteriez faire l essai des services de Téléassistance pour fumeurs? Ils offrent des services de soutien téléphonique, en ligne ou par messagerie texte. Aimeriez-vous recevoir de la documentation que vous pourriez étudier chez vous? Nous nous rencontrerons de nouveau pour discuter de ce que vous avez appris. Si le client n est pas prêt ou disposé à envisager un soutien continu, respectez son opinion. Encouragez vos clients à chercher de l aide lorsqu ils sont prêts. 13

14 Les différentes manières d appliquer le protocole des 5 A Le protocole des 5 A fournit un cadre utile pour comprendre le traitement de la dépendance aux produits du tabac et organiser l équipe qui administrera le traitement choisi. Toutefois, une démarche en équipe peut s avérer préférable, car un praticien individuel ne sera pas nécessairement en mesure de satisfaire à tous les besoins. Par exemple, un clinicien peut questionner le client sur son usage du tabac, tandis qu un autre clinicien habilité à donner des ordonnances (p. ex., médecin, dentiste, pharmacien) peut offrir des conseils personnalisés en matière de cessation tabagique, évaluer la disposition du client à arrêter et le renseigner sur les médicaments; ce dernier peut alors aiguiller le client vers une autre ressource qui lui offrira un traitement ou un soutien supplémentaires (p. ex., un membre de l équipe soignante ou un partenaire au sein de la collectivité). Bien que l application complète du protocole des 5 A dans un cadre clinique peut donner des résultats supérieurs, ce protocole peut être adapté à divers contextes cliniques et professionnels. Dans certains cas, on a appliqué 48, 49 des protocoles adaptés (les «4 A» ou «3 A»). Le taux d abstinence augmente avec le temps de contact Plus l entretien est long, plus le client est susceptible d essayer de cesser de fumer. Le Tableau 1 illustre l augmentation des taux d abstinence avec la durée du contact avec le client (jusqu à concurrence de 300 minutes). Toutefois, il faut offrir un traitement, même s il est bref, à chaque utilisateur du tabac, car même les interventions courtes (de moins de trois minutes) sont efficaces. 50 Temps de contact total Taux d abstinence estimatif Zéro 11,0 % 1 à 3 min 14,4 % 4 à 30 min 18,8 % 31 à 90 min 26,5 % 91 à 300 min 28,4 % > 300 min 25,5 % 51 Tableau 1 14

15 6. Les étapes du changement Le modèle transthéorique (également appelé «modèle des étapes du changement») mis au point par DiClemente et Prochaska peut être un guide utile pour adapter votre intervention aux circonstances. 52 Le modèle se compose des éléments suivants : les étapes du changement; les processus de changement; la balance décisionnelle (c est-à-dire les pour et les contre du changement); et l auto-efficacité. Le premier élément (les étapes du changement) est décrit dans le tableau ci-dessous. Les étapes du changement sont habituellement présentées sous la forme d un diagramme circulaire avec un mouvement linéaire d une étape à l autre [voir la Figure 1]. Il est important de noter que la progression est rarement simple ou linéaire. Souvent, les gens avancent et reculent parmi les étapes du changement avant de cesser définitivement de fumer. En réalité, les gens sautent souvent plusieurs étapes alors qu ils avancent et reculent. Cela est particulièrement fréquent dans les cas complexes où des circonstances indépendantes de la volonté du client influent sur son comportement tabagique (p. ex., emprisonnement, hospitalisation ou grossesse). Bien que certains membres de la communauté scientifique mettent en question l efficacité universelle des étapes du changement, 53 elles peuvent être un outil utile pour évaluer la disposition de votre client à cesser de fumer et déterminer quelle démarche se prête le mieux à chaque intervention. Pour progresser d une étape à l autre, les clients doivent maîtriser les éléments suivants : la conscience que les «pour» du changement comportemental l emportent sur les «contre» (la balance décisionnelle); la confiance qu ils sont capables d effectuer et de maintenir les changements de comportement requis en dépit des situations qui pourraient les pousser à retomber dans leur ancien comportement malsain (l auto-efficacité); et les stratégies qui les aideront à effectuer et à maintenir les changements (les processus de changement). étapes du changement Tableau 1 Précontemplation Contemplation Préparation Action Maintien Rechute N envisage pas de cesser de fumer au cours des six prochains mois Ambivalent, mais envisage de cesser de fumer au cours des six prochains mois. Prévoit cesser de fumer au cours du mois prochain. A cessé de fumer au cours des six derniers mois. A cessé de fumer depuis plus de six mois. Est passé de l étape de l action ou du maintien à une étape antérieure 15

16 la balance décisionnelle FUMER.. Quels avantages tirez-vous de fumer? Quels sont les inconvénients de fumer? NE PAS FUMER.. Qu est-ce qui vous réjouit à la perspective de ne pas fumer? Quels éléments négatifs vous attendez-vous si vous arrêtez de fumer? 16 La balance décisionnelle La «balance décisionnelle» peut être un outil puissant pour sensibiliser un client aux aspects contradictoires d un comportement [voir les Figures 2 et 3]. En termes simples, la balance décisionnelle invite le client à peser les «pour» et les «contre» d un comportement donné. Cette stratégie tient compte du fait que les gens adoptent certains comportements en raison des avantages qu ils en tirent et en dépit des conséquences néfastes ou des préjudices. Ce modèle peut aider les clients à percevoir plus clairement leur dilemme et à faire un choix conscient de la voie à suivre. La balance décisionnelle est utilisée pour encourager le client à «parler de changement» (cela comprend les manifestations verbales du désir de changer, de la capacité de changer, des motifs qui poussent le client à changer, du besoin de changer ou de la détermination à changer). Étant donné que la balance décisionnelle examine et les «pour» et les «contre» du changement, les facteurs qui poussent le client à résister au changement sont naturellement abordés. Cette technique encourage les clients à se pencher sur les aspects néfastes du tabagisme de façon beaucoup plus détaillée et approfondie que pour les aspects positifs. 54 La balance décisionnelle peut s avérer utile si les tentatives initiales d amorcer une discussion en faveur du changement ont échouées. Elle convient également si le conseiller désire éviter de prôner un Figure 2 changement que le client n a pas évoqué lui-même ou qu il ne veut pas faire pencher la balance dans un sens ou l autre. L auto-efficacité Par «auto-efficacité», on entend la confiance contextuelle qu a un client dans sa capacité de réussir à poser un geste donné ou de composer avec une situation à haut risque sans retomber dans un comportement malsain.55 Soutenir l auto-efficacité d un client renforce son sentiment de responsabilité personnelle. On reconnaît ainsi que seul le client a le pouvoir d effectuer le changement. Le client doit être considéré comme le meilleur expert pour ce qui est de sa vie. La croyance du client en la possibilité du changement est un facteur de motivation important. En faisant preuve de confiance dans la capacité du client de changer de comportement, le client acquiert de la confiance dans sa capacité de se montrer à la hauteur de la tâche ou du défi. Le client peut identifier les démarches et les stratégies qui lui conviennent, tandis que le conseiller peut consacrer ses efforts à maintenir la détermination du client et à renforcer son auto-efficacité. Les processus de changement Les processus de changement sont les stratégies que l on peut utiliser pour progresser d une étape à l autre. Lorsque vous adaptez votre démarche en fonction de la disposition de votre client à changer de comportement, utilisez des illustrations précises

17 et pratiques des processus de changement (voir les suggestions ci-dessous) afin de les aider à voir leur tabagisme sous un nouvel angle et à progresser vers une tentative réussie de cesser de fumer. Le tableau qui figure aux pages 18 et 19 est un guide pour aider vos clients à exploiter ces processus pour passer à l étape suivante du processus de changement de comportement. La sensibilisation (se renseigner) consiste à prendre conscience de soi et de la nature du problème en se servant d outils comme le journal du fumeur ou le test du «pourquoi» [voir l Annexe 7]. La catharsis (la libération d émotions est souvent déclenchée par un événement lié au comportement problématique. Cela peut se produire lorsque des effets néfastes du tabagisme se manifestent ou à l occasion du décès d un être cher. La réévaluation du milieu consiste à examiner les conséquences du changement proposé ou du maintien du statu quo sur le milieu social du client. Par exemple, cela inclut la prise en compte de l effet du tabagisme sur les autres. La libération sociale (l augmentation des solutions de rechange) consiste à reconnaître que la société soutient davantage l abstinence tabagique et à modifier créativement le milieu social de manière à encourager les changements de comportement. L auto-réévaluation (la création d une nouvelle image de soi) découle de réflexions sur la perception de soi, ses valeurs et ses objectifs, ainsi que les façons dont le tabagisme est en harmonie ou en conflit avec cela. L engagement (ou la libération de soi) consiste à assumer la responsabilité des changements et à prendre les mesures appropriées. Les récompenses (ou la gestion du renforcement) requièrent la mise en œuvre d un plan ou d une stratégie visant à récompenser le client pour les pas faits vers un changement de comportement. Le reconditionnement (ou contreconditionnement) consiste à remplacer les comportements problématiques par des comportements sains (p. ex., remplacer le tabagisme par d autres activités qui remplissent la même fonction). Cela peut comprendre l adoption de nouveaux comportements visant à gérer le stress ou l utilisation de médicaments pour réduire au minimum les effets du sevrage. Le contrôle de l environnement (ou des stimulus) consiste à faciliter le maintien de l abstinence par l intermédiaire de mesures visant à réduire les tentations. Cela peut exiger l élimination des facteurs déclencheurs du tabagisme (p. ex., les cendriers, les cigarettes, les briquets), la création d espaces sans fumée (p. ex., la maison et la voiture), et le maintien à l écart des situations et des personnes à haut risque. Les relations d aide découlent du recrutement d autres personnes disposées à soutenir la 56, 57 tentative de cessation tabagique. Les deux prochaines pages présentent une discussion approfondie des techniques de counseling adaptées à chaque étape qui servent à évaluer la réceptivité du client et soutenir sa tentative de cessation. Advantages de fumer Disadvantages de quitter Disadvantages de fumer Advantages de quitter Figure 3 17

18 Utilisation des étapes du changement lors d un entretien sur la cessation Démarche fondée sur les étapes Précontemplation N envisage pas de cesser de fumer au cours des six prochains mois. Objectif : Sensibiliser le client à l importance de cesser de fumer; créer un sentiment d ambivalence en suscitant des doutes quant au maintien du statu quo ou en soulignant les aspects problématiques du comportement actuel. Encourager les clients à penser à cesser de fumer. Processus de changement ciblés : Sensibilisation, catharsis, réévaluation du milieu et auto-réévaluation. Rôle de l auto-efficacité : Les clients peuvent manquer de confiance en soi. Réinterpréter les tentatives antérieures de cessation comme des expériences d apprentissage. Demander au client au sujet de ses sentiments, des «pour» et des «contre». Offrir des renseignements et de l aide lorsque le client est prêt. Sujets d entretien Pourrions-nous parler de votre usage du tabac quelques instants? Parlez-moi de votre usage du tabac... en quoi cela vous plaît-il? Est-ce que fumer vous inquiète? Puis-je partager avec vous quelques renseignements sur...? Cesser de fumer est la meilleure chose que vous puissiez faire pour votre santé et votre bien-être. Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre détermination à essayer d arrêter de fumer? Pourquoi? Pourquoi n est-elle pas plus basse? Pourquoi n est-elle pas plus élevée? Quand vous serez prêt, voici un numéro que vous pouvez appeler. Contemplation Ambivalent, mais envisage de cesser de fumer au cours des six prochains mois. Objectif : Aider les clients à se décider à cesser bientôt. Accroître leur confiance en soi. Processus de changement ciblés : Sensibilisation, catharsis, réévaluation du milieu et auto-réévaluation. Rôle de l auto-efficacité : Acquérir de la confiance en réexaminant les expériences antérieures. Fixer des objectifs modestes et atteignables. Demander au le client au sujet des «pour» et des «contre». Explorer l intérêt du client à réduire sa consommation de tabac ou à arrêter de fumer pendant une journée; encourager de petits changements de comportement (p. ex., déclarer la maison ou la voiture un lieu sans fumée, arrêter de fumer une journée). Proposer un nouveau rendez-vous; offrir des renseignements et de l aide à n importe quel moment. Parlez-moi de vous et du rôle du tabac dans votre vie Y a-t-il des cigarettes auxquelles vous seriez disposé à renoncer? Qu est-ce qui formerait un substitut raisonnable? Qu est-ce que vous aimez de fumer? Quelle autre activité vous procurerait les mêmes sensations? Quels petits changements seriez-vous disposé à tenter au cours des deux prochaines semaines (p. ex. des changements de routine, fumer à l extérieur, réduire le nombre de cigarettes, arrêter pendant une journée)? À quels défis vous attendez-vous à faire face? Comment les surmonterez-vous? Sources : Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario. (2007). Integrating Smoking Cessation into Daily Nursing Practice (La cessation du tabagisme intégration dans la pratique quotidienne des soins infirmiers) (rév.). Toronto, Canada : Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario et bureau de santé publique du district de Haliburton, Kawartha et Pine Ridge. 18

19 Démarche fondée sur les étapes Préparation Prévoit cesser de fumer au cours du mois prochain. Objectif : Aider les clients à se préparer à cesser de fumer et à acquérir les compétences requises. Processus de changement ciblés : Engagement, catharsis et auto-réévaluation. Rôle de l auto-efficacité : Offrir un renforcement constructif. Évaluer le degré de motivation et la confiance, ainsi que les manières de les améliorer. Explorer avec le client sur ses doutes, les leçons apprises lors des tentatives antérieures. Conseiller le client en identifiant les obstacles et en discutant des solutions. Aider le client en offrant des renseignements, en formulant un plan d action, en fixant une date de cessation et en discutant de la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) et des autres médicaments pour cesser de fumer. Action A cessé de fumer au cours des six derniers mois Objectif : Aider les clients à comprendre les facteurs déclencheurs du tabagisme, à acquérir les habiletés d adaptation requises et à mettre celles-ci en pratique, afin de les aider à s abstenir de fumer. Processus de changement ciblés : Relations d aide, reconditionnement et contrôle de l environnement. Rôle de l auto-efficacité : Évaluer les motivations et la confiance. Fixer de modestes objectifs quotidiens. Décourager la confiance excessive en la volonté individuelle Demander au client sur son plan de prévention des rechutes, les facteurs déclencheurs, la prise de poids, les succès, la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) et les autres médicaments pour cesser de fumer. Aider le client en se concentrant sur les réussites, les ressources ou les recommandations et en l encourageant à se récompenser et à tisser un réseau social de soutien. Maintien A cessé de fumer depuis plus de six mois Objectif : Aider les clients à demeurer abstinents pendant le reste de leur vie. Processus de changement ciblés : Récompenses, reconditionnement, contrôle de l environnement, relations d aide. Rôle de l auto-efficacité : Se prémunir contre les excès de confiance et les risques d écarts. Explorer l image de soi en qualité de non-fumeur. Demander au client sur ses plans d avenir. Conseiller le client quant au risque de prendre ne fût-ce qu une bouffée de cigarette. Aider le client à se préparer en vue des situations difficiles. Rechute Retour de l étape de l action ou du maintien à une étape antérieure. Les rechutes doivent être considérées comme des événements normaux au cours du processus de changement de comportement. Encouragez de nouveau les clients à cesser de fumer. Validez toute réussite du client et encouragez-le fermement à demeurer abstinent. Sujets d entretien Parlez-moi de la dernière fois que vous avez essayé d arrêter de fumer. Est-ce que cela s est bien passé? Qu est-ce que vous auriez pu faire différemment? Êtes-vous d accord que nous examinions les «pour» et les «contre» de la cessation? Êtes-vous prêt à formuler un plan? Quelle date au cours des deux prochaines semaines vous conviendrait pour essayer d arrêter de fumer? À votre avis, quels petits changements pourriez-vous amorcer avant la date à laquelle vous essayerez d arrêter de fumer? À votre avis, quel sera le principal défi à relever? Comment pourriez-vous vous préparer? Est-ce que vous avez quelqu un qui pourrait vous soutenir? Souhaiteriez-vous parler des médicaments? Voici un numéro de téléphone que vous pouvezappeler pour obtenir un soutien ou des ressources supplémentaires Sur une échelle de 1 à 10, comment évalueriez-vous votre confiance en votre capacité d essayer de cesser de fumer? Pourquoi? Pourquoi votre évaluation n est-elle pas plus basse? Pourquoi n est-elle pas plus élevée? Comment ferez-vous face aux envies et aux effets du sevrage? Savez-vous s il existe une différence entre un écart et une rechute? Puis-je partager avec vous quelques idées que d autres ont trouvées utiles? Comment vous récompenserez-vous? Quels jalons célébrerez-vous? Où vous voyez-vous d ici une année? Quelle place le tabac a-t-il dans votre avenir? Qu est-ce qui pourrait vous pousser à faire un écart? Que pouvez-vous faire pour éviter les écarts? Comment pouvez-vous identifier une situation risquée? Imaginez le pire scénario possible. Comment pouvez-vous vous préparer à résister à l envie de fumer? Cesser de fumer une seule journée est une réussite. Examinons ce que nous pouvons apprendre de l expérience Parlez-moi de la dernière fois que vous avez arrêté de fumer. Qu est-ce qui s est bien passé? Quel a été votre défi principal? On dirait que vous avez beaucoup d expérience de la cessation tabagique. Que pourriez-vous faire différemment cette fois-ci? Examinons votre plan de cessation et les changements qui pourraient être décisifs à votre avis. 19

20 7. Renforcer les motivations qui poussent à cesser de fumer. Toutes les personnes qui fument profitent de toute aide proactive qui les encourage à cesser de fumer. Le refus initial d arrêter de fumer n indique pas comment le client réagira au traitement. Le degré de motivation peut augmenter si un traitement efficace est offert. La motivation est un état dynamique qui peut dépendre de l attitude du clinicien envers ses clients. Une attitude respectueuse, non critique, collaborative peut habiliter le client et augmenter la probabilité que le client envisage de cesser, s y prépare et agisse dans ce sens. 58 Lorsque vos clients ne se montrent pas réceptifs à l idée de cesser, envisagez d utiliser la démarche non critique mise au point par William Miller vers la fin des années pour renforcer les motivations qui les pousseraient à changer de comportement. Bien que cette méthode puisse paraître simple, elle n est pas facile à appliquer. Toutefois, bon nombre de professionnels de la santé ont déjà les compétences cliniques requises. Bien qu une démarche motivationnelle puisse prendre un peu plus longtemps au début, elle peut facilement être intégrée à une intervention, même brève. Une démarche motivationnelle peut augmenter l intérêt de votre client pour la cessation tabagique sans que vous ayez à vous montrer critique, lui faire la leçon ou lui donner des instructions précises. Les techniques d entrevue motivationnelle sont des techniques d orientation collaboratives, axées sur la personne, qui permettent de mettre à jour et de renforcer les motivations susceptibles de pousser le client à changer.60 Cette démarche fondée sur des données probantes permet de travailler avec les clients qui semblent ambivalents ou réticents à changer de comportement. 61 Une entrevue motivationnelle est en entretien au sujet du changement. La démarche est fondée sur une philosophie et sept principes. Elle exige la maîtrise de plusieurs compétences de base en communication; elle est habituellement appliquée au moyen de plusieurs outils ou stratégies (p. ex., la stratégie «OARS»; voir l encadré sur les compétences de base en communication). Cette section décrit la philosophie et les compétences de base en communication qui sont requises, avant d examiner les principes et les techniques. Même sans formation officielle, les praticiens peuvent intégrer une démarche motivationnelle aux interventions brèves en appliquant quelques conseils et stratégies pratiques. 62 La démarche est conforme aux principes clés de la cessation tabagique, notamment l accessibilité maximale et la réinterprétation des tentatives de cessation comme des expériences d apprentissages. Cette méthode convient particulièrement bien au traitement du tabagisme, étant donné sa nature chronique et la probabilité de rechutes. la stratégie «OARS» compétences de base en communication O Poser habilement des questions ouvertes A Procéder à des affirmations au moment opportun R Faire des réflexions fréquentes et habiles fondées sur l écoute active S Utiliser les sommaires pour exprimer la compréhension 20

21 la philosophie de l entrevue motivationnelle Cette démarche se distingue par une philosophie axée sur la collaboration, l autonomisation et les intéractions évocatives. 63 Le praticien travaille avec ses clients et accompagne leur cheminement; il ou elle tient compte de leurs préoccupations et les aide à avancer vers leurs objectifs. Les clients sont des décideurs actifs. Les praticiens qui appliquent les techniques d entrevue motivationnelle incitent leurs clients à exprimer leurs inquiétudes et à produire des solutions, tout en reconnaissant que ces derniers sont les principaux experts sur leur existence. Par la «philosophie» de l entrevue motivationnelle, on entend l état d esprit dans lequel le praticien doit aborder un client et amorcer un entretien sur le changement de comportement. Pour ce qui est du «style» de counseling, on encourage les praticiens à mettre l accent sur les choix personnels et le contrôle, et à travailler en collaboration avec le client. Les quatre principes clés de l entrevue motivationnelle résument l essence de cette méthode. 65 Les principes de l entrevue motivationnelle 1. Faire preuve d empathie. Faites comprendre aux clients qu ils ont été compris : «Vous êtes contrarié, car vos parents vous ont obligé à venir ici et à me parler aujourd hui, et vous n êtes même pas convaincu que fumer est un problème pour vous.» 2. Développer la dissonance cognitive/affective. Développer la dissonance entre le comportement de votre client et ses valeurs personnelles : «Alors, d une part, vous me dites que vous souhaitez être un bon parent, mais d autre part, vous soulignez que vous vous souciez de l exemple que vous donnez à votre fils en fumant. Comment conciliez-vous ces deux éléments?» 3. Rouler avec la résistance. Répondez à la résistance par la réflexion : «Alors vous n êtes pas tout à fait certain d avoir besoin de changer vos habitudes en matière d usage du tabac à l heure actuelle.» 4. Promouvoir l auto-efficacité. Exprimez votre optimisme pour ce qui est de la capacité de votre client de changer : «J ai vu d autres personnes aux prises avec le même niveau de tabagisme réussir auparavant.» Les principes «développer la dissonance» et «rouler avec la résistance» sont particulièrement importants lors du counseling bref en matière d`arrêt tabagique. Souvent, les cliniciens sont portés à mettre en œuvre des stratégies propres à l étape «action», alors que leurs clients sont toujours à l étape de la précontemplation ou de la contemplation du processus de changement. À la page suivante, veuillez étudier les deux réponses différentes données à un client qui se trouve à l étape de la précontemplation (c est-à-dire qu il n envisage pas de cesser de fumer dans les six prochains mois). La première réponse ne contribue pas à accroître sa motivation, tandis que la deuxième y parvient. 21

22 Deux réponses différentes données à un client qui se trouve à l étape de la précontemplation (le client n envisage pas de cesser de fumer dans les six prochains mois) à NE PAS FAIRE : une réponse démotivante Client : Je sais que vous pensez que je devrais me soucier, car je fume, mais cela ne m inquiète pas. Professionnel de la santé (PS) : Eh bien, vous devriez peut-être envisager le timbre. Si vous continuez à fumer, votre asthme s aggravera. Client : Oui, c est mauvais pour moi, mais ma vie est vraiment stressante à l heure actuelle. PS : Eh, bien, cesser de fumer est l une des choses les plus importantes que vous puissiez faire pour améliorer votre santé. Je vous encourage vivement à penser à utiliser le timbre, ou même à participer à un groupe de cessation tabagique. Client : Merci, je sais que c est un problème. J y penserai. à FAIRE : une réponse motivante Client : Je sais que vous pensez que je devrais me soucier, car je fume, mais cela ne m inquiète pas. PS: Bon, selon vous, fumer ne vous cause aucun souci. Alors, ça ne vaut pas la peine d en parler. [. [rouler avec la résistance] Client : Pas exactement. Je me soucie un peu de mon asthme. Fumer n améliore pas mon état. Mais je suis très stressé à l heure actuelle. Je n arrive même pas à penser à cesser. PS : Alors, ce n est pas comme si vous ne vous en souciez pas. Vous savez que fumer affecte votre santé. Cesser ne vous semble tout simplement pas possible à l heure actuelle. [écouter activement, relever les dissonances] Client : Ouais, c est ça. Je dois faire quelque chose, mais je n arrive pas à imaginer la vie sans cigarettes. PS : Beaucoup de gens fument pour se détendre, mais il y a d autres façons de gérer le stress. Est-ce que ça vous aiderait si nous parlions du stress et des stratégies qui permettent de le gérer? [faire preuve d empathie, demander l autorisation, explorer les obstacles au changement] Client : Bien sûr. 22 Dans le premier exemple, le praticien propose une «stratégie d action» en réponse à une déclaration d un client réticent. Le clinicien agit clairement comme le «champion» du changement, alors que le client s investit très peu dans le changement. Cet exemple est conforme aux données probantes qui indiquent que les gens qui fument opposent une résistance accrue aux questions routinières des omnipraticiens relativement à leur usage du tabac. 66 Le second exemple illustre de quelle façon faire face aux résistances et relever les dissonances permettent d ouvrir un dialogue et facilitent l amorce d une discussion des traitements de cessation potentiels. Dans cet exemple, le client participe plus activement à l articulation des raisons de changer et l exploration des choix. De surcroît, l exemple montre comment les techniques d entrevue motivationnelle peuvent être incorporées dans une intervention très brève (c.-à-d. < 5 minutes). En résumé, les techniques d entrevue motivationnelle offrent aux praticiens une solution de rechange pour aborder la question du tabagisme avec leurs clients et leur recommander des traitements adéquats. L adaptation des interventions selon l étape du processus de changement à laquelle se trouve le client et l application des stratégies clés pour les aider à résoudre leur ambivalence permettent de renforcer la motivation du client et d accroître la probabilité du changement. Même lors d interventions très brèves, les techniques d entrevue motivationnelle peuvent servir à promouvoir efficacement la collaboration entre client et praticien de manière à mettre en relief la nocivité du tabagisme et son impact sur la santé.

23 Quatre stratégies pratiques pour accroître la motivation Cette section propose des outils et des stratégies que l on peut intégrer facilement à de brèves interventions au tabagisme. Certains outils sont utiles à chacune des étapes du protocole des 5 A (p. ex., la stratégie demander-fournirdemander et la rétroaction personnalisée). Par contre, l utilisation de l échelle de réceptivité peut servir lors de l évaluation. Ces outils sont tirés de l ouvrage de Miller et Rollnick67; ils sont conformes à la philosophie et aux principes de l entrevue motivationnelle 1. La stratégie évoquer-prodiguer-évoquer (ÉPÉ) Les renseignements et les conseils sont des éléments clés des interventions brèves; toutefois, les conseils les mieux intentionnés peuvent avoir l opposé de l effet désiré et augmenter la résistance du client. Apporter des modifications simples aux façons traditionnelles de fournir des renseignements peut avoir un impact important sur la façon dont les clients les perçoivent et y réagissent. La stratégie évoquer-prodiguerévoquer est une ligne directrice pour l échange de renseignements. 68 Outre l acte de renseigner, la stratégie évoquerprodiguer-évoquer accorde beaucoup d importance à l action d inciter les patients à exprimer leurs besoins et leurs désirs en matière d information; elle contribue à donner un sens aux nouveaux renseignements. Évoquer : Que désirez-vous savoir le plus au sujet de? ou Qu est-ce que vous savez déjà au sujet de? Prodiguer : TC est à ce stade que vous fournissez renseignements et conseils. Si vous avez demandé au client ce qu il ou elle désire savoir, vous avez déjà l autorisation de le renseigner. Évoquer : Que pensez-vous de cela? Qu est-ce que cela signifie pour vous? Que désirez-vous savoir en plus? La répétition du processus évoquer-prodiguerévoquer garantit que les renseignements fournis sont pertinents pour le client et que celui-ci les comprend. Cette stratégie encourage le client à participer activement à son propre traitement; elle vise à renforcer les motivations qui le poussent à changer. 2. Utilisation de l échelle de réceptivité L échelle de réceptivité (Figure 4) est un autre outil qui permet d inciter le client à parler de changement. Elle peut être utilisée comme un outil sur papier ou verbalement lors d un entretien. Lorsqu on utilise cet outil, il est important de se souvenir que le tabagisme peut n être qu une chose parmi plusieurs éléments que les gens désirent changer dans leur vie. L importance du changement des habitudes du client en matière de tabagisme, sa confiance et sa réceptivité à cet égard peuvent varier en fonction de ses autres priorités. Le client est invité à encercler le nombre (de 1 à 10) sur chacune des échelles qui correspond le mieux à son évaluation de l importance du changement, de sa confiance en la faisabilité ou la possibilité dudit changement et de son niveau global de motivation. échelle de réceptivité Quelle est l importance de faire ce changement de comportement? À quel point avez-vous confiance en votre capacité de réaliser ce changement? À quel point êtes-vous disposé à réaliser ce changement? Figure 4 23

24 Poser quelques questions de suivi après l exercice de l échelle de réceptivité peut permettre d amorcer une discussion approfondie sur l ambivalence du client à l égard de la cessation tabagique ou du changement : Pourquoi êtes-vous à (score actuel) et pas à «1»? Que faudrait-il pour que vous passiez de (score actuel) à (score supérieur)? Quel facteur a rendu l idée de cesser de fumer si importante pour vous jusqu à présent, au lieu qu elle soit sans importance (un)? Que faudrait-il pour que cesser de fumer ait encore plus d importance pour vous? L échelle de réceptivité est un outil d utilisation simple et rapide dans le contexte d une intervention brève; elle peut être utilisée à plusieurs reprises pour réévaluer la motivation et l ambivalence du client 3. Établissement de l ordre du jour Par «établissement de l ordre du jour», on entend une brève discussion durant laquelle on donne au client le maximum de latitude décisionnelle possible. Cela peut aider le client à révéler le changement de comportement dont il est le plus disposé à discuter, notamment lorsque le client doit effectuer plusieurs changements pour sa santé (p. ex., diète, activité physique, tabagisme, consommation d alcool, stress, etc.). Vous pouvez également inviter le client à classer plusieurs sujets liés à son usage du tabac par ordre de priorité (p. ex., médicaments, gestion du stress, avantages de la cessation, formulation d un plan de cessation, etc.) Vous pouvez présenter une gamme de choix au moyen d une aide visuelle ou au cours de la conversation (Voici quelques sujets dont nous pourrions parler pendant quelques minutes). Bien que vous puissiez préférer mettre l accent sur certains sujets, permettre aux patients de choisir les sujets discutés peut contribuer à renforcer leur autoefficacité. Les petits progrès dans un domaine peuvent contribuer à des progrès dans d autres domaines. 4. Fournir une rétroaction personnalisée Certains clients peuvent juger qu une rétroaction personnalisée sur les risques et les conséquences du tabagisme leur est utile. Il existe bon nombre de ressources en ligne concernant le tabagisme, en particulier, ou de manière plus générale, la santé; on y trouve des outils d autoévaluation et de rétroaction personnalisée qui peuvent renforcer la motivation du client. Les clients ne sont pas toujours disposés à révéler des comportements malsains ou risqués aux professionnels de la santé. Les ressources en ligne qui sont recensées à la fin de ce guide contiennent plusieurs excellents outils d évaluation en ligne. Souvenez-vous de demander les autorisations requises avant de fournir ces renseignements à vos clients. 24

25 8. Les pharmacothérapies L usage de médicaments pour cesser de fumer améliore la probabilité du maintien à long terme de l abstinence. Ces médicaments sont des moyens efficaces de traiter la dépendance au tabac et de soulager les symptômes de sevrage. S ils sont utilisés convenablement, ces médicaments peuvent doubler, voire tripler les taux d abandon. 69 Bien que les médicaments et le counseling sont efficaces lorsqu ils sont utilisés indépendamment pour traiter la dépendance au tabac, la combinaison de ces deux outils est plus efficace que le recours à un seul d entre eux.70 Dans la mesure du possible, il faut encourager tous les clients qui essaient de cesser de fumer à utiliser une combinaison de pharmacothérapie et de counseling. Les thérapies de remplacement de la nicotine, le bupropion et la varénicline sont trois médicaments efficaces à l arrêt tabagique et sont disponibles au Canada. Ils devraient être offerts à tous les clients qui désirent arrêter de fumer, sauf en cas de contre-indication médicale. L usage de ces aides augmente sensiblement les taux de cessation; certains peuvent être utilisés en combinaison avec d autres médicaments si cela répond aux besoins du client et si un médecin le prescrit. En 2008, OMA (Ontario Medical Association) a publié un exposé de position intitulé Rethinking Stop-Smoking Medications: Treatment Myths and Medical Realities; cet article ébauche plusieurs recommandations adressées aux praticiens. Des descriptions des médicaments qui figurent dans ce document sont résumées ci-dessous. Pour de plus amples renseignements, vous pouvez consulter le rapport complet à l adresse suivante : oma. org/health/tobacco/stopsmoke.asp Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) NAu Canada, la TRN est offerte en vente libre dans plusieurs dosages et saveurs, sous la forme de gomme à mâcher à la nicotine, de pastilles, d inhalateurs et de timbres à la nicotine. Ces mécanismes de rechange pour l administration de la nicotine réduisent l envie de fumer en maintenant un taux modéré de nicotine dans le sang; celle-ci est administrée de manière sûre, sans le monoxyde de carbone et les agents cancérogènes auxquels les fumeurs s exposent. La TRN est la pharmacothérapie qui a été le plus étudiée; elle double le taux d abstinence à long terme comparativement aux tentatives sans pharmacothérapie. 71 La vente libre des TRN dans les pharmacies accroît sa disponibilité pour les gens qui fument. En plus d aider les utilisateurs à cesser définitivement de fumer, la TRN peut être une solution de rechange utile pour les personnes qui fument beaucoup et qui désirent prendre un «congé de la cigarette» avant de cesser définitivement de fumer. Il n a pas été démontré que la nicotine soit cancérogène, ni qu elle contribue au développement des troubles respiratoires chroniques provoqués par l acte de fumer. Les cardiopathies provoquées par l acte de fumer sont en grande part dues aux produits de la combustion du tabac et non à la nicotine. 72 Bupropion (Zyban MC ) Le chlorhydrate de bupropion est l un des deux médicaments qui ne sont pas à base de nicotine et qui sont utilisés pour aider les gens à cesser de fumer; il a été mis au point à l origine en qualité d antidépresseur. Des données récentes indiquent qu une fois métabolisé, ce composé agit comme un antagoniste de la nicotine dans le cerveau. Le buproprion est étudié depuis plus de 10 ans. Les études réalisées indiquent que l usage du buproprion peut doubler les taux de cessation comparativement aux tentatives sans pharmacothérapie. 73, 74, 75 Le bupropion ne doit pas être administré aux clients atteints de troubles convulsifs ou à ceux chez qui on a posé un diagnostic de boulimie ou d anorexie mentale. 76 Varénicline (Champix ) La varénicline est le plus récent des médicaments sans nicotine. Il agit sur le récepteur nicotinique alpha4beta2 de l acétylcholine du cerveau, lequel est également sensible à la nicotine. La varénicline agit comme un agoniste partiel, de manière à provoquer la libération d une quantité de dopamine suffisante pour réduire l envie de fumer et les symptômes de sevrage. Elle agit simultanément comme un antagoniste partiel de la nicotine.77 25

26 Les gens qui continuent de fumer tout en prenant de la varénicline ne tirent pas le même plaisir de la nicotine qu auparavant, car son effet est bloqué. Les études réalisées jusqu à présent indiquent que l usage de la varénicline double ou triple les taux de cessation par rapport aux tentatives de cessation sans pharmacothérapie. 78 En 2010, Pfizer Canada et Santé Canada ont émis une nouvelle mise en garde relativement à l usage de Champix et au signalement de graves symptômes neuropsychiatriques, ainsi qu un avertissement à propos du signalement rare de réactions d hypersensibilité (p. ex., la tuméfaction du visage et de la gorge au point de gêner la respiration) et de réactions cutanées graves. Parmi les symptômes neuropsychiatriques observés chez les patients traités à la varénicline, on recense notamment des cas d humeur dépressive, d agitation, d agressivité, d hostilité, de changements de comportement, d événements suicidaires et d aggravement de troubles psychiatriques préexistants. Il a été souligné que les effets secondaires neuropsychiatriques ont été constatés chez des clients avec ou sans antécédents psychiatriques qui prenaient de la varénicline. Bien que l abstinence tabagique puisse entraîner des changements d humeur ou de comportement même en l absence de pharmacothérapie pour l arrêt tabagique, étant donné les effets secondaires potentiels de la varénicline, il est important que le fournisseur de soins de santé et la famille du client surveillent étroitement toute personne à qui l on administre ce médicament afin de déceler tout comportement atypique. 79 De plus, au début de 2012, Santé Canada a achevé un examen de la varénicline et a mis à jour l étiquette du médicament en y ajoutant de nouveaux renseignements sur les risques cardiovasculaires du médicament. Bien que certaines études suggéraient que l usage de la varénicline était associé à une augmentation du risque de crise cardiaque ou d accident vasculaire cérébral chez les clients atteints d une cardiopathie, l examen a mené à la conclusion que ni l un ni l autre de ces effets ne pouvaient être confirmés ou exclus à l heure actuelle en raison du manque de données suffisamment probantes. 80 Pour de plus amples renseignements sur les médicaments pour cesser de fumer, veuillez consulter le site Web de CAN-ADAPTT (Canadian Action Network for the Advancement, Dissemination and Adoption of Practice-informed Tobacco Treatment) à et l Annexe 4 «Comparaison des médicaments pour cesser de fumer». 26

27 9. FAQ : Questions et réponses sur la cessation. Les questions ci-dessous traitent de questions couramment soulevées pendant les discussions sur la cessation tabagique. N hésitez pas à utiliser les renseignements contenus dans les réponses de la manière qui convient le mieux aux besoins et aux situations individuels de vos clients. 1. Question : Je ne me sens pas réellement prêt à cesser de fumer présentement. Pourquoi ne pourrais-je pas réduire ma consommation à un demi-paquet de cigarettes par jour et me contenter de fumer moins de cigarettes par jour? Réponse : Rien ne prouve que la mortalité due aux maladies provoquées par le tabagisme diminue chez les personnes qui consomment plus de 15 cigarettes par jour et qui diminuent leur consommation de moitié par rapport à ceux qui continuent de fumer comme auparavant. 81 Les utilisateurs ont tendance à compenser les cigarettes non fumées en inhalant la fumée de tabac plus profondément et plus fréquemment. Pour améliorer sa santé, il faut cesser complètement de fumer. La diminution de la consommation de cigarettes peut entraîner certains bienfaits, tels que l augmentation de la confiance en soi, le renforcement de l auto-efficacité, la mise au point de stratégies d adaptation et l acquisition de compétences. Toutefois, étant donné le pouvoir toxicomanogène élevé de la nicotine, il suffit de fumer quelques cigarettes pour entretenir le cycle de dépendance et l envie de fumer. 2. Question : N y a-t-il jamais des circonstances où réduire sa consommation de cigarettes est sensé? Réponse : Réduire sa consommation de cigarettes peut être une stratégie utile si vous avez déjà fixé la date à laquelle vous cesserez de fumer (p. ex., au cours des deux ou trois prochaines semaines). Pendant cette période, réduisez votre consommation à environ la moitié du nombre de cigarettes que vous fumez habituellement par jour. Si vous avez formulé un plan de cessation et que vous avez obtenu l accès à une pharmacothérapie de cessation tabagique, s il y a lieu, vous êtes prêt à cesser de fumer définitivement. 3. Question : J ai entendu dire que certaines personnes ont eu recours à l hypnose ou à l acupuncture pour les aider à cesser. Est-ce que les programmes comme cela fonctionnent? Réponse: Rien ne prouve que l acupuncture aide les gens à cesser de fumer82, 83 (et les données concernant l hypnose 84 sont insuffisantes). Les éléments apparemment efficaces sont les attentes concernant le traitement et les caractéristiques du fournisseur, ainsi que le recours aux aides à la cessation tabagique et aux interventions comportementales qui ont fait leurs preuves, en combinaison avec l acupuncture ou l hypnose. L efficacité d autres méthodes potentielles de cessation tabagique, comme les suppléments ou les timbres à base de plantes médicinales ou les traitements au laser, n a pas été cliniquement prouvée Question : IJ essaie d arrêter en me servant de la gomme à la nicotine, mais je crains de devenir dépendant de celle-ci et de vouloir l utiliser constamment. Réponse : La thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) est une façon d administrer de la nicotine beaucoup plus sûre que de continuer à fumer. Lorsque vous fumez, la nicotine atteint votre cerveau en moins de 10 secondes 86 (votre envie est satisfaite presque instantanément). La TRN procure de la nicotine à votre organisme, mais à un taux beaucoup plus faible et pas aussi rapidement et par une voie beaucoup plus sûre, car vous évitez de respirer les quelque 69 produits chimiques cancérogènes 87 et le monoxyde de carbone nocif que contient la fumée de tabac. Après avoir cessé de fumer, vous pouvez vous appliquer à mettre fin à la TRN en appliquant certaines des nouvelles habiletés qui vous ont permis de vaincre la cigarette. 27

28 5. Question : Je veux cesser et je sais que le «sevrage brutal» fonctionne pour certains fumeurs. Devrais-je réduire graduellement ma consommation quotidienne de cigarettes, jusqu à ce que je n en fume plus qu une par jour, ou devrais-je essayer de cesser «d un seul coup»? Réponse : Après avoir fixé la date à laquelle vous cesserez de fumer définitivement, dans deux ou trois semaines, essayez de réduire progressivement votre consommation quotidienne de cigarettes, jusqu à environ à la moitié du nombre que vous fumiez auparavant. Vous pouvez mâcher de la gomme à la nicotine pour réduire progressivement le nombre de cigarettes que vous vous autorisez à fumer. Vous vous entraînerez ainsi à contrôler le moment où vous fumez et le nombre de cigarettes que vous fumez, au lieu de réagir aux facteurs déclencheurs qui vous poussent à fumer; cela vous aidera à planifier votre réussite. D après les résultats de l Enquête de surveillance de l usage du tabac au Canada (ESUTC) de 2010, la majorité des personnes qui fument actuellement et les anciens utilisateurs qui ont essayé de cesser de fumer au cours des deux dernières années ont eu recours à une aide. Près de 40 % des utilisateurs qui ont essayé de cesser de fumer au cours des deux années précédentes ont eu recours à une aide. Près de 40 % des fumeurs qui ont essayé de cesser de fumer ont eu recours à la thérapie de remplacement de la nicotine; plus de deux tiers des utilisateurs qui ont essayé d arrêter ont réduit leur consommation de cigarettes afin d y parvenir Question : J aimerais en savoir plus sur un médicament appelé Champix. Comment puis-je savoir s il est indiqué dans mon cas? Réponse : Champix augmente la probabilité de maintenir l abstinence à long terme de deux à trois fois par rapport aux utilisateurs qui ont essayé de cesser sans pharmacothérapie. 89 Votre médecin peut vous prescrire Champix s il ou elle le juge approprié et si vous ne présentez aucun des facteurs de contre-indication, notamment un diagnostic actuel ou antérieur de maladie mentale. Les clients qui prennent Champix doivent être surveillés étroitement afin de déceler tout changement d humeur ou de comportement chez eux; le cas échéant, de tels changements doivent être signalés immédiatement à leur médecin. 7. Question: J ai beaucoup entendu parler des cigarettes électroniques? Comment fonctionnent-elles? Réponse : Il existe plusieurs types d appareils électroniques pour fumer, y compris les cigarettes, les cigares et les pipes électroniques. La majorité de ces produits ont la même forme que leurs équivalents traditionnels. Les cigarettes électroniques produisent une vapeur qui ressemble à de la fumée; leur extrémité luit comme celle d une cigarette allumée. Les cigarettes électroniques se composent d un système de libération à pile qui vaporise un mélange liquide de produits chimiques, composé habituellement de nicotine, de propylèneglycol, de parfum et d autres produits chimiques. La vente de cigarettes électroniques contenant de la nicotine est illégale au Canada et Santé Canada conseille aux Canadiens et aux Canadiennes de ne pas les utiliser, car l innocuité de ces appareils n a pas été démontrée. 90 Les fabricants de cigarettes électroniques n ont pas divulgué la liste complète des ingrédients de ces produits. De surcroît, des analyses ont révélé que la teneur en nicotine et la quantité de nicotine administrée varient considérablement d une cartouche à l autre et d une marque de cigarette électronique à l autre; plusieurs produits contenaient des composés cancérogènes. Ces produits se caractérisent par un manque de contrôle de la qualité et l absence de normes, un étiquetage inadéquat, le risque de normaliser les comportements liés au tabagisme et le manque de preuves quant à leur efficacité pour aider les gens à cesser d utiliser les produits du tabac Question : J ai peur d échouer si j essaie d arrêter de fumer, car j ai entendu dire que cela est vraiment difficile. Combien de fois dois-je m attendre à essayer avant de réussir? 28

29 Réponse : Cesser de fumer peut s avérer difficile pour certains, alors que cela ne l est pas autant pour d autres. Environ la moitié des utilisateurs qui cessent de fumer chaque année déclarent avoir cessé définitivement dès leur première tentative. Nous ignorons comment ils ont planifié leur tentative ou si d autres événements ont contribué à leur réussite. Cesser de fumer diffère d une personne à l autre. Les recherches nous informent que près de la moitié des personnes qui fument actuellement ont essayé de cesser au cours de l année précédente 15,4 % ont essayé une fois, 16,6 % ont essayé deux ou trois fois et 14,2 % ont essayé à au moins quatre reprises. 92 Chaque tentative est une expérience d apprentissage. Au fil du temps, nous pouvons amélior er notre démarche de cessation tabagique en appliquant les leçons apprises. Le service Téléassistance pour fumeurs (au ) peut vous offrir des conseils utiles pour découvrir ce qui fonctionne le mieux pour vous, ainsi que des services d accompagnement et d encouragement. 9. Question : Que puis-je faire pour éviter de grossir après avoir cessé de fumer? Réponse : Bon nombre de gens prennent un peu de poids après avoir cessé de fumer la majorité d entre eux prennent moins de 10 livres, mais certains prennent plus de poids. 93 Les bienfaits de la cessation tabagique surpassent de loin les problèmes liés à quelques livres supplémentaires. Accroître votre niveau d activité, boire beaucoup d eau et remplacer les collations riches en calories par des légumes frais et des solutions de rechange saines sont tous des moyens efficaces pour contrôler votre poids. 10. Question : J ai peur des symptômes de sevrage que certains manifestent les envies, les sentiments d angoisse, la toux, l insomnie et la constipation. Que puis-je faire pour les éviter? Réponse : Chacun réagit différemment et l organisme réagit de façons différentes à l abstinence. La meilleure solution consiste à formuler un plan de cessation; énumérez par écrit les diverses solutions qui vous aideront à gérer d éventuels symptômes de sevrage (ou de récupération) avant qu ils se manifestent. Si vous éprouvez des difficultés, vous aurez déjà des solutions concrètes sous la main, jusqu à ce que la nicotine ait été éliminée de votre organisme. Les médicaments pour cesser de fumer disponibles sur ordonnance ou les thérapies de remplacement de la nicotine en vente libre dans les pharmacies peuvent être très utiles. Le service Téléassistance pour fumeurs ( ) peut vous proposer de nombreuses stratégies cognitivocomportementales pour vous aider à lutter contre les symptômes du sevrage. 11. Question : Mes amis se réunissent souvent dans un café où l on trouve des narghilés. Qu est-ce qu un «narghilé»? Est-ce une solution de rechange sûre aux cigarettes? Réponse : «Narghilé» est l un des nombreux noms utilisés pour désigner les pipes à l eau. «Shisha» est le nom donné au produit fumé au moyen de ces pipes. On trouve facilement des narghilés et du «shisha» dans les commerces de détail et sur Internet; ceux-ci posent un défi particulier aux autorités responsables de la réglementation de ce genre de produit. Certains types de «shisha» sont faits à base de plantes; certains contiennent du tabac et de la nicotine. Souvent, il n existe pas de liste des ingrédients de ces produits en anglais et en français, ou elles sont imprécises. La teneur en nicotine, le poids net et les autres renseignements sur le produit sont souvent imprécis, voire inexistants. L étiquetage inadéquat des produits de type «shisha» sans tabac est une violation flagrante de la Loi sur l emballage et l étiquetage des produits de consommation. Quels que soient les ingrédients du shisha, la fumée de narghilé est nocive. La fumée contient des concentrations élevées de particules; elle introduit du monoxyde de carbone dans le sang et elle peut contenir de la nicotine. La fumée contient des produits nocifs de la combustion, y compris des composés cancérogènes.94, 95 Fumer du 29

30 tabac dans un narghilé peut notamment avoir les effets suivants sur la santé : cancer des poumons, maladies respiratoires, insuffisance de poids à la naissance, parodontopathie, cardiopathie et dépendance à la nicotine. Des efforts accrus en matière de sensibilisation du public, de recherche et de défense des intérêts du public sont requis pour faire face à cette tendance en progression rapide Question : J ai entendu parler de la fumée tertiaire. En quoi diffère-t-elle de la fumée secondaire? Réponse : La fumée secondaire est la fumée que dégage un produit du tabac en combustion et qui s exhale d un fumeur. L exposition à la fumée secondaire peut produire des effets néfastes sur la santé, y compris certains types de cancer, de maladies respiratoires et de cardiopathies. 97 Par «fumée tertiaire», on entend la fumée, les gaz et les métaux lourds qui restent après l extinction des produits du tabac. Les substances nocives peuvent persister dans l environnement à des concentrations dangereuses pendant au moins cinq heures et à des concentrations inférieures beaucoup plus longtemps. Les particules adhèrent aux murs, aux tapis, aux meubles, aux planchers, aux vêtements et aux mains. Ces particules peuvent également se transformer en d autres substances cancérogènes dans certaines conditions. Tout comme pour la fumée secondaire, l exposition à ces résidus nocifs est associée à des effets néfastes sur la santé Question : Qu entend-on par la méthode «socio-écologique» de cessation tabagique? Réponse : La méthode socio-écologique considère l usage du tabac par un individu en tenant compte du milieu et des réseaux sociaux.99 Les réseaux sociaux se composent des personnes individuelles, des groupes et de toutes les relations entre eux. La méthode socio-écologique tient également compte de l exposition sociale aux produits du tabac. L exposition sociale comprend les signes visuels et sensoriels liés à l usage des produits du tabac (p. ex., les cigarettes éteintes, les mégots, les cendriers, les emballages, les briquets). On sait que l exposition à ces facteurs influence les comportements. La méthode socio-écologique examine les questions comme le milieu social, la pression par les pairs, l effet domino des changements de comportement et les normes autorenforçantes, ainsi que les traits individuels, comme le milieu de travail, la formation et le revenu. Annexe 1 Lignes directrices sur les meilleures pratiques cliniques Divers organismes ont formulé des lignes directrices sur les meilleures pratiques cliniques afin de fournir des recommandations fondées sur des données probantes pour ce qui est du counseling bref en matière de tabagisme aux organismes de santé et aux professionnels de la santé. Les lignes directrices résumées ci-dessous émanent des trois organismes suivants : a) U.S. Department of Health and Human Services (HHS); b) le Réseau d action canadien pour l avancement, la dissémination et l adoption de pratiques en matière de traitement du tabagisme fondées sur l expérience clinique (CAN-ADAPTT c) L Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario Chacune des trois lignes directrices recommande que tous les clients qui fument fassent au moins l objet d une intervention de une à trois minutes ou d un counseling de faible intensité d au moins 10 minutes, fondé sur le protocole des «5 A». 30

31 Ligne directrice clinique : guide de traitement du tabagisme (États-Unis Le service de santé publique des États-Unis a publié en mai 2008 la version révisée de son guide de traitement du tabagisme («Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update», U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service).100Ce guide décrit les mesures concrètes que doivent mettre en œuvre tous les professionnels et les organismes du secteur de la santé pour aider leurs clients qui consomment du tabac; il est disponible à l adresse : gov/clinic/tobacco/treating_ tobacco_use08.pdf Ce guide souligne qu il est essentiel que les cliniciens et les fournisseurs de services de santé (y compris les administrateurs, les compagnies d assurances et les acheteurs) incorporent uniformément l identification, la documentation et le traitement de chaque utilisateur de produits du tabac reçu dans un cadre médical dans leurs pratiques routinières. Ce guide décrit les trois types suivants d utilisateurs de produits du tabac susceptibles de profiter d interventions cliniques brèves : les utilisateurs de produits du tabac disposés à essayer de cesser au moment même; les utilisateurs de produits du tabac qui ne sont pas disposés à essayer de cesser au moment même; les anciens utilisateurs de produits du tabac qui ont cessé récemment de consommer du tabac. Lignes directrices canadiennes de pratique clinique sur le renoncement au tabagisme (CAN-ADAPTT) Le Réseau d action canadien pour l avancement, la dissémination et l adoption de pratiques en matière de traitement du tabagisme fondées sur l expérience clinique (CAN-ADAPTT) a également produit les «Lignes directrices canadiennes de pratique clinique sur le renoncement au tabagisme.» Ces lignes directrices fondées sur des données probantes ont été préparées d avril 2008 à mars 2012; elles offrent plusieurs outils, ressources et méthodes de counseling adaptées aux populations prioritaires, telles que les Premières Nations, les populations hospitalisées, les personnes atteintes de troubles de santé mentale et d autres formes de toxicomanie, les femmes enceintes et les femmes qui allaitent, et les jeunes (les enfants et les adolescents). Chaque section des lignes directrices présente un aperçu des données probantes, un sommaire, des facteurs cliniques dont on doit tenir compte et une liste des lacunes des recherches. La version complète des lignes directrices est disponible en ligne, à La cessation du tabagisme intégration dans la pratique quotidienne des soins infirmiers (AIIAO) L Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario (AIIAO) a produit un guide des pratiques exemplaires intitulé «La cessation du tabagisme intégration dans la pratique quotidienne des soins infirmiers» afin de promouvoir les pratiques fondées sur des données probantes dans les soins infirmiers. Ce document, publié en 2007, peut aider le personnel infirmier et les autres professionnels et administrateurs du secteur de la santé qui orientent et facilitent les changements de pratiques. Il propose un plan pour le développement et la mise en œuvre systématiques de politiques, de procédures, de protocoles, de programmes éducatifs, d outils d évaluation et de documentation afin d aider les organismes et les praticiens individuels à soutenir la cessation tabagique. On peut se procurer ce document à : 31

32 Annexe 2. Ressources utiles pour la cessation du tabagisme. Les organismes et les ressources mentionnés plus loin donnent accès à des renseignements utiles, à des possibilités de formation ou à des ressources pour aiguiller les clients. La liste est loin d être exhaustive. Elle offre uniquement un point de départ pour l apprentissage, car les nouvelles recherches alimentent continuellement la base de connaissances en cessation tabagique. Les adresses Internet étaient valides au moment de l impression du présent document, mais elles peuvent changer. Si vous éprouvez des difficultés, veuillez vérifier auprès de l organisme qui héberge la ressource si le lien a été mis à jour. Société canadienne du cancer (SCC) La SCC offre plusieurs ressources et services pour aider les gens à cesser d utiliser les produits du tabac : Une étape à la fois est une ressource d autoassistance disponible dans les trois versions suivantes : Pour les personnes qui veulent cesser de fumer, Pour les personnes qui ne veulent pas cesser de fumer et Aider une personne à cesser de fumer. Ces ressources sont disponibles en anglais, en français, en chinois et en punjabi. Les guides Une étape à la fois se fondent sur les données scientifiques les plus probantes sur la cessation tabagique. Vous pouvez télécharger ces ressources à l adresse : Canada-wide/Publications.aspx?sc_lang=fr-ca Téléassistance pour fumeurs est un service gratuit et confidentiel pour les utilisateurs des produits du tabac; il offre un soutien personnalisé, des conseils et des renseignements sur la cessation du tabagisme. Ce service est destiné aux personnes qui veulent cesser de fumer, qui y pensent ou qui ont cessé de fumer et qui ont besoin de soutien. Les gens peuvent accéder aux services de soutien par les trois voies différentes qui suivent : Téléassistance par téléphone gratuite ( ) Programme de soutien en ligne (ouvrir une session à Messagerie texte (ouvrir une session à Les accompagnateurs peuvent offrir les services de soutien téléphonique suivants : Aider les clients à formuler un plan personnalisé de cessation tabagique Répondre aux questions sur la cessation du tabagisme Recommandation de programmes et de services communautaires aux clients Les utilisateurs de réseaux sociaux sont également invités à joindre les discussions sur Facebook, Twitter et YouTube. Concours «cesser et gagner» Les concours convenablement financés et publicisés encouragent les personnes à cesser de fumer ou à essayer de cesser en leur offrant la possibilité de gagner des prix si elles s abstiennent de fumer pendant une période donnée. Les concours sont souvent organisés vers des dates clés, comme la Semaine nationale sans fumée (janvier) ou la Journée mondiale sans tabac (31 mai); ils peuvent être publicisés par l intermédiaire d un site Web communautaire ou professionnel, et ce, aux échelles locale, provinciale ou nationale. D année en année, la Société canadienne du cancer organise le défi Mettre un frein à la cigarette; les inscriptions ont habituellement lieu en février et les gagnants sont annoncés en avril. 32

33 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Le CDC est la porte d accès aux ressources du gouvernement américain pour ce qui est des recherches sur la lutte au tabagisme, la surveillance du tabagisme et les programmes d arrêt tabagique. Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) CAMH est le plus important hôpital universitaire du Canada consacré à la santé mentale et à la toxicomanie; c est également un centre de recherche en santé mentale et toxicomanie de réputation internationale. CAMH est entièrement affilié à l Université de Toronto; c est un centre collaborateur de l Organisation panaméricaine de la santé et de l Organisation mondiale de la Santé. CAMH combine les soins cliniques, la recherche, l éducation, la promotion de politiques et de la santé en vue de transformer les vies des personnes aux prises avec des questions de santé mentale et de toxicomanie. Smoking Treatment for Ontario Patients (étude STOP) L étude STOP est un projet de recherche visant à trouver les méthodes les plus efficaces d offrir des traitements de cessation tabagique et des services de counseling aux gens qui fument de tout l Ontario. Depuis son début en 2005, l étude STOP a dispensé des pharmacothérapies pour l arrêt tabagique et des services de counseling à plus de Ontariens et Ontariennes qui voulaient cesser de fumer. Santé Canada Ce site Web contient diverses rubriques sur le tabagisme et de nouveaux outils pour aider les Canadiens et les Canadiennes à cesser de fumer. L Enquête de surveillance de l usage du tabac au Canada (ESUTC) ( hc-ps/tobac-tabac/research-recherche/index-fra. php) a été mise sur pied pour procurer à Santé Canada et à ses partenaires un flux continu de données fiables et à jour sur l usage de tabac et les questions qui s y rapportent. Sur la voie de la réussite ( hc-ps/tobac-tabac/quit-cesser/now-maintenant/ road-voie/index-fra.php) est un programme en ligne mis au point par Santé Canada afin d aider les Canadiens et Canadiennes à acquérir la motivation et l auto confiance requises pour cesser de fumer. Ce programme d auto-assistance en ligne vous aide à découvrir les motifs qui vous poussent à fumer, y compris votre degré de dépendance à la nicotine. Il vous suggère également des façons de vous préparer à cesser de fumer et il offre des outils pour composer avec le sevrage, les envies et le stress. Les techniques d entrevue motivationnelle Ce site Web a pour mission d offrir des ressources utiles à ceux et à celles qui cherchent à se renseigner sur les techniques d entrevue motivationnelle. Les rubriques sont conçues pour faciliter la divulgation, l adoption et la mise en œuvre des techniques d entrevue motivationnelle par les cliniciens, les superviseurs, les responsables de programmes et les formateurs, et ce, afin d améliorer les résultats des programmes destinés aux personnes aux prises avec des troubles de dépendance. Association pour les droits des non-fumeurs (ADNF)/Fondation pour la lutte contre le tabac L ADNF est l un des plus importants organismes non gouvernementaux de lutte au tabagisme au Canada et à l échelle internationale. Au début, l ADNF était un petit groupe de bénévoles déterminés à assurer de l air pur aux non-fumeurs. Grâce aux efforts constants déployés par l ADNF pour unir les groupes communautaires et les organismes de santé nationaux, provinciaux et locaux, l association 33

34 a contribué à changer les attitudes des Canadiens et des Canadiennes envers l industrie du tabac et ses produits mortels. La Fondation pour la lutte contre le tabac est une organisation sœur de l ADNF; elle joue un rôle de centre d études et de recherches pour les gouvernements et les ONG au Canada et à l extérieur du pays. La Fondation pour la lutte contre le tabac est un organisme sans but lucratif national fondé en 1974 afin de soutenir les activités de recherche et d éducation en politiques publiques en vue de lutter contre les maladies et les décès liés au tabagisme. La Fondation pour la lutte contre le tabac assure un pont essentiel entre les milieux universitaires, les décideurs gouvernementaux et la communauté des soins de santé dans l ensemble, par l intermédiaire de solides recherches sur les questions liées à la lutte au tabagisme. Nurses Quit Net Ce programme américain est destiné aux infirmiers, aux infirmières, aux élèves-infirmiers et aux élèvesinfirmières qui veulent cesser de fumer. Ce site Web offre également une vaste bibliothèque de ressources en cessation tabagique aux professionnels de la santé (renseignements sur la cessation du tabagisme, recherches, liens internationaux et renseignements sur les tentatives de cessation). Nicotine Anonymous Nicotine Anonyme est une association d hommes et de femmes qui s aident mutuellement à vivre sans nicotine. Ils et elles partagent leurs expériences, leurs forces et leurs espoirs afin que nous puissions être libérés de cette puissante dépendance. La seule condition pour adhérer à ce mouvement est le désir de cesser d utiliser la nicotine. Campagne Ontarienne D Action Contre le Tabac (OCAT) La Campagne Ontarienne D Action Contre le Tabac a été lancée en 1992 par cinq organismes importants afin de garantir l adoption de la Loi ontarienne sur la réglementation de l usage du tabac (LRT). Les organismes fondateurs comprennent : la division de l Ontario de la Société canadienne du cancer, la Fondation des maladies du cœur de l Ontario, l Association pour les droits des non-fumeurs, Ontario Lung Association et Ontario Medical Association. À l heure actuelle, la Campagne Ontarienne D Action Contre le Tabac poursuit les objectifs suivants : le maintien de la stratégie Ontario sans fumée, la lutte contre la contrebande des produits du tabac et la protection des personnes contre la fumée secondaire dans les appartements et les lieux publics extérieurs. Le site Web de la campagne a été conçu pour présenter aux utilisateurs les études et les renseignements les plus importants sur la fumée secondaire et la lutte au tabagisme. Ontario Medical Association (OMA) L OMA a publié plusieurs exposés de position importants sur la lutte au tabagisme. Visitez le site Web de l OMA pour obtenir la liste complète de ses exposés de position sur la cessation tabagique, l exposition à la fumée secondaire et les politiques de lutte contre le tabagisme. Les maladies reliées au tabagisme La perspective des médecins, 2010 La concentration de fumée secondaire dans les véhicules, 2008 Les médicaments pour cesser de fumer: Les mythes reliés aux traitements et les réalités médicales, 2008 Consultez les rapports complets de l OMA à : Pages/default.aspx 34

35 Unité de recherche sur le tabac de l Ontario (OTRU) L Unité de recherche sur le tabac de l Ontario (OTRU) est un réseau de recherche basé en Ontario; il est reconnu comme un chef de file canadien de la recherche sur la lutte au tabagisme, la surveillance et l évaluation du tabagisme, l enseignement et la formation. C est également une source respectée de renseignements scientifiques sur la lutte au tabagisme. TIMS (le Système de surveillance par indicateurs liés au tabagisme) est une application Web novatrice conçue par OTRU pour assurer un accès facile à des données fiables et à jour sur les principaux indicateurs de la lutte au tabagisme, tels que les taux actuels de tabagisme, les comportements en matière de cessation, l abstinence tabagique complète et l exposition à la fumée secondaire au travail. Les capacités de traitement et d intégration des données de TIMS permettront de créer une vue d ensemble non seulement du fardeau créé par le tabagisme, mais également des réussites dans la lutte au tabagisme (voirhttp://tims.otru.org/ help/faqs.html). Tobacco and Public Health: From Theory to Practice (Le tabac et la santé publique : de la théorie à la pratique, org) est un cours qui se donne en ligne; il se compose de quatre modules sur les sujets suivants : la protection, la prévention, la cessation et l évaluation. Chaque module prend de deux à quatre heures. Il est offert gratuitement aux participants approuvés. Préparé par d éminents spécialistes de la lutte au tabagisme, il couvre une vaste gamme de sujets, de la biologie et l épidémiologie du tabagisme aux stratégies destinées à surmonter l opposition de l industrie du tabac, en passant par les programmes, les politiques et les traitements pour l arrêt tabagique. Modèle d Ottawa pour l abandon du tabac (MOAT) Le MOAT a été mis au point en 2002 lorsque les spécialistes en cessation tabagique de l Institut de cardiologie de l Université d Ottawa ont reconnu le besoin et l occasion d offrir un soutien aux patients hospitalisés dépendants à la nicotine. Le MOAT a pour objectif principal d assurer un traitement de la dépendance au tabac conforme aux meilleures pratiques à de grands nombres de d utilisateurs, de façon à augmenter le nombre de tentatives de cessation et les taux d abstinence à long terme. En raison de l augmentation de l intérêt pour le modèle, de la demande et de l adaptabilité du programme, le MOAT a élargi son public cible pour inclure de nombreux cadres hospitaliers, ambulatoires et de soins primaires répartis sur plus de 100 sites dans l ensemble du Canada. Pour de plus amples renseignements sur le MOAT, vous pouvez consulter le site Web à Pregnets Il s agit d une source de renseignements à jour sur les pratiques de cessation tabagique applicables aux femmes enceintes et après l accouchement. Ce programme a pour but d améliorer la santé des mères, des fœtus, des nourrissons et des enfants, ainsi que d éliminer l usage du tabac chez les femmes enceintes et après l accouchement en renforçant leur capacité de cesser de fumer et de demeurer abstinentes, et ce, par l intermédiaire d un modèle de soins axé sur la femme. Le site Web Pregnets comprend une trousse d outils destinés aux professionnels de la santé, un test de dépendance à la nicotine prêt à être imprimé et un babillard électronique anonyme. 35

36 Centre de formation et de consultation (CFC) Le CFC est un centre de ressources pour la stratégie Ontario sans fumée (OSF); il joue un rôle important de coordination au sein des initiatives en cours dans le cadre de cette stratégie. Le CFC se distingue par son rôle de «courtier du savoir» auprès des services locaux de santé publique, des milieux de recherche et du gouvernement. Le CFC applique plusieurs méthodes pour renforcer la capacité des services de santé publique et des organismes communautaires partenaires à effectuer des interventions au tabagisme efficaces et complètes au sein des organismes et des fournisseurs de soins de l Ontario. Les méthodes appliquées comprennent celles qui suivent : préparation et animation d ateliers et de webinaires fondés sur des données probantes; prestation de services de veille médiatique; prestation de services de soutien technique et de consultation aux professionnels de la santé publique; documentation des pratiques fondées sur des données probantes dans le domaine de la lutte au tabagisme; réalisation de recherches appliquées en intervention; création et gestion de communautés de praticiens au sein de la province; organisation de forums provinciaux d échange des connaissances; coprestation du programme de formation aux rudiments de l application de la Loi favorisant un Ontario sans fumée; collecte, gestion et divulgation de renseignements et de connaissances essentiels à la lutte au tabagisme et à la santé publique; préparation de revues et de synthèses de la littérature; évaluations des besoins et des capacités en matière de lutte au tabagisme au sein des 36 bureaux de santé publique de l Ontario. Une bibliothèque de ressources en lutte au tabagisme couvrant divers sujets (de la cessation tabagique aux espaces extérieurs et aux installations de loisirs sans fumée) est offerte par l intermédiaire du site Web : resource_library/ Propel Centre for Population Health Impact Le Propel Centre for Population Health Impact est une entreprise collaborative; elle effectue des recherches, des évaluations et des échanges de savoir afin de transformer les données probantes en actions et d accélérer l amélioration de la santé des populations; ses priorités comprennent la lutte au tabagisme, la santé des jeunes et le développement des capacités. Le centre Propel bénéficie d une subvention aux grands programmes de l Institut de recherche de la Société canadienne du cancer, du soutien de l Université Waterloo, ainsi que de plus de 30 subventions et contrats des gouvernements fédéral et provinciaux, et d organismes non gouvernementaux. Pour en savoir plus sur les activités les plus récentes du centre Propel, vous pouvez visiter son site Web : uwaterloo.ca/?section=1&page=111 L une des ressources produites par le centre Propel est le rapport «Tobacco Use in Canada: Patterns and Trends» qui fusionne les données existantes pour donner une vue d ensemble des tendances et de la distribution du tabagisme au Canada. Depuis 2009, le centre Propel s est associé au Centre de formation et de consultation dans le domaine de la recherche appliquée; le centre Propel a participé au développement et à la mise en œuvre du programme de recherche appliquée du CFC. 36

37 Quitnet Inauguré en 1995, QuitNet est le tout premier site de cessation tabagique du Web. QuitNet appartient à Healthways; il est exploité conjointement avec la Faculté de santé publique de l Université de Boston. L Association des infirmières et infirmiers autorisés de l Ontario (AIIAO) L AIIAO a produit une ligne directrice sur les pratiques exemplaires en soins infirmiers intitulée «La cessation du tabagisme : intégration dans la pratique quotidienne des soins infirmiers»; elle offre également une formation en ligne gratuite pour aider les professionnels de la santé à acquérir les compétences requises afin d encourager leurs clients à cesser de fumer. Ces ressources sont disponibles à l adresse : Stratégie Ontario sans fumée Ministère de la Santé et des Soins de longue durée La stratégie Ontario sans fumée a été inaugurée en 2005 par le gouvernement ontarien, en étroite collaboration avec une vaste gamme de partenaires communautaires. Cette stratégie a mis l accent sur les campagnes d éducation publique, par l intermédiaire de politiques et de programmes conçus pour encourager les jeunes à ne pas fumer et les protéger contre la fumée secondaire, ainsi que de programmes conçus pour aider les personnes à cesser de fumer. Training Enhancement in Applied Cessation Counselling and Health (TEACH) Basé au Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH), le projet TEACH offre des programmes d enseignement fondés sur des données probantes, agréés et cliniquement pertinents à la pratique d une vaste gamme de professionnels de la santé. Ce programme mène à l obtention d un certificat accrédité par une université en counseling intensif en matière de tabagisme; il est destiné aux professionnels de la santé de plusieurs disciplines et il est conçu pour réduire la prévalence de l usage du tabac en Ontario en renforçant la capacité des praticiens de déceler et de traiter le tabagisme. Treating Tobacco Use and Dependence: A Clinical Practice Guideline (États-Unis) tobacco_use08.pdf Ce guide de traitement du tabagisme a été publié en mai 2008 par le service de santé des États-Unis; c est une mise à jour du guide publié à l origine en Ce guide présente des stratégies et des recommandations conçues pour aider les cliniciens, les spécialistes du traitement de la dépendance et les administrateurs, les assureurs et les acheteurs du secteur des soins de santé à fournir et à soutenir des traitements efficaces pour l usage du tabac et la dépendance tabagique. Organisation mondiale de la Santé Initiative pour un monde sans tabac L Initiative pour un monde sans tabac a été créée en Elle a pour objectif de réduire le fardeau mondial dû aux maladies et aux décès causés par le tabac, de manière à protéger les générations actuelles et futures contre les terribles conséquences médicales, sociales, environnementales et financières de l usage du tabac et de l exposition à la fumée de tabac. On y trouve des liens vers les initiatives internationales de recherche et de lutte globale au tabagisme. 37

38 Votre apport est important Votre apport est important est une campagne et un ensemble de ressources destinés à encourager les professionnels de la santé à mettre en œuvre le protocole «5 A» de cessation tabagique. La campagne est organisée par l intermédiaire d un partenariat entre les unités de santé publique de l Ontario et le programme Téléassistance pour fumeurs de la Société canadienne du cancer. Votre apport est important bénéficie de la participation de communautés de praticiens et de groupes de travail qui réunissent des fournisseurs de soins de santé qui sont des champions locaux de la cessation tabagique et qui ont à cœur de travailler en collaboration en vue d atteindre les objectifs suivants : augmenter la disponibilité de services de cessation par le biais de collaborations; partager les ressources; apprendre les uns des autres et des spécialistes du domaine. Institut de formation de jeunes porte-parole (YATI) Le YATI est un centre de ressources pour la stratégie Ontario sans fumée; il offre des services de formation et de soutien technique afin d encourager le développement et la mise en œuvre de programmes de prévention du tabagisme dans l ensemble de l Ontario. YATI offre des expériences d apprentissage interactives sur divers thèmes aux jeunes et aux adultes, afin d aider jeunes et adultes à collaborer à l amélioration de la santé de leurs communautés, et ce, par le biais de l activisme, de l éducation et du développement sain des jeunes. 38

39 Annexe 3 Test de Fagerstrom : évaluation de la dépendance à la nicotine (révisé). Le test suivant est conçu pour vous aider à déterminer votre degré de dépendance à la nicotine. Encerclez le score approprié pour chaque question. Faites la somme des points pour calculer votre score total. Le nombre maximum de points que l on peut obtenir est 10. Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette? Dans les 5 minutes qui suivent... 3 points. points Après de 5 à 30 minutes points Après de 31 à 60 minutes... 1 points. Après plus de 60 minutes... 0 point. Avez-vous de la difficulté à vous abstenir de fumer dans les endroits où cela est interdit (p. ex., église, école, cinéma, autobus, tribunal ou hôpital)? Oui...1 point. Non points À quelle cigarette de la journée seriez-vous le moins disposé à renoncer? La première cigarette du jour...1. point N importe quelle autre cigarette.. 0. points Combien de cigarettes fumez-vous par jour? Est-ce que vous continuez de fumer même si vous êtes malade au point de rester au lit presque toute la journée ou que vous avez la grippe ou une grosse toux? Fumez-vous toujours? même si vous êtes très malade et devez rester au lit la plupart de la journée, même si vous avez le grippe ou une grave toux? 10 ou moins...0 points. 11 à point. 21 à points 31 ou plus...3. points Oui...1. point Non...0. points Oui Non 1. point 0. points Total points Comment interpréter votre score 7 à 10 points... Vous êtes fortement dépendant à la nicotine. La thérapie du remplacement de la nicotine (TRN) ou une autre pharmacothérapie pour cesser de fumer est recommandée. 4 à 6 points... Vous éprouvez une dépendance modérée à la nicotine. Envisagez la TRN ou une autre pharmacothérapie pour cesser de fumer. Moins de 4 points... Vous éprouvez une dépendance faible à la nicotine. Efforcez-vous de modifier votre comportement et votre environnement. 39

40 Annexe 4. Comparaison des médicaments pour cesser de fumer Aide à la cessation tabagique Mode d emploi Durée du traitement Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) Gomme à la nicotine (p. ex., Nicorette MC )... En vente libre Mâcher et garder un morceau de gomme dans la bouche toutes les 1 ou 2 h. 2 mg pour les gens qui fument légers (< 20 par jour). 4 mg pour les gens qui fument (> 20 par jour). Cesser de fumer avant de commencer. De plusieurs semaines à plusieurs mois, voire plus long s il y a lieu. Timbre à la nicotine (p. ex., Nicoderm MC ou Habitrol MC ). En vente libre.. Inhalateur à la nicotine Gens qui fument légers (< 10 par jour) : commencer avec 14 ou 7 mg Gens qui fument (> 10 cigarettes par jour) : commencer à 21 mg et réduire progressivement. Pendant les 3 à 12 premières semaines, utiliser au moins 6 cartouches par jour; ne pas utiliser plus de 12 cartouches dans une même journée. L inhalateur est équipé d un dispositif de dosage flexible. Une cartouche permet d inhaler continuellement pendant 20 minutes. De 8 à 12 semaines, voire plus longtemps s il y a lieu. Durée du traitement initial : jusqu à 12 semaines. Pendant les 6 à 12 semaines qui suivent, réduire la dose progressivement. L usage au-delà de 6 mois n est pas recommandé. Médicaments sans nicotine Zyban MC.. Uniquement vendu sous ordonnance 150 mg une fois par jour pendant trois jours, puis deux fois par jour. Commencer de 7 à 14 jours avant la date fixée pour cesser de fumer. De 7 à 12 semaines, voire plus longtemps s il y a lieu Champix. Available only by prescription.. Comprimé de 0,5 mg une fois par jour pendant trois jours, puis deux fois par jour pendant quatre jours, puis comprimé 1 mg deux fois par jour. Commencer de 7 à 14 jours avant la date fixée pour cesser de fumer. 12 semaines 40

41 Effets secondaires potentiels Mises en garde... Quand NE PAS prendre le médicament... Avantage.. Sensation de brûlure dans la gorge Hoquets si la gomme est mâchée trop vite. Problèmes dentaires. Grossesse* Allaitement* Consulter votre médecin si vous êtes enceinte*, si vous allaitez*, ou si votre état médical est instable. Vous pouvez contrôler le moment où vous prenez le médicament et la dose. Satisfait l envie de stimulation orale. Retarde la prise de poids pendant que vous l utilisez. Réaction cutanée à l endroit où est posé le timbre. Troubles du sommeil, cauchemars Grossesse* Allaitement* Consulter votre médecin si vous êtes enceinte*, si vous allaitez*, ou si votre état médical est instable. Vous ne devez l appliquer qu une fois par jour. Aucune mastication. Contrôle les envies pendant 24 h. Retarde la prise de poids pendant que vous l utilisez. Risque d irritation modérée de la bouche ou de la gorge; toux pendant la période initiale d utilisation. Des maux d estomac peuvent se produire. Grossesse* Allaitement* Consulter votre médecin si vous êtes enceinte*, si vous allaitez*, ou si votre état médical est instable. Peut contribuer à soulager les symptômes du sevrage; mime le rituel réconfortant du geste de la main à bouche. Bouche sèche Insomnie Si vous buvez plus de quatre verres par jour, prenez du millepertuis commun (St. John s Wort). Si vous êtes enceinte*, vous allaitez*, vous êtes atteint d un trouble convulsif, d un trouble de l alimentation ou que vous prenez des inhibiteurs de la monoamine-oxydase.** Abordable Atténue la dépression. Prise de poids minime pendant que vous l utilisez. Nausées Insomnie Rêves Ne pas utiliser conjointement avec le timbre ou la gomme à la nicotine. Surveiller les changements d humeur ou de comportement. Si vous êtes enceinte, hypersensible à la varénicline ou que vous avez des antécédents psychiatriques. Très efficace. Bien toléré. Effets secondaires minimes. * Bon nombre de médecins sont d avis que l usage du timbre ou de la gomme à la nicotine est préférable à fumer pendant la grossesse et pendant la période d allaitement, car si la patiente cesse de fumer, elle n inhale pas les milliers de substances chimiques nocives que contient la fumée de cigarette. ** Assurez-vous de signaler à votre médecin tous les autres médicaments que vous prenez. Il est toujours conseillé de consulter votre médecin avant de commencer à prendre quelque médicament pour cesser de fumer. Source : La cessation du tabagisme intégration dans la pratique quotidienne des soins infirmiers. AIIAO,

42 Annexe 5. Modèle de plan quotidien de cessation. Matinée : Après-midi : Soirée : Si je ressens une forte envie, je ferai les choses suivantes... 42

43 Appendix 5. Quit Day Plan Template Completed Example. Matinée : Au lieu de la cigarette et du café que je prends habituellement après le petit-déjeuner, je prendrai du thé et je m assoirai ailleurs à la table. Je préparerai une trousse de survie pour le travail. Ma trousse contiendra des crudités en morceaux, des cure-dents, de la gomme sans sucre, un chapelet de relaxation et des élastiques. J aurai ainsi de quoi m occuper les mains au lieu de fumer. Après-midi : A l heure de la pause, je ferai des courses et je marcherai jusqu la banque (o il est interdit de fumer). Je ferai de l exercice tout en faisant mes corvées et en restant actif. J apporterai également une bouteille d eau; je pourrai ainsi boire beaucoup d eau et me mettre quelque chose dans la bouche sans consommer de calories au lieu d allumer une cigarette. Soirée : Ce soir, j irai au cinéma avec mon partenaire de cessation tabagique. J aurai ainsi un soutien si je me sens tenté, et je passerai une soirée amusante dans un endroit où il est interdit de fumer même si j en ai envie Si je ressens une forte envie, je ferai les choses suivantes... Faire d abord mes exercices de respiration profonde, puis appeler mon partenaire de cessation tabagique pour un entretien de motivation qui me rappellera pourquoi je veux cesser de fumer. Sortir et faire une promenade énergique autour du quartier. Si j ai toujours envie de fumer, j irai voir mes enfants au lit; je me rappellerai que je veux toujours tre en bonne santé lorsqu ils seront des adultes et qu ils auront leurs propres enfants. 43

44 Annexe 6 Modèle personnalisé de plan de cessation Cesser de fumer exige un effort considérable, mais VOUS POUVEZ CESSER DE FUMER Plan de cessation personnalisé pour : Désirez-vous cesser de fumer? La nicotine engendre une forte dépendance. Bon nombre de personnes essaient plusieurs fois de cesser de fumer avant de cesser définitivement. Cesser de fumer est difficile, mais ne renoncez pas. Chaque fois que vous essayez de cesser de fumer, la probabilité de réussir augmente. VOULEZ-VOUS DE BONNES RAISONS DE CESSER DE FUMER? Énumérez les motifs qui vous poussent à vouloir cesser de fumer... PRÉPAREZ-VOUS Avez-vous fixé la date à laquelle vous cesserez de fumer? Le cas échéant, quelle est-elle? Avez-vous réfléchi à vos tentatives précédentes d arrêter de fumer? Qu est-ce qui a fonctionné? Qu est-ce qui n a pas fonctionné? TROUVEZ DES GENS QUI VOUS SOUTIENDRONT ET VOUS ENCOURAGERONT Dites à votre famille, à vos amis et à vos collègues que vous avez l intention de cesser de fumer. Parlez-en à votre fournisseur de soins de santé. Obtenez des services de counseling en groupe, individuel ou par téléphone. Énumérez deux personnes qui ont convenu de vous soutenir pendant que vous essayez de cesser de fumer... 44

45 PROCUREZ-VOUS UN MÉDICAMENT ET UTILISEZ-LE CONVENABLEMENT Discutez du médicament qui vous convient le mieux avec votre fournisseur de soins de santé. Énumérez les médicaments (le cas échéant) que vous avez décidé de mettre à l essai... DÉVELOPPEZ DE NOUVELLES COMPÉTENCES ET APPRENEZ DE NOUVEAUX COMPORTEMENTS TVous pouvez mettre à l essai plusieurs stratégies pour vous aider à cesser de fumer. Celles-ci comprennent : vous distraire pour ôter l envie de fumer, changer votre routine quotidienne, réduire votre niveau de stress, planifier une activité spécifique aux moments où vous avez envie de fumer. Énumérez les compétences et les comportements que vous prévoyez appliquer... PRÉPAREZ-VOUS AUX SITUATIONS DIFFICILES. Il est souvent utile d identifier les facteurs déclencheurs potentiels et de vous préparer à y faire face. Énumérez les facteurs déclencheurs potentiels et les façons dont vous comptez composer avec eux... RÉCOMPENSEZ-VOUS Cesser de fumer est difficile. Comment vous récompenserez-vous? À quelle fréquence (p. ex., après la première journée/semaine d abstinence, etc.)? Énumérez les possibilités... FÉLICITATIONS! Vous êtes sur la voie d une vie sans fumée. Source : États-Unis. Department of Health and Human Services Public Health Service (2008) 45

46 Annexe 7. Le test du POURQUOI. À côté des énoncés suivants, inscrivez le chiffre qui correspond le mieux à votre expérience personnelle. 1 = Jamais 2 = Rarement 3 = Occasionnellement 4 = Presque tout le temps 5 = Toujours A. Je fume pour éviter de ralentir.. B. Tenir une cigarette en main fait partie intégrante du plaisir de fumer. C. Fumer est plaisant et relaxant... D. J allume une cigarette lorsque je suis en colère à propos de quelque chose. E. Quand je suis à court de cigarettes, la vie est un enfer jusqu à ce que je puisse en obtenir. F. Je fume automatiquement, sans penser.. G. Je fume lorsque les gens autour de moi fument. H. Je fume pour me stimuler. I. Les préparatifs font partie intégrante du plaisir de fumer. J. Fumer me procure du plaisir. K. Quand je suis mal à l aise ou troublé, j allume une cigarette.. L. Si je ne fume pas une cigarette, j en suis fort conscient. M. Je fume quand je suis déprimé et que je désire oublier mes soucis. N. Souvent, j allume une nouvelle cigarette alors qu une cigarette brûle toujours dans le cendrier. O. J ai vraiment envie de fumer une cigarette quand je n en ai pas fumé depuis un certain temps.. P. J allume souvent une cigarette avec des amis lorsque je m amuse.. Q. Je me suis rendu compte que j avais une cigarette en bouche, alors que j en avais oublié la présence.. R. Quand je fume, observer la fumée que je souffle fait partie de mon plaisir. S. Je fume toujours quand je sors avec des amis pour aller à une fête, à un bar, etc. T. J ai plus souvent envie d une cigarette quand je suis à l aise et détendu. U. Je fume pour me remonter le moral.. 46

47 Annexe 7. Tableau des résultats du test du POURQUOI Inscrivez le chiffre que vous avez inscrit à côté de chaque lettre du test du POURQUOI à côté de la même lettre du tableau des résultats. A H U Total «stimulation» Fumer me stimule. Un score élevé pour ce volet indique que vous sentez que fumer vous procure de l énergie, vous aide à maintenir votre rythme. Alors, envisagez des solutions de rechange qui vous procureront de l énergie (p. ex., vous laver le visage, marcher vigoureusement et courir). B I O Total «maniement» Je désire tenir quelque chose en main. Il y a beaucoup de choses que vous pouvez faire de vos mains sans allumer une cigarette. Essayez de dessiner avec un crayon, de tricoter ou de vous procurer une fausse cigarette avec laquelle vous pourrez jouer. C J P Total «plaisir» Ça me procure du plaisir. Un score élevé pour ce volet signifie que fumer vous procure beaucoup de plaisir. Plusieurs types d exercice peuvent constituer des solutions de rechange. Les personnes qui se trouvent dans cette catégorie peuvent tirer profit de l usage de la gomme de nicotine ou d un timbre à la nicotine. D K Q Total «béquille» E L R Total «envie» F M S Total «habitude» G N T Total «social» C est une béquille. Si vous trouvez que fumer vous réconforte lorsque vous êtes stressé, cesser pourrait être difficile, mais il y a de meilleures façons de gérer le stress. Apprenez une technique de respiration profonde ou une autre technique qui vous permettra de vous détendre profondément. Les personnes qui se trouvent dans cette catégorie peuvent tirer profit de l usage de la gomme de nicotine ou d un timbre à la nicotine. Je suis «accroc» En plus d avoir une dépendance psychologique à la cigarette, vous pourriez également dépendre physiquement de la nicotine. Cette dépendance est difficile à briser, mais il est possible d y parvenir. Les personnes qui se trouvent dans cette catégorie peuvent tirer profit de l usage de la gomme de nicotine ou d un timbre à la nicotine. Ça fait partie de ma routine Si fumer fait tout simplement partie de votre routine, l une des clés de la réussite consiste à prendre conscience de chaque cigarette que vous fumez. Tenir un journal ou prendre note de chaque cigarette à l intérieur du paquet est une technique utile pour y parvenir. Je fume socialement Vous fumez chaque fois que vous vous trouvez en société, que les gens autour de vous fument et qu on vous offre une cigarette. Vous jugez important de rappeler à ceux qui vous entourent que vous n êtes pas un fumeur. Vous pourriez avoir à changer vos habitudes sociales pour éviter les facteurs déclencheurs qui pourraient vous pousser à fumer de nouveau. 47

48 References 1 Fiore, M. C., Jaen, C. R., Baker, T.B., et al. (2008). Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. 2 Smoke-Free Ontario Scientific Advisory Committee. (2010). Evidence to Guide Action: Comprehensive Tobacco Control in Ontario. Toronto, ON: Ontario Agency for Health Protection and Promotion. 3 Fiore, M. C., Jaen, C. R., Baker, T.B., et al. (2008). Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. 4 Ibid. 5 Ibid. 6 CAN-ADAPTT (The Canadian Action Network for the Advancement, Dissemination and Adoption of Practice-informed Tobacco Treatment) Retreived from the website of CAN_ADAPTT. Available at CANADAPTT/Guideline/Default.aspx. 7 Registered Nurses Association of Ontario. (2007). Integrating Smoking Cessation into Daily Nursing Practice (Revised). 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49 55 Prochaska, J.O., Norcross, J.C. & DiClemente, C.C. (1994). Changing for Good. The revolutionary program that explains the six stages of change and teaches you how to free yourself from bad habits. New York: William Morrow and Company. As cited in Mason, P. (2001). Helping Smokers Change: A Resource Pack for Training Health Professionals. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe. Retrieved from data/assets/pdf_file/0017/120293/e73085.pdf 56 Cancer Prevention Research Center at the University of Rhode Island. Detailed Overview of the Transtheoretical Model. Retrieved from: TTM/detailedoverview.htm 57 TEACH Project. (2010). Fundamentals of tobacco interventions. Toronto, ON: Centre for Addiction and Mental Health 58 Moyers, T. B. (2004). History and happenstance: How motivational interviewing got its start. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly18(4), Miller, W. R., & Rollnick, S. (2009). 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