Le Président Rennes, le 10 juin 2014

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1 Le Président Rennes, le 10 juin 2014 Monsieur le Directeur du centre hospitalier de Tréguier tour Saint-Michel BP Tréguier Par lettre du 30 avril 2014, j'ai porté à votre connaissance le rapport d'observations définitives de la chambre régionale des comptes sur la gestion des exercices 2009 et suivants de l établissement. Votre réponse, parvenue à la chambre dans le délai d'un mois prévu par les articles L et R du code des juridictions financières, est jointe au rapport d observations définitives pour constituer avec lui un document unique qui vous est notifié ci-après. Je vous informe en outre que ce même document est adressé ce jour au président du conseil de surveillance. En application des dispositions de l article R du code des juridictions financières, il vous appartient de communiquer ce rapport et la réponse jointe à l assemblée délibérante. Conformément à la loi, l ensemble doit : 1. faire l objet d une inscription à l ordre du jour de la plus proche réunion de l assemblée ; 2. être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres ; 3. donner lieu à débat. Vous voudrez bien retourner au greffe de la chambre l imprimé joint afin d informer la juridiction de la tenue de la prochaine réunion de l assemblée délibérante. Après cette date, en application des dispositions de l article R du code des juridictions financières, le document final sera considéré comme un document administratif communicable à toute personne en faisant la demande, dans les conditions fixées par la loi n du 17 juillet 1978 modifiée. Enfin, je vous précise qu'en application des dispositions de l'article R du même code, le rapport d'observations définitives et la réponse jointe sont transmis au préfet et au directeur départemental des finances publiques des Côtes d Armor et à l agence régionale de santé Bretagne. Jean-Louis HEUGA 3, rue Robert d Arbrissel CS RENNES CEDEX - Tél : Télécopie :

2 SOMMAIRE 1. Présentation Le pilotage de l établissement La fiabilité des comptes La situation financière Gestion des personnels /42

3 Centre hospitalier de TREGUIER OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES DE BRETAGNE Exercices 2009 et suivants La chambre régionale des comptes de Bretagne a procédé, dans le cadre de son programme de travail, au contrôle des comptes et à l examen de la gestion du Centre hospitalier de TREGUIER à compter de l exercice Ce contrôle a été ouvert par lettre du 26 juin L entretien préalable prévu par l article L du code des juridictions financières a eu lieu le 8 novembre 2013 avec M. Xavier MONTSERRAT, ordonnateur exclusif sur la période contrôlée. La chambre, lors de sa séance du 8 janvier 2014 a arrêté ses observations provisoires, qui ont été adressées le 27 janvier aux parties concernées. Après avoir examiné les réponses écrites qui lui sont parvenues, la chambre, lors de sa séance du 17 avril 2014, a arrêté ses observations définitives. 2/42

4 RESUME Le centre hospitalier de Tréguier est un établissement public de santé d une capacité de 560 lits et de 25 places. Son activité est dévolue à la médecine, aux soins de suite et de réadaptation et à la gériatrie (hébergement et unités de soins). Le contrôle de la chambre a porté sur la fiabilité des comptes, la situation financière, l activité, le pilotage, les achats, les liens conventionnés et la gestion du personnel. Il était également motivé par une enquête des juridictions financières portant sur les coûts afférents à la gestion du personnel hospitalier. L établissement est en équilibre financier en 2012, du fait d une activité soutenue par la gériatrie et l hébergement des personnes âgées. Il est confronté à un déficit de praticiens (gériatrie, radiologie) ainsi qu à une baisse des consultations externes qui limitent ses recettes. Le centre hospitalier, dont l activité en radiologie est structurellement déficitaire, doit pouvoir exploiter les opportunités offertes par la téléradiologie, afin de rentabiliser son équipement et de mieux équilibrer sa situation financière. Le pilotage de la structure répond à une logique définie dans le projet d établissement et le contrat d objectifs prévus par le code de la santé publique; il apparaît que le dernier projet reste perfectible en matière de plans d action et d outils d évaluation. La gestion des astreintes médicales appelle des remarques qui concernent l absence de motifs de déplacement dans les déclarations des praticiens tandis que le nombre moyen de patients vus au cours d une astreinte en gériatrie n est pas toujours cohérent entre les médecins. Les règles d indemnisation concernant l astreinte du week-end -onéreuses pour le centre hospitalier- doivent également être revues. Enfin, l établissement est invité à mettre fin au versement irrégulier de la prime spécifique aux personnels non titulaires. RECOMMANDATIONS 1) Ne plus verser la prime spécifique aux personnels non titulaires, conformément à la réglementation ; 2) Inclure dans le projet d établissement un plan pluriannuel d investissement ainsi qu un projet afférent aux fonctions logistiques ; 3) Instaurer un pôle logistique afin de prendre en compte le coût des fonctions support. 3/42

5 1. Présentation 1.1. Le contexte local Le centre hospitalier Le centre hospitalier (CH) de Tréguier est un établissement public de santé d une capacité 1 de 560 lits et de 25 places (10 places d accueil de jour et 15 places en hôpital de jour), dont l activité porte sur la médecine et sur la gériatrie. Il est constitué d un pôle sanitaire (consultations externes, hôpital de jour, médecine gériatrique - soins palliatifs, services de soins de suite et de réadaptation gériatriques, équipe mobile externe de gériatrie) et d un pôle médico-social (EHPAD/USLD 2 constitué de plusieurs résidences, hébergement temporaire, accueil de jour). L établissement a mené depuis plusieurs années une politique d amélioration de la qualité d accueil et de soins ; le centre hospitalier a d ailleurs fait l objet d une certification sans réserve en 2012, suite aux contrôles de la haute autorité de santé (HAS) Le territoire de santé n 7 L établissement est situé dans le territoire de santé n 7, axé sur le centre hospitalier de Saint-Brieuc, et composé de trois pays ainsi que de deux territoires de proximité, l un tourné vers la mer (le Trégor-Goëlo), l autre autour de Saint-Brieuc (comprenant également le pays de Guingamp). La quasi-totalité des patients du CH Tréguier est originaire du secteur local (Trégor) La communauté hospitalière de territoire L établissement fait partie de la communauté hospitalière de territoire (CHT) d Armor, structure interhospitalière instaurée grâce à une convention signée en 2012 par les directeurs des centres hospitaliers de Guingamp, Lannion-Trestel, Paimpol, Saint-Brieuc et Tréguier. Couvrant un bassin de population de près de habitants, elle regroupe 5 des 7 établissements publics de santé du Territoire n 7 de Bretagne. Employant près de agents dont 470 médecins, la CHT a une capacité totale de lits et places. Le budget cumulé des 5 établissements membres représente annuellement plus de 400 millions d euros. Trois principes fondateurs ont conduit à la mise en place de cette structure: 1. la pérennisation de l offre de soins de proximité ; 2. la gradation des soins selon un principe médical de subsidiarité ; 3. la lisibilité de l offre de soins. Les établissements ont pu finaliser, au cours du premier semestre 2012, un projet médical commun construit selon une logique de filières médicales. 1 Données issues du site internet de l établissement (septembre 2013). 2 Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes/unité de soins de longue durée. 4/42

6 Le positionnement du CH de Tréguier dans ce nouveau contexte porte sur la filière gériatrie, qui représente son pôle de compétence. Comme l indique le projet d établissement en sa partie liminaire, «l objectif est de positionner le Centre hospitalier de Tréguier comme un Pôle de référence territorial pour la prise en charge gérontologique et notamment la maladie d Alzheimer et les troubles apparentés, en proposant une offre globale sanitaire et médico-sociale graduée. Ce projet s inscrit en parfaite conformité avec le Projet Régional de Santé de l ARS de Bretagne d une part et le Schéma départemental du Conseil Général des Côtes d Armor d autre part.». Le nouveau contexte devrait permettre de sécuriser le secteur de l imagerie médicale qui conditionne en partie l activité de l établissement Principaux chiffres Effectifs Le CH Tréguier, en début d année 2013, dénombrait 527,63 personnels en équivalent temps plein (ETP), dont 13,24 en personnels médicaux et 514,39 en personnels non médicaux Niveau budgétaire Le CH a réalisé un résultat de 53 K en 2012, contre 5 K l année précédente. Sa situation était déficitaire en 2010 (-300 K ). L établissement est donc dans une situation d équilibre strict, mais il a été aidé 3 financièrement en 2010 par l Agence régionale de Santé (ARS) en ce qui concerne l activité de radiologie, pour l heure déficitaire. Le résultat 2013 est attendu à l équilibre, sous réserve de confirmation Distribution des moyens Ils sont répartis entre le pôle sanitaire et le pôle médico-social : - pôle sanitaire : médecine, services de soins de suites et de réadaptation, équipe mobile de gériatrie, consultations externes, hôpital de jour ; - pôle médico-social : résidences en EHPAD, USLD, hébergement temporaire, accueil de jour, pôle d activité et de soins adaptés, unité d hébergement renforcée Résidences d hébergement Le CH Tréguier comprend 4 résidences d hébergement constituant le secteur rentable de son activité: Résidence Pierre-Yvon Trémel (160 lits dont 10 lits d hébergement temporaire) avec une unité d hébergement renforcée (UHR) de 14 lits : l ARS a autorisé l établissement à ouvrir une UHR de 14 lits destinée à accueillir des patients atteints de maladie d Alzheimer et de maladies apparentées présentant des troubles sévères du comportement. Résidence Anatole Le Braz (100 lits) ; Résidence Saint-Michel (120 lits) ; Résidence Paul Le Flem (100 lits dont 60 lits en USLD). 3 Aide non reconductible de Le compte financier n est attendu qu en juin /42

7 Une équipe professionnelle spécialisée dans le domaine de la gérontologie accompagne les résidents dans tous les actes de la vie quotidienne. Elle se compose : d un praticien hospitalier ; d un ou de deux cadres de santé ; d une secrétaire médicale ; d une équipe paramédicale: de psychologues, d assistants sociaux Les services de soins Le service de médecine d une capacité de 30 lits est spécialisé dans la prise en charge des soins gériatriques. 3 lits sont destinés aux soins palliatifs. Le service de soins de suites et de réadaptation (SSR) a 50 lits d hospitalisation. Le CH de Tréguier propose les services de son équipe mobile : possibilité d interventions à domicile, en EHPAD, sur demande du médecin traitant, de la famille ou d un autre intervenant à domicile, pour effectuer une évaluation gérontologique ou un diagnostic spécialisé Le service de radiologie Le service de radiologie est doté de moyens modernes. Il est équipé d une salle de radiographie avec table télécommandée, d une salle standard et d une salle d échographie, ainsi que d un système de développement par numérisation. Pour autant, son activité n est pas à la hauteur de son dimensionnement et de son coût d entretien Principales opérations immobilières Projets réalisés La principale opération immobilière de l établissement sur la période en examen a concerné la construction d une nouvelle Résidence d EHPAD «Pierre-Yvon Trémel» de 162 lits, ouverte le 15 décembre Située sur la commune de Minihy-Tréguier, cette nouvelle structure est composée exclusivement de chambres à un lit. Le CH de Tréguier est devenu un établissement intercommunal et évolue depuis vers une gestion multi-sites Projets en cours Comme indiqué dans le plan d établissement (orientation stratégique n 26), le CH Tréguier prévoit, entre 2012 et 2015, le regroupement et la modernisation du pôle sanitaire, incluant la création d unités spécialisées pour le traitement de la maladie d Alzheimer et des troubles apparents. La réhabilitation des résidences afin d améliorer le cadre de vie est également prévue entre 2012 et La délocalisation de l USLD prévoit une opération de construction d un coût de 8 M TTC tandis que la restructuration de l EHPAD (140 lits concernés) devrait représenter 6 M. 6/42

8 1.5. Le positionnement de l établissement En parts de marchés TOTAL ACTIVITE Etablissement (*) Etablissement hors Territoire Type EJ PdM 2011 PdM 2010 PMCT relatif PdM séances 2011 CH ST BRIEUC CH 37,1 % 34,9 % % CH GUINGAMP CH 16,4 % 15,8 % 93 1 % CH LANNION CH 14,5 % 15,4 % % CH PAIMPOL CH 7,7 % 9,0 % 95 1 % CHP ST-BRIEUC - SITE STE-JEANNE D ARC Privé 4,6 % 5,4 % 58 0 % CH TREGUIER CH 4,5 % 4,3 % 94 0 % CHP ST-BRIEUC - SITE STE-THERESE Privé 3,6 % 3,6 % % POLYCLIN. DU TREGOR LANNION Privé 3,2 % 3,1 % 72 1 % HL LAMBALLE HL 1,3 % 1,5 % % CH DU CENTRE BRETAGNE (*) CH 1,3 % 1,4 % % ---Autres publics et parapublics--- 3,9 % 4,0 % 1 % ---Autres privés lucratifs--- 1,8 % 1,6 % 6 % TOTAL 100 Fuite du territoire = 5,8 % (1,5 % vers le Privé et 4,3 % vers le Public) Attractivité du Territoire = 6,7 % (1,3 % vers le Privé et 5,4 % vers le Public) PdM Privé : 13,2 % Médecine Etablissement (*) Etablissement hors Territoire Type EJ PdM 2011 PdM 2010 PMCT relatif PdM séances 2011 CH ST BRIEUC CH 40,2 % 38,2 % % CH GUINGAMP CH 17,6 % 16,5 % 95 1 % CH LANNION CH 15,3 % 17,0 % % CH PAIMPOL CH 9,4 % 10,3 % 99 1 % CH TREGUIER CH 6,0 % 5,8 % 97 0 % CHP ST-BRIEUC - SITE STE-THERESE Privé 2,1 % 2,0 % 91 2 % HL LAMBALLE HL 1,7 % 1,9 % % CH DU CENTRE BRETAGNE (*) CH 1,4 % 1,7 % % HL QUINTIN HL 1,2 % 1,5 % % POLYCLIN. DU TREGOR LANNION Privé 0,9 % 1,0 % 45 1 % ---Autres publics et parapublics--- 3,0 % 2,9 % 1 % ---Autres privés lucratifs--- 1,2 % 1,1 % 6 % TOTAL 100 Fuite du territoire = 5 % (0,6 % vers le Privé et 4,4 % vers le Public) Attractivité du Territoire = 6,7 % (0,5 % vers le Privé et 6,1 % vers le Public) PdM Privé : 4,2 % Les tableaux qui précèdent concernent le secteur des personnes âgées, qui constitue l essentiel de l activité de l établissement. Le domaine de la chirurgie est trop peu significatif et n est pas répertorié ici. Le CH de Tréguier n apparaît pas bien positionné, du fait de la concurrence exercée par l ensemble des établissements du territoire de santé, tant publics que privés. La chambre relève le faible positionnement de l établissement en termes de parts de marchés et d attractivité, même en considérant le seul secteur des personnes âgées. 7/42

9 En termes d activité Evolution de l'activité / CH Tréguier /2011 Médecine gériatrique (en GHS) % dont soins palliatifs % Hôpital de jour (en GHS) % SSR (journées) ,40 % EHPAD (journées) ,20 % USLD (journées) ,90 % Accueil de jour (journées) % Source : Powerpoint/présentation CH Tréguier et projet d établissement La durée moyenne de séjour (DMS) en médecine était de 13 jours en 2012 contre 14,2 en 2009; hors soins palliatifs, cette DMS est même sensiblement inférieure en 2012, se situant à 12,7. Le taux d occupation était supérieur à 85 % la même année. Ce taux d occupation est même supérieur à 90 % pour les soins de suite et de réadaptation pour les personnes âgées polypathologiques dépendantes, qui représentent 50 lits. L activité en hébergement (EHPAD et USLD) a augmenté, entre 2010 et 2011,de plus de 3 %. Le taux d occupation est élevé, supérieur à 98,8 % dans les 4 résidences d hébergement et proche de 84 % concernant les 10 lits d hébergement temporaire, ouverts depuis le 15 décembre L activité en accueil de jour s est accrue entre 2012 et 2010 de + 33 %, soit près de 500 journées supplémentaires. L installation de l accueil de jour dans de nouveaux locaux permettant la prise en charge de 10 personnes/ jour, ce qui n était pas possible auparavant, explique cette hausse d activité. Le taux d occupation atteint ainsi 75 % pour une capacité de 10 places installées. Toutefois, l activité reste en deçà de l activité prévisionnelle, avec 526 journées prévues non réalisées en Environ patients sont suivis chaque année en consultations externes. Le chiffre s explique essentiellement par une activité soutenue 5 des psychologues auprès des résidents alors que celle auprès des externes au centre hospitalier est à la baisse, quelle que soit la discipline essentiellement du fait de la baisse de présence des praticiens. L activité en radiologie est pour l heure déficitaire, le CH ne disposant plus de radiologues «en propre». 2. Le pilotage de l établissement 2.1. Le projet d établissement Le projet d établissement (PE) est obligatoire pour les établissements de santé depuis la loi du 31 juillet L article L du CSP dispose en effet que:«le projet d établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l établissement. Il prend en compte les objectifs de formation, de recherche, de gestion et détermine le système d information de l établissement. Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques, ainsi qu un projet social. Le projet d établissement, qui doit être compatible avec les objectifs du SROS 6, définit dans le cadre des territoires de santé, la politique de l établissement en matière de participation au réseaux de santé mentionnés à l article L et d actions de coopération mentionnées au titre 3 du présent livre. L établissement, au cours de la période examinée, a eu deux projets successifs : un PE et un PE La chambre note l écart de deux ans entre ces deux plans, alors que ceux-ci sont censés garantir une continuité dans les actions entreprises. 5 7 à 8 fois plus de consultations en 2011 que pour n importe quelle autre spécialité. 6 Schéma régional d offres de soins de référence. 8/42

10 Le tableau suivant donne un comparatif sur le contenu des deux PE précités : PE PE pas d'orientations stratégiques globales projet médical projet de soins infirmiers avec projets de vie projets des services de soins projets des services d'hébergement projet social projet des services logistiques schéma directeur des systèmes d'information projet architectural PPI plan directeur orientations stratégiques très générales projet médical, soignant et de vie projet social schéma directeur des systèmes d'information PGFP très général plan Directeur Travaux et le Plan Directeur de Sécurité Incendie projet de Vigilance et gestion des risques projet de coopération inter-établissements La chambre constate que le PE ne comporte ni PPI, ni projet des services logistiques, ce qui diminue son intérêt. Nonobstant, la valorisation du projet médical représente 2,6 M tandis que celle du plan directeur (travaux) est de 14 M. Bien qu impliquant de fortes sommes, le PE en cours ne comporte pas tous les documents prévisionnels nécessaires tandis que les outils d évaluation et les plans d action semblent insuffisants. La chambre note cependant la conformité des choix de l établissement avec le schéma régional d offres de soins de référence (SROS III), tandis que le contrat d objectifs et de moyens, défini par les articles L , L et L du Code de la Santé Publique, n appelle pas de remarques Le contrôle de gestion Aspects généraux Le contrôle de gestion est assuré par une cellule dédiée rattachée à la direction des affaires financières, animée par un personnel spécifiquement formé. La cellule de contrôle de gestion devrait théoriquement être rattachée au directeur du CH afin d assurer un pilotage optimal et indépendant de l établissement, allant au-delà des seuls aspects financiers. En outre, la cellule n est pas formalisée dans l organigramme transmis par le centre hospitalier L organisation de la comptabilité analytique Le Fichier Commun de Structure La mise en œuvre de la comptabilité analytique hospitalière repose sur la création et la maintenance d un fichier commun de structure (FICOM). Le FICOM est une description unique, commune et actualisée du découpage analytique de l établissement de santé en cohérence avec le découpage juridique (unités fonctionnelles) et médical (unités médicales) de l établissement. Le CH de Tréguier possède un FICOM dont le suivi et la maintenance sont assurés par une cellule dédiée composée des représentants des finances, du contrôle de gestion, du DIM (département d information médicale) et de la direction des systèmes d information. Le fichier du CH consiste en un inventaire des différentes unités fonctionnelles (UF), codées selon une nomenclature propre à l établissement. Pour chaque UF est mentionné le budget correspondant ainsi qu un numéro d état géographique permettant de localiser celle-ci dans l établissement. 9/42

11 Le FICOM demeure incomplet en l espèce. Le rattachement de chaque UF à une section d analyse, qui constitue la base du découpage analytique, n est pas assuré. De même, la correspondance des unités fonctionnelles cliniques avec les unités médicales n est pas précisée. La chambre invite le CH à redéfinir son FICOM afin de le rendre conforme aux préconisations contenues dans le Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière et détaillées dans les Fiches pratiques de comptabilité analytique hospitalière, tous deux mis à disposition par la direction générale de l offre de soins Les Pôles Conformément aux dispositions de la Nouvelle Gouvernance Hospitalière, le CH de Tréguier est découpé en deux pôles. Le pôle sanitaire comprend un service de médecine, deux services de soins de suite et de réadaptation, un service d hôpital de jour, un service de consultations externes et un service de radiologie. Le pôle médico-social se compose d un EHPAD, d une unité de soins longue durée, d une unité d hébergement renforcée, d un service d hébergement temporaire et d un service d accueil de jour. Cependant, l hôpital ne comporte aucun pôle non clinique permettant d incorporer les fonctions support de l établissement (achats et logistiques, finances et contrôle de gestion, ressources humaines, département d information médicale (DIM), services techniques, sécurité et incendie, gestion de l énergie ). Cette omission ne permet pas de prendre en compte les fonctions support, dans la comptabilité analytique. Le CH tient une comptabilité analytique par pôle via la mise en œuvre de CREA (comptes de résultat analytiques). Chaque compte analytique de pôle possède un volet dépenses (fractionné en charges directes et en charges indirectes) et un volet recettes. La présentation du volet dépenses est identique pour les CREA des deux pôles. A l inverse, le volet des recettes reflète les différents modes de financement propres aux activités médicales et médico-sociales. Ainsi, les recettes du CREA de pôle sanitaire agrègent les produits versés par l assurance maladie et les produits à la charge des patients, en concordance avec le système de tarification à l activité (T2A) généralisé aux hôpitaux publics depuis 2008 pour les activités de médecinechirurgie-obstétrique (MCO) et de soins de suite et réadaptation (SSR). En revanche, le volet recettes du CREA du pôle médico-social, composé d une partie hébergement, d une partie dépendance et d une partie soins, traduit le mode de financement tripartite des EHPAD et des USLD. Il apparaît, en premier lieu, que la comptabilité analytique de l établissement n est pas en mesure de prendre en compte les prestations inter pôles. Par ailleurs, le CREA du pôle sanitaire résulte du cumul des comptes analytiques des services constituant ce pôle tandis que le CREA du pôle médicosocial agrège les comptes des quatre résidences du CH (abritant l EHPAD, l USLD, l unité d hébergement renforcée, le service d hébergement temporaire) ainsi que le compte de l hôpital de jour (localisé dans un bâtiment séparé). Le découpage des comptes par bâtiment au sein du pôle médico-social ne permet pas de mesurer la contribution de chaque service au résultat du pôle. Etant constaté l absence de pôles non cliniques, cette comptabilité ne prend pas en compte l ensemble des activités et des coûts de l établissement. Or, comme le souligne la MEAH (mission nationale d expertise et d audit hospitalier) dans son dernier guide méthodologique de , les recueils d informations réalisés par le centre hospitalier doivent permettre un rapprochement et une comparaison permanente des résultats financiers obtenus par les pôles avec ceux de l entité globale «centre hospitalier», la somme des résultats des CREA devant théoriquement correspondre au résultat de l établissement. 7 Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière, pages 27 à 47, DGOS, janvier 2012, 155 pages. 8 Nouvelle gouvernance et comptabilité analytique par pôles : CREA, CREO, TCCM, tableaux de bord, une aide méthodologique au dialogue de gestion, MEAH, février /42

12 En outre, l établissement ne dispose pas de «tableau coût case mix» (TCCM) par pôle permettant de comparer, par grandes lignes de dépenses, les coûts constatés dans le pôle et les coûts de même nature qui seraient supportés par un pôle fictif ayant la même activité en groupe homogène de malades (GHM) Les autres outils Le suivi budgétaire L état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) est élaboré selon les règles de l instruction budgétaire et comptable M21 relative aux établissements publics de santé. Le CH de Tréguier possède, outre le budget principal H, trois budgets annexes : le budget B (unité de soins de longue durée), le budget C (institut de formation des aides-soignants) et le budget E (établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes). En revanche, il n existe pas de budget prévisionnel par pôle ce qui nuit à la cohérence du dispositif de contrôle de gestion dans la mesure où la comptabilité analytique hospitalière et les indicateurs contenus dans les tableaux de bord (indicateurs d activité, indicateurs d efficience économique, indicateurs RH) sont établis par pôle. Le suivi budgétaire au sein des hôpitaux procède d une obligation règlementaire 9. Au-delà de cette obligation, le CH a la possibilité de mettre en œuvre des procédures de suivi budgétaire renforcé afin d optimiser le pilotage et le contrôle de gestion interne. Au sein du CH de Tréguier, ce suivi budgétaire interne est assuré par un comité de suivi du budget (CSB). Outre la surveillance du budget H et des budgets annexes, le CSB établit un état d avancement des investissements ainsi qu un suivi des recettes par pôle. La veille mensuelle opérée sur les budgets traite uniquement les comptes de charges. Ainsi, l absence des comptes de produits restreint les possibilités de rapprochement avec le suivi réalisé dans le cadre règlementaire. D autre part, le tableau d investissement recense l évolution des comptes d immobilisations. Toutefois, l absence d un suivi parallèle concernant le tableau de financement prévisionnel en limite la portée. Enfin, la présence d un suivi des recettes par pôle soulève plusieurs interrogations d ordre méthodologique. Outre l absence de prise en compte des dépenses (rendant l information partielle voire partiale), le CH a indiqué ne pas tenir d EPRD par pôle ce qui rend impossible toute tentative de comparaison avec des états existants. Par ailleurs, la structuration des recettes à l intérieur des deux pôles est effectuée à partir des comptes de recettes du budget H pour le pôle sanitaire et des comptes de recettes du budget B (USLD) et du budget E (EHPAD) pour le pôle médico-social. Or, la concordance des comptes entre le pôle et les entités concernées par les budgets n est pas avérée Les tableaux de bord Le CH de Tréguier élabore ses tableaux de bord sur la base des pôles. Ces derniers n appellent pas de remarques Les contrats de Pôle Le CH de Tréguier a engagé avec ses deux pôles une démarche de contractualisation visant à améliorer la qualité du service rendu au patient par une maîtrise des ressources et une meilleure adaptation de l organisation. 9 Article R du Code de la Santé Publique. 11/42

13 Des contrats tripartites, conclus entre le directeur du CH, le président de la commission médicale d établissement et le praticien responsable du pôle, reposent entre autres sur des objectifs d activité en nature et en volume (en cohérence avec le projet de l établissement) et des objectifs d amélioration des conditions des ressources du pôle. Les objectifs d activité et d amélioration doivent, selon les principes généraux des deux contrats, être chiffrés et assortis d indicateurs de suivi trimestriel. Un compte rendu semestriel est remis aux membres du directoire de l hôpital afin d assurer le suivi et le pilotage des contrats. Par ailleurs, les conditions d exécution du contrat, notamment la réalisation des objectifs assignés au pôle, font l objet d une évaluation annuelle entre les cosignataires. La chambre a procédé à une analyse comparative du pilotage de ces contrats de pôle. Il ressort de cette étude que la démarche d évaluation engagée par le CH à travers ces contrats, destinée à maîtriser les ressources et les coûts, demeure incomplète. En effet, la maîtrise des ressources est uniquement abordée sous l angle de l augmentation des recettes (à travers la hausse de l activité), comme en témoignent les indicateurs quantitatifs mis en place (nombre de GHS, nombre de séjours). L augmentation des charges induites par cette hausse de l activité, ainsi que leur financement, ne sont jamais pris en compte. Ainsi, l adoption par le CH d une approche inverse consistant à limiter les charges (à offre égale de soins) permettrait d équilibrer la démarche. L article 3-1 des deux contrats précise que tous les objectifs d amélioration sont chiffrés et assortis d indicateurs de suivi trimestriel. Or, parmi les quatre objectifs d amélioration (cinq pour le contrat de pôle médico-social) énoncés à l article 2, seul l objectif d activité est chiffré et assorti de tels indicateurs. Au final, la chambre constate l importance accordée par le CH de Tréguier à la fonction «contrôle de gestion», afin d optimiser son pilotage. Des marges d amélioration subsistent. L établissement précise que le pôle médico-social agrège en fait les comptes de l accueil de jour (service médico-social). Par ailleurs, le découpage des comptes du pôle médico-social est effectué par bâtiment car chacun d entre eux constitue un service. Enfin, les services liés au support -bien que non regroupés en pôlessont reversés sur les pôles cliniques et retranscrits en charges indirectes dans les CREA. 3. La fiabilité des comptes 3.1. La TVA applicable aux livraisons à soi-même Les dispositions combinées des articles c et 278 sexies du code général des impôts prévoient qu un taux de TVA réduit de 5,5 % est applicable aux livraisons à soi-même notamment pour la construction ou la rénovation d établissements pour personnes âgées. La construction du bâtiment de l EHPAD P-Y Trémel a bénéficié de cette disposition. Cependant, la constatation comptable n a pas été correctement effectuée. Les comptes dédiés de TVA n ont pas été utilisés chez le comptable. Le CH a comptabilisé les travaux en cours avec une TVA à 19,6 % au bilan et a enregistré en contrepartie une créance également sur un compte de bilan, le compte d immobilisation 276, qui présente ainsi un solde anormalement créditeur. Il enregistre les versements aux impôts de la TVA à 5,5 % au fur et à mesure de l avancement des travaux. Les travaux étant réceptionnés en 2013, la régularisation de ces comptes devait avoir lieu la même année. La chambre rappelle ici les règles de comptabilisation de la TVA qui sont des créances et des dettes à court terme et qui ne peuvent être imputées aux comptes d immobilisation qu à titre définitif. 12/42

14 3.2. Les provisions Situation constatée (en milliers d'euros) EVOLUTION DES PROVISIONS BP taux de reprise 2012/2009 total des BE total des reprises BE C/ 143 compte Dotation reprises ,07% taux de reprise épargne BS ,19% taux d'évolution BE C/ 144 provisions Dotation reprises 0,00% 0 taux de reprise pour risques BS ,00% taux d'évolution BE C/ 1511 Dotation provisions reprises taux de reprise pour litiges BS taux d'évolution BE C/ 158 Dotation provisions reprises ,68% taux de reprise autres BS ,73% taux d'évolution BE C/ 491 Dotation dépréciation reprises ,56% taux de reprise des comptes BS ,16% de tiers taux d'évolution Total reprises par année Total dotations par année ,45% Source : comptes financiers Les opérations de dotations et de reprises sont correctement effectuées Le compte 144 provision pour «propre assureur» Les provisions pour propre assureur, inscrites au compte 144, constituées à hauteur de depuis de nombreuses années, n ont donné lieu à aucune reprise. Selon l établissement, cette provision n a plus été alimentée depuis 1995 : «Plutôt que de prendre une assurance externe pour le personnel, l établissement a fait le choix de s auto assurer en alimentant un fonds de provision. Depuis ce fonds n a pas été utilisé, l établissement a pu faire face à ses arrêts de travail sur ses crédits de fonctionnement annuels. Ce compte va faire l objet d apurement dans le cadre de la certification» Le compte 158 provisions pour autres charges La provision sur ce compte s élève à 6,7 M fin /42

15 L'article 17 de la loi n du 21 juillet 2009 (loi HPST), article L du code de la santé publique, prévoit une certification des comptes de certains établissements publics de santé (EPS) à compter de En vue des travaux préparatoires à la certification, la DGOS a demandé aux établissements publics de santé de faire un travail de fiabilisation de leurs comptes. Elle leur a diffusé, à cet effet, deux circulaires en 2011 et 2012, ainsi qu'un guide de fiabilisation. Le Conseil de normalisation des comptes publics 10 (CNoCP) dans son avis n du 27 mai 2011, a proposé que les corrections d erreurs commises au cours d exercices antérieurs ne soient pas comptabilisées dans le compte de résultat de l exercice au cours duquel elles sont constatées, mais en situation nette, c est-à-dire au sein des passifs du haut de bilan 11. En la circonstance, l établissement compte procéder à l apurement de ce compte de la façon suivante : sur les 6,7 M en solde au 31 décembre 2012, 4,7 M vont faire l objet de basculement au compte 110 et venir alimenter les réserves propres de l établissement. Des reprises vers les budgets de fonctionnement vont être effectuées à hauteur d 1,4 M. Enfin, 0,6 M vont être imputés au compte de subventions d investissement. Toutes ces opérations d apurement des comptes, faites en application des textes ci-dessus, présentent l inconvénient de ne pas alimenter les recettes de fonctionnement permettant de couvrir des charges encore existantes notamment sur le titre 4 des budgets H et EHPAD. 4. La situation financière 4.1. Présentation des budgets La structure budgétaire du centre hospitalier de Tréguier est atypique compte tenu de sa forte activité médico-sociale. Ainsi, sur le plan budgétaire, le budget général (H) ne représente que 45 % de l ensemble des budgets. Mais le budget général supporte de nombreuses dépenses, communes à l ensemble des budgets et qui lui sont remboursées par les budgets annexes (compte 7087). Un calcul plus adéquat concernant le poids du budget général dans l ensemble des budgets de fonctionnement consisterait à prendre les dépenses du budget général nettes des remboursements effectués par les budgets annexes pour ces charges communes. Dans cette hypothèse, le budget général ne représente plus que 33 % de l ensemble des budgets. L intégration, à compter de 2013, dans le budget de l EHPAD, des charges d amortissements du bâtiment Pierre-Yvon Trémel, vont venir diminuer encore la part du budget général. 10 Le Conseil de normalisation des comptes publics (CNoCP) est un organisme consultatif placé auprès du Ministre chargé des comptes publics en charge de la normalisation comptable des entités publiques exerçant une activité non marchande et financées majoritairement par des ressources publiques, et notamment des prélèvements obligatoires. A ce titre, le champ de compétence du CNoCP couvre l Etat et les établissements publics, les organismes de sécurité sociale, et les collectivités territoriales et les établissements publics locaux. 11 Une circulaire interministérielle n DGOS/PF1/PF3/DGFiP/CL1B/2012/320 du 20 août 2012 fait référence à l'avis CNoCP et demande aux comptables d'appliquer les fiches pratiques préconisées par le comité : "Conformément à l avis n du Conseil de normalisation des comptes publics du 27 mai 2011 relatif aux changements de méthodes comptables, changements d estimations comptables et corrections d erreurs dans les établissements publics de santé relevant de l instruction budgétaire et comptable M21, les corrections d erreurs sur exercices antérieurs s effectueront directement au bilan ". 14/42

16 Ces données sont retracées dans le tableau suivant : N de lignes Structure des budgets exercice exercice exercice exercice charges du budget H charges tout budget /2 poids du budget H dans la totalité des budgets 44,65% 44,86% 43,98% 44,85% 3 c/7087 du budget général H /1 poids des charges communes dans budget H 38,59% 38,22% 39,29% 37,88% 4 Total des charges du budget H nettes des rbsts des BA (issu de 2-3) total des budgets, net des rbsts par les BA poids du budget général H 4/5 net des rbsts source : comptes financiers ,13% 33,45% 32,28% 33,56% 4.2. Evolution des flux du budget principal Le budget principal est structuré en dépenses de la façon suivante : Part de chaque titre dans le budget total TITRE 1 charges relatives au personnel 63,26% 64,37% 63,28% 61,61% TITRE 2 charges à caractère médical 8,13% 7,64% 6,72% 6,56% TITRE 3 charges à caractère hôtelier et général 23,41% 22,24% 22,44% 22,48% TITRE 4 amort. prov.charges financières except. 5,20% 5,75% 7,56% 9,34% Source : comptes financiers TOTAL 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% L évolution de la structure du budget principal depuis 2009 fait apparaître une nette augmentation de la part du titre 4 (9 % en 2012 contre 5 % en 2009) et en parallèle un amoindrissement des dépenses du titre 2, liées au personnel médical (qui passe de 8 % à 6,5 %). 15/42

17 Le tableau suivant présente l'évolution des dépenses et des recettes entre 2009 et 2012 par titres : GROUPES BUDGET PRINCIPAL prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres limitatifs TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres évaluatifs TITRE 1 charges relatives au personnel - total - TITRE 2 charges à caractère médical TITRE 3 charges à caractère hôtelier et général dont c/ 673 titres annulés exercices antérieurs TITRE 4 amort. prov.charges financières except. TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 à 4 GROUPES TITRE 1 produits de l'assurance maladie TITRE 2 produits de l'activité hospitalière TITRE 3 autres produits (dont remb par CRPA) TOTAL DES RECETTES TITRES 1 à , , , ,04% , , , ,84% ,25% ,39% ,69% ,42% ,17% ,72% ,20% ,78% ,52% RESULTAT COMPTABLE source : comptes financiers CH TREGUIER - COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL PRINCIPAL (CRPP) (en ) DEPENSES RECETTES Evolution 2012/2009 sur réalisations Evolution 2012/2009 sur prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé réalisations Les charges de personnel du budget principal progressent de 9 % en moyenne entre 2009 et Le titre 4 relatif notamment aux dotations aux amortissements et aux provisions est fortement majoré à compter de 2011 (+ 100 %). Globalement les dépenses et les produits augmentent de 12 % environ tandis que les recettes liées à l activité médicale augmentent parallèlement de 16 %. Les dépenses de ce budget supportent les charges communes en faveur des budgets annexes. Il est constaté cependant que l ouverture du bâtiment pour personnes âgées Pierre-Yvon Trémel fin 2010 n a pas sensiblement pesé sur les charges du budget H en faveur des budgets annexes, qui hors compte 7087, évolue de 12,5 % sur 4 ans. 16/42

18 4.3. Les budgets annexes L'EHPAD DEPENSES COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL budget annexe EO (EHPAD) (en ) GROUPES EHPAD prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé Evolution 2012/2009 sur réalisations TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres limitatifs ,14% TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres évaluatifs ,19% TITRE 1 charges relatives au personnel - total ,83% TITRE 2 charges à caractère médical ,40% TITRE 3 charges à caractère hôtelier et général ,91% TITRE 4 amort. prov.charges financières ,71% TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 à ,64% GROUPES RECETTES prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé Evolution 2012/2009 sur réalisations TITRE 1 produits afférents aux soins ,85% TITRE 2 produits afférents à la dépendance ,22% TITRE 3 produits de l'hébergement ,46% TITRE 4 autres produits ,98% TOTAL DES RECETTES TITRES 1 à ,79% RESULTAT COMPTABLE source : comptes financiers Le titre 3 augmente de 11 % tandis que les autres charges évoluent d environ 8 % hors titre 4. Le titre 3 est composé pour 4/5 ème des dépenses de participation aux charges communes de l établissement. Les charges d amortissement et financières subissent une forte évolution du fait de la mobilisation d emprunts importants pour la construction du nouveau bâtiment de l EHPAD. L évolution des recettes liées à l activité est de 13 %. A compter de 2011, les tarifs du nouveau bâtiment Pierre-Yvon Trémel ont été fixés à un niveau un peu supérieur à ceux des autres bâtiments afin de faire face aux charges financières liées à sa construction. Globalement, les charges de l EHPAD (+13,5 %) évoluent plus rapidement que ses produits (+ 12,8 %) sur les 4 exercices en contrôle, même si les produits de l hébergement augmentent pour leur part de 15,5 % sur la même période. 17/42

19 L Unité de Soins de Longue Durée (USLD) GROUPES USLD prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres limitatifs TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres évaluatifs TITRE 1 charges relatives au personnel - total - TITRE 2 charges à caractère médical TITRE 3 charges à caractère hôtelier et général TITRE 4 amort. prov.charges financières TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 à 4 COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL budget annexe BO USLD (en ) DEPENSES Evolution 2012/2009 sur réalisations ,00% ,33% ,80% ,57% ,34% ,33% ,69% GROUPES 2009 RECETTES Evolution 2012/2009 prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé sur réalisations TITRE 1 produits afférents aux soins ,92% TITRE 2 produits afférents à la dépendance ,98% TITRE 3 produits de l'hébergement ,67% TITRE 4 autres produits ,07% TOTAL DES RECETTES TITRES 1 à ,45% RESULTAT COMPTABLE source : comptes financiers Les budgets liés à l USLD, composante importante du CH Tréguier, sont stables depuis L école d Aides-Soignants GROUPES COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL budget annexe CO Ecole AS (en ) DEPENSES ECOLE prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres limitatifs ,99% TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres évaluatifs ,71% TITRE 1 charges relatives au personnel - total ,85% TITRE 2 Autres charges ,85% TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 à ,60% Evolution 2012/2009 sur réalisations GROUPES prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé TITRE 1 produits de l'activité d'enseignement ,13% TITRE 2 autres produits ,89% TOTAL DES RECETTES TITRES 1 à , , ,27% RESULTAT COMPTABLE source : comptes financiers RECETTES / Evolution 2012/2009 sur réalisations

20 Ce budget a évolué de 20 % en 4 ans, les dépenses augmentant un peu plus vite que les recettes. Les résultats sont déficitaires depuis 2012, mais les montants restent modestes Les budgets consolidés Les résultats tous budgets confondus CH TREGUIER (en ) exercice 2009 exercice 2010 exercice 2011 exercice 2012 taux global d'évolution 2012/2009 Budget activité principale produits nets charges nettes résultats ,52% ,17% produits nets ,79% Budget EO EHPAD Budget CO Ecole d'aides soignantes Budget BO USLD charges nettes ,64% résultats produits nets ,27% charges nettes ,60% résultats produits nets ,45% charges nettes ,69% résultats produits nets ,42% Budgets confondus TOTAL charges nettes ,68% résultats source : comptes de résultat des comptes financiers Le résultat, tous budgets confondus, du CH de Tréguier est positif depuis Pour autant, seuls les budgets liés à l activité d hébergement des personnes âgées (budgets E et B) ont des résultats excédentaires depuis L activité hospitalière, en fort déficit en 2009, se redresse depuis 2012, en conservant néanmoins un déficit structurel, généré par la baisse des consultations externes et surtout par une activité radiologie déficitaire. 19/42

21 4.5. Les Soldes Intermédiaires de gestion (SIG) n ligne tous budgets confondus en k euros ch 70 à c/ AC sous-total (L 1-2) c/ 7087 rbst BA total produits (L 3-4) cl 60 à MARGE BRUTE (L 1-6) taux de marge brute aidée (L 7/1-4) 5,78% 6,24% 9,09% 10,32% 9 TMB non aidée (L 3-6/5) 3,81% 4,63% 8,21% 9,49% 10 c/ 78 reprises / provisions c/ 68 dotations amortissements et provisions RESULTAT D'EXPLOITATION (L 7- (10+11)) RESULTAT FINANCIER RESULTAT COURANT RESULTAT EXCEPTIONNEL RESULTAT DE L'EXERCICE Source : comptes financiers Ce tableau fait apparaître une marge brute qui se redresse depuis 2009 avec un taux qui se situe à 10 % en 2012 soit au-dessus de la moyenne 12 des établissements de sa catégorie, qui s établit à 6,9 %. Cependant la situation de la marge brute doit s apprécier selon deux autres critères : o Les aides à la contractualisation (AC) Pour préserver son autonomie financière et ses capacités d investissement sur le long terme, l activité de l établissement doit lui permettre d être à l équilibre sans les AC de l ARS. Il convient donc de recalculer le taux de marge brute en déduisant ces aides: le taux recalculé est alors de 8,2 % Ce taux de marge brute non aidée 13, bien qu inférieur de 1,8 % au taux non retraité, se situe toujours favorablement par rapport à la moyenne. 12 Analyse de la direction départementale des finances publiques 13 Le calcul effectué pour aboutir à la marge brute non aidée est celui préconisé dans le rapport d inspection IGAS/IGF de mars 2013, selon lequel la marge brute non aidée est établie à partir de la marge brute dont on déduit notamment les AC relatives aux aides financières et aux atténuations de charges. 20/42

22 o Poids de l annuité de la dette La marge brute ainsi dégagée doit permettre au CH de couvrir l annuité de la dette avant de dégager de l autofinancement. Le tableau ci-dessous reprend ces éléments. en milliers d' Marge Brute (MB) annuité de la dette MB - annuité taux marge brute disponible pour invest 0,49% 0,52% 4,36% 5,54% source : comptes financiers Le résultat fait apparaître que la marge brute de l établissement lui permet de couvrir l annuité de sa dette et de même, depuis 2011, en considérant la marge brute non aidée. Depuis cette même période, l établissement dégage une marge pour son investissement courant dont le niveau incompressible est couramment considéré 14 comme étant égal à 2,5 % des recettes de fonctionnement pour ce type d établissement. Le résultat courant de l établissement reste négatif sur toute la période cependant, du fait de la forte augmentation des charges financières et des dotations aux amortissements La capacité d'autofinancement Tous budgets confondus : en milliers d'euros évolution 2012/2009 CH TREGUIER I - FONCTIONNEMENT Total produits de fonctionnement ,66% total charges de fonctionnement ,92% dont charges financières ,53% dont charges de personnel ,32% autres charges ,70% Résultat net comptable et ,777 et CAF brute ,93% CAF nette (= CAF brute - Dt net c/ 16) source : comptes financiers Sur toute la période, la CAF permet de couvrir la charge d emprunt en capital. Tandis que les résultats de l établissement se situent sensiblement à l équilibre à compter de 2011, la CAF est fortement majorée du fait de l encaissement d aides de l ARS qui viennent doter les comptes de provisions. Ainsi, en 2011 et 2012, la CAF, nette de l annuité de la dette en capital, a permis de réaliser les investissements courants; elle représente 5,85 % des produits de fonctionnement. 14 Source : rapport IGAS de 2013, calcul IGAS suivant données DGFIP pour les petits CH- annexe 1. 21/42

23 4.7. Le financement des investissements en milliers d'euros évolution 2012/2009 CAF brute ,93% Total ressources d'investissement Total dépenses d'investissement Variation du fonds de roulement Encours de la dette (c/164 + c/ 167) Durée apparente de la dette (encours dette / CAF brute) Indépendance financière (encours dette / K permanents) K permanents (bilan - amortissements) Taux de renouvellement des immobilisations Taux de vétusté des équipements FINANCEMENT DES INVESTISSEMENTS DU CH DE TREGUIER source : fiches financières DGFIP ,48% ,67% ,87% 8,13 11,41 7,11 5,21-35,96% 38,80% 46,26% 42,81% 39,78% ,62% , ,1 Les emprunts réalisés sur la période en contrôle sont adaptés aux besoins de financement 15 : (Tableau en milliers d euros) ex CAF nette recettes dépenses besoin emprunt emprunt emprunt besoin emprunts différence emprunt 0 Fin 2008, la dette due s élevait à 2,1 M. En 2009 et 2010, l établissement a fortement mobilisé des emprunts en vue de la construction de l EHPAD P-Y Trémel. Sa dette est passée à 14,7 M. La mise en provision d aides versées par l ARS ainsi que leur reprise sont venues renforcer la CAF et ont permis au CH de maintenir jusqu en 2013 de bons ratios d endettement. Pour 2012, le taux de vétusté (54,12 %) est plus faible que celui des autres établissements de la région (64,72 %). Cependant, ce ratio, qui rapporte la totalité des amortissements sur la totalité des biens immobilisés ou en cours, ne reflète pas complètement la situation de l établissement puisque depuis 2009 l établissement a réalisé de nombreux investissements qui sont demeurés au c/ 23 et n ont donc pas été amortis. Le ratio le plus juste pourrait être celui extrapolé pour 2011 si tous les amortissements avaient été comptabilisés, et qui se situerait autour de 40 %. Le taux de renouvellement des immobilisations (2,1 % en 2012) est inférieur à celui des autres établissements de sa catégorie (4,72 %). Ce ratio tient compte dans sa détermination des immobilisations en cours et reflète donc la situation exacte du CH. Il est en corrélation avec le taux de vétusté. 15 CAF nette + recettes d investissement propres dépenses d investissement = besoin de financement. 22/42

24 La durée apparente de la dette est ramenée, fin 2012, à un délai se situant dans la moyenne régionale, par l effet de l augmentation de la CAF brute, tandis que l indépendance financière (37,77 en 2012) -mesurant l endettement sur les capitaux permanents- reste dans la moyenne 16 (44,43). CH TREGUIER - en euros solde débiteur du c/ solde débiteur du c/ incidence récupération différentiel de TVA solde débiteur final du c/ crédit annuel du c/ cpte 28 / cpte 21 3,54% 3,05% 2,96% 3,10% 3,99% amortissement du c/ si transfert total cumulé du c/ 28 pour 4 exercices Source : comptes financiers Entre 2009 et 2013, le CH a réalisé des travaux de construction d un bâtiment de l EHPAD de 160 lits pour 21 M. Le bâtiment a ouvert en décembre 2010 mais la réception définitive n a eu lieu qu en Les travaux vont être amortis à compter de ce même exercice. L incidence de ces amortissements est d environ 0,5 M par an. A cette fin, le CH a procédé à des reprises d aides, provisionnées à hauteur de 1,3 M. Ces produits comme ces charges n apparaissent pas cependant au budget de l EHPAD dans le PGFP : Tableau de financement du PGFP en milliers d' 2011 réel 2012 réel Calcul CAF : Débit du compte Dépenses inv Recettes inv Crédit du compte fonds de roulement Variation fonds de roulement solde créditeur des c/ durée apparente de la dette (en années) 7,11 5,21 6,49 8,48 9,05 9,49 variation de la trésorerie source : CF 2011 et PGFP 16 Selon la direction régionale des finances publiques. 23/42

25 PGFP de l EHPAD P-Y Trémel : PGFP de l'ehpad PY TREMEL CHARGES (en k ) Titre 1 Charges de personnel Titre 2 Charges à caractère médical Titre 3 Charges à caractère hôtelier et général Réel 2011 Réel Titre 4 Charges d'amortissements, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles TOTAL des charges PRODUITS (en k ) Titre 1 Produits afférents aux soins Titre 2 Produits afférents à la dépendance Titre 3 Produits de l'hébergement Titre 4 Autres produits TOTAL des produits source : PGFP RESULTAT Seules les deux premières dotations aux amortissements sont couvertes par les reprises sur provisions mais l établissement indique que «L impact des dotations aux amortissements a été prévu et compensé par le Conseil général qui a autorisé un tarif plus élevé pour cette résidence ainsi que par l utilisation des provisions constituées à cet effet.». Les tarifs d hébergement ont été effectivement majorés dès l ouverture par rapport à ceux en vigueur dans les autres bâtiments de l EHPAD. Cependant, cette majoration des tarifs a permis de couvrir l impact des charges financières et de dégager depuis 2010 un excédent cumulé de 0,2 M. Parallèlement, les charges d amortissement à venir sont de 0,6 M par an selon le tableau d amortissement prévisionnel du CH. Le PGFP ne prend pas en compte les charges d amortissements supplémentaires des travaux en cours, ni les reprises sur provisions pourtant effectuées en L établissement aurait pu étaler sa charge sur 4 exercices supplémentaires ( ), et avoir déjà constitué depuis fin 2012 un autofinancement de plus de 2 M. La chambre s interroge sur les moyens que va mettre en œuvre l établissement pour couvrir ces charges à venir. En n amortissant pas ses investissements au fur et à mesure de l avancement des travaux, le CH a différé d autant la charge qui va peser sur le budget de fonctionnement de l EHPAD. Cette charge importante devra être couverte par des recettes nouvelles. A partir de 2014, le CH prévoit à nouveau de s endetter dans le cadre de travaux sur le bâtiment de médecine et SSR, à hauteur de 3,5 M. La durée de la dette passerait alors à 9 années. En parallèle, le PGFP prévoit une dégradation de la CAF (-12 % entre 2011 et 2016) et de la trésorerie de l établissement (- 30 % sur la même période) laissant apparaitre un déficit de financement. 24/42

26 Des difficultés financières sont donc à craindre pour l établissement en raison de l endettement prévu et en l absence d aides ARS suffisantes. La chambre invite l établissement à remettre à jour son PGFP en tenant compte des charges réelles à venir Les ratios du bilan CH Tréguier (en euros) / FRNG en ,45% 13 - FRNG (ressources / emplois) 130,40% 112,73% 110,44% 112,39% -13,81% 14 - BFR en ,17% 15 - Trésorerie en ,65% 16 - Recettes d'exploitation ,66% 17 - taux de couverture (FRNG / Trésorerie) 30,36% 130,94% 95,32% 84,57% 18 - Charges d'exploitation ,92% 19- nb jours charges couverts (12/18*365) source : comptes financiers 118,38 63,43 53,00 61,93-47,69% Le Fonds de Roulement Net Global (FRNG) Il s agit de la somme du fonds de roulement d investissement (FRI) et du fonds de roulement d exploitation (FRE). Il représente la différence entre la totalité des ressources stables et la totalité des emplois stables. Le FRNG subit une diminution de 41 % entre 2009 et Cependant, en 2012, le ratio ressources stables/emplois stables restait favorable 17 puisqu égal à 112,39. En 2009, le fonds de roulement était égal au montant des emprunts mobilisés à la fin de cette année-là, à hauteur de 9 M ; le même constat peut être établi pour 2010 avec 5 M. Les travaux en cours n ont pas été immobilisés à titre définitif au fur et à mesure de leur avancement et qu ainsi les amortissements n ont pas été suffisamment constitués : au 31 décembre 2012, il manquait au bilan plus de 2 M d amortissements. Le nombre de jours de charges couvert par le FRNG est de 62 jours en 2012, ce qui est largement supérieur à la moyenne bretonne, qui est de 40 jours Le Besoin en Fonds de Roulement (BFR) Le BFR est positif tout au long de la période en contrôle. Il progresse de 15 % en 4 ans. 17 La règle de bonne gestion est que ce ratio soit supérieur à /42

27 Les créances à court terme présentes au bilan incluent pour les 4 exercices en contrôle, des titres émis entre 1993 et 1996 à hauteur de , pour lesquels les poursuites se sont arrêtées en 1997 par une saisie-vente par huissier. Les établissements hospitaliers, établissements publics locaux (EPL) jusqu en 2008, étaient soumis à la prescription quadriennale jusqu à cette date. Aucune démarche interruptive de prescription n étant intervenue depuis 1997, ces titres sont prescrits depuis le 1 er janvier Maintenus en créances à court terme alors qu ils sont devenus irrécouvrables, leur présence au bilan modifie la fiabilité de ce dernier. Il serait de bonne gestion que l établissement admette en non-valeur les titres irrécouvrables précités en constatant une charge à son budget. Au-delà de cette constatation, il est relevé une meilleure gestion de la masse des autres dettes et créances à court terme au 31 décembre, d une part, par une forte diminution des recettes à classer et des créances attendues, et d autre part, par les moindres dettes aux fournisseurs. Cette situation entraîne un besoin de trésorerie un peu plus important mais au 31 décembre 2012, alors qu aucun emprunt n est encaissé cette année-là, le FRNG couvre largement le BFR La Trésorerie Les soldes du compte 515 «Compte au Trésor au 31 décembre» ont évolué de la façon suivante au cours de la période en contrôle : Disponibilités Le solde important au 31 décembre 2009 correspond à la mobilisation d un emprunt de 9 M au mois de décembre L activité radiologie Le contexte L établissement possède un matériel de radiologie composé d un appareil radio mobile datant de 2011, d une table de radiologie (2007), d une table de numérisation (2008), d un échographe (2008) et d un SMN Router pour la télétransmission (2011). Il s agit donc d un équipement récent de radiologie conventionnelle équipé pour le diagnostic en télétransmission. Depuis ces dernières années, l établissement est confronté à une sous - activité de son plateau technique de radiologie, du fait de l absence de radiologues «en propre»: les vacations de radiologies sont actuellement réduites à deux ½ journées par semaine et deux ½ journées d angiologue pour les échographies et doppler, par mise à disposition des radiologues des CH de Lannion et de Paimpol. L effectif du personnel non médical est 2,8 ETP assurant des vacations toute la semaine ouvrable de 8h à 18h, plus 0,3 ETP pour le secrétariat. En , actes dans le service de radiologie du CH Tréguier ont été enregistrés contre en 2010, 4574 en 2009 et 5428 en 2008, en diminution constante et sensible depuis donc 5 exercices. En nombre de patients suivis, ce sont patients vus en 2011 contre en 2010, soit une diminution de 7 %. Selon les secteurs d activité, c est le pôle hébergement qui enregistre la plus forte diminution d activité avec -31 % d activité entre 2011 et En revanche, l activité des externes dans le service de radiologie a augmenté durant cette même période de 7 % passant ainsi de actes d externes en 2010 à actes en Projet d établissement et présentation Powerpoint de l établissement (réponse questionnaire n 1). 26/42

28 Cette situation génère une perte de recettes tandis que les charges annuelles d entretien restent élevées (0,3 M ). L absence de radiologues, générant une baisse du nombre d actes en radiologie, provoque une situation de sous-emploi du plateau technique, ce qui occasionne un déficit financier structurel, confirmé par les CREA : le déficit annuel oscille entre et chaque année ( en 2010, en 2011 et en 2012) ; la réduction du déficit entre 2011 et 2012 a en fait été obtenue par la suppression des astreintes de nuit pour les manipulateurs en radiologie. La prise en charge d une population âgée, supportant difficilement les déplacements, suppose l existence de cette structure de proximité immédiate afin d éviter le recours aux services des urgences des établissements voisins, avec des délais d attente très tendus. Par ailleurs, en l absence de structure radiologique privée à Tréguier, le CH représente le seul recours pour la population locale. Le plateau technique de radiologie conventionnelle du CH de Tréguier est donc une composante importante du maintien de la qualité des soins, mais aussi de la rentabilité de l établissement Les solutions envisagées Le recours à la télé radiologie conventionnelle de jour constitue la seule option immédiate, l établissement étant équipé en la matière. La valorisation d une radio est de 40 et selon les estimations faites par le CH, les recettes supplémentaires générées par la télé radiologie permettraient de combler 49 % du déficit actuel. Par défaut d interprétation rapide des clichés, des patients réalisent leurs radios à l extérieur de l établissement avec en corollaire des coûts supplémentaires de transport et d actes pour le CH Tréguier : 30 résidents et 48 patients sont ainsi envoyés en moyenne chaque année au CH Paimpol et au CH Lannion effectuer des radios ; la recette supplémentaire escomptée par la fin de ces transferts est d environ /an. Cependant, le développement de la télé radiologie publique sur le territoire de santé n 7 vise à assurer la permanence médicale et exclut pour l heure la prise en compte des besoins propres du CH Tréguier : le recours à la télé radiologie privée constituerait une solution, au demeurant permise par les textes en vigueur. La volonté de l établissement de recourir à la télé radiologie revêt un caractère officiel: le 28 mars 2012, le CH de Tréguier déclarait souhaiter adhérer au GCS «Groupe hospitalier d Armor» afin de sécuriser le secteur médico-technique de l imagerie médicale, «notamment le développement de la télé radiologie». Auparavant, par décision n 11/12 du 26 octobre 2011, le directoire du CH Tréguier décidait de solliciter l ARS, soit pour une dotation en crédits d accompagnement afférente au déficit annuel généré par le sousemploi du plateau technique de radiologie soit pour obtenir l autorisation de recours à la télé radiologie privée de jour. La sollicitation adressée par lettre du 8 novembre 2011 à l ARS est restée sans réponse. Interrogée sur la mise en œuvre de télé radiologie privée, l ARS a répondu 19 à la chambre qu une telle politique ne posait en soi aucune difficulté. Du point de vue strictement financier, la chambre suggère le recours à la télémédecine publique et privée, comme souhaité par l établissement. 19 du 13 septembre /42

29 5. Gestion des personnels 5.1. Gestion globale Tableaux de coûts (comptes consolidés) en milliers d'euros titre titre indemnités comptables et régisseurs transports collectifs de personnel participation aux frais de stage EHESP titre4 : charges de personnel sur ex. antérieurs dotation provision CET Dépenses de personnel hors titre 1 (a) Total dépenses de personnel (b) Taux de correction (a/b) 0,6 % 0,7 % 0,8 % 0,7 % Source : comptes financiers (en milliers d ) en milliers d'euros dépenses totales dont titre1 (D1) recettes totales dont titre1 (R1) D1/dépenses totales 62,7 % 62,8 % 60,8 % 60,9 % D1/R1 133,7 % 133,5 % 132,6 % 128,9 % marge* 0 % 0 % 0 % 0 % *: % des recettes du titre 1 non consommées par les charges de personnel du titre 1 Source : comptes financiers (en milliers d ) Le taux de correction est insignifiant, avec moins de 1 % systématiquement. Les dépenses du titre 1, même en progression régulière (8,3 % entre 2009 et 2012), représentent 61 % des dépenses totales, ce qui n est pas excessif : TITRE 1 charges relatives au personnel Part dans les dépenses totales de classe évolution ,30% 62,72% 62,80% 60,81% 60,84% Alors que les dépenses de personnel évoluent de 8,3 % en 4 ans, la part de ces mêmes dépenses est en diminution de 2 points dans les dépenses totales du CH du fait de l augmentation des dépenses du titre 4. Les produits de l assurance maladie (R1) sont largement inférieurs aux dépenses du titre 1. 28/42

30 Le tableau suivant indique le détail des charges de personnel entre 2009 et 2012, compte par compte (milliers d euros): Chapitres Libellé Personnel extérieur à l'établissement Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (administration des Impôts) Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (autres organismes) Rémunérations du personnel non médical (sauf 6411, 6413, 6415) Personnel titulaire et stagiaire Personnel sous contrats à durée indéterminée (CDI) Personnel sous contrats à durée déterminée (CDD) Rémunérations du personnel médical (sauf 6421, 6422, 6423, 6425) Praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel Praticiens contractuels renouvelables de droit Praticiens contractuels sans renouvellement de droit Permanences des soins Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel non médical Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel médical Autres charges sociales - personnel non médical Autres charges sociales - personnel médical Autres charges de personnel Source : comptes financiers (en milliers d ) Il apparaît que : - les dépenses relatives au personnel extérieur à l établissement (cpte 621) sont en progression notable à partir de 2012 bien qu en diminution régulière auparavant ; elles sont malgré tout peu significatives (entre 0,5 M et 0,6 M chaque année) par rapport à l ensemble des charges de personnel (plus de 20 M ) ; - les rémunérations du personnel non médical titulaire (cpte 6411) représentent chaque année environ 10 M et ont progressé de 6 % sur la période, tandis que celles du personnel médical non contractuel, beaucoup moins significatives avec 0,7M /an (cpte 6421), ont progressé de 23 % ; - les rémunérations du personnel non médical contractuel, qui représentent annuellement 2,5 M (comptes 6413 et 6415), ont progressé de 17,3 % ; les dépenses liées aux CDD représentent chaque année environ 20 % des dépenses liées aux titulaires (2,2 M ) ; - les rémunérations du personnel médical contractuel (comptes 6422 et 6423) ont diminué de 11,8 %, mais restent à un niveau limité (200 k ). 29/42

31 Tableaux d effectifs Personnel médical (en ETP) /2012 HU permanents / / / / PH temps plein 8,7 9,6 9,7 9,7 11,4 % PH temps partiel / / / / praticiens attachés renouvelables / 1,5 1,3 1,2 Total 1 8,7 11,1 11,0 10,9 25,3 % HU temporaires / / / / Prat.cont. et assistants 1,3 2,6 2,1 2,3 internes et étudiants / / / / Total 2 1,3 2,6 2,1 2,3 76,9 % Effectif total 10,0 13,7 13,1 13,2 32 % source : bilans sociaux Personnel non médical (en ETP) /2012 Total personnels administratifs 39,3 44,3 44,3 44,7 13,7 % Total personnels éducatifs/ sociaux 1,2 7,8 7,8 8,0 566,7 % Total personnels soignants /éducatifs 339,9 380,6 384,7 393,7 15,8 % Total personnels techniques 42,5 44,7 45,7 44,0 3,5 % Total personnels médicotechnique 8,8 10,1 9,5 9,7 10,2 % Total PNM permanents 431,7 487,5 492,0 500,1 16 % Total PNM / 505,1 503,5 514,5 Permanents (physique) ,1 % Temporaires (ETP) / 17,6 11,5 14,4 emplois aidés (CES/C-CAE) ,7 % Source : bilans sociaux Les effectifs médicaux ont augmenté de 32 % sur la période, dont 25 % pour les titulaires et 76 % pour les temporaires ; il convient cependant de relativiser ces chiffres car le corps médical ne comporte qu une dizaine de praticiens. Pour les effectifs non médicaux, la progression a été de 16 % sur la même période en ETP et de 4 % en nombre, ces effectifs représentant 480 personnes/an. La part des temporaires ne dépasse pas 3 % quel que soit l exercice. En définitive, la progression des coûts est en corrélation avec la progression des effectifs constatée entre 2009 et 2012 : l effet quantité (volume de personnels) prime sur l effet prix (niveau de rémunération) Effectifs et productivité Au vu des indicateurs de la BDHF, le CH Tréguier présentait, jusqu en 2011, des scores plus élevés que les moyennes régionales et nationales dans les domaines suivants : - poids des personnels administratifs par rapport à l'ensemble du personnel non médical ; - poids des personnels techniques et ouvriers par rapport à l'ensemble du personnel non médical ; - poids des personnels éducatifs et sociaux par rapport à l'ensemble du personnel non médical ; - poids des contractuels de remplacement dans l'établissement Le PGFP Il tient compte de l évolution des dépenses du personnel, notamment sur deux points : - le GVT ; - l augmentation des cotisations obligatoires. 30/42

32 5.4. Effets d anticipation Il a été demandé à l établissement d indiquer, lorsqu une restructuration était assortie d une hypothèse de réduction des effectifs, comment cette réduction se traduisait dans le tableau des emplois. L établissement a indiqué ne jamais avoir été confronté à cette question. Lorsqu une extension physique des bâtiments est prévue, l impact sur les effectifs (redéploiement, recrutement ) et sur les dépenses de personnel est évalué selon les critères suivants : - calcul prévisionnel des effectifs et des dépenses afférentes par la définition d un effectif de base en fonction du nombre de postes de jour et/ou de nuit par unité et par service ; - création de cycles de travail ; - calcul des dépenses suivant le coût moyen par grade L absentéisme Le tableau suivant permet de mesurer l'absentéisme par type d'absence du personnel non médical : Type d'absences (en jours) V 2009/2012 Maladie ordinaire ,4 % CLM/CLD ,8 % AT et maladies professionnelles ,1 % Maternité et grossesses pathologiques ,7 % Formation continue ,1 % Congés syndicaux ,9 % Congés autorisés ,3 % TOTAL ,6 % Source : CH Tréguier-réponse questionnaire n 2 Si l absentéisme pour maladie ordinaire et pour maternité ont sensiblement progressé entre 2009 et 2012, celui-ci est globalement en régression sur la période (- 6,6 %). La lutte contre l absentéisme au sein de l établissement est menée depuis ces dernières années avec : - La mise en place de tableaux de bord trimestriels de suivi de l absentéisme diffusés dans chaque service de soins et d hébergement. Ces indicateurs sont présentés aux chefs de pôles et responsables de pôles et analysés ; - La mise en place d une cellule d analyse et de vigilance de l absentéisme (CAVA) en janvier 2011 où sont analysés ces tableaux de bord trimestriels «avec une vigilance particulière concernant les arrêts de travail de courte durée et les accidents de travail». Elle est composée de plusieurs membres de la direction, de représentants du personnel, du président de CME, du gestionnaire des risques et du service de santé au travail ; - La création en 2008 de la cellule de soutien et de maintien dans l emploi (CSME) qui a pour objectif de favoriser le maintien dans l emploi par une réflexion sur l aménagement des postes de travail ou sur les solutions de reclassement. Elle est composée de membres de la direction, DRH et direction des soins, de représentants du personnel non médical et médical, du service de santé au travail, d une psychologue, d une assistante sociale, de l ergonome, de la responsable sécurité, des cadres de pôles et responsables des services concernés ; - La création en juin 2013 d une cellule de soutien psycho-social composée d une psychologue, d une assistante sociale et du médecin du travail. La création de cette cellule s inscrit dans le cadre du Projet Social, dont une composante est relative au «Soutien psycho-social et la lutte contre les addictions». Elle a pour objectif d apporter un appui et un soutien psycho-social aux personnels présentant une souffrance ou un mal-être liés à une situation personnelle (familiale, financière.) ou professionnelle difficile. 31/42

33 5.6. La gouvernance de la GRH Le directeur du CH, ou son suppléant, signe l ensemble des décisions relatives à la GRH. Il n existe donc pas de délégations portant sur la GRH, ni même pour la direction des soins ; la faiblesse de la structure (500 personnes) explique cette situation. Concernant le niveau de délégation aux pôles et la maîtrise des dépenses de personnel, la gestion en pôle d activité est censée permettre des économies en frais de personnel. Mais dans le cas du CH de Tréguier, le dispositif est en construction, les estimations étant pour l heure centrée sur les réunions de pôles avec un suivi de tableaux de bord sur l ensemble des indicateurs. L intervention des services chargés des finances et du contrôle de gestion vis-à-vis de la fonction ressources humaines se limite actuellement à des tableaux de bord partagés et des rencontres mensuelles du comité de suivi du budget (CSB), avec un suivi -entre autres- des dépenses de personnel et des prévisions de dépenses. La politique de RH est articulée avec la stratégie financière : - à court terme, au travers du CSB et des tableaux de bord ; - à moyen terme, pour la préparation de l EPRD et le suivi permanent de l estimation des résultats de l exercice ; - à long terme, pour un travail en commun sur le projet d établissement. Aucun personnel ne bénéficie de statuts particuliers. L établissement ne met pas encore en œuvre des modes d intéressement ou de rémunération qui seraient liés au niveau d activité, individuel ou collectif L'organisation des soins Les critères établis pour la répartition des effectifs dans les pôles sont les suivants : Un tableau des effectifs requis journaliers a été élaboré avec les cadres de santé de l établissement en tenant compte de l organisation du service et de la nécessité d assurer la continuité des soins sur une configuration de trois équipes par 24 heures sur quatre horaires Matin (6h40 14h36), Jour (8h-15h56), Soir (13h40 21h26) et Nuit (21h 7h). La détermination du nombre de professionnels requis chaque jour et pour chaque équipe permet de disposer des données chiffrées qui servent au calcul des effectifs théoriques, exprimés en Equivalent Temps Plein, nécessaires au fonctionnement des unités de soins ou d hébergement. avis. Le tableau et chaque modification de celui-ci sont présentés au CTE de l établissement pour Pour les personnels de rééducation, la répartition est réalisée, par la direction des soins, à partir de l activité des professionnels et en prenant en compte les besoins exprimés. L établissement n est pas concerné par la question des mutualisations pour faire face aux évolutions saisonnières de l activité ; celle de l établissement, au regard de sa spécificité, est stable tout au long de l année, sans pics d activités. 32/42

34 5.8. La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) L établissement dispose d une vision prospective sur l évolution quantitative et qualitative de ses effectifs (réorientation vers les postes sensibles). Celui-ci repose sur des tableaux de bord GRH de suivi des effectifs et des départs, ainsi que sur un calendrier d études promotionnelles. La plupart des fiches de poste existent, dont les deux principales, aide-soignant en gériatrie et infirmier en gériatrie, qui correspondent à 54 % du personnel non médical. Elles sont également rédigées dans le cadre de la mise en place de nouvelles activités. Chaque agent est affecté à un métier correspondant au répertoire national des métiers de la fonction publique hospitalière. Par ailleurs, l établissement s inscrit dans une démarche de GPMC (signature d un contrat local des conditions de travail au niveau du territoire de santé n 7, mise en place du logiciel Gesform GPMC) Les praticiens hospitaliers Le CH rencontre de grandes difficultés pour recruter du personnel médical spécialisé en gériatrie. Lorsqu un poste est vacant, l établissement met en œuvre la procédure suivante : 1. déclarer le poste de praticien hospitalier vacant dans le cadre de la procédure nationale ; 2. recruter des praticiens contractuels souhaitant obtenir la spécialité «gériatrie», dans ce cas le médecin recruté pourra suivre la formation à la capacité de gériatrie par le biais du plan de formation médical de l établissement. Pour recruter des praticiens contractuels, l établissement met en ligne une annonce sur le site internet du centre hospitalier, dans la Revue de Gériatrie et le journal Ouest-France. La mise à disposition provisoire d un logement est proposée pour faciliter la prise de fonction, procédure non mise en œuvre pour l heure du fait du déficit de praticiens postulants. Le récent statut de clinicien (décret du 14 octobre 2010) était censé faciliter le recrutement de médecins contractuels, mais est sans effets pour le CH de Tréguier. Les médecins à diplôme étranger sont recrutés en qualité de praticien associé. Dans le cadre des autorisations d exercice de la médecine en France, un avis est systématiquement sollicité auprès de l ARS avant l établissement d un contrat de recrutement. Il a été demandé au CH de fournir le tableau des coûts moyens des médecins en 2012 par statut et spécialité : Statut Spécialité Coût moyen Praticien hospitalier Gériatre ,00 Praticien contractuel Gériatre ,00 % temps Commentaire Praticien attaché Gériatre , % Arrêt maladie ½ traitement à compter d août Praticien attaché Gastro-entérologue 4 661,00 10 % Praticien attaché Rhumatologue 4 623,00 10 % Le recours au personnel médical intérimaire est, quant à lui, très exceptionnel dans l établissement. 33/42

35 5.10. L'avancement des personnels Les tableaux qui suivent ont été produits par l établissement : Durée de l avancement Durée moyenne Durée minimale Durée intermédiaire ANNEE 2009 Nbre de Coût brut points mensuel d indices majorés mensuels ,68 93,44 Nombre de promus Coût charges mensuel , , , Durée de l avancement Durée moyenne Durée minimale Durée intermédiaire ANNEE 2010 Nbre de Coût brut points mensuel d indices majorés mensuels ,75 236,47 Nombre de promus Coût charges mensuel , , , ,11 Durée de l avancement Durée moyenne Durée minimale Durée intermédiaire ANNEE 2011 Nbre de Coût brut points mensuel d indices majorés mensuels ,93 137,24 Nombre de promus Coût charges mensuel , , , ,35 Durée de l avancement Durée moyenne Durée minimale Durée intermédiaire ANNEE 2012 Nbre de Coût brut points mensuel d indices majorés mensuels ,73 503,22 Nombre de promus Coût charges mensuel , , , ,04 34/42

36 En matière d avancement, l établissement applique le régime de la durée intermédiaire. Le tableau ci-dessus fait apparaitre que les avancements d échelon sur cette base ont un coût supérieur aux durées moyenne et minimale pour l établissement Les primes et indemnités La NBI est versée aux agents titulaires ou stagiaires, en fonction des grades ou fonctions y ouvrant droit. Le nombre de points de NBI est proratisé suivant la quotité de travail. Les primes et indemnités au sein de l établissement n appellent pas de commentaire hormis versement irrégulier de la prime spécifique aux personnels non titulaires qui doit cesser Le temps de travail La politique menée en termes d heures supplémentaires est définie dans le règlement intérieur du personnel. Lorsque les besoins du service l exigent, les agents peuvent être appelés à effectuer à la demande du chef d établissement des heures supplémentaires en dépassement des bornes horaires définies par le cycle de travail, dans la limite de 180 heures par an et par agent. Aucune heure supplémentaire ne doit être effectuée sans l accord préalable du responsable de service. Le principe général 20 est la récupération du temps de travail, plutôt que la rémunération. Il a été demandé à l établissement d indiquer quelles actions étaient entreprises pour garantir que le paiement d heures supplémentaires par l établissement à ses agents correspondait à des heures effectivement travaillées. - en dehors d avoir été validées en amont par le responsable, elles doivent faire l objet d une traçabilité avec le motif. Par exemple, dans le cadre des astreintes techniques, les heures de déplacement sont rémunérées en heures supplémentaires et l agent remplit un tableau où sont précisées les horaires, le service, l objet. - à titre exceptionnel, pendant la période d été, dans le cadre de difficultés de remplacement et pour assurer la continuité du service, des heures supplémentaires peuvent être rémunérées aux infirmières (au lieu d être récupérées), validées en amont par la direction des soins Le temps de travail médical Un contrôle du temps de travail des médecins est effectué à partir des tableaux de service mensuels prévisionnels qui leur sont adressés. Ces tableaux sont complétés par les médecins chaque mois. Les médecins formulent leur demande d autorisation d absence par écrit au directeur. Aucun praticien n effectue des journées d intérêt général. L activité des médecins vacataires est retracée au niveau d un tableau d activité réalisée mensuellement et annuellement. Une étude du CH a porté sur l adéquation entre les besoins et le nombre d heures rémunérées aux médecins vacataires, mais seulement pour l activité de gastro-entérologie. Suite à l analyse des tableaux de bord, une diminution du nombre de vacations est intervenue. 20 Note d information du 17 juin /42

37 5.14. Gardes et astreintes Elles sont gérées selon le règlement général des gardes et astreintes (règlement intérieur de la COPS - commission de l organisation et de la permanence des soins), réactualisé et validé par la CME en septembre Le montant des missions d intérêt général (MIG) versées ces 4 dernières années à l établissement pour la permanence des soins (2009 à 2012) est récapitulé comme suit : : : : : L'activité libérale Ce point est sans objet, comme confirmé par l établissement Les dépenses du personnel non médical Le décret n du 30 novembre 1988 modifié prévoit l octroi d une prime spécifique dite aussi «prime Veil» aux infirmiers, infirmiers spécialisés, sages-femmes titulaires et stagiaires uniquement. Un contrôle des bulletins de paie a fait apparaître que les agents non titulaires étaient également bénéficiaires de cette prime. Elle a été versée à hauteur de 90 par mois à plusieurs agents sur l'année 2011, représentant L établissement n a pu produire aucun document prévoyant l extension de cette prime aux agents non titulaires. Outre le caractère irrégulier de ces paiements, la chambre souligne qu en étendant cette prime spécifique aux personnels non titulaires sans bases légales, le CH supporte indûment un surcoût annuel d'environ Cas particulier : les astreintes de médecine et gériatrie L organisation Elles sont organisées par l'arrêté du 30 avril 2003 et par le règlement d'organisation de la permanence des soins (ROPS) du 30 juin 2004 qui précise notamment les horaires des astreintes. Un seul praticien est d astreinte chaque jour pour le service de médecine et celui d hébergement pour personnes âgées. La rotation se fait avec 11 praticiens. Des contrôles aléatoires ont permis de constater la corrélation des jours d'astreintes payés avec ceux prévus aux tableaux définitifs de service Les états de déplacements Constats sur l absence du motif de l appel Les astreintes sont retracées dans un état récapitulatif des déplacements effectués sur appel. 36/42

38 Cet état devrait comporter l'ensemble des rubriques prévues par l'article 19 de l'arrêté du 30 avril 2003, à savoir la date de l'astreinte, l'heure d'appel, la durée du déplacement, le nom du patient et le motif du déplacement. Les états produits sont correctement remplis mais ne comportent pas la mention du motif du déplacement et/ou de l acte accompli. Bien que l arrêté du 30 avril 2003 prévoit que les actes effectués lors des déplacements soient indiqués sur l état justificatif des appels, l établissement a fait savoir qu il n avait «pas à connaître la pertinence médicale de l appel». La chambre rappelle le caractère obligatoire du motif du déplacement dans les déclarations du praticien comme voulu par l arrêté précité ; ce motif est nécessaire pour pouvoir mener à bien des contrôles sur les astreintes médicales Constats sur le nombre d appels Sur un panel des relevés de déplacements de quatre praticiens gériatres au cours de l année 2011, les constats suivants s imposent : - les temps d intervention sont la plupart du temps identiques pour chaque patient, bien que différents par praticien (entre 15 et 30 minutes selon le cas) ; - le nombre moyen de patients vus au cours d une astreinte s établit comme suit : o Praticien 1 (Dr B.) 3,59 patients par astreinte soit 96 patients et 27 astreintes ; o Praticien 2 (Dr M.) 4,50 patients par astreinte soit 180 patients et 40 astreintes ; o Praticien 3 (Dr N.) 4,70 patients par astreinte soit 207 patients et 44 astreintes ; o Praticien 4 (Dr C.) 5,28 patients par astreinte soit 275 patients et 52 astreintes. Certains praticiens n étant que peu ou jamais d astreinte le dimanche, le même décompte a été réalisé en supprimant les dimanches d astreintes. Le résultat est le suivant : o Praticien 1 3,59 patients par astreinte soit 96 patients et 27 astreintes ; o Praticien 2 3,20 patients par astreinte soit 96 patients et 30 astreintes ; o Praticien 3 3,29 patients par astreinte soit 102 patients et 31 astreintes ; o Praticien 4 4,57 patients par astreinte soit 206 patients et 45 astreintes. Il faut noter que le praticien 1 n avait réalisé aucune astreinte le dimanche en 2011 : les chiffres restent donc les mêmes. Il est constaté que les praticiens 2 et 3 voient la moitié des patients le dimanche, tandis que le praticien 4 n en voit que le quart. Au final, la chambre constate que le nombre moyen de patients vus au cours d une astreinte est cohérent entre les praticiens 1, 2 et 3, mais diffère largement pour le praticien 4. La connaissance du motif de l appel permettrait de mieux comprendre le rythme très régulier des visites auprès des patients pouvant laisser supposer des visites programmées de service. Il pourrait aussi éclairer sur les causes de la différence importante existant entre chaque praticien quant au nombre de patients vus en urgence. Par ailleurs et toujours en l absence de motif indiqué justifiant ses déplacements, la chambre relève le nombre moyen largement supérieur de patients vus par le praticien 4 au cours d une astreinte de nuit ou de samedi après-midi par rapport aux trois autres praticiens du panel. 37/42

39 L établissement a donné trois explications potentielles à ces différences : o «certains médecins ne relèvent pas les actes non payés après le troisième appel dans la nuit et après le sixième pour le weekend ce qui ne permet pas de comparer les tableaux récapitulatifs des appels ; o Il faut noter que selon les médecins, le relevé mensuel peut être global ou comporter le nombre d interventions par astreinte, ce qui peut expliquer la différence de présentation ; o Du fait du nombre différent de jours fériés ou de samedi et dimanche selon les praticiens il est difficile de comparer la moyenne du nombre d appel par astreinte». Concernant le premier argument présenté, si le relevé récapitulatif des indemnités à payer limite bien le nombre d appels pouvant être indemnisés, le relevé détaillé des praticiens fait état d un nombre d appels supérieur à celui indemnisé, ce qui laisse à penser que pour le panel retenu, la totalité des appels sont déclarés. Le deuxième point ne peut pas être pris en compte puisque cette situation ne semble pas exister pour le panel des quatre praticiens retenus. Le troisième point avait bien attiré l attention des contrôleurs de la chambre qui ont ainsi fait une analyse hors astreinte du dimanche puisque, un des praticiens n a effectué aucune astreinte le dimanche en Afin de lever toute ambiguïté sur l existence de ces appels, il a été demandé à l établissement de produire le relevé des appels téléphoniques passés depuis le téléphone portable dédié 21 aux astreintes médicales. L établissement ne l a pas produit, indiquant par ailleurs qu une partie des appels était passée sur les téléphones portables personnels des praticiens. En l absence de ce relevé, et du motif des déplacements lors des astreintes, les incohérences relevées sur les états d appel des praticiens ne peuvent qu être constatées en l état L indemnisation Conformément au règlement de l organisation et de la permanence des soins du CH de Tréguier, les horaires des astreintes sont : o Du samedi 12 h au dimanche 9 h 00 ; o Dimanches et fériés : de 9 h 00 au lendemain 9 h 00 ; o Du lundi au vendredi : 18 h 00 au lendemain 9 h 00. Dans ces conditions, le samedi doit donc être comptabilisé pour 0,5 astreinte et le dimanche pour 1 astreinte. Or le tableau de décompte de l indemnisation des astreintes fait apparaître pour le samedi 1,5 astreinte au lieu de 0,5 et pour le dimanche 2 astreintes au lieu de 1. L établissement fait une autre lecture de l article 14a, l arrêté du 30 avril 2003 lui permettant d indemniser les deux nuits du weekend. Valorisés sur une année, c est environ (52 weekend * 2 astreintes non dues, soit 104 astreintes à 42,13 ) qui sont versés à tort au titre des astreintes. 21 Prévu au règlement d'organisation de la permanence des soins. 38/42

40 Le CH n indemnise pas tous les appels déclarés au cours de l astreinte de la journée et de la nuit du dimanche mais limite au nombre d appels correspondant au plafond d indemnisation possible de 473,94 pour 1 astreinte par l arrêté du 30 avril Aussi, là où la seconde astreinte comptabilisée par le CH devrait déclencher de nouveaux droits d indemnisation en doublant la possibilité de plafond, elle ne correspond en fait qu à une indemnisation complémentaire qui vient s ajouter au montant maximum d indemnisation possible (473,94 ) pour une astreinte. Il apparaît que l indemnisation des praticiens dépasse, particulièrement le dimanche, le montant total des indemnités possibles. Au vu des états déclaratifs très denses des praticiens, le CH aujourd hui n indemnise pas l intégralité des appels. Il prend le risque dans cette situation de se voir réclamer l application de leurs droits par les praticiens soit un maximum de deux plafonds pour les 24 heures d astreintes du dimanche et proportionnellement la même chose pour le samedi après-midi et la nuit qui suit. 39/42

41 ANNEXE BILAN DU CH DE TREGUIER Tableau en euros BIENS FINANCEMENTS Immo bilis atio ns inco rpo relles et charges à répartir Appo rts immo en co urs rés erves Immo bilis atio ns co rpo relles B IEN S S TA B LES Repo rt à no uveau excédentaire F ON D S P R OP R ES Immo bilis atio ns financières Immo bilis atio ns affectées et participatio ns Charges à répartir s ur plus ieurs exercices créances cais s e pivo t art Repo rt à no uveau déficitaire Rés ultat co mptable Subventio ns no n trans férables Amo rtis s ements Autres créances pro vis io ns réglementées TOTAL I P ro vis io ns po ur ris ques et charges Dettes financières (s auf ICNE) DETTES ET P ROVIS IONS TOTAL III FONDS DE ROULEMENT = TOTAL IV - TOTAL III TOTAL II TOTAL IV (I + II) Capitaux permanents B IENS CIRCULANT DU CYCLE D 'EXP LOITATION F IN A N C EM EN TS D U C YC LE D 'EXP LOITA TION Stocks Avances reçues Redevables Fo urnis s eurs Autres créances Cais s e pivo t chrges co ns tatées d'avance dépens es à clas s er o u à régularis er Dettes fis cales & s o ciales Dettes envers co ll publiques o u rattachées Autres dettes P ro duits co ns tatés d'avance Recettes à classer TOTAL VI TOTAL V BESO IN EN FO NDS DE RO ULEMENT = TO TAL VI - TO TAL V LIQUIDITES & AS S IMILES FINANCEMENTS A COURT TERME VMP + FCT (fo nds co urt terme) fo nds dépo s és par les hospitalisés Dis po nibilités Ligne de crédit ICNE TOTAL VIII TOTAL VII TOTA L D ES B IEN S A F IN A N C ER (III+ VI + VIII) TRESORERIE = TOTAL VIII - TOTAL VII TOTA L D ES F IN A N C EM EN TS (IV + V +VII /42