Fous de Patrimoine Saison Dossier de candidature Propriété publique ou associative

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1 Fous de Patrimoine Saison Dossier de candidature Propriété publique ou associative Dossier à renvoyer jusqu au 1 er juin 2015 à la Fondation VMF 93, rue de l Université Paris Nom de l édifice :.. Département : Région :.. Propriétaire :.. Fondation VMF, pour la sauvegarde du patrimoine en péril 93, rue de l Université Paris Tél. : Contact : Azadeh Dauvergne fousdepatrimoine@fondationvmf.org La Fondation VMF est abritée par la Fondation du patrimoine

2 Dossier à remplir en 1 exemplaire Le dossier doit être présenté dans un protège-document à pochettes transparentes de format 21 X 29,7 cm, sans attaches métalliques et sans anneaux. Insérer deux feuilles recto verso par pochette. Pièces à fournir obligatoirement :! Justificatif de propriété : acte notarié ou attestation notariale! Convention, bail ou acte notarié : entre les propriétaires et l association, pour les édifices associatifs! Statuts : concernant les associations gestionnaires! Photos légendées : d ensemble et des éléments de la partie protégée, objet de la candidature! clé USB comprenant les photos jointes! Plan cadastral : indiquer l immeuble concerné sur ce plan! Devis TTC! Bref historique de l édifice (une à deux pages : époque de construction, différents remaniements architecturaux intervenus, transmission aux propriétaires actuels - achat ou héritage en précisant l année événements, anecdotes ou personnages illustres dans l histoire ou au plan local) N.B. : pour être instruit le dossier doit être complet Conformément à la loi informatique et libertés n du 6 janvier 1978 relative aux fichiers, à l informatique et aux libertés, vous disposez d un droit d accès, de rectification des informations, et de suppression vous concernant dont nous sommes seuls destinataires. 1

3 NOM DE L ÉDIFICE PRÉSENTÉ :.... ADRESSE DE L ÉDIFICE :.... CODE POSTAL :.. VILLE : TÉL. :. SITE INTERNET :.. PAGE FACEBOOK :.... PROPRIÉTAIRE q PRIVE OU q PUBLIQUE APPARTENANT A : q ÉTAT q RÉGION q DÉPARTEMENT q COMMUNE Si propriétaire privé, ASSOCIATION GESTIONNAIRE : NOM DU GESTIONNAIRE : NOM DU PROPRIÉTAIRE :.... ADRESSE :.... CODE POSTAL : VILLE :..... TÉLEPHONE : PORTABLE : L EDIFICE OU LA PARTIE CONCERNEE PAR LES TRAVAUX FAIT-IL DEJA L OBJET D UNE CONVENTION DE MECENAT PUBLIE? q OUI q NON SI OUI, QUEL PARTENAIRE : q LA FONDATION DU PATRIMOINE q LA DEMEURE HISTORIQUE L EDIFICE OU LA PARTIE CONCERNEE PAR LES TRAVAUX A-T-IL DEJA FAIT L OBJET D UNE OPERATION DE SOUSCRIPTION PUBLIQUE q OUI q NON SI OUI, QUELLE OPERATION : HÉRITAGE : xxxxx (ANNÉE) ACHAT : xxxxxxxx (ANNÉE) xxx xv xv RÉSIDENCE : " PRINCIPALE " SECONDAIRE PHOTO D ENSEMBLE OU AÉRIENNE ADHÉRENT VMF : " OUI " NON ABONNÉ VMF : " OUI " NON INSCRIT REVE DE CHATEAUX : " OUI " NON 2

4 HISTORIQUE NATURE DE L ÉDIFICE : q château q château fort q donjon q manoir q maison forte q ferme q usine q hôtel particulier q maison urbaine q maison rurale q église q chapelle q abbaye q prieuré q jardin ou parc q cimetière q autre : xxxxxxxxx xxx xx BREF HISTORIQUE : ÉDIFICE PROTÉGÉ? q OUI q NON SI OUI, A QUELLE DATE? :. SI NON, PENSEZ-VOUS FAIRE UNE DEMANDE DE PROTECTION? q OUI q NON PROTECTION ACTUELLE : q CLASSEMENT MONUMENT HISTORIQUE q INSCRIPTION MONUMENT HISTORIQUE q AGRÉMENT q LABEL VMF q LABEL FONDATION DU PATRIMOINE q PATRIMOINE DU XXème SIÈCLE q JARDIN REMARQUABLE q LISTE DU PATRIMOINE MONDIAL DE L UNESCO q AUTRE :.. LE SITE EST-IL INTÉGRÉ DANS : q UN SECTEUR SAUVEGARDÉ q UNE ZPPAUP q UN SITE NATUREL INSCRIT OU CLASSÉ q AUTRE : xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx PRÉSENTATION DE L ÉTAT EN PÉRIL ÉTAT EN PÉRIL : q TOTAL q PARTIEL (précisez quelles parties) : LES CAUSES : q ABANDON q MANQUE D ENTRETIEN q VANDALISME q INCENDIE q TEMPÊTE VIOLENTE q SÉISME q INONDATION q INFILTRATIONS / HUMIDITÉ q GLISSEMENT DE TERRAIN q INVASION DE MÉRULE q INVASION D INSECTES XYLOPHAGES q TASSEMENTS DE TERRAIN q VÉGÉTATION q AUTRE :.... DIAGNOSTIC RÉALISÉ PAR UN PROFESSIONNEL? : q OUI q NON SI OUI, PAR : q UN ARCHITECTE EN CHEF DES MONUMENTS HISTORIQUES q UN ARCHITECTE DES BATIMENTS DE FRANCE q UN ARCHITECTE DU PATRIMOINE q UN ARCHITECTE q UN PAYSAGISTE (dans le cas d un jardin) NOM DE L ARCHITECTE VILLE OÙ IL EXERCE :..... ÉTAT EN PÉRIL CONSTATÉ DEPUIS QUELLE ANNÉE? :

5 ANIMATION DE L ÉDIFICE OUVERTURE AU PUBLIC : q OUI q NON DEPUIS QUELLE DATE :.... PROGRAMME ACTUEL D ACTIVITÉS TYPE D OUVERTURE AU PUBLIC : q TOUTE L ANNÉE q EN SAISON : de à (mois) q 40 à 50 JOURS PAR AN (dispositions fiscales MH) q SUR RENDEZ-VOUS q VISITES DE SCOLAIRES q JOURNÉES DU PATRIMOINE q RENDEZ-VOUS AUX JARDINS TYPE D ACTIVITÉS : q VISITES GUIDÉES q EXPOSITONS q CONCERTS q CHAMBRES ET TABLES D HÔTES q RÉCEPTIONS (MARIAGES, SÉMINAIRES ) q CHANTIERS ÉCOLES q RÉSIDENCE D ARTISTES PROJETS À VENIR (si aucune animation mise en place aujourd hui) PARTENAIRES ACTUELS : q AIDE D UNE ASSOCIATION (précisez son nom et comment elle vous soutient) : q AIDE DE LA COMMUNE (précisez son nom et comment elle vous soutient) : q AUTRE : PROJETS DE PARTENARIAT(S) : 4

6 RÉCAPITULATIF DES TRAVAUX À EFFECTUER TRAVAUX D URGENCE TTC GROS-ŒUVRE (toitures, charpente, façades, sols, etc.) MENUISERIE (extérieur, portes et fenêtres, etc.) : ÉCHAFAUDAGE, PROTECTIONS, INSTALLATION DE CHANTIER : ASSAINISSEMENT / DRAINAGE : TRAITEMENT (dépose de bois, traitement contre mérule, vrillette etc.) : HONORAIRES ARCHITECTE / PAYSAGISTE (étude préalable, maitrise d œuvre) : DIVERS : SOUS-TOTAL DES TRAVAUX D URGENCE : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx AUTRES TRAVAUX DE RESTAURATION TTC US-TOTAL DES AUTRES TRAVAUX : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx MONTANT TOTAL DES TRAVAUX À EFFECTUER : x x xxxxxxxxxxxx PART EN POURCENTAGE DES TRAVAUX D URGENCE PAR RAPPORT AU TOTAL DES TRAVAUX : xxxxxxxx % CALENDRIER ET PHASAGE PÉRIODE TRAVAUX ENVISAGÉS MONTANT 5

7 MODE DE FINANCEMENT MONTANT DE L AIDE SOLLICITÉE AUPRÈS DE LA FONDATION VMF : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx SUR QUEL(S) ELEMENT(S) DU BATIMENT PORTE L AIDE SOLLICITEE? APPORT DU PROPRIÉTAIRE (OU DU GESTIONNAIRE) : FONDS PROPRES EMPRUNT ( DURÉE DE L EMPRUNT : ANS ) AUTRES RESSOURCES : SOUS-TOTAL APPORT : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx SUBVENTION(S) ET MÉCÉNAT ACQUIS : nom de l organisme (DRAC, conseil général, fondations, mécène, entreprise ) SOUS-TOTAL SUBVENTIONS ET MÉCÉNAT ACQUIS : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx DEMANDE(S) DE SUBVENTION(S) ET DE MÉCÉNAT : nom de l organisme SOUS-TOTAL DEMANDE(S) DE SUBVENTION(S) ET DE MÉCÉNAT : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx TOTAL DES FINANCEMENTS : x x xxxxxxxxxxxx 6

8 ENGAGEMENT DU PROPRIÉTAIRE (OU DU GESTIONNAIRE) Je soussigné(e), 1. Confirme que les documents et les photographies dans ce dossier sont libres de tous droits d auteurs, de reproduction et de diffusion pour tout support, 2. Accepte les conditions fixées dans le document «Règlement de l appel à projets - Opération «Fous de patrimoine» 2015, notamment l engagement à signer une convention avec la Fondation VMF, et à participer activement à la campagne de levée de fond participatif. 3. Autorise la Fondation VMF à conserver mon dossier s il est retenu après passage en commission. Date : Signature du propriétaire (ou gestionnaire) 7