PARTIE II. Maîtrise de la reproduction. Chapitre 1 : Aide médicalisée à la procréation

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1 PARTIE II Maîtrise de la reproduction Chapitre 1 : Aide médicalisée à la procréation Introduction Lorsqu une grossesse est en cours, les progrès technologiques et médicaux permettent une étroite surveillance afin que tout se déroule au mieux. Cela permet également de suivre l évolution de l embryon. Cependant, il existe des cas où un couple ne peut concevoir d enfant. Là encore, les progrès technologiques et médicaux peuvent apporter des solutions. Comment la médecine moderne peut-elle aider la procréation? Quelles sont les différentes techniques médicales utilisées pour la surveillance des grossesses? I-Le suivi de la grossesse (Documents p ) Lire p Nom de la technique Principe de la technique Risques Dates (en semaines d'aménorrhée) But Analyses de sang Mesure du taux de marqueurs sériques NON Régulièrement Dépistage d'anomalies Sans détails : Les méthodes classiques de surveillance Échographies Imagerie basée sur la réflexion des ultrasons par les organes NON 13 ème 21 ème à 23 ème 29 ème à 31 ème Suivre in utero la croissance du fœtus, la formation des membres, de déceler d éventuelles anomalies, de détecter les grossesses multiples et de connaître la position du fœtus avant l accouchement. Le diagnostic prénatal d'anomalies Exemple, si : - Anomalie dans la fratrie - Age de la mère > 38ans - Signes évocateurs à l échographie Amniocentèse Choriocentèse Ponction du liquide amniotique dans lequel baignent des cellules fœtales Prélèvement des villosités du futur placenta OUI OUI 15 ème 10 ème - Établissement de caryotypes permettant de déceler des anomalies chromosomiques - Analyses biochimiques pouvant révéler des maladies génétiques - Recherche de gènes précis dans certaines maladies héréditaires. Pendant toute la période de la grossesse, la femme et le fœtus sont médicalement surveillés grâce à différents moyens d'investigation (analyses sanguines, échographies et, si nécessaires, ammocentèse ou choriocentèse...). En cas de dépistage d'une anomalie grave du fœtus, diverses mesures peuvent être mises en œuvre, qui peuvent aller jusqu'à proposer une IVG (Interruption Volontaire de la Grossesse) thérapeutique (ou IMG = Interruption Médicalisée de la Grossesse).

2 Comment expliquer la stérilité d un couple et comment la pallier? II-Infertilité et procréation médicalement assistée 1-Causes d infertilité (Documents p ) Causes d origine masculine Causes d origine féminine Anomalies au niveau du sperme : Mises en évidence par un spermogramme et un spermocytogramme o Éjaculat insuffisant o Absence ou insuffisance de dans le sperme (Azoospermie ou oligospermie) o Spermatozoïdes peu mobiles (Asthénospermie) o Spermatozoïdes anormaux Ces anomalies peuvent avoir une origine hormonale : Mise en évidence par des dosages hormonaux o Problème testiculaire (testostérone) o Problème hypothalamique et/ou hypophysaire (Gonadolibérine, gonadotropines) Troubles de l ovulation : Mis en évidence par une échographie ovarienne o Pas d augmentation de T au 14 ème jour du cycle (car pas de sécrétion de progestérone puisque pas de corps jaune) o Pas de maturation normale des follicules ovariens Aucun follicule de De Graaf Troubles de la réceptivité au sperme : Mis en évidence par l étude de la glaire cervicale o Glaire cervicale dense et imperméable en permanence o Glaire détruisant tous les o Glaire qui n oriente pas ni n accélère la vitesse des Ces anomalies peuvent avoir une origine hormonale : Mise en évidence par des dosages hormonaux o Problème ovarien (œstrogènes) o Problème hypothalamique et/ou hypophysaire (Gonadolibérine, gonadotropines) Obstruction ou altération des trompes : Mis en évidence par une hystérosalpingographie Les causes d'infertilité d'un couple sont diverses et touchent aussi bien l'homme que la femme. Les dosages hormonaux fournissent des renseignements sur l'activité des gonades et du complexe hypothalamohypophysaire. 2-Les techniques de PMA (Documents p ) Voir les animations Différentes techniques médicales peuvent apporter une solution (l'insémination artificielle, la FIVETE, l'icsi). Le développement de ces techniques nouvelles pose des questions éthiques. Conclusion Les progrès technologiques et médicaux permettent à des couples stériles d avoir tout de même accès à la procréation grâce aux différentes techniques de PMA (Procréation Médicalement Assistée). Une fois enceinte, la mère et son fœtus peuvent être surveillés.

3 Chapitre 2 : Régulation des naissances Introduction Les connaissances sur les mécanismes physiologiques de la reproduction ont permis de mettre au point différentes méthodes de contraception et contragestion, évitant ainsi toute grossesse non désirée. Contraception au sens large : Ensemble des méthodes qui ont pour but d empêcher la formation d un embryon, d empêcher sa nidation, ou de bloquer la poursuite de la gestation. On distingue contraception au sens strict et contragestion. Comment empêcher qu un rapport sexuel n aboutisse à une grossesse? I-La contraception hormonale (Documents p ) 1-La contraception féminine a-définition Contraception au sens strict : Ensemble des méthodes qui permettent au couple de choisir le moment où ils désirent avoir un enfant. Un moyen contraceptif empêche une fécondation de manière fiable mais doit être réversible. La contraception hormonale féminine s appuie sur l ensemble des connaissances sur le déterminisme hormonal de la physiologie sexuelle. b-mécanisme Chez la femme, la contraception peut notamment être hormonale, par exemple avec prise de pilules contraceptives, qui peuvent être progestatives seules ou œstro-progestatives. La pilule contraceptive œstro-progestative prise oralement et régulièrement bloque l ovulation en agissant sur la régulation du cycle ovarien : - Au niveau du complexe hypothalamo-hypophysaire, le taux des hormones œstrogènes et progestérone, constant et inférieur au seuil, diminue la production de GnRH, de FSH et de LH (rétrocontrôle négatif) ; - Au niveau de l ovaire, la faible concentration en FSH empêche la croissance folliculaire et donc la production d une forte quantité d œstrogènes : le rétrocontrôle négatif se maintient ; - En l absence de rétrocontrôle positif, le pic de LH ne se produit pas et l ovulation n a pas lieu. Durant la période de prise orale de la pilule, les étapes du cycle ovarien n ont plus lieu. De plus, beaucoup de pilules ont des actions périphériques supplémentaires : - Plus faible croissance de la muqueuse utérine, impropre à la nidation ; - Modification de la glaire cervicale qui reste dense et imperméable tout au long de la prise de pilules. c-les moyens contraceptifs actuels Moyen contraceptif Indice de pearl* Principe Pilule œstroprogestative 0,3 Pilule progestative 0,3 Système intra-utérin (SIU) 0,1 1- Prise d une pilule par jour pendant 21 jours ; Arrêt pendant 7 jours. Chaque pilule contient les mêmes quantités d hormones = Combinée 2- Prise d une pilule par jour pendant 21 jours ; Arrêt pendant 7 jours. Chaque pilule contient des quantités d hormones différentes Respecter l ordre des pilules dans la plaquette = Séquentielle 3- Prise d une pilule par jour en continu sans arrêt = plaquette pour 28 jours Prise d une pilule par jour pendant 21 jours ; Arrêt pendant 7 jours. Le plus souvent, même quantité d hormone dans chaque pilule. Tige plastique en forme de T placée dans l utérus délivrant un progestatif en continu pendant toute sa durée de vie. Posé pour 5 ans en moyenne par un médecin. Il en existe également en cuivre (DIU)

4 Patch (progestatif) 0,3 Anneau vaginal (progestatif) 0,3 Implant (progestatif) 0,05 1 patch par semaine pendant 3 semaines puis rien pendant la 4 ème semaine Anneau en plastique délivrant un progestatif en continu pendant les 3 semaines où il est placé dans le vagin. Puis rien pendant la 4 ème semaine. Tige plastique posé sous anesthésie locale sous la peau (dans le bras en général). Délivre en continu un progestatif pendant toute sa durée de vie. Posé pour 3 à 5 ans en moyenne par un médecin. * Nb de grossesse chez 100 femmes par an 2-La contraception masculine La contraception hormonale masculine est encore à l état de recherche. On ne peut donc parler d application médicale. II-La contraception non hormonale Outre la prise d une contraception hormonale par la femme, le couple peut utiliser d autres moyens contraceptifs visant à empêcher la rencontre des gamètes ou l implantation de l embryon. Méthode Préservatif masculin Préservatif féminin Dispositif intra-utérin (DIU) Diaphragme (ou cape cervicale) Spermicides Indice de pearl (ou efficacité) 6 à 9 variable 2 5 0,6 Efficacité de 92 % si combinés Descriptif Action Avantages Inconvénients Étui en latex ou polyuréthane placé sur la verge en érection Gaine en polyuréthane en nitrile placé dans le vagin Tige plastique en forme de T enroulée d un fil de cuivre placée dans l utérus Mince calotte de caoutchouc posé sur le col de l utérus par la femme (avant le rapport) Crème, ovule, éponge Blocage des Inhibe le transport des Empêche la nidation (endomètre impropre, contragestif) Blocage des Immobilisation ou destruction des Protection contre les IST Très efficace Très efficace Très pratique (on y pense plus pendant plusieurs années) Réutilisable Mise en place avant le rapport Mise en place avant le rapport Rares cas d allergies au latex Pas de protection contre les IST Pas de protection contre les IST Demande un apprentissage pour sa mise en place Efficacité brève dans le temps

5 III-En cas d échec à la contraception (Documents p ) 1-La contragestion a-définition Contragestion : Méthode visant à empêcher la nidation ou la poursuite de la gestation (grossesse). b-la "contraception d urgence" La contraception d urgence, ou pilule du lendemain (Norlevo) la plus utilisée actuellement est un progestatif de synthèse, le lévonorgestrel, administré à fortes doses. Il y a alors déséquilibre des concentrations plasmatiques hormonales. Ce déséquilibre brutal, selon les moments du cycle : - Empêche l ovulation (pic pré-ovulatoire de LH supprimé) ; - Empêche la fécondation (modification de la glaire cervicale) ; - Bloque la nidation (effets mal connus). Pour être efficace, il doit être pris moins de 72 heures après un rapport non protégé ou à risque (préservatif craqué, oubli d une pilule de plus de 12h pour les œstro-progestatives ou de plus de 3h pour les progestatives ). c-l avortement médicamenteux Cela passe par la prise d un analogue structural de la progestérone, le RU486. Cette molécule est capable de se fixer sur les récepteurs de la progestérone présents sur l endomètre mais elle en empêche les effets physiologiques, ce qui déclenche l apparition des menstruations (tout se passe comme s il y avait chute du taux de Pg bien que sécrétée en forte quantités par la corps jaune de grossesse). Le RU486 bloque également la sécrétion de HCG par l embryon s il est déjà implanté et déclenche la production de prostaglandines qui favorisent les contractions du myomètre (muscle utérin). Tous ces effets empêchent la nidation de l embryon ou provoquent son expulsion si la nidation a déjà eu lieu. Le RU486 ne peut être pris que pendant les 6 premières semaines de grossesse (8 semaines d aménorrhée). 2-L avortement En cas d échec de toutes ces méthodes, l interruption volontaire de grossesse (IVG) reste l ultime recours. A pratiquer dans les 12 premières semaines de grossesse (14 semaines d aménorrhée). En 2007, IVG par an chez les adolescentes de moins de 20 ans! Conclusion La contraception est envisageable aussi bien chez les femmes que chez les hommes, mais sous des formes différentes. Mais il est important de noter que seul l emploi du préservatif permet à la fois une contraception et une protection contre les IST. De nombreuses méthodes contraceptives sont aujourd hui à l étude. Les recherches vont dans le sens d un contraceptif efficace, bon marché, dépourvu de risques et d effets secondaires, durable, mais réversible, et permettant de limiter la transmission des IST (vaccins pour les hommes et les femmes, spermicides luttant également contre les IST ) L avortement (IVG : Interruption Volontaire de Grossesse) n est pas un moyen de contraception et ne doit pas être considéré comme tel. Il ne doit être qu un recours en cas d échec de la contraception.