DOCTORAT DE MÉDECINE

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1 UNIVERSITÉ PARIS VII DENIS-DIDEROT FACULTÉ DE MÉDECINE XAVIER-BICHAT Année 2005 N THESE POUR LE DOCTORAT DE MÉDECINE (Diplôme d État) Par Anne FILLOL GHAZI Née le 23 juillet 1967 à Neuilly-sur-Seine Présentée et soutenue publiquement le 18 mai 2005 MÉDECINS GÉNÉRALISTES ET CONSOMMATEURS EXCESSIFS D ALCOOL ÉTUDE DES PERCEPTIONS DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES AU MOYEN D UN QUESTIONNAIRE POSTAL Président de thèse : M. François GOUPY, Professeur Directeur de thèse : M. Philippe MICHAUD, Docteur en médecine

2 REMERCIEMENTS Au Professeur François GOUPY qui m a fait l honneur de présider cette thèse. Au Docteur Philippe MICHAUD, mon directeur de thèse, qui a su diriger mon travail avec rigueur, justesse et pertinence. Il a su m encourager et se monter d une grande patience. Sa fermeté et son exigence m ont également aidée à avancer, et à finir ce travail. Je lui exprime mes sincères remerciements pour le temps qu il a su me consacrer, et surtout pour ce beau sujet de thèse. 2

3 Au Docteur Anne GIRES, médecin statisticien, attachée dans l unité de santé publique de l Hôtel-dieu. Je la remercie pour son aide précieuse dans l analyse des résultats. Au Docteur Jean-Claude BOUIX, médecin généraliste alcoologue. Je le remercie de m avoir initiée à l alcoologie lors de mon stage dans son cabinet, et de m avoir fait prendre conscience du rôle important que pouvaient jouer les médecins généralistes dans la prévention des consommateurs excessifs d alcool. Au Docteur Philippe BATEL, chef de l unité de traitement ambulatoire en addictologie à l hôpital Beaujon. Je le remercie de m avoir fait confiance, et de m avoir offert la possibilité d avoir mon premier rôle actif en alcoologie. Au Docteur Victor DEUTSCH, maître de conférence à l université PARIS-SUD 11, Faculté des sciences d Orsay. Après avoir évalué mon travail durant une année, il a su m orienter vers les études médicales dans lesquelles je me suis épanouie. Sans son soutien, je n aurais jamais eu la prétention de m inscrire à la faculté de médecine. 3

4 Mes remerciements vont enfin aux médecins généralistes de Cergy-Pontoise, Evry, Saint- Quentin en Yvelines, Marne La Vallée et Melun-Sénart, qui ont accepté de participer à cette étude, et à tous ceux qui sont malades de l alcool ; pour que nous sachions être toujours plus attentifs à leurs souffrances et à leurs attentes. Cette thèse est dédiée à Sara. Traitée en même temps que ma fille Maya, Elle nous a quitté le 8 mars Pas un jour ne passe sans que je ne pense à elle. 4

5 PLAN INTRODUCTION 1. GENERALITES 1.1 Définitions abstinent alcoolique alcoolisme alcoolodépendance alcoolopathies boissons alcooliques boissons alcoolisées consommateur à faible risque et seuil de risque consommateur à problèmes consommateurs excessifs mésusage le verre standard syndrome de sevrage tableau des termes utilisés en fonction des auteurs 1.2 La consommation Évolution de la consommation Seuils de risque pour la consommation d'alcool alcoolisation aiguë alcoolisation chronique 1.3 Epidémiologie de la consommation d'alcool et de ses répercussions Prévalence des conduites d alcoolisation en fonction du sexe Prévalence des risques et maladies liés à l'alcool en fonction de la consommation Prévalence des risques et maladies liés à l'alcool en fonction de la nature de l'acte pratiqué par le médecin généraliste 1.4 Morbidité et mortalité Méthode de recueil des donnés mortalité morbidité Mortalité par consommation d'alcool généralités mortalité et consommation excessive mortalité et alcoolodépendance Consommation d'alcool et morbidité alcoolisation chronique et morbidité alcoolisation aiguë et morbidité Effet de l'alcool sur la mortalité cardiovasculaire 1.5 Coût de l' «alcoolisme» 5

6 1.5.1 dépenses hospitalières hôpitaux généraux hôpitaux psychiatriques Dépenses des dispositifs spécialisés Coût en milieu professionnel Dépenses de la sécurité sociale Dépenses pour la sécurité routière et urbaine 1.6 Repérage des buveurs excessifs L entretien médical Signes fonctionnels Troubles sociaux Troubles psychiques et comportementaux Plaintes somatiques Evaluation de la consommation déclarée d alcool (CDA) Entretien à l occasion d un bilan Utilisation d un questionnaire Signes cliniques Signes biologiques Volume globulaire moyen (VGM) Gamma-Glutamyl-Transférase (GGT) Association GGT-VGM Triglycéridémie Transferrine désialylée (CDT : Carbohydrate deficient transferin) ASAT d origine mitochondriale Conclusion sur les marqueurs biologiques 2. PROBLEMATIQUE 3. L'ENQUETE MEDECINS 3.1 Objectifs 3.2 Matériel Questionnaire Population cible Premier groupe Second groupe Données socio-économiques de ces deux populations 3.3 Méthode Généralité Premier groupe Second groupe 3.4 Analyse Construction des scores Score d'intérêt pour l'alcool (question 6) Score d'intervention (question 7) Score de savoir (questions 9 à 24) Score de résistance (question 36) Score FACE ou usage (questions 43 à 47) 6

7 4. RESULTATS Tris à plat et comparaison géographique entre les quatre sites et Melun- Sénart (selon la question 4) Données sociodémographiques (questions 1 à 5) Attitudes professionnelles (questions 6, 7, 9 à 24) Ressentis (questions 8, 26, 27, 29, et 30) Besoins d information et de formation Représentations des rôles des différentes instances de soins (question 28) Place de l'alcool dans la clientèle et connaissance des réseaux de soins (questions 31 à 35 et questions 37 et 38) Barrières perçues (question 36) Perceptions sur la politique de santé (questions 39 à 42) Usage de l'alcool par les médecins (questions 43 à 47) Création de variables, et tris croisés Tests utilisés 4.1 Caractéristiques générales 4.2 Tris à plat Données sociodémographiques (questions 1à 5) Attitudes professionnelles (avec score d'intérêt pour l'alcool et distribution) (question 6) Attitudes d'intervention (avec score d'intervention et distribution) (question 7) Savoir (avec score de savoir et distribution) (questions 9 à 24) Ressentis (pour les questions 8, 26, 27, 29, et 30) Représentations des rôles des différentes instances de soins (question 28) Place de l'alcool dans la clientèle et connaissance des réseaux de soins (questions 31 à 35 et questions 37 et 38) Barrières (avec score de résistance et distribution) (question 36) Politique de santé (questions 39 à 42) Usage de l'alcool par les médecins (avec score FACE) (questions 43 à 48) Réponses libres (questions 49 et 50) 4.3 Tris croisés Analyse par sexe - Score d'intérêt - Score d'intervention - Score de savoir - Score de résistance - Usage de l'alcool Analyse par ancienneté - Score d'intérêt - Score d'intervention 7

8 - Score de savoir - Score de résistance - Usage de l'alcool Analyse par l activité addictologique - Score d'intérêt - Score d'intervention - Score de savoir - Score de résistance - Usage de l'alcool Analyse en fonction du score FACE - Score d'intérêt - Score d'intervention - Score de savoir - Score de résistance 4.4 Corrélation entre les scores 5. DISCUSSION 5.1 Rappel de nos questions initiales 5.2 Validité des données Ecarts au protocole Compréhension des questions Qualité des données Biais Biais de sélection Biais de représentativité Biais du aux valeurs manquantes Sincérité des réponses Représentativité des échantillons 5.3 Validité des résultats Discussion générale sur les résultats Impression globale sur les résultats Les résultats nous permettent-ils de répondre à nos questions initiales? Comparaison des deux sites 5.4 Nos données sont-elles comparables aux données de la littérature? 6. CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES 8

9 INTRODUCTION Ce travail s'inscrit dans le cadre général du projet de l'organisation mondiale de la santé (OMS) visant à réduire les dommages liés à la consommation dangereuse d'alcool. L'équipe de "Boire moins c'est mieux" (BMCM) s'est constituée au sein de l'association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (ANPAA) pour promouvoir en France, en lien avec l'oms, le repérage précoce, en médecine générale, des consommateurs d'alcool à risque et l'intervention brève (c'est-à-dire le conseil et l'accompagnement du consommateur en vue de la réduction de sa consommation d'alcool en dessous des seuils de risque). BMCM est principalement financé par l'assurance maladie, le Ministère de la santé, la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), le Conseil régional d' Île-de-France, la Ligue nationale contre le cancer, l Institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES), ainsi que d'autres partenaires. Le programme de BMCM, qui a surtout concerné pendant la période initiale la région Île-de- France, vise, à plus long terme, à la dissémination nationale du repérage précoce et de l'intervention brève. Cette thèse, portée par BMCM, a pour objet l'étude, au moyen d'un questionnaire postal, des perceptions et des attitudes des médecins généralistes de la région Île-de-France face aux consommateurs excessifs d'alcool, dans le but de mieux cerner les difficultés qu'ils rencontrent dans leur pratique quotidienne. L'objectif final est d'apporter aux médecins généralistes des informations utilisables au sujet du dépistage et de la prise en charge des consommateurs excessifs d'alcool, grâce à des formations au repérage précoce et à l'intervention brève, organisées par l'équipe de BMCM. A plus long terme, le but sera d'étendre cette pratique à l'ensemble du territoire français afin d'obtenir une meilleure prévention secondaire, et de réduire ainsi le "risque alcool" dans un pays où la consommation d'alcool est à l'origine d'une mortalité évitable notable. L'enquête auprès des médecins généralistes de plusieurs villes nouvelles d Île-de-France a été réalisée de novembre 2002 à décembre Elle a comporté deux vagues distinctes d'envoi postal d'un même questionnaire, afin de comparer les réponses avant et après l'action de BMCM. La présente thèse expose l'analyse de la première vague de l enquête qui s'est déroulée de novembre 2002 à septembre 2003 auprès des médecins généralistes avant toute proposition de formation par BMCM. Les réponses des questionnaires ont été traitées statistiquement par l'équipe de l'unité de santé publique et d'information médicale de l'hôtel-dieu, Université Paris-IV. Nos correspondants dans cette équipe ont été le Professeur François Goupy (responsable de cette unité), et le Dr Anne Gires. 9

10 1. GENERALITES 1.1 DEFINITIONS Le vocabulaire utilisé en alcoologie cherche la précision et nécessite une brève explication avant d'approfondir le sujet. Les termes sont définis par ordre alphabétique: Abstinent Personne qui s'abstient de toute boisson alcoolique (RUEFF, 1995) Abstinent primaire : personne n'ayant jamais consommé d'alcool Abstinent secondaire : personne ayant interrompu sa consommation d'alcool (généralement pour des raisons liées à sa santé) Alcoolique Pour les alcoologues, sujet alcoolodépendant et/ou atteint d'alcoolopathie (HCEIA, 1990). On préfère aujourd hui pour les personnes le terme alcoolodépendant(e) Alcoolisme En raison des ambiguïtés et des ambivalences de ce terme, le Haut comité d'étude et d'information sur l'alcoolisme (HCEIA) privilégie la notion d'alcoolodépendance, en conformité avec l'oms, qui ne parle plus d'alcoolisme, mais de syndrome de dépendance alcoolique (RUEFF, 1995) Alcoolodépendance Sujétion à la prise de boissons alcooliques, ou alcoolisées, dont la suppression engendre un malaise psychique et/ou des troubles physiques. Les sujets alcoolodépendants présentent donc une conduite d'alcoolisation caractérisée par une perte de la maîtrise de leur consommation La dépendance physique : étant un état d'adaptation tel qu'apparaissent des troubles physiques intenses lorsque la consommation d'éthanol est suspendue. Ces troubles constituent le syndrome de sevrage La dépendance psychologique ou psychique : étant un état caractérisé par le désir irrépressible de renouveler la prise d'éthanol sans qu'apparaisse un syndrome de sevrage en cas de cessation de la prise. La dépendance psychique peut exister sans dépendance physique. (RUEFF, 1996). L'usage avec dépendance ne se définit donc ni par rapport à des seuils de consommation, ni par l'existence de dommages induits ; et dans sa définition on ne retrouve pas de critère impliquant que la consommation soit quotidienne Alcoolopathies Etats pathologiques liés à une consommation d'alcool (HCEIA, 1987) Boissons alcooliques Boissons fermentées contenant naturellement de l'éthanol (par exemple : le vin, la bière, le cidre, etc....) ou boissons distillées (par exemple : eau de vie, cognac, whisky) (RUEFF, 1995). 10

11 1.1.7 Boissons alcoolisées Boissons ne contenant habituellement pas d'éthanol, mais dans lesquelles de l'éthanol a été ajouté (par exemple : café arrosé, thé au rhum, Coca-Cola additionné de whisky, «alcopops» ou «premix», etc...) (RUEFF, 1995) Consommateur à faible risque et seuil de risque Le consommateur à faible risque est une personne dont la consommation d'éthanol, qu'elle soit occasionnelle ou quotidienne, reste modérée, n'entraînant pas, en principe, de risque d'évolution vers l'alcoolodépendance ou vers un retentissement viscéral (RUEFF, 1995). Selon l'oms, il existe des seuils (appelé «seuils de risque») à ne pas dépasser pour être considéré comme consommateur à faible risque : Pas plus de 4 verres standard en une seule occasion (un dîner, une soirée...), Pas plus de 14 verres standard par semaine pour les femmes (soit 2 verres par jour en moyenne), Pas plus de 21 verres standard par semaine pour les hommes (soit 3 verres par jour en moyenne). Cependant, une récente expertise collective de l'inserm a conclu à l'existence de preuves concordantes d'une augmentation de la mortalité prématurée au-dessus de 20g/j pour les deux sexes (CFES, 2000). Lorsque ces seuils de consommation d'alcool sont dépassés, on parle alors de "consommation à risque". Il s'agit alors de consommateurs de boissons contenant de l'éthanol qui, en raison de leur propre vulnérabilité ou de l'importance de la quantité d'éthanol consommée, s'exposent à un risque accru de survenue de dommages (ou d'alcoolopathies) somatiques ou sociaux. Au dessus de ces seuils, le risque relatif de décès prématuré augmente significativement. La consommation d'éthanol des consommateurs à risque est le plus souvent quantitativement élevée et risque d'induire soit une alcoolodépendance, soit des complications organiques, soit les deux. Cependant, même si le seuil de risque n'est pas dépassé, il peut exister un risque réel dans certaines situations (par exemple lors de la grossesse, lors de la conduite automobile, lors de maladies concomitantes comme les hépatites virales, chez l'enfant, etc...). Il n'est pas possible de définir un niveau de consommation d'éthanol qui soit sans danger. Une inégalité des groupes ethniques, des sexes, et des individus devant l'éthanol est maintenant démontrée. Outre la quantité ingérée, la vulnérabilité propre à chacun est vraisemblablement modulée par un facteur génétique. Ainsi la vulnérabilité somatique vis-à-vis de l'alcool est plus élevée chez les femmes. Le cas a été démontré pour la cirrhose : en effet, dans un groupe d individus des deux sexes ayant le même âge et chez qui a été diagnostiqué une cirrhose, l étude du groupe des femmes montre qu elles ont débuté leur consommation plus tard que les hommes, qu elles ont eu une consommation quotidienne déclarée moindre que celle des hommes, et que, finalement, elles ont eu une consommation totale significativement moindre que celle des hommes (RUEFF, 1995). Pour les femmes en France, il a été montré qu à partir de 20 grammes d'alcool par jour (c està-dire de 2 verres par jour), le risque relatif de cirrhose alcoolique ascitique augmente (PEQUIGNOT, 1978). 11

12 1.1.9 Consommateur à problèmes (et usage nocif) Consommateur dont l'alcoolisation entraîne l'existence d'au moins un retentissement néfaste (clinique, biologique, psychique, relationnel, judiciaire, sanitaire ou social) en l'absence de dépendance psychique ou physique à l'alcool (BATEL, 2002) Consommateurs excessifs Cette population correspond au regroupement des consommateurs à risque et des consommateurs à problèmes. Ce groupe peut tirer un réel bénéfice d'une réduction de sa consommation d'alcool, et est, a priori, plus à même de le faire que le groupe des alcoolodépendants (MICHAUD, 2003) Mésusage Consommation à risque ou à problème, sans conséquence visible sur la santé Verre standard Le "verre standard" est l'unité de référence servant de base à la quantification de la consommation d'alcool. La concentration de l'alcool contenu dans une boisson est exprimée en degré, c est-à-dire en concentration volume sur volume, ce dont on peut tirer, connaissant la densité de l'alcool (0,8), la concentration en gramme. A titre d'exemple, un litre de vin à 12 contient 120 ml d'alcool, ce qui correspond à 0,8 x 120 soit 96 g d'alcool pur. En pratique, les différentes consommations servies dans les débits de boissons (un ballon de vin, un demi de bière, une coupe de champagne, un verre d'apéritif, un verre de digestif...) contiennent environ 10 g d'alcool, du fait des différents volumes servis ; c'est ce qu'on appelle un "verre standard" (RUEFF, 1989). Un verre standard représente une de ces boissons (figure 1) 7 cl d apéritif à 18 2,5 cl de digestif à cl de champagne à cl de cidre «sec» à 5 2,5 cl de whisky à 45 2,5 cl de pastis à cl de bière à 5 10 cl de vin rouge ou blanc à 12 Quand on se sert un verre d'alcool chez soi, on verse généralement une quantité de boisson plus importante qu'un verre standard. Il peut donc être intéressant de connaître le nombre de verres standard contenus dans chaque bouteille (1 verre dans une bouteille de 25 cl de bière ordinaire, 1,5 verre dans une canette de bière à 5 de 33cl, 4 verres dans une "8 6", 7 verres dans une bouteille de 75 cl de vin ou de champagne, 12 verres pour 75 cl de porto, 22 verres dans une bouteille de 70 cl de whisky ou de cognac, 25 verres pour 70 cl de pastis, etc.) Syndrome de sevrage Ensemble des signes pathologiques survenant à la suite de l'arrêt de l'alcoolisation chez un sujet ayant une alcoolodépendance physique. Ces signes pathologiques regroupent : sensation de malaise général avec anxiété, tremblements, sueurs, tachycardie, nausées, vomissements, etc. et peuvent aller jusqu'à la crise convulsive généralisée ou au delirium tremens (qui associe : HTA, trémulations, tachycardie, fièvre, hyperglycémie, hypokaliémie, hallucinations visuels auditifs ou tactiles, confusion mentale, et une désorientation temporospatiale) (RUEFF, 1995). L'alcool est le seul produit psychotrope dont le sevrage peut être mortel. 12

13 Tableau 1 : Termes utilisés en fonction des auteurs RECOMMANDATIONS DE LA SOCIETE FRANCAISE D ALCOOLOGIE (SFA) TERMES UTILISES DANS CETTE THESE Mésusage Mésusage avec dépendance Mésusage sans dépendance Dépendance physique et/ou Dépendance psychique Usage nocif Usage à risque Dépendance physique et/ou Dépendance psychique Consommation à problème Consommation à risque Dépendance Consommation excessive Bernard RUEFF les regroupe en «malades de l alcool» Usage Non-usage Consommation à faible risque Abstinence 1.2 LA CONSOMMATION Evolution de la consommation Toutes générations confondues, la proportion de buveurs quotidiens d'alcool en France est en baisse quasi constante depuis plus de vingt ans. En effet, 22,6 % des adultes consommaient quotidiennement de l'alcool en 1995, contre 20,3 % en 1999 (OFDT, 2002). Depuis la fin des années 1950, la tendance, en France, est à la diminution des quantités moyennes d'alcool consommées par habitant : 17,3 litres d'alcool pur par habitant en 1965, contre 15,7 litres en 1970, et 10,7 litres en (Ces chiffres correspondent à une moyenne calculée à partir des chiffres de vente d'alcool) (WORLD DRINK TRENDS, 2000). Cette baisse est essentiellement expliquée, en France, par une forte diminution de la consommation quotidienne de vin. La consommation d'alcools forts, quant à elle, est restée stable. Jusqu à la fin des années soixante il était dans la norme de boire des boissons alcoolisées pendant le repas (essentiellement du vin, ou bien de la bière dans le Nord et l Est, ou du cidre dans l Ouest) ; alors qu actuellement ce comportement correspond à une minorité faite principalement des plus âgés, des ouvriers d industrie et des paysans. De nos jours la majorité de la population consommatrice d alcool a adopté ce que l on appelle en France le «modèle anglo-saxon», ce qui explique la baisse rapide de la consommation globale moyenne d alcool, le déclin de la consommation du vin, et l augmentation de la consommation de spiritueux et de bière. 13

14 Cependant, en France, l'alcool majoritairement consommé reste le vin (produit qui représentait encore environ 61 % du volume d'alcool pur consommé en 1998) et dans une moindre proportion, les spiritueux (19 %) et la bière (17 %) (OFDT, 2002). Toutefois le mode de consommation du vin a évolué entre 1970 et En effet, alors que la consommation de vins supérieurs (appellation d'origine contrôlée) et de vins de qualité supérieure a doublé durant cette période, celle des autres vins (vins de table et vins de pays) a été divisée par plus de deux. Malgré cette régression continue, la consommation d'alcool en France reste une des plus importantes d'europe, puisqu'elle se situe au quatrième rang derrière le Luxembourg, le Portugal et l'irlande. De plus elle touche les jeunes de plus en plus tôt : l'expérimentation de l'alcool à l'âge de 16 ans est passée de 81 % à 86 % entre 1995 et 1999 pour les garçons, et de 79 à 85 % pour les filles Seuils de risque pour la consommation d'alcool L'alcoolisation aiguë, même avec ivresse occasionnelle n'est pas illicite. Pour la quantifier, on utilise, non pas la quantité consommée, mais la conséquence de celle-ci : l'alcoolémie. En France, la conduite d'un véhicule avec une alcoolémie égale ou supérieure à 0,5 g/l est sanctionnée par une contravention (et supérieure à 0,8 g/l elle est considérée comme un délit) ; à ce taux, le conducteur peut déjà présenter de sérieuses perturbations de la vision, de l'estimation des distances, de la rapidité des réflexes, de l'équilibre, du contrôle des gestes, et des décisions à prendre. L OMS recommande de ne pas boire plus de quatre verres par occasion En ce qui concerne la consommation chronique d'alcool, une alcoolisation ne dépassant pas 20 g par jour pour une femme (soit deux verres d alcool pur de 10g par jour, ou 14 verres par semaine) et 40 g par jour pour un homme (soit 4 verres par jour, ou 28 verres par semaine) était considéré comme étant à faible risque jusque dans les années quatre-vingts (TURNER, 1977). Mais une récente expertise collective de l INSERM (INSERM, 2001) a conclu à l existence de preuves concordantes d une augmentation de la mortalité prématurée au-dessus de 20g/j pour les deux sexes, obligeant à un réexamen des messages de prévention. Ces «seuils de risque» nouvellement admis sont souvent perçus en France comme très bas et correspondent à 3 verres par jour chez l homme (soit 30g/j), ou deux chez la femme (soit 20g/j), alors que la consommation moyenne en France est supérieure à 2 verres par adulte et par jour. Toutefois, comme nous le disions précédemment, une proportion de consommateurs à faible risque peut subir un accident, et/ou l'installation insidieuse d'une alcoolodépendance, voire le développement d'une maladie somatique sévère en rapport ou non avec des facteurs de risques individuels. Par exemple, plusieurs études (LONGNECKER, 1988 et 1994) ont montré une augmentation linéaire du risque d'apparition d'un cancer du sein en fonction de la consommation déclarée d'alcool. En effet, le risque d'apparition d'un cancer du sein augmente de 10 % entre l'abstinence et une consommation de 10 g par jour (soit un verre standard par jour), et ce risque augmente de 10 % à chaque fois que la consommation moyenne croît de 10 g par jour (ce qui donne 20 % de risque pour 2 verres par jour, etc.), alors que l on est encore dans la zone de consommation dite «à faible risque» (INSERM, 2001). La tâche du médecin généraliste est donc de repérer précocement les consommateurs d'alcool, même s'il font partie du groupe dont la consommation est considérée comme à "faible risque", de les avertir du danger potentiel qu'ils encourent, et de leur conseiller une diminution de leur consommation voire une abstinence (PEQUIGNOT, 1975). 14

15 On se souviendra cependant que malgré ces définitions bien établies, la limite entre la consommation à faible risque (ou "anodine") et la consommation excessive d'alcool est variable d'une personne à l'autre, en fonction de ses facteurs de risque individuels. 1.3 EPIDEMIOLOGIE DE LA CONSOMMATION D'ALCOOL ET DE SES REPERCUSSIONS Ce chapitre va nous permettre de développer l'étude de certaines prévalences (définition de la prévalence dans le glossaire) Prévalence des conduites d alcoolisation en fonction du sexe Les hommes sont presque trois fois plus concernés par un risque ou une maladie liée à l alcool que les femmes (29,5 % des hommes consultant en médecine générale contre 11,1 % des femmes) (p<0,001) (HUAS, 1993). L'alcoolodépendance, quant à elle, est retrouvée six fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes en consultation de médecine générale (12,8 % des hommes pour 2,2 % des femmes) (HUAS, 1993). En ce qui concerne le nombre de consommateurs excessifs d'alcool consultant en France en médecine générale, les chiffres varient en fonction des différentes études, et des critères usités selon les années : en 1988, la limite admise pour être considéré comme consommateur excessif était plus de 4 verres/jour pour un homme et plus de 2 verres/jour pour une femme ; alors qu en 2000, les chiffres étaient revus à la baisse pour un homme : plus de 3 verres/jour). Cependant, malgré ces différences, une nette supériorité masculine est toujours constatée : les consommateurs excessifs représentent 5,9 % des hommes et 2,7 % des femmes dans l'étude de 1991, (les critères retenus étant «au moins 28 verres par semaine» pour les hommes et 14 verres pour les femmes) (HUAS et coll., 1993), et 7,3 % des hommes et 5,7 % des femmes dans l'étude de 2002 (les critères retenus étant au moins 21 verres par semaine pour les hommes et 14 verres pour les femmes) (ARFAOUI, 2004). Il ne semble donc pas désuet de sensibiliser les médecins traitants à aborder le sujet de l'alcool avec leurs patients, même s'ils les soignent depuis longtemps et si les patients ne présentent aucun signe évocateur d'une consommation anormale d'alcool. Cette prévalence élevée de consommateurs excessifs parmi les consultants masculins doit éveiller l attention de tous les médecins généralistes sur l influence de l alcool, évidente ou cachée, dans la pathologie au quotidien. Ils sont en première ligne pour le dépistage et probablement pour la prévention des complications physiques et sociales de cette prise de risque souvent ignorée par les buveurs excessifs euxmêmes. Quand à l'abstinence, elle concerne en France environ 10 % des hommes adultes consultant en médecine générale et 20 % des femmes. Parmi eux les abstinents de seconde intention représentent 4,1 % des hommes et 1,4 % des femmes (HUAS, 1993), et seulement 2,3 % des Français de 20 à 75 ans déclarent n avoir jamais bu ne serait-ce qu une seule fois de boissons alcoolisées (CFES, sept 2000). Sur l ensemble de la population française l abstinence concerne environ 30 % des individus tous âges confondus, mais seulement 15 % des adultes. Le niveau social ainsi que l âge de la population est également à l origine de variation notable dans le mode de consommation (les ouvriers-employés sont de plus grands consommateurs que les cadres supérieurs). 15

16 1.3.2 Prévalence des risques et maladies liés à l'alcool en fonction de la consommation En France, parmi les buveurs d'alcool, la majorité (85 %), sont des "consommateurs à faible risque", soit 80 % des hommes et 90 % des femmes (GOT, 1997). Pour ces personnes, la consommation d'alcool peut être considérée comme un usage social positif pour ses bénéfices gustatifs, de convivialité, et éventuellement sanitaires (à très petite dose, moins d'un verre par jour, la prise d'alcool semble être à l'origine d'un bénéfice cardiovasculaire) (TURNER, 1981, & SCHLIENGER, 1999). En France, on estime à 5 millions le nombre de personnes que l usage excessif d alcool expose à des difficultés d ordre médicale, psychologique et social, et entre 2 et 3 millions de personnes le nombre de sujets dépendants de l alcool (CFES, sept 2000). Or, entre ce qui pourrait être deux "moments" dans l évolution de la maladie, 5 à 20 ans se sont généralement écoulés. Nous savons actuellement que c'est pendant la période de consommation à risque que se situe l'intervention la plus efficace et que le simple conseil de réduire la consommation peut suffire à éviter une évolution défavorable. C'est pendant cette période que le rôle des médecins généralistes est primordial, car, comme le montre le rapport RASCAS (RASCAS, 2001) ce sont eux les intervenants "privilégiés" de toute prise en charge au long cours. Et, comme le souligne Bernard Rueff en préambule d un livre sur l alcoologie, "le médecin généraliste est probablement le mieux (le moins mal...) placé pour cette course de fond..." (GAIGNARD, 1991). Les consommateurs excessifs (qui regroupent les consommateurs à risque et les consommateurs à problèmes), ont un grand intérêt à réduire leur consommation, et sont a priori capables de le faire. En France, en médecine générale, 18,4 % des patients de plus de 18 ans vus en consultation et en visite à domicile, présentent un risque ou une maladie liés à l'alcool, bien que ne consultant généralement pas pour cela (les critères de consommation retenus étant «au moins 28 verres par semaine» pour les hommes et 14 verres pour les femmes) (HUAS, 1993), et 23,6 % de la population des consultants sont considérés comme des malades qui ont, ou risquent d avoir, des problèmes de santé liés à l alcool ; et, si on y ajoute les abstinents de seconde intention, c est 27,1 % de la population étudiée qui ont été, sont ou seront concernés par l alcool (les critères retenus pour avoir une consommation à «haut risque» dans cette étude étant arbitrairement fixés à «au moins 28 verres par semaine») (HUAS, 1990). Leurs consommations varient selon plusieurs modes (régulières ou irrégulières), habituellement elles croissent durant la première moitié de l'âge adulte puis décroissent, et elles diffèrent selon les régions et les professions. Ces différences permettent de décrire des consommations coutumières, avec leurs particularités géographiques (ville, banlieue, campagne) ou sociales (les déménageurs boivent différemment des journalistes ou des agriculteurs) (RUEFF, 1996) Prévalence des risques et maladies liés à l'alcool en fonction de la nature de l'acte pratiqué par le médecin généraliste Les sujets «malades de l'alcool» sont statistiquement plus souvent rencontrés lors des visites à domicile que lors de consultation au cabinet du médecin généraliste (8,8 % des alcoolodépendants sont vu lors de visites, contre 5,5 % lors de consultations) (HUAS, 1993). Les médecins généralistes doivent donc être particulièrement attentifs dans ces situations, et ne doivent pas hésiter à interroger les patients sur leur consommation habituelle d'alcool lorsqu'ils sont vus à domicile. 16

17 1.4 MORTALITE ET MORBIDITE Méthode de recueil des données Mortalité Les certificats de décès rédigés par les médecins sous-estiment fortement (jusqu'à 50 %) le rôle de l'alcool dans l'origine du décès. Il s'agit rarement d'une cause immédiate ou principale du décès mais le plus souvent d'une cause associée (BELL, 1987 & BLAKE, 1988). En France notamment, ces certificats ne mentionnent pas toujours l'alcool comme cause principale d'un cancer, d'un accident ou d'un homicide. Les statistiques officielles de mortalité comportent seulement deux rubriques à propos de l'alcoolisme (BARRUCAND, 1988) : - alcoolisme et psychose alcoolique (décès par complication neuropsychiatrique de l'alcoolisme) ; - cirrhose du foie (dont certaines ne sont pas éthyliques) Morbidité L'estimation de la morbidité imputable à l'alcool est tout aussi difficile. Certains indicateurs biologiques fiables, mais non spécifiques, peuvent y aider (Gamma GT, VGM, triglycérides...). Une source d'information classique est constituée par les hospitalisations dont les causes sont imputables à l'alcool (en service de médecine, chirurgie traumatologique, psychiatrie). Les organismes de sécurité sociale ne disposent malheureusement pas d'informations de routine sur l'alcoolisme. De même, et c'est le manque le plus regrettable, l'alcoolisme ne donne pas lieu, le plus souvent, à un enregistrement de données de la part des médecins praticiens (or ce sont eux qui pourraient recueillir les informations les plus fiables) (BARRUCAND, 1988) Mortalité par consommation d'alcool Généralités Le Haut Comité d'etude et d'information sur l'alcoolisme publiait régulièrement, jusqu à sa disparition, des données statistiques sur la consommation d'alcool et l'alcoolisme. Il rendait l'alcoolisme responsable des décès par: - psychoses alcooliques (pour leur totalité) - cirrhose du foie (4/5) - tumeurs malignes de la cavité buccale, du pharynx et de l'oesophage (4/5) - tuberculoses de l'appareil respiratoire (1/3) - homicides (1/2) - suicides (1/4) - accidents de la circulation (1/3) - autres accidents et morts violentes (1/10) - causes non spécifiées (1/10) (DUGUET, 1986). Chaque année, l'alcoolisation excessive est impliquée, selon les statistiques établies d'après les certificats de décès, dans environ morts. Ils concernent dans 80 % des cas des hommes, ce qui reflète la surreprésentation des hommes parmi les consommateurs d'alcool. Or, comme nous l'avons vu plus haut, les certificats de décès sous-estiment le nombre de décès dû à l'alcool. En faisant la somme des morts attribuables à l alcool pour chaque classe de la pathologie, on arrive à évaluer la mortalité directe et indirecte liée à l'alcool à morts par an (HILL, 2001), soit près de 10 % de la mortalité toutes causes confondues. 17

18 L'alcool est donc considéré comme la troisième cause de décès en France (si l'on prend en compte les différentes étiologies citées ci-dessus) après les maladies cardiovasculaires et les cancers, et elle est la deuxième cause de mortalité évitable (après le tabac, auquel on attribue environ décès par an). On estime à le nombre de personnes mourant chaque année d une tumeur induite par la consommation chronique d alcool. Ce sont, pour l essentiel, des cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et du foie (HILL, 1999). Actuellement les taux de mortalité due à la consommation d'alcool diminuent très sensiblement. Ceci ne reflète pas encore la baisse de la consommation mais plutôt la moindre létalité des affections. Cependant les femmes restent toujours plus vulnérables que les hommes, et le risque relatif de décès prématuré reste deux fois plus élevé chez les femmes (RUEFF, 1995). Ceci peut être expliqué par le fait que, pour une même quantité consommée, la femme aura une alcoolémie plus élevée que celle d'un homme du fait de deux principaux mécanismes : l'alcool ingéré se distribue chez la femme dans un volume d'eau plus réduit et le métabolisme de premier passage est moindre que chez l homme. De plus les taux d'hormones féminisantes sensibilisent à l'hépatotoxicité de l'alcool et interviennent également dans le développement du cancer du sein Mortalité et consommation excessive L'espérance de vie des hommes est inférieure à celle des femmes dans la plupart des pays du monde, mais cette différence est particulièrement marquée en France, et est l'une des plus élevées du monde après 35 ans. Elle ne s'explique pas par les maladies cardio-vasculaires mais semble très liée aux décès par accident, par l'alcoolisme et par les cancers (GARROS, 1978). Or la surmortalité par cancer observée en France est pour l'essentiel due aux tumeurs des voies aérodigestives supérieures et de l'œsophage, l'association alcool-tabac intervenant massivement dans ces causes de mortalité. La consommation excessive d'alcool aiguë et/ou chronique est une cause fréquente de décès prématuré, et l'on peut dire que la moitié des morts prématurées dues à l'alcool est le fait de personne non dépendantes (MICHAUD, 2001). La disparition de la consommation excessive d'alcool ferait gagner 1 an et 5 mois d'espérance de vie à la naissance pour l'homme et 6 mois pour la femme (DUBOIS G, 1978). De plus, si un consommateur excessif âgé de 25 ans supprimait sa consommation alcoolique, son espérance de vie s'allongerait de 12 ans (DUGUET, 1986) Mortalité et alcoolodépendance Le risque relatif de décès en cas d'alcoolodépendance est de l'ordre de 3 pour les hommes et de 5 pour les femmes. Il est plus élevé chez les personnes jeunes (<40 ans) chez lesquelles il atteint 6 pour les hommes et 10 pour les femmes (RUEFF, 1995) Consommation d'alcool et morbidité L'ANPA estimait en 2000 que la consommation d'alcool en France était alors à l'origine d'une morbidité concernant cinq millions de personnes (ANPA, 2000). On distinguera dans ce chapitre les risques liés à l'alcoolisation aiguë de ceux de l'alcoolisation chronique L'alcoolisation chronique est responsable d'un grand nombre d'alcoolopathies somatiques inconstantes, isolées ou associées, et pour lesquelles la responsabilité de l'alcool est hautement probable en France. Nous ne ferons ici que citer les principales, et nous ne nous développerons que les plus fréquentes. 18

19 Système nerveux : atteinte du systèmes nerveux central et périphérique. - Encéphalopathie de Gayet Wernicke Etat confusionnel (troubles de la vigilance, désorientation, apathie, indifférence...) associé de façon caractéristique mais inconstante à une ophtalmoplégie et à une ataxie. Il peut s'y associer aussi une hypertonie oppositionnelle, un grasping, des symptômes cérébelleux. Cette pathologie est due à un déficit en vitamine B1, dont le mécanisme est incomplètement élucidé. L'évolution est fatale en l'absence de sevrage alcoolique et de traitement par vitamine B1. - Syndrome de Korsakoff Il fait suite le plus souvent à une encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Il associe une amnésie antérograde, une désorientation temporospatiale, des fabulations et de fausses reconnaissances. L'installation des troubles est progressive sur plusieurs semaines. Son traitement fait appel au sevrage alcoolique et à la vitamine B1. - Encéphalopathie hépatique Manifestations neurologiques et/ou psychiques provoquées par une insuffisance hépatocellulaire grave. Cette encéphalopathie, aussi appelée "encéphalopathie porto-cave", est la conséquence de shunts hépatiques, de la destruction massive du foie, et de son inhibition fonctionnelle par certaines drogues. Elle survient généralement chez les patients cirrhotiques, ou en cas d'hépatite aiguë grave. - Polyneuropathie périphérique Les neuropathies sensitivomotrices chroniques de l'adulte sont principalement dues à l'alcool et au diabète. Elles intéressent typiquement les membres inférieurs, de façon distale et symétrique. Initialement se sont des dysesthésies, des crampes nocturnes, ou une sensation de pieds froids. Si le diagnostic n'est pas fait précocement, elles évoluent progressivement vers l'aggravation, pouvant aller, au maximum, vers un état grabataire. - Névrite optique rétrobulbaire - Atrophie cérébelleuse - Encéphalopathie de Marchiafava-Bignami - Encéphalopathie pseudo pellagreuse - Myélinolyse centrale du pont Maladies alcooliques du foie - Stéatose C'est la plus précoce et la plus fréquente des lésions alcooliques du foie. Elle est habituellement réversible après plusieurs semaines de sevrage alcoolique. La clinique n est pas spécifique, mais la GGT et le VGM sont perturbés avec des transaminases normales ou légèrement augmentées. La poursuite de l'intoxication alcoolique fait évoluer la stéatose vers l'hépatite alcoolique dans 30 % à 40 % des cas et vers la cirrhose dans 10 % des cas (PAILLE, 2000, & BENHAMOU, 1994). - Fibrose - Cirrhose 19

20 La cirrhose alcoolique correspond, en France, à 90 à 95 % des cirrhoses des hommes et de 70 à 80 % des cirrhoses des femmes. Elle constitue un stade évolutif, tardif, irréversible de la maladie alcoolique du foie. Dans un premier temps la cirrhose est asymptomatique (compensée). Cette période peut durer plusieurs mois à plusieurs années. Dans un second temps elle devient symptomatique (décompensée), avec asthénie, amaigrissement, décompensation oedémato-ascitique ictérique et/ou hémorragique. Cliniquement le foie est dur avec un bord inférieur mince ; il y a des signes d'insuffisance hépatocellulaire et/ou d'hypertension portale. La classification de Child-Pugh donne une indication du pronostic en fonction de critères simples (PAILLE, 2000). - Hépatite alcoolique aiguë Elle peut se présenter sous deux formes : La forme sévère associe des douleurs de l'hypochondre droit, une fièvre autour de 38 C, un ictère, une asthénie, une hépatomégalie ferme et parfois douloureuse. La biologie montre une élévation des transaminases et de la GGT. Sans traitement, la mortalité à un mois est d'environ 50 %. La forme mineure est plus fréquente. Les symptômes sont réduits voire absents et le diagnostic est suspecté par la présence chez un buveur excessif chronique d'une hépatomégalie lisse, régulière, ferme, associée à des anomalies modérées du bilan biologique hépatique. La mortalité immédiate est presque nulle (PAILLE, 2000, & BENHAMOU, 1994). - Carcinome hépatocellulaire Les effets de l'alcool sur le développement d'un cancer du foie ne sont pas parfaitement cernés ; cependant un grand nombre d'études récentes suggère qu'une consommation élevée d'alcool constitue un facteur de risque pour le carcinome hépatocellulaire. En effet, l'alcool a un rôle majeur dans le développement des cirrhoses ; or 90 % des carcinomes hépatocellulaires se développent sur un foie cirrhotique, et la probabilité de survenue à cinq ans d'un carcinome hépatocellulaire sur un foie cirrhotique alcooliques est de 15 à 20 %. Les facteurs souvent associés au développement du carcinome hépatocellulaire sont: le sexe masculin, un taux élevé d'alpha-foetoprotéine sérique, et une infection par les virus des hépatites B ou C. L'évolution du carcinome hépatocellulaire se fait vers la mort en environ six à douze mois après les premiers signes cliniques. En dehors d'une exérèse des carcinomes hépatocellulaires de petites tailles, aucun traitement ne semble influencer le pronostic (BENHAMOU, 1994) Autres pathologies secondaires - Pancréatite chronique Elle correspond à une destruction irréversible du parenchyme pancréatique. L'intoxication alcoolique chronique est la cause la plus fréquente, en France, de pancréatite chronique calcifiante (90 %). La pancréatite chronique est rare, d'évolution lente et sa gravité est liée à ses complications qui apparaissent progressivement. La complication la plus fréquente au début est la crise de pancréatite aiguë. Au fil des années peuvent apparaître une insuffisance pancréatique exocrine, puis un diabète, pendant que les poussées douloureuses disparaissent. - Syndrome d'alcoolisme fœtal Trouble de la morphogenèse et du développement, consécutif à l'ingestion d'alcool durant la grossesse, qui s accompagne de troubles de l adaptation et du développement postnatal. Cliniquement on retrouve divers signes allant du simple retard de développement (on parle alors d effets de l alcool sur le fœtus, EAF) jusqu'au tableau complet associant un retard de 20