Projet de la note circulaire du renouvellement du contrat Addamane Riadi

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1 Projet de la note circulaire du renouvellement du contrat Addamane Riadi Dans le cadre du renouvellement du contrat Addamane Riadi, police , et après concertation avec les responsables des CIN Assurance, nous avons décidé de mettre en place de nouvelles modalités de gestion. Ces modalités permettent à l ensemble des intervenants de bien cerner la gestion du produit, aussi bien au niveau de souscription que de la sinistralité. Ces modalités clarifient les engagements respectifs, dans la gestion du contrat Riadi du ministère de la jeunesse et des sports et du comité nationale Olympique Marocaine d une part, et du CIN assurances d autre part. Nous vous soumettons ci-joint les nouvelles de gestion, et vous saurions gré de les respecter. Nous vous informons que toutes non-conformité aux nouvelles modalités de gestion risque de compromettre l assurance sportive dans son intégralité. I- Production : I-1 : Gestion de bordereaux d affiliation : L Assurance s engage à remettre au Souscripteur, au plus tard le 1 er Septembre de chaque année, les bordereaux d affiliation sur support papier et le canevas sur support électronique (Annexe 1) ; Le souscripteur se charge d envoyer les bordereaux d affiliation sur support papier et le canevas sur support électronique au Fédération Royale Marocaine de Football sportive assurée dans le cadre d Addamane Riadi ; Le souscripteur s engage à renseigner les bordereaux d affiliation sur format papier et sur support électronique ; Le souscripteur s engage à adresser à l assureur au plus tard le 31 Novembre de chaque année, les bordereaux d affiliation sur format papier dûment signés et cachetés par le Président le Secrétaire Général de la fédération, et sur support électronique à l adresse fattah.f@cnia.co.ma en respectant le canevas joint en annexe 1 ; L assureur s engage à délivrer une attestation d assurance à chaque adhérent déclaré sur les bordereaux d affiliation sur format électronique. 1

2 I-2 : Condition d admission des sportifs inscrits dans les clubs au début de l année sportive : La date d effet de l assurance des sportifs inscrits dans les clubs au début de l année sportive et figurant dans les bordereaux d affiliation sur support papier et sur support électronique reçus par la compagnie avant le 31 Octobre, sera le début de l année sportive, soit le 16 Septembre ; La date d effet de l assurance des sportifs inscrits dans les clubs au début de l année sportive et figurant dans les bordereaux d affiliation sur support papier et sur support électronique reçus par la compagnie avant le 31 Octobre, sera le 1 er du mois suivant la date de réception par l assurance. A titre exceptionnel pour l année sportive2007/2008, la date limite d envoi des bordereaux est proroger au 31/12/2007. I-3 : Condition d admission des sportifs qui s inscrivent dans les clubs au courant de l année sportive : Le souscripteur s engage à adresser à l assureur les bordereaux d affiliation des nouveaux adhérents sur format papier dûment signés les cachetés par le Président ou le Secrétaire Général de la fédération, et sur support électronique à l adresse fattah.f@cnia.co.ma ; La date d effet de l assurance des nouveaux adhérents correspond au 1 er du mois suivant la date de Réception des bordereaux d affiliation par l assureur. La prime correspondante est due en totalité. I-4 : Remontée de l information par l assureur vert le souscripteur : L assureur s engage à remettre au souscripteur : Un état détaillé du nombre d adhérents déclarés par fédération, au plus tard le 15 Novembre de chaque année ; Une facture pour le paiement de la prime annuelle provisionnelle en fonction de la lite nominative consolidée, au plus tard le 15 Novembre de chaque année ; Une facture pour le paiement de la prime de régularisation en fonction de la liste nominative complémentaire avant le 31 Mai de l exercice. A titre exceptionnel pour l année sportive 2007/2008, la facture provisionnelle sera transmise le 15/01/2008. I-5 : Modalités de règlement de primes : La prime annuelle provisionnelle, 10 jours calendaires à compter de la date de réception de la facture ; La prime de régularisation, 10 jours calendaires à compter de la date de réception de la facture. 2

3 II- Sinistres : II-1 : Gestion des imprimées de déclaration d accident : L assureur s engage à remettre au souscripteur : Les imprimées de déclaration d accident, en quantité suffisante au plus tard le15 Septembre de chaque année sportive (à titre exceptionnel pour l année sportive 2007/2008, ce délai sera prorogé au 15 Novembre 2007) ; La liste des prestataires médicaux conventionnés avec l assureur situés dans les villes de Rabat et Casablanca, jointe en annexe 2. Cette lite de prestataire médicaux conventionnés doit inclure au moins les spécialités suivantes : * Traumatologie ; * Kinésithérapie ; * Clinique de chirurgie ; * Cabinet de radiologie ; * Chirurgie dentaire ; Le Souscripteur s engage à : Distribuer les imprimées de déclaration de sinistre à l ensemble des fédérations, clubs et associations sportives sous leur tutelle. II-2 : Procédure de traitement de Sinistre : Etape 1 : Déclaration du sinistre. Définitions : 1/ On entend par sinistre simple : un sinistre ne nécessitant pas une hospitalisation. Les cas les plus fréquents à titre d exemple sont : L entorse de cheville, l entorse du poignet, la tendinite simple, la tendinite avec infiltration, l entorse du genou avec électroplaste, l entorse du genou avec plâtre, la fracture de l orteil ou du doigt, le traumatisme de l épaule, la fracture de la jambe non déplacée et la fracture des deux os de l avant bras non déplacée ; 2/ On par sinistre nécessitant une hospitalisation : un sinistre pour lequel un séjour d au moins une nuit est nécessaire dans un établissement agrée par le Ministère de la Santé Publique sous surveillance permanente d un personnel paramédical dirigé par un médecin. Les cas les plus fréquents à titre d exemple sont : la fracture du poignet, la fracture de la cheville, la lésion du ménisque, la ligamentoplastie du genou, la fracture du tibia, la fracture des deux os de l avant bras déplacée, la fracture du coud, la fracture de la clavicule et la fracture du nez. 3

4 Le responsable du club ou de l association sportive s engage à : Renseigner soigneusement la déclaration d accident en y mentionnant l ensemble des informations liées à l accident sportif récemment survenu ; Transmettre à l Assureur la déclaration d accident dûment cachetée par le Président du club ou de l association et par le Président de la Ligue ou de la Fédération dans un délai maximum de : - 5 jours calendaires suivant la date d accident pour les cas simples ne nécessitant pas une hospitalisation ; Passe ce délai, le sinistre sera frappé de déchéance pour déclaration tardive, et ce, conformément à l article 20 du code des assurances. - 2 jours ouvrables après la date d accident pour les cas nécessitant une hospitalisation ; Passé ce délai, aucune prise en charge ne sera délivrée à l assuré et si le délai de déclaration dépassé 5 jours calendaires, le sinistre sera frappé de déchéance pour déclaration tardive, et ce, conformément à l article 20 du code des assurances. Etape 2 : Procédure de contre-visite : 1- Cas simple ne nécessitant pas une hospitalisation : L assuré doit se présenter chez un prestataire médical conventionné de l assureur pour contre-visite dans un délai de 24 heures ouvrables suivant la date d accident ; 2- Cas nécessitant une hospitalisation : le médecin conseil doit se rendre à l établissement hospitalier, pour un examen médical dans un délai de 48 heures qui suivent la date d accident, et ce, à la demande de la compagnie. L assuré doit obligatoirement présenter au prestataire médical : - La déclaration d accident ; - L attestation d assurance dûment cachetée par la compagnie, - Copie de la licence et de la CIN ; Le prestataire médical conventionné s engage à transmettre le rapport de contre-visite (Modèle CIN) sur format papier et format électronique, dans un délai de 24 heures ouvrables suivant la date de contre-visite, en précisant les actes nécessaires pour le traitement médicale ; les fourchettes de prix à s engager ainsi qu une estimation du taux d IPP. 4

5 Etape 3 : Traitement médical L assuré a le libre choix pour sélectionner son prestataire médical, deux cas de figure se présentent : Option 1 : L assuré a choisi un prestataire médical conventionné. L assuré doit remettre à l assureur les pièces justificatives suivant : la déclaration d accident ; Copie de l attestation d assurance ; Copie de la licence et de la CIN ; Copie de la feuille de match ou PV d entraîneur ; L assureur délivre une prise en charge en fonction des tarifs négocier par l assureur et des actes fixés par le médecin ayant la contre-visite. L assureur règle par la suite sur présentation de facture le prestataire médical conventionné, sans que l assuré n ait rien à débourser à condition que ces soins ne dépassent pas les plafonds contractuels fixés à l article 213 du contrat. Option 2 : L assuré a choisi un prestataire médical non conventionné. Il règle alors son plafond fixé à l article 23 du contrat, sur la base : Du barème national de référence (Annexe 3) ; De la nomenclature générale des actes médicaux ; De l avis du médecin conseil de la compagnie. Aucune prise en charge n est délivrée dans ce cas. L assureur n acceptera aucune procuration délivrée par l assuré au profit du médecin traitant ou autre. Etape 4 : Règlements des dossiers sinistres concernant les assurés qui n ont pas été traité par les médecins conventionnés. Le règlement du dossier sinistre se fait, dans un délai moyen de 20 jours ouvrables, sur présentation des pièces suivantes : Le devis du traitement médical ; Une copie de la CIN de l assuré ; Une copie de la licence ; Une copie de la feuille de match ou du PV d entraîneur ; Les pièces justificatives de remboursement suivantes qui différent selon la nature des prestations à servir : 5

6 Prestations Pièces à fournir (*) Remboursement des frais médicaux et pharmaceutique selon le barème national de référence (Annexe 3) Remboursement des frais d hospitalisation Indemnité relative à l IPP conformément au barème d IPP annexé. Capital au cas de décès Honoraire du médecin traitant ; Ordonnances médicales Factures d achat des médicaments, accompagnées des PPM ; Frais de radiologie, d analyses en laboratoire et clichés de radiologie Facture accompagnée des pièces justificatives des frais d hospitalisation Certificat médical de guérison précisant le taux d IPP fixé selon le barème de l invalidité physique permanente en annexe 2. Acte de décès ; Certificat médical de décès ; Certificat de vie du bénéficiaire ; Copie du procès verbal de la police ou la gendarmerie en cas d accident de la voie publique. (*) L assureur se réserve la faculté de demander toute autre pièce jugée utile pour le règlement du dossier. II-3 : Suivi de la sinistralité L assureur s engage à transmettre au Souscripteur, à la fin de chaque semestre des états statistiques relatifs : Aux sinistres réglés en précisant les noms et prénoms des accidentés par fédération ainsi que les montants versés ; Aux dossiers sinistres en suspens en précisant les noms et prénoms des accidentés par fédération ainsi que les motifs justifiant l instance. III- Commission mixte de suivi Cette commission sera composée : Des représentants du Souscripteurs ; Des représentants de l Assureur ; Cette commission aura pour mission : Le traitement des réclamations des assurés ; Le suivi du bob déroulement du contrat ; La présentation de suggestion au sujet du contrat ; La détection et la définition des sanctions concernant les dossiers douteux (matching des sinistres déclarés à la Compagnie au cours des deux dernier mois avec le contenu des feuilles de match) ; Le suivi de la bonne application du protocole de gestion. Cette commission doit se tenir tous les 1 er Jeudi de chaque 2 mois dans les locaux du Ministère de la Jeunesse et des Sports. 6