Des recommandations Mélanome SOR Carcinome basocellulaire ANAES Carcinome épidermoïde INCA-HAS Carcinome de Merkel GCC SFD 2011

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1 Deux grands types de cancers cutanés Les plus fréquents (origine kératinocytaire) : Les cancers épithéliaux = CARCINOMES Des recommandations Mélanome SOR 2005 Carcinome basocellulaire ANAES 2004 Mélanome Le plus redoutable (origine mélanocytaire) : Le MELANOME Carcinome épidermoïde INCA-HAS 2009 Carcinome de Merkel GCC SFD 2011 Mais aussi : Lymphomes cutanés, autres cancers + rares (t. conjonctives, neuroendocrines ) Répartition mondiale Incidence variable selon la latitude et le phototype 40/ en Australie 10/ en Europe Epidémiologie Tout âge (sujets jeunes aussi), l incidence n augmente pas avec l âge L incidence double tous les 10 ans dans les pays à population blanche prédominante La mortalité continue à augmenter France nv mélanome/an 4500 femmes 3500 hommes) 1600 DC/an Rôle de l environnement Expositions intermittentes et intenses, coups de soleil pendant l enfance ++ Prédisposition individuelle Phototype Nombre de naevus Mélanome familial (10%) : au moins 2 mélanomes sur 3 générations CDKN2A 70% des mélanomes surviennent de novo 1

2 Naevus congénitaux : risque transformation concernent ceux > 20 cm (donc exceptionnel) Les marqueurs de risque de mélanome sont donc : ATCD familiaux de mélanome ATCD personnel de mélanome (risque second mélanome 5-8%) Phototype Nombre élevé de naevus Syndrome du naevus atypique ATCD de coups de soleils, expositions solaires intenses Suspicion clinique Confirmation histologique Le dépistage : A B C D E A : Asymétrie B : Bords irréguliers C : Polychromie D : Diamètre > 6 mm E : Evolutivité Le vilain «petit» canard Dermatoscopie (dermoscopie) = une autre sémiologie Globules + points noirs de distribution anarchique Pseudopodes etc.. 2

3 Suspicion de mélanome Exérèse d emblée de l ensemble de la lésion L exérèse d emblée précise le type de mélanome et surtout son épaisseur Épaisseur en millimètres PRONOSTIC Plusieurs types anatomo-cliniques Mélanomes avec phase d extension horizontale initiale, secondairement verticale Mélanome superficiel extensif Mélanome de Dubreuilh Mélanome acral-lentigineux Mélanome à phase verticale d emblée sans phase d extension horizontale Mélanome nodulaire Mélanome de type SSM : superficial spread melanoma (extension superficielle) Mélanome de Dubreuilh 10% Visage +++ Sujets > 70 ans Phase horizontale intra-épidermique pendant plusieurs mois ou années Mélanome acro-lentigineux 2% 60-70% Jambe (femme) ++ Dos (Homme) ++ 3

4 Mélanome nodulaire 10-20% Mélanome des muqueuses RPC et SOR 2005 Prise en charge d un mélanome non métastatique 1ère étape : l exérèse initiale (ensemble de la lésion) => précise le diagnostic de Mélanome et son pronostic prévisible Breslow+++ mitoses? Ulcération? Ulcération++ Impact pronostique 2 ème étape En parallèle Reprise d exérèse Bilan d extension 4

5 2 ème étape (a) Reprise de l exérèse chirurgicale Marges adaptées au Breslow Pas de marge > 3 cm Epaisseur selon Breslow Mélanome in situ (ptis) 1 mm (pt1) 1,01-2 mm (pt2) 2,01-4mm (pt3) > 4 mm (pt4) Marges d exérèse recommandées 0,5 cm 1 cm 1-2 cm 2 cm 2-3 cm Cas particulier des mélanomes de Dubreuilh Pas une exérèse d emblée (biopsie(s)) Lecture tumorale souvent difficile Dommages actiniques Tumeur multifocale Invasion infraclinique +++ SOR 2005 : marges 1 cm mais difficile (taille, localisation) alternative = 0,5 cm «si contrôle strict des berges» => lequel? Gaudy-Marqueste C. et al. JAAD 2011 Cogrel O et al. Nouv Dermatol ème étape (b): Bilan d extension 0-1 mm 1-2 mm sans ulcération 1-2 mm avec ulcération 2-4 sans ulcération 2-4 avec ulcération 4 et + sans ulcération 4 et + avec ulcération Tte épaisseur, ggl microsc. Tte épaisseur, ggl macrosc Avec ou sans ulcération Après exérèse chirurgicale et bilan RCP Enregistrement Validation Car référentiel Annonce diagnostic et prise en charge 5

6 Suivi prolongé CLINIQUE mm sans ulcération 0-1 avec ulcération 1-2 mm sans ulcération 1-2 mm avec ulcération 2-4 sans ulcération 2-4 avec ulcération 4 et + sans ulcération 4 et + avec ulcération Tte épaisseur, ggl microsc. Tte épaisseur, ggl macrosc Avec ou sans ulcération Evolution métastatique Adapté au pronostic attendu défini par le stade Ganglionnaire Viscérale RCP : discussion du dossier ++ Surveillance Annonce modification prise en charge Evolution métastatique Atteinte ganglionnaire Curage ganglionnaire Le pronostic dépend : Du nombre de ganglion atteints De l existence d une rupture capsulaire Evolution métastatique Métastases à distance Très mauvais pronostic Si métastases multiples = 6-8 mois Métastases cutanées 6

7 Métastases viscérales Chimiothérapies Résultats décevants : taux de réponse autour de 10-20% Radiothérapie : indications limitées (métastases cérébrales, osseuses) Un mélanome, des mélanomes Vers un traitement à la carte Des avancées médicales majeures au stade métastatique Stratégie immunologique Anti-CTLA-4 Ipilumimab Inhibiteurs moléculaires Voie MAP-kinase Inhibiteur BRAF Vemurafenib Nouvelles thérapeutiques +++ Anti-PD1 Inhibiteurs MEK Inhibiteur-PI3 kinase Inhibiteurs c-kit Plateformes INCA pour recherche de mutations Prévenir vaut mieux que guérir Prévention primaire et secondaire Dépistage de masse? Surveillance des sujets à risque Comportements / soleil Programme de prévention des cancers Formation et Information ++ Journée annuelle d information et de dépistage gratuit des cancers de la peau Dépistage de mélanomes peu épais mais pas de diminution du nombre des tumeurs + épaisses Autosurveillance LE DEPISTAGE PRECOCE EST ESSENTIEL POUR LE PRONOSTIC 7

8 Mais ces critères ne résument pas tout Faux positifs Mais ces critères ne résument pas tout Faux négatifs 8