FORMULAIRE D INSCRIPTION

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1 PREFECTURE DE LA REGION AQUITAINE-LIMOUSIN-POITOU-CHARENTES FORMULAIRE D INSCRIPTION au concours externe 2016 d adjoint administratif de 1ère classe de l intérieur et de l outre-mer pour la région Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes Ce dossier doit être transmis à la préfecture, par voie postale uniquement. Date d ouverture des inscriptions : lundi 5 septembre 2016 Date limite de retrait du formulaire d inscription par voie électronique ou postale : mercredi 5 octobre 2016 Date limite d envoi des dossiers d inscription par voie postale : mercredi 5 octobre 2016 (cachet de la poste faisant foi) Date de l épreuve écrite d admissibilité : mardi 25 octobre 2016 à Marmande Dates des épreuves d admission : du lundi 5 décembre 2016 au vendredi 9 décembre 2016 à Bordeaux. Une fois votre dossier établi, vous en conserverez un exemplaire et transmettrez l original (en recto) à l adresse ci-dessous : PREFECTURE DE LA GIRONDE DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES ET DES AFFAIRES FINANCIERES BRRH - Concours (CONCOURS AA1) 2, esplanade Charles de Gaulle CS BORDEAUX CEDEX Date limite d envoi du dossier complet : Le mercredi 5 octobre 2016 (le cachet de la poste faisant foi) Tout dossier incomplet sera rejeté.

2 FORMULAIRE D INSCRIPTION au concours externe d adjoint administratif de 1ère classe 2016 Cadre réservé à l administration Externe ADJOINT ADMINISTRATIF 1ère CLASSE N / A/ ETAT CIVIL M. Mme NOM de famille : PRENOMS : Nom marital : Date de naissance : Lieu de naissance : Département /pays étranger : Nom et prénoms du père : Nom de jeune fille et prénoms de la mère : Nationalité française : OUI NON Autre nationalité : Situation familiale : B/ ADRESSE N : Rue : Code postal : Ville : Tél domicile : Tél portable : adresse C/ DIPLOMES Mentionnez le plus élevé : Acquis En cours d obtention

3 D/ PROFESSION E/ SITUATION AU REGARD DU SERVICE NATIONAL Service militaire effectué le : Dispensé Engagé Exempté Journée Défense et Citoyenneté effectuée le : JDC non effectuée Non concerné (e) Service accompli : durée accomplie en tant qu appelé :... durée accomplie en tant qu engagé : Services civiques et autres formes de volontariat :.. F/ PERSONNES RECONNUES TRAVAILLEUR HANDICAPE OUI NON Si OUI, souhaitez vous des aménagements particuliers? Tiers temps supplémentaire Aide pour accéder aux escaliers Assistance d un traducteur en langue des signes Assistance d un secrétaire Sujets grossis Utilisation d un ordinateur Utilisation d un ordinateur Sujet en braille abrégé Sujet en braille intégral Autre : Aucun aménagement d épreuve Joindre obligatoirement toutes pièces justificatives nécessaires : une attestation reconnaissant la qualité de travailleur handicapé de la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (CDAPH) du département du candidat (anciennement COTOREP) ; un certificat médical déclarant le handicap compatible avec l emploi postulé et précisant les aménagements qui doivent être accordés établi par un médecin agréé (*), un médecin appartenant au personnel enseignant et hospitalier d un centre hospitalier régional faisant partie d un centre hospitalier et universitaire ou un médecin ayant dans un établissement hospitalier public la qualité de praticien hospitalier. (*) Une liste de médecins généralistes agréés est établie dans chaque département par le préfet.

4 DECLARATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) : certifie sur l'honneur que les renseignements figurant sur le présent formulaire sont exacts et m engage à fournir à l administration, dès qu elle m en fera la demande, les pièces destinées à compléter mon dossier d inscription. Je reconnais : - remplir toutes les conditions requises pour l inscription au concours externe ; - que toute déclaration inexacte ou incomplète de ma part me ferait perdre le bénéfice de mon éventuelle admission au concours. La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : «Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accompli par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de euros d amende». (Code pénal art ) «Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou un organisme chargé d une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d emprisonnement et de euros d amende». (Code pénal art ) Je suis informé (e) que pour les candidats fonctionnaires, le bénéfice du concours implique obligatoirement une mobilité et qu il m est recommandé d informer ma hiérarchie de ma candidature pour qu elle anticipe mon remplacement en cas de réussite. A le, Signature du demandeur précédée de la mention manuscrite "lu et approuvé" Dans le cas où le candidat serait mineur : Je soussigné(e), Nom : Prénom : Agissant en qualité de : Père Mère Tuteur Autorise Nom du candidat : Prénom du candidat : à prendre part au concours d adjoints administratifs de 1ère classe. A le, Signature :

5 PREFECTURE DE LA REGION AQUITAINE-LIMOUSIN-POITOU-CHARENTES ACCUSE DE RECEPTION INSCRIPTION CONCOURS ADJOINT ADMINISTRATIF EXTERNE de 1ère CLASSE Session Merci d'inscrire vos nom et adresse postale dans ce cadre Joindre une enveloppe timbrée et libellée aux nom et adresse du candidat Monsieur C Madame C Nom de Famille : Prénoms Nom marital : Date de naissance : CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION Votre demande de participation au concours externe d adjoint administratif de l intérieur et de l outre-mer de 1ère classe au titre de l année 2016 pour la région Aquitaine-Limousin-Poitou- Charentes est bien parvenue à mon service dans les délais impartis. Je vous précise que le présent accusé de réception ne préjuge en rien de la suite qui sera réservée à votre demande d inscription. Le i Nom et signature de l autorité administrative