Le Président Rennes, le 10 juin 2014

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1 Le Président Rennes, le 10 juin 2014 Monsieur le Directeur du centre hospitalier de Tréguier tour Saint-Michel BP Tréguier Par lettre du 30 avril 2014, j'ai porté à votre connaissance le rapport d'observations définitives de la chambre régionale des comptes sur la gestion des exercices 2009 et suivants de l établissement. Votre réponse, parvenue à la chambre dans le délai d'un mois prévu par les articles L et R du code des juridictions financières, est jointe au rapport d observations définitives pour constituer avec lui un document unique qui vous est notifié ci-après. Je vous informe en outre que ce même document est adressé ce jour au président du conseil de surveillance. En application des dispositions de l article R du code des juridictions financières, il vous appartient de communiquer ce rapport et la réponse jointe à l assemblée délibérante. Conformément à la loi, l ensemble doit : 1. faire l objet d une inscription à l ordre du jour de la plus proche réunion de l assemblée ; 2. être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres ; 3. donner lieu à débat. Vous voudrez bien retourner au greffe de la chambre l imprimé joint afin d informer la juridiction de la tenue de la prochaine réunion de l assemblée délibérante. Après cette date, en application des dispositions de l article R du code des juridictions financières, le document final sera considéré comme un document administratif communicable à toute personne en faisant la demande, dans les conditions fixées par la loi n du 17 juillet 1978 modifiée. Enfin, je vous précise qu'en application des dispositions de l'article R du même code, le rapport d'observations définitives et la réponse jointe sont transmis au préfet et au directeur départemental des finances publiques des Côtes d Armor et à l agence régionale de santé Bretagne. Jean-Louis HEUGA 3, rue Robert d Arbrissel CS RENNES CEDEX - Tél : Télécopie :

2 SOMMAIRE 1. Présentation Le pilotage de l établissement La fiabilité des comptes La situation financière Gestion des personnels /42

3 Centre hospitalier de TREGUIER OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES DE BRETAGNE Exercices 2009 et suivants La chambre régionale des comptes de Bretagne a procédé, dans le cadre de son programme de travail, au contrôle des comptes et à l examen de la gestion du Centre hospitalier de TREGUIER à compter de l exercice Ce contrôle a été ouvert par lettre du 26 juin L entretien préalable prévu par l article L du code des juridictions financières a eu lieu le 8 novembre 2013 avec M. Xavier MONTSERRAT, ordonnateur exclusif sur la période contrôlée. La chambre, lors de sa séance du 8 janvier 2014 a arrêté ses observations provisoires, qui ont été adressées le 27 janvier aux parties concernées. Après avoir examiné les réponses écrites qui lui sont parvenues, la chambre, lors de sa séance du 17 avril 2014, a arrêté ses observations définitives. 2/42

4 RESUME Le centre hospitalier de Tréguier est un établissement public de santé d une capacité de 560 lits et de 25 places. Son activité est dévolue à la médecine, aux soins de suite et de réadaptation et à la gériatrie (hébergement et unités de soins). Le contrôle de la chambre a porté sur la fiabilité des comptes, la situation financière, l activité, le pilotage, les achats, les liens conventionnés et la gestion du personnel. Il était également motivé par une enquête des juridictions financières portant sur les coûts afférents à la gestion du personnel hospitalier. L établissement est en équilibre financier en 2012, du fait d une activité soutenue par la gériatrie et l hébergement des personnes âgées. Il est confronté à un déficit de praticiens (gériatrie, radiologie) ainsi qu à une baisse des consultations externes qui limitent ses recettes. Le centre hospitalier, dont l activité en radiologie est structurellement déficitaire, doit pouvoir exploiter les opportunités offertes par la téléradiologie, afin de rentabiliser son équipement et de mieux équilibrer sa situation financière. Le pilotage de la structure répond à une logique définie dans le projet d établissement et le contrat d objectifs prévus par le code de la santé publique; il apparaît que le dernier projet reste perfectible en matière de plans d action et d outils d évaluation. La gestion des astreintes médicales appelle des remarques qui concernent l absence de motifs de déplacement dans les déclarations des praticiens tandis que le nombre moyen de patients vus au cours d une astreinte en gériatrie n est pas toujours cohérent entre les médecins. Les règles d indemnisation concernant l astreinte du week-end -onéreuses pour le centre hospitalier- doivent également être revues. Enfin, l établissement est invité à mettre fin au versement irrégulier de la prime spécifique aux personnels non titulaires. RECOMMANDATIONS 1) Ne plus verser la prime spécifique aux personnels non titulaires, conformément à la réglementation ; 2) Inclure dans le projet d établissement un plan pluriannuel d investissement ainsi qu un projet afférent aux fonctions logistiques ; 3) Instaurer un pôle logistique afin de prendre en compte le coût des fonctions support. 3/42

5 1. Présentation 1.1. Le contexte local Le centre hospitalier Le centre hospitalier (CH) de Tréguier est un établissement public de santé d une capacité 1 de 560 lits et de 25 places (10 places d accueil de jour et 15 places en hôpital de jour), dont l activité porte sur la médecine et sur la gériatrie. Il est constitué d un pôle sanitaire (consultations externes, hôpital de jour, médecine gériatrique - soins palliatifs, services de soins de suite et de réadaptation gériatriques, équipe mobile externe de gériatrie) et d un pôle médico-social (EHPAD/USLD 2 constitué de plusieurs résidences, hébergement temporaire, accueil de jour). L établissement a mené depuis plusieurs années une politique d amélioration de la qualité d accueil et de soins ; le centre hospitalier a d ailleurs fait l objet d une certification sans réserve en 2012, suite aux contrôles de la haute autorité de santé (HAS) Le territoire de santé n 7 L établissement est situé dans le territoire de santé n 7, axé sur le centre hospitalier de Saint-Brieuc, et composé de trois pays ainsi que de deux territoires de proximité, l un tourné vers la mer (le Trégor-Goëlo), l autre autour de Saint-Brieuc (comprenant également le pays de Guingamp). La quasi-totalité des patients du CH Tréguier est originaire du secteur local (Trégor) La communauté hospitalière de territoire L établissement fait partie de la communauté hospitalière de territoire (CHT) d Armor, structure interhospitalière instaurée grâce à une convention signée en 2012 par les directeurs des centres hospitaliers de Guingamp, Lannion-Trestel, Paimpol, Saint-Brieuc et Tréguier. Couvrant un bassin de population de près de habitants, elle regroupe 5 des 7 établissements publics de santé du Territoire n 7 de Bretagne. Employant près de agents dont 470 médecins, la CHT a une capacité totale de lits et places. Le budget cumulé des 5 établissements membres représente annuellement plus de 400 millions d euros. Trois principes fondateurs ont conduit à la mise en place de cette structure: 1. la pérennisation de l offre de soins de proximité ; 2. la gradation des soins selon un principe médical de subsidiarité ; 3. la lisibilité de l offre de soins. Les établissements ont pu finaliser, au cours du premier semestre 2012, un projet médical commun construit selon une logique de filières médicales. 1 Données issues du site internet de l établissement (septembre 2013). 2 Etablissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes/unité de soins de longue durée. 4/42

6 Le positionnement du CH de Tréguier dans ce nouveau contexte porte sur la filière gériatrie, qui représente son pôle de compétence. Comme l indique le projet d établissement en sa partie liminaire, «l objectif est de positionner le Centre hospitalier de Tréguier comme un Pôle de référence territorial pour la prise en charge gérontologique et notamment la maladie d Alzheimer et les troubles apparentés, en proposant une offre globale sanitaire et médico-sociale graduée. Ce projet s inscrit en parfaite conformité avec le Projet Régional de Santé de l ARS de Bretagne d une part et le Schéma départemental du Conseil Général des Côtes d Armor d autre part.». Le nouveau contexte devrait permettre de sécuriser le secteur de l imagerie médicale qui conditionne en partie l activité de l établissement Principaux chiffres Effectifs Le CH Tréguier, en début d année 2013, dénombrait 527,63 personnels en équivalent temps plein (ETP), dont 13,24 en personnels médicaux et 514,39 en personnels non médicaux Niveau budgétaire Le CH a réalisé un résultat de 53 K en 2012, contre 5 K l année précédente. Sa situation était déficitaire en 2010 (-300 K ). L établissement est donc dans une situation d équilibre strict, mais il a été aidé 3 financièrement en 2010 par l Agence régionale de Santé (ARS) en ce qui concerne l activité de radiologie, pour l heure déficitaire. Le résultat 2013 est attendu à l équilibre, sous réserve de confirmation Distribution des moyens Ils sont répartis entre le pôle sanitaire et le pôle médico-social : - pôle sanitaire : médecine, services de soins de suites et de réadaptation, équipe mobile de gériatrie, consultations externes, hôpital de jour ; - pôle médico-social : résidences en EHPAD, USLD, hébergement temporaire, accueil de jour, pôle d activité et de soins adaptés, unité d hébergement renforcée Résidences d hébergement Le CH Tréguier comprend 4 résidences d hébergement constituant le secteur rentable de son activité: Résidence Pierre-Yvon Trémel (160 lits dont 10 lits d hébergement temporaire) avec une unité d hébergement renforcée (UHR) de 14 lits : l ARS a autorisé l établissement à ouvrir une UHR de 14 lits destinée à accueillir des patients atteints de maladie d Alzheimer et de maladies apparentées présentant des troubles sévères du comportement. Résidence Anatole Le Braz (100 lits) ; Résidence Saint-Michel (120 lits) ; Résidence Paul Le Flem (100 lits dont 60 lits en USLD). 3 Aide non reconductible de Le compte financier n est attendu qu en juin /42

7 Une équipe professionnelle spécialisée dans le domaine de la gérontologie accompagne les résidents dans tous les actes de la vie quotidienne. Elle se compose : d un praticien hospitalier ; d un ou de deux cadres de santé ; d une secrétaire médicale ; d une équipe paramédicale: de psychologues, d assistants sociaux Les services de soins Le service de médecine d une capacité de 30 lits est spécialisé dans la prise en charge des soins gériatriques. 3 lits sont destinés aux soins palliatifs. Le service de soins de suites et de réadaptation (SSR) a 50 lits d hospitalisation. Le CH de Tréguier propose les services de son équipe mobile : possibilité d interventions à domicile, en EHPAD, sur demande du médecin traitant, de la famille ou d un autre intervenant à domicile, pour effectuer une évaluation gérontologique ou un diagnostic spécialisé Le service de radiologie Le service de radiologie est doté de moyens modernes. Il est équipé d une salle de radiographie avec table télécommandée, d une salle standard et d une salle d échographie, ainsi que d un système de développement par numérisation. Pour autant, son activité n est pas à la hauteur de son dimensionnement et de son coût d entretien Principales opérations immobilières Projets réalisés La principale opération immobilière de l établissement sur la période en examen a concerné la construction d une nouvelle Résidence d EHPAD «Pierre-Yvon Trémel» de 162 lits, ouverte le 15 décembre Située sur la commune de Minihy-Tréguier, cette nouvelle structure est composée exclusivement de chambres à un lit. Le CH de Tréguier est devenu un établissement intercommunal et évolue depuis vers une gestion multi-sites Projets en cours Comme indiqué dans le plan d établissement (orientation stratégique n 26), le CH Tréguier prévoit, entre 2012 et 2015, le regroupement et la modernisation du pôle sanitaire, incluant la création d unités spécialisées pour le traitement de la maladie d Alzheimer et des troubles apparents. La réhabilitation des résidences afin d améliorer le cadre de vie est également prévue entre 2012 et La délocalisation de l USLD prévoit une opération de construction d un coût de 8 M TTC tandis que la restructuration de l EHPAD (140 lits concernés) devrait représenter 6 M. 6/42

8 1.5. Le positionnement de l établissement En parts de marchés TOTAL ACTIVITE Etablissement (*) Etablissement hors Territoire Type EJ PdM 2011 PdM 2010 PMCT relatif PdM séances 2011 CH ST BRIEUC CH 37,1 % 34,9 % % CH GUINGAMP CH 16,4 % 15,8 % 93 1 % CH LANNION CH 14,5 % 15,4 % % CH PAIMPOL CH 7,7 % 9,0 % 95 1 % CHP ST-BRIEUC - SITE STE-JEANNE D ARC Privé 4,6 % 5,4 % 58 0 % CH TREGUIER CH 4,5 % 4,3 % 94 0 % CHP ST-BRIEUC - SITE STE-THERESE Privé 3,6 % 3,6 % % POLYCLIN. DU TREGOR LANNION Privé 3,2 % 3,1 % 72 1 % HL LAMBALLE HL 1,3 % 1,5 % % CH DU CENTRE BRETAGNE (*) CH 1,3 % 1,4 % % ---Autres publics et parapublics--- 3,9 % 4,0 % 1 % ---Autres privés lucratifs--- 1,8 % 1,6 % 6 % TOTAL 100 Fuite du territoire = 5,8 % (1,5 % vers le Privé et 4,3 % vers le Public) Attractivité du Territoire = 6,7 % (1,3 % vers le Privé et 5,4 % vers le Public) PdM Privé : 13,2 % Médecine Etablissement (*) Etablissement hors Territoire Type EJ PdM 2011 PdM 2010 PMCT relatif PdM séances 2011 CH ST BRIEUC CH 40,2 % 38,2 % % CH GUINGAMP CH 17,6 % 16,5 % 95 1 % CH LANNION CH 15,3 % 17,0 % % CH PAIMPOL CH 9,4 % 10,3 % 99 1 % CH TREGUIER CH 6,0 % 5,8 % 97 0 % CHP ST-BRIEUC - SITE STE-THERESE Privé 2,1 % 2,0 % 91 2 % HL LAMBALLE HL 1,7 % 1,9 % % CH DU CENTRE BRETAGNE (*) CH 1,4 % 1,7 % % HL QUINTIN HL 1,2 % 1,5 % % POLYCLIN. DU TREGOR LANNION Privé 0,9 % 1,0 % 45 1 % ---Autres publics et parapublics--- 3,0 % 2,9 % 1 % ---Autres privés lucratifs--- 1,2 % 1,1 % 6 % TOTAL 100 Fuite du territoire = 5 % (0,6 % vers le Privé et 4,4 % vers le Public) Attractivité du Territoire = 6,7 % (0,5 % vers le Privé et 6,1 % vers le Public) PdM Privé : 4,2 % Les tableaux qui précèdent concernent le secteur des personnes âgées, qui constitue l essentiel de l activité de l établissement. Le domaine de la chirurgie est trop peu significatif et n est pas répertorié ici. Le CH de Tréguier n apparaît pas bien positionné, du fait de la concurrence exercée par l ensemble des établissements du territoire de santé, tant publics que privés. La chambre relève le faible positionnement de l établissement en termes de parts de marchés et d attractivité, même en considérant le seul secteur des personnes âgées. 7/42

9 En termes d activité Evolution de l'activité / CH Tréguier /2011 Médecine gériatrique (en GHS) % dont soins palliatifs % Hôpital de jour (en GHS) % SSR (journées) ,40 % EHPAD (journées) ,20 % USLD (journées) ,90 % Accueil de jour (journées) % Source : Powerpoint/présentation CH Tréguier et projet d établissement La durée moyenne de séjour (DMS) en médecine était de 13 jours en 2012 contre 14,2 en 2009; hors soins palliatifs, cette DMS est même sensiblement inférieure en 2012, se situant à 12,7. Le taux d occupation était supérieur à 85 % la même année. Ce taux d occupation est même supérieur à 90 % pour les soins de suite et de réadaptation pour les personnes âgées polypathologiques dépendantes, qui représentent 50 lits. L activité en hébergement (EHPAD et USLD) a augmenté, entre 2010 et 2011,de plus de 3 %. Le taux d occupation est élevé, supérieur à 98,8 % dans les 4 résidences d hébergement et proche de 84 % concernant les 10 lits d hébergement temporaire, ouverts depuis le 15 décembre L activité en accueil de jour s est accrue entre 2012 et 2010 de + 33 %, soit près de 500 journées supplémentaires. L installation de l accueil de jour dans de nouveaux locaux permettant la prise en charge de 10 personnes/ jour, ce qui n était pas possible auparavant, explique cette hausse d activité. Le taux d occupation atteint ainsi 75 % pour une capacité de 10 places installées. Toutefois, l activité reste en deçà de l activité prévisionnelle, avec 526 journées prévues non réalisées en Environ patients sont suivis chaque année en consultations externes. Le chiffre s explique essentiellement par une activité soutenue 5 des psychologues auprès des résidents alors que celle auprès des externes au centre hospitalier est à la baisse, quelle que soit la discipline essentiellement du fait de la baisse de présence des praticiens. L activité en radiologie est pour l heure déficitaire, le CH ne disposant plus de radiologues «en propre». 2. Le pilotage de l établissement 2.1. Le projet d établissement Le projet d établissement (PE) est obligatoire pour les établissements de santé depuis la loi du 31 juillet L article L du CSP dispose en effet que:«le projet d établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l établissement. Il prend en compte les objectifs de formation, de recherche, de gestion et détermine le système d information de l établissement. Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques, ainsi qu un projet social. Le projet d établissement, qui doit être compatible avec les objectifs du SROS 6, définit dans le cadre des territoires de santé, la politique de l établissement en matière de participation au réseaux de santé mentionnés à l article L et d actions de coopération mentionnées au titre 3 du présent livre. L établissement, au cours de la période examinée, a eu deux projets successifs : un PE et un PE La chambre note l écart de deux ans entre ces deux plans, alors que ceux-ci sont censés garantir une continuité dans les actions entreprises. 5 7 à 8 fois plus de consultations en 2011 que pour n importe quelle autre spécialité. 6 Schéma régional d offres de soins de référence. 8/42

10 Le tableau suivant donne un comparatif sur le contenu des deux PE précités : PE PE pas d'orientations stratégiques globales projet médical projet de soins infirmiers avec projets de vie projets des services de soins projets des services d'hébergement projet social projet des services logistiques schéma directeur des systèmes d'information projet architectural PPI plan directeur orientations stratégiques très générales projet médical, soignant et de vie projet social schéma directeur des systèmes d'information PGFP très général plan Directeur Travaux et le Plan Directeur de Sécurité Incendie projet de Vigilance et gestion des risques projet de coopération inter-établissements La chambre constate que le PE ne comporte ni PPI, ni projet des services logistiques, ce qui diminue son intérêt. Nonobstant, la valorisation du projet médical représente 2,6 M tandis que celle du plan directeur (travaux) est de 14 M. Bien qu impliquant de fortes sommes, le PE en cours ne comporte pas tous les documents prévisionnels nécessaires tandis que les outils d évaluation et les plans d action semblent insuffisants. La chambre note cependant la conformité des choix de l établissement avec le schéma régional d offres de soins de référence (SROS III), tandis que le contrat d objectifs et de moyens, défini par les articles L , L et L du Code de la Santé Publique, n appelle pas de remarques Le contrôle de gestion Aspects généraux Le contrôle de gestion est assuré par une cellule dédiée rattachée à la direction des affaires financières, animée par un personnel spécifiquement formé. La cellule de contrôle de gestion devrait théoriquement être rattachée au directeur du CH afin d assurer un pilotage optimal et indépendant de l établissement, allant au-delà des seuls aspects financiers. En outre, la cellule n est pas formalisée dans l organigramme transmis par le centre hospitalier L organisation de la comptabilité analytique Le Fichier Commun de Structure La mise en œuvre de la comptabilité analytique hospitalière repose sur la création et la maintenance d un fichier commun de structure (FICOM). Le FICOM est une description unique, commune et actualisée du découpage analytique de l établissement de santé en cohérence avec le découpage juridique (unités fonctionnelles) et médical (unités médicales) de l établissement. Le CH de Tréguier possède un FICOM dont le suivi et la maintenance sont assurés par une cellule dédiée composée des représentants des finances, du contrôle de gestion, du DIM (département d information médicale) et de la direction des systèmes d information. Le fichier du CH consiste en un inventaire des différentes unités fonctionnelles (UF), codées selon une nomenclature propre à l établissement. Pour chaque UF est mentionné le budget correspondant ainsi qu un numéro d état géographique permettant de localiser celle-ci dans l établissement. 9/42

11 Le FICOM demeure incomplet en l espèce. Le rattachement de chaque UF à une section d analyse, qui constitue la base du découpage analytique, n est pas assuré. De même, la correspondance des unités fonctionnelles cliniques avec les unités médicales n est pas précisée. La chambre invite le CH à redéfinir son FICOM afin de le rendre conforme aux préconisations contenues dans le Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière et détaillées dans les Fiches pratiques de comptabilité analytique hospitalière, tous deux mis à disposition par la direction générale de l offre de soins Les Pôles Conformément aux dispositions de la Nouvelle Gouvernance Hospitalière, le CH de Tréguier est découpé en deux pôles. Le pôle sanitaire comprend un service de médecine, deux services de soins de suite et de réadaptation, un service d hôpital de jour, un service de consultations externes et un service de radiologie. Le pôle médico-social se compose d un EHPAD, d une unité de soins longue durée, d une unité d hébergement renforcée, d un service d hébergement temporaire et d un service d accueil de jour. Cependant, l hôpital ne comporte aucun pôle non clinique permettant d incorporer les fonctions support de l établissement (achats et logistiques, finances et contrôle de gestion, ressources humaines, département d information médicale (DIM), services techniques, sécurité et incendie, gestion de l énergie ). Cette omission ne permet pas de prendre en compte les fonctions support, dans la comptabilité analytique. Le CH tient une comptabilité analytique par pôle via la mise en œuvre de CREA (comptes de résultat analytiques). Chaque compte analytique de pôle possède un volet dépenses (fractionné en charges directes et en charges indirectes) et un volet recettes. La présentation du volet dépenses est identique pour les CREA des deux pôles. A l inverse, le volet des recettes reflète les différents modes de financement propres aux activités médicales et médico-sociales. Ainsi, les recettes du CREA de pôle sanitaire agrègent les produits versés par l assurance maladie et les produits à la charge des patients, en concordance avec le système de tarification à l activité (T2A) généralisé aux hôpitaux publics depuis 2008 pour les activités de médecinechirurgie-obstétrique (MCO) et de soins de suite et réadaptation (SSR). En revanche, le volet recettes du CREA du pôle médico-social, composé d une partie hébergement, d une partie dépendance et d une partie soins, traduit le mode de financement tripartite des EHPAD et des USLD. Il apparaît, en premier lieu, que la comptabilité analytique de l établissement n est pas en mesure de prendre en compte les prestations inter pôles. Par ailleurs, le CREA du pôle sanitaire résulte du cumul des comptes analytiques des services constituant ce pôle tandis que le CREA du pôle médicosocial agrège les comptes des quatre résidences du CH (abritant l EHPAD, l USLD, l unité d hébergement renforcée, le service d hébergement temporaire) ainsi que le compte de l hôpital de jour (localisé dans un bâtiment séparé). Le découpage des comptes par bâtiment au sein du pôle médico-social ne permet pas de mesurer la contribution de chaque service au résultat du pôle. Etant constaté l absence de pôles non cliniques, cette comptabilité ne prend pas en compte l ensemble des activités et des coûts de l établissement. Or, comme le souligne la MEAH (mission nationale d expertise et d audit hospitalier) dans son dernier guide méthodologique de , les recueils d informations réalisés par le centre hospitalier doivent permettre un rapprochement et une comparaison permanente des résultats financiers obtenus par les pôles avec ceux de l entité globale «centre hospitalier», la somme des résultats des CREA devant théoriquement correspondre au résultat de l établissement. 7 Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière, pages 27 à 47, DGOS, janvier 2012, 155 pages. 8 Nouvelle gouvernance et comptabilité analytique par pôles : CREA, CREO, TCCM, tableaux de bord, une aide méthodologique au dialogue de gestion, MEAH, février /42

12 En outre, l établissement ne dispose pas de «tableau coût case mix» (TCCM) par pôle permettant de comparer, par grandes lignes de dépenses, les coûts constatés dans le pôle et les coûts de même nature qui seraient supportés par un pôle fictif ayant la même activité en groupe homogène de malades (GHM) Les autres outils Le suivi budgétaire L état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) est élaboré selon les règles de l instruction budgétaire et comptable M21 relative aux établissements publics de santé. Le CH de Tréguier possède, outre le budget principal H, trois budgets annexes : le budget B (unité de soins de longue durée), le budget C (institut de formation des aides-soignants) et le budget E (établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes). En revanche, il n existe pas de budget prévisionnel par pôle ce qui nuit à la cohérence du dispositif de contrôle de gestion dans la mesure où la comptabilité analytique hospitalière et les indicateurs contenus dans les tableaux de bord (indicateurs d activité, indicateurs d efficience économique, indicateurs RH) sont établis par pôle. Le suivi budgétaire au sein des hôpitaux procède d une obligation règlementaire 9. Au-delà de cette obligation, le CH a la possibilité de mettre en œuvre des procédures de suivi budgétaire renforcé afin d optimiser le pilotage et le contrôle de gestion interne. Au sein du CH de Tréguier, ce suivi budgétaire interne est assuré par un comité de suivi du budget (CSB). Outre la surveillance du budget H et des budgets annexes, le CSB établit un état d avancement des investissements ainsi qu un suivi des recettes par pôle. La veille mensuelle opérée sur les budgets traite uniquement les comptes de charges. Ainsi, l absence des comptes de produits restreint les possibilités de rapprochement avec le suivi réalisé dans le cadre règlementaire. D autre part, le tableau d investissement recense l évolution des comptes d immobilisations. Toutefois, l absence d un suivi parallèle concernant le tableau de financement prévisionnel en limite la portée. Enfin, la présence d un suivi des recettes par pôle soulève plusieurs interrogations d ordre méthodologique. Outre l absence de prise en compte des dépenses (rendant l information partielle voire partiale), le CH a indiqué ne pas tenir d EPRD par pôle ce qui rend impossible toute tentative de comparaison avec des états existants. Par ailleurs, la structuration des recettes à l intérieur des deux pôles est effectuée à partir des comptes de recettes du budget H pour le pôle sanitaire et des comptes de recettes du budget B (USLD) et du budget E (EHPAD) pour le pôle médico-social. Or, la concordance des comptes entre le pôle et les entités concernées par les budgets n est pas avérée Les tableaux de bord Le CH de Tréguier élabore ses tableaux de bord sur la base des pôles. Ces derniers n appellent pas de remarques Les contrats de Pôle Le CH de Tréguier a engagé avec ses deux pôles une démarche de contractualisation visant à améliorer la qualité du service rendu au patient par une maîtrise des ressources et une meilleure adaptation de l organisation. 9 Article R du Code de la Santé Publique. 11/42

13 Des contrats tripartites, conclus entre le directeur du CH, le président de la commission médicale d établissement et le praticien responsable du pôle, reposent entre autres sur des objectifs d activité en nature et en volume (en cohérence avec le projet de l établissement) et des objectifs d amélioration des conditions des ressources du pôle. Les objectifs d activité et d amélioration doivent, selon les principes généraux des deux contrats, être chiffrés et assortis d indicateurs de suivi trimestriel. Un compte rendu semestriel est remis aux membres du directoire de l hôpital afin d assurer le suivi et le pilotage des contrats. Par ailleurs, les conditions d exécution du contrat, notamment la réalisation des objectifs assignés au pôle, font l objet d une évaluation annuelle entre les cosignataires. La chambre a procédé à une analyse comparative du pilotage de ces contrats de pôle. Il ressort de cette étude que la démarche d évaluation engagée par le CH à travers ces contrats, destinée à maîtriser les ressources et les coûts, demeure incomplète. En effet, la maîtrise des ressources est uniquement abordée sous l angle de l augmentation des recettes (à travers la hausse de l activité), comme en témoignent les indicateurs quantitatifs mis en place (nombre de GHS, nombre de séjours). L augmentation des charges induites par cette hausse de l activité, ainsi que leur financement, ne sont jamais pris en compte. Ainsi, l adoption par le CH d une approche inverse consistant à limiter les charges (à offre égale de soins) permettrait d équilibrer la démarche. L article 3-1 des deux contrats précise que tous les objectifs d amélioration sont chiffrés et assortis d indicateurs de suivi trimestriel. Or, parmi les quatre objectifs d amélioration (cinq pour le contrat de pôle médico-social) énoncés à l article 2, seul l objectif d activité est chiffré et assorti de tels indicateurs. Au final, la chambre constate l importance accordée par le CH de Tréguier à la fonction «contrôle de gestion», afin d optimiser son pilotage. Des marges d amélioration subsistent. L établissement précise que le pôle médico-social agrège en fait les comptes de l accueil de jour (service médico-social). Par ailleurs, le découpage des comptes du pôle médico-social est effectué par bâtiment car chacun d entre eux constitue un service. Enfin, les services liés au support -bien que non regroupés en pôlessont reversés sur les pôles cliniques et retranscrits en charges indirectes dans les CREA. 3. La fiabilité des comptes 3.1. La TVA applicable aux livraisons à soi-même Les dispositions combinées des articles c et 278 sexies du code général des impôts prévoient qu un taux de TVA réduit de 5,5 % est applicable aux livraisons à soi-même notamment pour la construction ou la rénovation d établissements pour personnes âgées. La construction du bâtiment de l EHPAD P-Y Trémel a bénéficié de cette disposition. Cependant, la constatation comptable n a pas été correctement effectuée. Les comptes dédiés de TVA n ont pas été utilisés chez le comptable. Le CH a comptabilisé les travaux en cours avec une TVA à 19,6 % au bilan et a enregistré en contrepartie une créance également sur un compte de bilan, le compte d immobilisation 276, qui présente ainsi un solde anormalement créditeur. Il enregistre les versements aux impôts de la TVA à 5,5 % au fur et à mesure de l avancement des travaux. Les travaux étant réceptionnés en 2013, la régularisation de ces comptes devait avoir lieu la même année. La chambre rappelle ici les règles de comptabilisation de la TVA qui sont des créances et des dettes à court terme et qui ne peuvent être imputées aux comptes d immobilisation qu à titre définitif. 12/42

14 3.2. Les provisions Situation constatée (en milliers d'euros) EVOLUTION DES PROVISIONS BP taux de reprise 2012/2009 total des BE total des reprises BE C/ 143 compte Dotation reprises ,07% taux de reprise épargne BS ,19% taux d'évolution BE C/ 144 provisions Dotation reprises 0,00% 0 taux de reprise pour risques BS ,00% taux d'évolution BE C/ 1511 Dotation provisions reprises taux de reprise pour litiges BS taux d'évolution BE C/ 158 Dotation provisions reprises ,68% taux de reprise autres BS ,73% taux d'évolution BE C/ 491 Dotation dépréciation reprises ,56% taux de reprise des comptes BS ,16% de tiers taux d'évolution Total reprises par année Total dotations par année ,45% Source : comptes financiers Les opérations de dotations et de reprises sont correctement effectuées Le compte 144 provision pour «propre assureur» Les provisions pour propre assureur, inscrites au compte 144, constituées à hauteur de depuis de nombreuses années, n ont donné lieu à aucune reprise. Selon l établissement, cette provision n a plus été alimentée depuis 1995 : «Plutôt que de prendre une assurance externe pour le personnel, l établissement a fait le choix de s auto assurer en alimentant un fonds de provision. Depuis ce fonds n a pas été utilisé, l établissement a pu faire face à ses arrêts de travail sur ses crédits de fonctionnement annuels. Ce compte va faire l objet d apurement dans le cadre de la certification» Le compte 158 provisions pour autres charges La provision sur ce compte s élève à 6,7 M fin /42

15 L'article 17 de la loi n du 21 juillet 2009 (loi HPST), article L du code de la santé publique, prévoit une certification des comptes de certains établissements publics de santé (EPS) à compter de En vue des travaux préparatoires à la certification, la DGOS a demandé aux établissements publics de santé de faire un travail de fiabilisation de leurs comptes. Elle leur a diffusé, à cet effet, deux circulaires en 2011 et 2012, ainsi qu'un guide de fiabilisation. Le Conseil de normalisation des comptes publics 10 (CNoCP) dans son avis n du 27 mai 2011, a proposé que les corrections d erreurs commises au cours d exercices antérieurs ne soient pas comptabilisées dans le compte de résultat de l exercice au cours duquel elles sont constatées, mais en situation nette, c est-à-dire au sein des passifs du haut de bilan 11. En la circonstance, l établissement compte procéder à l apurement de ce compte de la façon suivante : sur les 6,7 M en solde au 31 décembre 2012, 4,7 M vont faire l objet de basculement au compte 110 et venir alimenter les réserves propres de l établissement. Des reprises vers les budgets de fonctionnement vont être effectuées à hauteur d 1,4 M. Enfin, 0,6 M vont être imputés au compte de subventions d investissement. Toutes ces opérations d apurement des comptes, faites en application des textes ci-dessus, présentent l inconvénient de ne pas alimenter les recettes de fonctionnement permettant de couvrir des charges encore existantes notamment sur le titre 4 des budgets H et EHPAD. 4. La situation financière 4.1. Présentation des budgets La structure budgétaire du centre hospitalier de Tréguier est atypique compte tenu de sa forte activité médico-sociale. Ainsi, sur le plan budgétaire, le budget général (H) ne représente que 45 % de l ensemble des budgets. Mais le budget général supporte de nombreuses dépenses, communes à l ensemble des budgets et qui lui sont remboursées par les budgets annexes (compte 7087). Un calcul plus adéquat concernant le poids du budget général dans l ensemble des budgets de fonctionnement consisterait à prendre les dépenses du budget général nettes des remboursements effectués par les budgets annexes pour ces charges communes. Dans cette hypothèse, le budget général ne représente plus que 33 % de l ensemble des budgets. L intégration, à compter de 2013, dans le budget de l EHPAD, des charges d amortissements du bâtiment Pierre-Yvon Trémel, vont venir diminuer encore la part du budget général. 10 Le Conseil de normalisation des comptes publics (CNoCP) est un organisme consultatif placé auprès du Ministre chargé des comptes publics en charge de la normalisation comptable des entités publiques exerçant une activité non marchande et financées majoritairement par des ressources publiques, et notamment des prélèvements obligatoires. A ce titre, le champ de compétence du CNoCP couvre l Etat et les établissements publics, les organismes de sécurité sociale, et les collectivités territoriales et les établissements publics locaux. 11 Une circulaire interministérielle n DGOS/PF1/PF3/DGFiP/CL1B/2012/320 du 20 août 2012 fait référence à l'avis CNoCP et demande aux comptables d'appliquer les fiches pratiques préconisées par le comité : "Conformément à l avis n du Conseil de normalisation des comptes publics du 27 mai 2011 relatif aux changements de méthodes comptables, changements d estimations comptables et corrections d erreurs dans les établissements publics de santé relevant de l instruction budgétaire et comptable M21, les corrections d erreurs sur exercices antérieurs s effectueront directement au bilan ". 14/42

16 Ces données sont retracées dans le tableau suivant : N de lignes Structure des budgets exercice exercice exercice exercice charges du budget H charges tout budget /2 poids du budget H dans la totalité des budgets 44,65% 44,86% 43,98% 44,85% 3 c/7087 du budget général H /1 poids des charges communes dans budget H 38,59% 38,22% 39,29% 37,88% 4 Total des charges du budget H nettes des rbsts des BA (issu de 2-3) total des budgets, net des rbsts par les BA poids du budget général H 4/5 net des rbsts source : comptes financiers ,13% 33,45% 32,28% 33,56% 4.2. Evolution des flux du budget principal Le budget principal est structuré en dépenses de la façon suivante : Part de chaque titre dans le budget total TITRE 1 charges relatives au personnel 63,26% 64,37% 63,28% 61,61% TITRE 2 charges à caractère médical 8,13% 7,64% 6,72% 6,56% TITRE 3 charges à caractère hôtelier et général 23,41% 22,24% 22,44% 22,48% TITRE 4 amort. prov.charges financières except. 5,20% 5,75% 7,56% 9,34% Source : comptes financiers TOTAL 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% L évolution de la structure du budget principal depuis 2009 fait apparaître une nette augmentation de la part du titre 4 (9 % en 2012 contre 5 % en 2009) et en parallèle un amoindrissement des dépenses du titre 2, liées au personnel médical (qui passe de 8 % à 6,5 %). 15/42

17 Le tableau suivant présente l'évolution des dépenses et des recettes entre 2009 et 2012 par titres : GROUPES BUDGET PRINCIPAL prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres limitatifs TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres évaluatifs TITRE 1 charges relatives au personnel - total - TITRE 2 charges à caractère médical TITRE 3 charges à caractère hôtelier et général dont c/ 673 titres annulés exercices antérieurs TITRE 4 amort. prov.charges financières except. TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 à 4 GROUPES TITRE 1 produits de l'assurance maladie TITRE 2 produits de l'activité hospitalière TITRE 3 autres produits (dont remb par CRPA) TOTAL DES RECETTES TITRES 1 à , , , ,04% , , , ,84% ,25% ,39% ,69% ,42% ,17% ,72% ,20% ,78% ,52% RESULTAT COMPTABLE source : comptes financiers CH TREGUIER - COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL PRINCIPAL (CRPP) (en ) DEPENSES RECETTES Evolution 2012/2009 sur réalisations Evolution 2012/2009 sur prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé réalisations Les charges de personnel du budget principal progressent de 9 % en moyenne entre 2009 et Le titre 4 relatif notamment aux dotations aux amortissements et aux provisions est fortement majoré à compter de 2011 (+ 100 %). Globalement les dépenses et les produits augmentent de 12 % environ tandis que les recettes liées à l activité médicale augmentent parallèlement de 16 %. Les dépenses de ce budget supportent les charges communes en faveur des budgets annexes. Il est constaté cependant que l ouverture du bâtiment pour personnes âgées Pierre-Yvon Trémel fin 2010 n a pas sensiblement pesé sur les charges du budget H en faveur des budgets annexes, qui hors compte 7087, évolue de 12,5 % sur 4 ans. 16/42

18 4.3. Les budgets annexes L'EHPAD DEPENSES COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL budget annexe EO (EHPAD) (en ) GROUPES EHPAD prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé Evolution 2012/2009 sur réalisations TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres limitatifs ,14% TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres évaluatifs ,19% TITRE 1 charges relatives au personnel - total ,83% TITRE 2 charges à caractère médical ,40% TITRE 3 charges à caractère hôtelier et général ,91% TITRE 4 amort. prov.charges financières ,71% TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 à ,64% GROUPES RECETTES prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé Evolution 2012/2009 sur réalisations TITRE 1 produits afférents aux soins ,85% TITRE 2 produits afférents à la dépendance ,22% TITRE 3 produits de l'hébergement ,46% TITRE 4 autres produits ,98% TOTAL DES RECETTES TITRES 1 à ,79% RESULTAT COMPTABLE source : comptes financiers Le titre 3 augmente de 11 % tandis que les autres charges évoluent d environ 8 % hors titre 4. Le titre 3 est composé pour 4/5 ème des dépenses de participation aux charges communes de l établissement. Les charges d amortissement et financières subissent une forte évolution du fait de la mobilisation d emprunts importants pour la construction du nouveau bâtiment de l EHPAD. L évolution des recettes liées à l activité est de 13 %. A compter de 2011, les tarifs du nouveau bâtiment Pierre-Yvon Trémel ont été fixés à un niveau un peu supérieur à ceux des autres bâtiments afin de faire face aux charges financières liées à sa construction. Globalement, les charges de l EHPAD (+13,5 %) évoluent plus rapidement que ses produits (+ 12,8 %) sur les 4 exercices en contrôle, même si les produits de l hébergement augmentent pour leur part de 15,5 % sur la même période. 17/42

19 L Unité de Soins de Longue Durée (USLD) GROUPES USLD prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres limitatifs TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres évaluatifs TITRE 1 charges relatives au personnel - total - TITRE 2 charges à caractère médical TITRE 3 charges à caractère hôtelier et général TITRE 4 amort. prov.charges financières TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 à 4 COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL budget annexe BO USLD (en ) DEPENSES Evolution 2012/2009 sur réalisations ,00% ,33% ,80% ,57% ,34% ,33% ,69% GROUPES 2009 RECETTES Evolution 2012/2009 prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé sur réalisations TITRE 1 produits afférents aux soins ,92% TITRE 2 produits afférents à la dépendance ,98% TITRE 3 produits de l'hébergement ,67% TITRE 4 autres produits ,07% TOTAL DES RECETTES TITRES 1 à ,45% RESULTAT COMPTABLE source : comptes financiers Les budgets liés à l USLD, composante importante du CH Tréguier, sont stables depuis L école d Aides-Soignants GROUPES COMPTE DE RESULTAT PREVISIONNEL budget annexe CO Ecole AS (en ) DEPENSES ECOLE prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres limitatifs ,99% TITRE 1 charges relatives au personnel chapitres évaluatifs ,71% TITRE 1 charges relatives au personnel - total ,85% TITRE 2 Autres charges ,85% TOTAL DES DEPENSES TITRES 1 à ,60% Evolution 2012/2009 sur réalisations GROUPES prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé prévu réalisé TITRE 1 produits de l'activité d'enseignement ,13% TITRE 2 autres produits ,89% TOTAL DES RECETTES TITRES 1 à , , ,27% RESULTAT COMPTABLE source : comptes financiers RECETTES / Evolution 2012/2009 sur réalisations

20 Ce budget a évolué de 20 % en 4 ans, les dépenses augmentant un peu plus vite que les recettes. Les résultats sont déficitaires depuis 2012, mais les montants restent modestes Les budgets consolidés Les résultats tous budgets confondus CH TREGUIER (en ) exercice 2009 exercice 2010 exercice 2011 exercice 2012 taux global d'évolution 2012/2009 Budget activité principale produits nets charges nettes résultats ,52% ,17% produits nets ,79% Budget EO EHPAD Budget CO Ecole d'aides soignantes Budget BO USLD charges nettes ,64% résultats produits nets ,27% charges nettes ,60% résultats produits nets ,45% charges nettes ,69% résultats produits nets ,42% Budgets confondus TOTAL charges nettes ,68% résultats source : comptes de résultat des comptes financiers Le résultat, tous budgets confondus, du CH de Tréguier est positif depuis Pour autant, seuls les budgets liés à l activité d hébergement des personnes âgées (budgets E et B) ont des résultats excédentaires depuis L activité hospitalière, en fort déficit en 2009, se redresse depuis 2012, en conservant néanmoins un déficit structurel, généré par la baisse des consultations externes et surtout par une activité radiologie déficitaire. 19/42