UNIVERSITE BADJI MOKHTAR - ANNABA FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE SERVICE DE PARODONTOLOGIE. Polycopie de Parodontologie

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1 UNIVERSITE BADJI MOKHTAR - ANNABA FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE SERVICE DE PARODONTOLOGIE Polycopie de Parodontologie LA CONTENTION Dr M.ZAGHEZ 1. INTRODUCTION 2. TERMINOLOGIE 3. OBJECTIFS DE LA CONTENTION : 4. PRINCIPES DE LA CONTENTION 4.1 PRINCIPES MECANIQUES Principe de ROY (1923, cité par HELD & CHAPUT, 1959) : Principe de la dent terminale (HIRSCH et BARRELLE, 1970) Principe du polygone de contention (MANSON, 1975) Localisation verticale du système de contention (TRÉVOUX, 1979) 4.2 PRINCIPES BIOLOGIQUES 5. INDICATIONS DE LA CONTENTION 6. CONTRE INDICATIONS DE LA CONTENTION 6.1 CONTRE INDICATIONS ABSOLUES 6.2 CONTRE INDICATIONS RELATIVES 7. PLACE DE LA CONTENTION DANS LE PLAN DE TRAITEMENT 8. APPAREILLAGES ET TECHNIQUES DE CONTENTION 8.1 LA CONTENTION TEMPORAIRE Les systèmes amovibles Les systèmes fixes 8.2- LA CONTENTION AMBIVALENTE Les dispositifs intra-coronaires Les dispositifs extra-coronaires 8.3 LA CONTENTION PERMANENTE CONCLUSION ANNEE UNIVERSITAIRE

2 LA CONTENTION 1. INTRODUCTION La maladie parodontale n'inquiète le malade que lorsqu'apparaît la mobilité dentaire entraînant pour lui une gêne à la mastication et une véritable douleur. Si le but de la thérapeutique parodontale, a durant de nombreuses années, consisté essentiellement à diminuer la mobilité dentaire enfin de redonner au patient une intégrité fonctionnelle quant à son pouvoir masticateur. La contention est un traitement symptomatique de la mobilité dentaire. Elle constitue souvent une des phases du plan de traitement et est parfois nécessaire à la fin du traitement parodontal pour prolonger la conservation des dents sur l'arcade en stabilisant le résultat obtenu après chirurgie parodontale. 2. TERMINOLOGIE Attelle : est un dispositif rigide ou souple destiné à maintenir en place ou protéger une zone lésée. Contenir : tenir (Grand Robert 2005). Contention : Etymologiquement, la contention veut dire : " tenir avec ". Elle est destinée à maintenir par solidarisation plusieurs éléments qui normalement seraient isolés. Le terme de contention est également utilisé pour indiquer soit le maintien en place ou la limitation du mouvement d'une quelconque partie mobile ou déplacée, soit son soutènement ou son calage. En parodontie, la contention est l'immobilisation temporaire ou définitive des dents mobiles par une attelle. 3. OBJECTIFS DE LA CONTENTION : L'objectif principal de la contention est de maintenir les dents dans la meilleure position anatomique et fonctionnelle possible.. La contention répond à deux tendances thérapeutiques: l immobilisation des dents, ainsi que la répartition des forces occlusales afin de soulager le parodonte. Ceci en s opposant aux efforts localisés. 4. PRINCIPES DE LA CONTENTION Quel que soit le système de contention choisi, celui-ci doit respecter les principes généraux d élaboration des prothèses conventionnelles. 4.1 PRINCIPES MECANIQUES PRINCIPE DE ROY (1923, cité par HELD & CHAPUT, 1959) : Les dents présentent un axe préférentiel de mobilité; pour les incisives c'est le plan sagittal, pour les molaires et prémolaires, le plan frontal et pour les canines le plan bisecteur des plans précédents. Pour qu'un système de contention soit efficace, il faut inclure idéalement trois secteurs de façon à ce que les axes de mobilité se contrecarrent. (Fig.1) 2

3 Figure 1 : Principe de Roy : chaque groupe de dent a un axe préférentiel de mobilité. La contention doit inclure trois secteurs différents Principe de la dent terminale (HIRSCH et BARRELLE, 1970) Dans un système de contention les dents les plus exposées aux forces exogènes sont les dents terminales. II convient donc de vérifier que ces dents terminales possèdent une stabilité suffisante, car elles ne sont reliée au système de contention que par un seul côté (fig.2). Figure 2 : Principe de la dent terminale.en A le bridge peut être conçu dans la totalité de l'arcade ; en B, il doit être limité à la portion C-D (piliers postérieurs non fiables) Principe du polygone de contention (MANSON, 1975) Si l'on réunit deux dents mobiles par une prothèse fixe par exemple, le système réalisé sera mobile autour de l axe réunissant les deux hypomochlions; c est à dire dans une seule direction du plan horizontal. 3

4 Si l'on rajoute une troisième dent mobile dans le même système, l'ensemble devient stable par lui même, à condition que les dents ne soient pas situées sur une même ligne droite. Les lignes imaginaires reliant les centres de rotation de chaque dent déterminent un polygone dont chaque côté représente un véritable axe de rotation secondaire (fig.3). Ainsi tout mouvement autour d'un de ces axes secondaires est annulé par les deux autres. Figure 3 : Principe du polygone de contention Localisation verticale du système de contention (TRÉVOUX, 1979) II convient que le système soit le plus près possible du bord occlusal, donc le plus éloigné possible du centre de rotation, afin d'assurer une meilleure résistance aux forces exercées sur les dents dans leur partie extra-alvéolaire. 4.2 PRINCIPES BIOLOGIQUES Les principes biologiques découlent directement des notions de préservation des tissus de soutien de la dent : contrôle de l'inflammation, élimination du traumatisme occlusal. Il convient en effet que tout système de contention ne soit pas iatrogène en lui même. - Entrave-minimale de l'hygiène bucco-dentaire La contention doit permettre un contrôle de plaque optimal. Le patient doit pouvoir réaliser ce contrôle sur les faces vestibulaires, linguales ou palatines et dans l'espace interdentaire. Les embrasures doivent donc être bien ouvertes afin de permettre l'accès à l'espace interdentaire ; les faces dentaires ne doivent pas être encombrées par de la colle ou autres systèmes de rétention. - Equilibration occlusale parfaite Si l état actuel de nos connaissances nous permet d avancer que le traumatisme occlusal ne peut à lui seul sans présence de plaque bactérienne entraîner la formation d une poche parodontale, il existe une étroite relation entre ce traumatisme occlusal et la mobilité dentaire pathologique. Il conviendra donc de soigner tout particulièrement l équilibration occlusale lors de la pose d un système de contention. 4

5 - Confort maximal pour le patient Il est important de vérifier lors de la confection d un système de contention : - qu il n est pas irritant pour les tissus environnants (joues, langue...), - qu il ne modifie pas ou ne déforme pas l élocution du patient, - qu il est le moins inesthétique possible. 5. INDICATIONS DE LA CONTENTION : On réalisera une attelle de contention dans les cas suivants : si le patient se plaint de ses dents mobiles. Il est gêné dans ses fonctions de mastication et de phonation; si le risque d avulsion ou de luxation dentaire accidentelle, par exemple à la mastication est réel; si l on constate que la mobilité des dents augmente avec le temps malgré la disparition des signes inflammatoires; dans ce cas le parodonte redevenu sain mais réduit ne supporte plus les charges occlusales normales; si une migration dentaire à la suite de la parodontolyse a été corrigée par orthodontie, le système de contention empêche la récidive souvent inévitable. 6. CONTRE INDICATIONS DE LA CONTENTION 6.1 CONTRE INDICATIONS ABSOLUES Elles ne sont pas d ordre technique mais d ordre biologique. le manque d'hygiène du patient. prédisposition à la carie dans le cas de système intra-coronaire. la qualité de l'émail (émail friable) la coopération du malade (Patient anxieux et nerveux). 6.2 CONTRE INDICATIONS RELATIVES Plus limitées, elles sont d ordre plutôt technique: importance de la pulpe (sujets jeunes), pouvant entrainer un risque de dévitalisation. les problèmes esthétiques qui peuvent être résolue grâce à la technicité et à la qualité des prothèses actuelles. 7. PLACE DE LA CONTENTION DANS LE PLAN DE TRAITEMENT La contention peut être utilisée à tout moment : Au début du traitement parodontal Elle soulage le patient en immobilisant des dents douloureuses à la pression, et permet l assainissement du parodonte lors de la thérapeutique initiale. Elle est alors temporaire. Il peut s agir d attelles réalisées en urgence. En cours de traitement La contention peut être utilisée dans le but de faciliter la chirurgie parodontale et l équilibration occluso-fonctionnelle. Elle est toujours indispensable après un traitement orthodontique. Elle est dans ce cas également temporaire. 5

6 En fin de traitement La contention permet de mettre le patient en observation pendant un temps plus ou moins long. Elle est encore temporaire. Après le traitement parodontal La contention permet une stabilisation de longue durée: elle est dite permanente. 8. APPAREILLAGES ET TECHNIQUES DE CONTENTION 8.1 LA CONTENTION TEMPORAIRE Les systèmes amovibles La plaque de Hawley: cet appareillage utilisé en orthodontie permet, grâce à un fil d'appui vestibulaire, dont la tension est réglable, fixé sur une plaque palatine acrylique, de linguo-verser les incisives supérieures en vestibulo-version; il peut en fin de traitement assurer leur stabilisation. Gouttières occlusales et plans de morsure : Dès 1969, Posselet a montré l'intérêt de l'utilisation de ces appareillages pour assurer une contention parallèlement à leurs indications lors de contacts occlusaux traumatogènes. Le plan de morsure est une simple plaque d acryl recouvrant à la fois les faces occlusales, linguales et très légèrement vestibulaires des dents Les systèmes fixes Ligature au fil de soie floche : Elle constitue le type même de la ligature d'urgence. Sa durée en bouche n'excédera pas la séance pour permettre le détartrage ou le curetage complet d'un secteur qui présente des mobilités dentaires avancées. Rapide et facile à exécuter, la nature même du matériau la rend impropre à une utilisation prolongée. Ligature en point de machine à coudre : Réalisée à l'aide d'un fil métallique au 25/100 placé en position supragingivale, cette ligature peut être laissée en place plusieurs semaines. Economique et facile à réaliser, son principal inconvénient est l'impossibilité de la resserrer de manière efficace. De plus sa position juxtagingivale au niveau des prémolaires constitue un handicap pour le contrôle de la plaque (fig.4). Figure 4 : Ligature en point de machine à coudre Ligature en échelle : Beaucoup plus résistante que les précédentes, elle est réalisée en fil métallique au 25/100 posé en double pour donner un chef vestibulaire et un chef lingual. Ces deux chefs sont reliés entre eux par des torons interdentaires constitués par un fil simple. Son principal avantage est la possibilité que le praticien a de la retendre grâce aux torons interdentaires. Ses inconvénients sont les mêmes 6

7 que ceux présentés par la ligature au point de machine à coudre. Certains auteurs ont d'autre part préconisé un renfort d'acrylique, faisant ainsi entrer ce type de ligature dans la catégorie des contentions ambivalentes (fig.5). Figure 5 : Ligature en échelle 8.2- LA CONTENTION AMBIVALENTE L'arrivée sur le marché des matériaux composites de plus en plus performants au cours de ces dernières années, utilisés seuls ou renforcés par des fils ou des grilles métalliques a apporté un réel progrès dans la réalisation des systèmes de contention ambivalentes en parodontie. Les composites sont en effet des matériaux dont les propriétés esthétiques et mécaniques sont supérieures à celles des résine acryliques qui nécessitaient pour une rétention satisfaisante, la création de sillons intra-coronaires profonds et qui avec le temps changeaient de teinte et devenaient inesthétiques. Le renfort par un élément métallique constitue toujours une garantie de meilleure résistance de la contention. On a deux catégories principales de système de contention ambivalentes : Les dispositifs intra-coronaires Systèmes nécessitant la préparation de rainures intra-coronaires Attelle de CERIA-CEROSI : on réalise sur la face linguale ou palatine une gouttière plus ou moins rétentive selon le matériau utilisé au tiers occlusal du secteur incisivo-canin et perpendiculaire à l'axe de la dent dans laquelle on voie un fil métallique torsadé dans le matériau d'obturation. Le même système peut être utilisé au niveau des blocs molaires et prémolaires en réalisant une gouttière occlusale au niveau du sillon principal mésio-distal. Très résistant ce système qui préserve l'esthétique (gouttière linguale) a pour principal inconvénient de mutiler l'organe dentaire. Il faudra de plus veiller à respecter l'intégrité de l'espace interdentaire gingival de façon à ce que le patient puisse continuer à contrôler la plaque bactérienne à ce niveau (fig.6). Figure 6 : Attelle de CERIA-CIROSI Attelle de BERLINER : ce système reprend exactement la technique utilisée pour l'attelle de Ceria-Cérosi, mais elle n'intéresse que deux dents adjacentes. C'est une attelle de Ceria-Cerosi "en pointillé". Le principal avantage de cette technique est 7

8 qu'en cas de fracture du matériau, l'ensemble de la contention n'est pas à déposer (fig.7). Figure 7: Attelle de BERLINER Attelle péri-coronaire : ce type de contention est particulièrement adapté au bloc incisivo-canin (Bercy 2003). Une rainure horizontale est réalisée autour de chaque dent au niveau du tiers occlusal. Dans cette rainure est inséré un fil métallique qui réalise une ligature en huit, les chefs vestibulaires et linguaux se croisant au niveau des espaces interproxiaux. Dans un dernier temps, le fil est noyé dans le matériau d'obturation et l'ensemble est soigneusement poli (fig.8) Figure 8 : Attelle péri-coronaire Systèmes nécessitant la préparation de rainures à l'intérieur d'obturations préexistantes Ligature de GOLDMAN et COHEN (1973): une ligature métallique noyée dans la résine acrylique ou le composite dans des cavités taillées à l'intérieur même d'obturations à amalgame. Ce système est particulièrement adapté aux segments postérieurs Ligature de KESSLER (1970): Ces systèmes semblables au procédé de Berliner, assurent une meilleure rétention grâce au remplacement de la tige métallique par des cavaliers dont les extrémités sont insérées dans des puits dentinaires calibrés. Ces cavaliers sont ensuite noyés dans la résine ou le composite (fig.9). Figure 9 : Attelle de KESSLER Système utilisant un ancrage intra-canalaire: dans le cas d'organes dentaires dépulpés, il est possible de solidariser deux dents adjacentes par un cavalier intra-canalaire. 8

9 Après alésage, un fil torsadé est ajusté et inséré au 2/3 de la longueur des canaux et scellé avec un ciment neutre. Les cavités occlusales sont alors obturées au composite et le tout est soigneusement poli Les dispositifs extra-coronaires Le collage dento-dentaire (VOGEL en 1976) Il s agit d un procédé, qui permet de coller après mordançage, les dents les unes aux autres par leurs faces proximales, au moyen de composite. Les points les plus importants à respecter sont d'une part le respect des espaces interdentaires gingivaux pour permettre le contrôle de la plaque dentaire et d'autre part le soin du polissage terminal. Le principal défaut de cette technique est la relative fragilité de l'ensemble. Composite renforcé par la fibre de verre (FRISKOPP et coll. 1979) Ce procédé est plus résistant que le précédent, en noyant dans le composite une bandelette de fibres de verre sur les faces linguales des dents intéressées par la contention. Cette technique, plus adaptée au groupe incisivo-canin, peut néanmoins être envisagée dans certains cas pour les blocs molaires et prémolaires. Enfin, le contrôle radiographique est toujours possible. Composite renforcé par un grillage (Méthode de Hary 1981) Il s agit de substituer un grillage en acier inoxydable à la bandelette de fibres de verre (fig.10). Figure 10 : Contention au composite renforcé par un grillage, 1 : , 2 : grillage, 3 : composite. Composite renforcé par un bandeau d'or Le principe est le même que pour les deux systèmes précédents mais le renfort est constitué par un bandeau d'or préalablement coulé sur un modèle en revêtement ; la rétention étant assurée par de nombreux pertuis à travers le bandeau. L'inconvénient majeur de ce système en est le coût sans apporter d'avantages supplémentaires. Les couronnes et les restaurations provisoires temporaires Lorsque la destruction coronaire est trop importante ou lorsqu il a été envisagé une contention définitive, il est possible de réaliser soit un certain nombre de coiffes en acryl jumelées, soit un pont acrylique transitoire dans le cas où un ou plusieurs organes dentaires sont absents. 8.3 LA CONTENTION PERMANENTE On peut schématiquement distinguer les systèmes qui utilisent : des attelles coulées fixées par des vis ou des tenons, des inlays-onlays avec ou sans puits dentinaires, 9

10 des coiffes coulées ou des coiffes à incrustation vestibulaire ou des coiffes céramométalliques. Ce type de contention par prothèse fixée ne peut être réalisé qu'en phase finale d'un traitement parodontal. CONCLUSION : En parodontologie, le principe de l attelle de contention réside en la solidarisation des dents, tout en permettant au patient la pratique du contrôle de plaque interdentaire. La contention permet de maintenir artificiellement certains organes dentaires mobiles dans la meilleur position anatomique et fonctionnelle possible, soit à titre temporaire, en attente d une consolidation naturelle par réparation tissulaire soit à titre permanent pour assurer la pérennité de la fonction occlusale lorsque les lésions parodontales stabilisées paraissent irréversibles. 10