Item n 148 : Tumeur du colon et du rectum

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1 Item n 148 : Tumeur du colon et du rectum Épidemiologie Formes génétique Polypose adénomateuse familiale (PAF) : Maladie autosomique dominante, lié à une perte dʼhétérozygotie dʼun gène suppresseur de tumeur : APC Clinique : polypes multiples. Diagnostique positif : recherche de la mutation dʼapc Dépistage : rectosigmoïdoscopie annuelle à partir de la puberté Traitement chirurgical prophylactique : coloprotectomie totale HNPCC : Maladie autosomique dominante, lié à la mutation dʼun gène codant pour une enzyme impliquée dans la réparation de lʼadn du risque de cancer du colon, endomètre, ovaire, sein, pancréas,... Dépistage : coloscopie totale tous les 2 ans à partir de 25 ans PEC : conseil génétique, dépistage familial, surveillance des autres cancers Facteurs de risques Age > 50 ans ATCD personnel ou familiaux de CCR (PAF et HNPCC) MICI Obésité et sédentarité Régime riche en graisse et pauvre en fibres Alcool Anatomopathologie Polype Tumeur bénigne, risque de transformation maligne exérèse + anapath de tout polype lors dʼune coloscopie Cancer colorectal Adénocarcinome Lieberkuhnien dans la plupart des cas, souvent développé à partir dʼun polype Marges de résections : R0 (saine), R1 et R2 (envahissement microscopique et macroscopique respectivement) Classification TNM : Tis : intra-épithéliale ou chorion T1 : sous-muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous-séreuse/mésorectum T N M T4 : tumeur envahissant la séreuse ou un organe de voisinage N0 : pas de métastase ganglionnaire Nx : ganglions non évalués N1 : 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux N2 : 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus M0 : pas de métastase M1 : métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires) Métastases lymphatiques : il faut examiner au moins 12 ganglion en anapath Métastase viscérale : hépatique surtout (synchrone ou métachrone)

2 Examen clinique Interrogatoire FDR de CCR Signes fonctionnels digestifs : Modification récente du transit intestinal Douleurs abdominales Hémorragie digestive : rectorragies et méléna (coloscopie systématique dans ce cas) AEG, endocardite infectieuse Syndrome rectal (ténesme, épreinte et faux besoin) en cas de cancer rectal Signes physique Inspection : pâleur (signes dʼanémie) Palpation abdominale : météorisme, masse abdominale, hépatomégalie, ascite Examen des aires ganglionnaire : ganglion de Troisier TR systématique : sang, masse, carcinose péritonéale,... Complications Syndrome occlusif colique : Clinique : arrêt des gaz et des selles précoces, vomissement tardif. Risque de déshydratation (3 ème secteur), perforation diastatique du caecum. ASP : NHA plus haut que large et périphérique ; lavement opaque : sténose avec image lacunaire en «trognon de pomme». Urgence thérapeutique, traitement symptomatique et curateur : colostomie dans un 1 er temps, puis traitement curateur du cancer à froid, après une coloscopie complète. Alternative : traitement endoscopique avec mise en place dʼun stent au niveau de la zone sténosée Perforation colique : Tableau de péritonite. Imagerie : pneumopéritoine Urgence médico-chirurgicale : antibiothérapie et laparotomie avec exploration, lavage, colectomie + stomie et drainage Infections : Clinique : fièvre, frisson et défense Examens complémentaires : hémoc et TDM. Urgence thérapeutique : traitement symptomatique et curateur (amoxicilline + acide clavulinique, drainage si abcès, colectomie + stomie si échec)

3 Examens complémentaires Examens complémentaires à visée diagnostique Coloscopie complète + biopsies + résection de tout polype + anapath, sous AG : formation bourgeonnante, ulcéré, hémorragique TDM injecté avec opacification digestive basse aux hydrosoluble (enteroscanner) Lavement opaque aux hydrosoluble : image en trognon de pomme, sténose " Autres examens complémentaires Bilan biologique standard (anémie) Bilan pré-op et consulte anesthésique Lavement opaque aux hydrosolubles Bilan dʼextension Clinique : Signes de métastase (foie, carcinose péritonéale au TR) Aires ganglionnaires Extension loco-régionale : Uniquement pour les cancers rectaux : echo-endoscopie rectale et IRM pelvienne Extension à distance : TDM TAP injecté RP, BHC et échographie hépatique ± IRM et TEP-scan en cas de découverte de métastase hépatique Marqueurs tumoraux : ACE et CA 19.9 Bilan pré thérapeutique : État général Bilan des fonctions dʼorganes : BHC, bilan rénal, bilan pulmonaire et cardiaque Bilan pré opératoire FIGURE 2 Tumeur villeuse dégénérée non sténosante du colon droit diagnostiquée lors d une coloscopie à la recherche d une porte d entrée infectieuse chez une patiente ayant eu une endocardite à Streptococcus fæcalis.

4 Prise en charge Le seul traitement curatif est l'exérèse chirurgicale Décider en RCP Traitement chirurgical curatif Par laparotomie : Exploration de la cavité abdominale : carcinose péritonéale, métastases Prélèvement de liquide avec examen cyto-bactériologique Curage ganglionnaire : prélèvement dʼau moins 12 ganglions Exérèse tumorale Rétablissement de la continuité : anastomose adéquate (iléo-colique, colocolique, colo-rectale) Anatomopathologie des pièces dʼexérèse Cancer du colon : hémi-colectomie D ou G, avec une marge dʼau moins 5 cm Cancer du rectum : Marge entre la tumeur et le sphincter anal > 1 cm : proctectomie + exérèse du mésorectum, avec des marges de 1 cm en bas et 5 en haut Marge < 1 cm : amputation abdomino-périnéale + colostomie terminale " Radio-chimiothérapie Schéma FOLFOX : 5-FU + acide folinique + Oxaliplatine Indication pour le cancer du colon : Métastase ganglionnaire et/ou viscérale : chimiothérapie adjuvante Pas de radiothérapie, car le colon est mobile du fait du péristaltisme Indication pour le cancer rectal : Stade T3-4 et/ou métastases ganglionnaires : radio-chimiothérapie néoadjuvante Métastase ganglionnaire : chimiothérapie adjuvante " Métastases Métastases hépatiques ou pulmonaire : Si unique ou peu nombreuse : exérèse si resécable, parfois après chimio néoadjuvante si non resécable initialement Si multiple : traitement uniquement palliatif par polychimiothérapie Carcinose péritonéale : résection chirurgicale + chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale Autres mesures PEC symptomatique : traitement de la douleur, soutient psychologique, renutrition et hydratation 100%, ALD30 Surveillance pendant 5 ans Clinique tous les 3M pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans : TR, aires ganglionnaires, signes de métastases Complication de la chirurgie, de la radio-chimiothérapie Paraclinique : Marqueurs tumoraux et TDM TAP tous les 6M Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si elle est normale

5 Prise en charge des polypes Doit être réséquer en totalité (si impossible, biopsies régulières) + anapath Coloscopie de contrôle à 3 ans, puis tous les 5 ans Dépistage Population générale : TR annuel après 50 ans Dépistage de masse : test Hemoccult II de 50 à 75 ans tous les 2 ans Dépistage ciblé des populations à risque : ATCD familiaux de CCR ou polype chez un apparenté de 1 er degré avant 60 ans : coloscopie de dépistage à partir de 45 ans, ou 5 ans avant le cas index, puis tous les 5 ans Antécédent personnel de polype : coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans MICI : coloscopie tous les 2 an après 10 ans dʼévolution de la maladie