Assainissement Non Collectif Demande d installation d un dispositif neuf ou réhabilité

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1 I. Informations Générales 1- Habitation Occupant Nom : Téléphone : Prénom :. .. Complément d adresse :.. N : Voie : Code postal : Commune :.. Référence cadastrale : N plan :. Section :.. N :.. Parcelle : 2- Coordonnées du propriétaire Identique à l occupant? Oui Non (si oui ne pas remplir les données suivante) Nom : Prénom :. Téléphone : ... : Complément d adresse :.. N : Voie : Code postal : Commune :.. 3- Information sur résidence Type de résidence : Collectif Commerce Individuel Site Industriel Immeuble Lotissement en copropriété Inconnu Nombre de salles de bains ou salles d eau : Nombre de WC :.. Nombre de cuisine :. Nombre de chambre :.. Nombre de pièces principales* : *Au sens de l article R du Code de la Construction et de l Habitation, les «pièces principales» sont définies comme étant celles destinées au séjour ou au sommeil, par opposition aux «pièces de services» (cuisine, salle de bain, buanderie, etc.) Page 1 / 5

2 II. Documents sur dossier 1- Informations dossier La demande d autorisation d installation d un dispositif d assainissement individuel est réalisée dans le cadre : D un permis de construire ou d une déclaration préalable n : D une installation d un dispositif d assainissement individuel sans demande d urbanisme D une modification d un dispositif d assainissement individuel existant, date de réalisation de la précédente installation :. 2- Pièces à fournir Un plan de situation du projet Un plan de masse comportant le schéma de l assainissement envisagé Un plan en coupe de la filière et de l habitation Un exemplaire de l étude de sol réalisée Un exemplaire de l étude de dimensionnement de l assainissement non collectif réalisé par le Maître d œuvre du projet (pour tout projet autre d une maison d habitation) Un exemplaire de la description et du dimensionnement de la filière III. Implantation du système 1- Informations sur le terrain Superficie parcelle :...m2 Nature de cette surface (pelouse, culture, arbre...) : Pente du terrain prévu pour l assainissement: <5% entre 5 et 10% >10% Présence d un captage d eau? Oui Non Terrain desservi par réseau public d eau potable? Oui Non 2- Evacuation Eaux pluviales Exutoire 1 : Aucun Cours d eau Fossé Réseau pluvial Puits d infiltration Tranchées d épandage Lit drainant Tertre d infiltration Lagune Autre :.. Exutoire 2 : Aucun Cours d eau Fossé Réseau pluvial Puits d infiltration Tranchées d épandage Lit drainant Tertre d infiltration Lagune Autre :.. Page 2 / 5

3 IV. Etude de sol Réalisée par un bureau d études (Fournir un exemplaire du dossier de l étude d aptitude des sols à l assainissement individuel) OU Réalisée lors de l étude de zonage d assainissement de la commune Si aucun document n est disponible : il est conseillé de faire réaliser une étude de sol sur la parcelle de votre projet par un bureau d étude spécialisé V. Projet-Filière proposée 1- Concepteur du projet Nom, prénom ou raison sociale :. N :... Voie : Code postal :.. Commune : Contact Nom :. Prénom :. N téléphone :.. 2- Installateur prévu Nom, prénom ou raison sociale :. N :... Voie : Code postal :.. Commune : Contact Nom :. Prénom :. N téléphone :.. Page 3 / 5

4 3- Installations avec dispositif de traitement par le sol en place ou par un massif reconstitué Prétraitement et ou traitement primaire Ventilation primaire? Oui Non Bac à graisses : 200 litres (eaux de cuisine) 500 litres (toutes eaux ménagères) Autre volume : litres N.B. : dispositif conseillé si la distance entre la sortie des eaux ménagères et la fosse toutes eaux est supérieure à 10 m. Fosse toutes eaux Volume : m3 N.B. : les ventilations primaire et secondaire doivent être prévues conformément aux normes en vigueur Pré filtre (décolloïdeur) Volume : m3 Est-il intégré à la fosse? Oui Non Ne sais pas Autre dispositif (fosse chimique, fosse d accumulation) :... Toilettes sèches : Le cas échéant, renseigner dans le présent formulaire les dispositifs prévus pour le prétraitement, le traitement primaire, le traitement secondaire et l évacuation des eaux ménagères. Préciser les moyens qui seront mis en oeuvre pour épandre sur la parcelle les boues produites (obligation réglementaire) : Traitement secondaire Épandage par le sol en place Tranchées d épandage Longueur = ml soit tranchée(s) x m Profondeur = m Largeur = m Lit d épandage Surface = m² soit m x m Profondeur = m Épandage par un massif reconstitué Lit filtrant vertical non drainé Lit filtrant drainé à flux horizontal Filtre à sable vertical drainé Longueur = m Largeur = m Surface = m² Profondeur = m Tertre d infiltration Hauteur = m Longueur à la base = m Longueur au sommet = m Largeur à la base = m Largeur au sommet = m Lit filtrant drainé à flux vertical à massif de Zéolithe Fournisseur : Surface de filtration = m² Page 4 / 5

5 4- Installation avec d autres dispositifs de traitement : filière agréée Dénomination commerciale/titulaire de l agrément : Modèle :... Numéro d agrément :... Capacité de traitement (en Équivalents-Habitants) :. EH 5- Dispositifs annexes éventuels Chasse Automatique (chasse à auget, auget basculant) Volume de la bâchée : L Pompe ou système de relevage Volume du poste : L Usage : Eaux brutes Eaux prétraitées Eaux traitées 6- Dispersion des effluents Par infiltration dans le sol en place Tranchée(s) d infiltration / d irrigation (barrer la mention inutile) Longueur = ml soit tranchée(s) x m Profondeur = m Lit d infiltration / d irrigation (barrer la mention inutile) Surface = m² soit m x m Profondeur = m Par rejet vers le milieu hydraulique superficiel (joindre obligatoirement une étude particulière) N.B. : solution d évacuation soumise à autorisation du propriétaire ou du gestionnaire du milieu (si rejet dans un réseau pluvial, l étude particulière doit prendre en compte le milieu récepteur à l exutoire du réseau) Fossé existant : préciser le type d exutoire du fossé (si connu) : Cours d eau, mare, étang, etc. : nom (si connu) : Les eaux traitées se déversent-elles dans un réseau d eaux pluviales? Oui Non Si oui, veuillez cocher ci-dessus la nature de l exutoire de ce réseau. Par rejet dans un puits d infiltration (joindre obligatoirement une étude hydrogéologique) 7- Engagements du propriétaire Le propriétaire certifie que les renseignements formulés dans le présent dossier sont exacts. A :... Signature : Le :. Page 5 / 5