AIDE À PROJETS - OPERATION «FOUS DE PATRIMOINE» 2013

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1 FONDATION VMF 93 rue de l Université PARIS DÉPARTEMENT : RÉGION : AIDE À PROJETS - OPERATION «FOUS DE PATRIMOINE» 2013 NOM DE L ÉDIFICE PRÉSENTÉ : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ADRESSE DE L ÉDIFICE : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx CODE POSTAL : xxxxxxxxxxxxxxxxxx VILLE : xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx TÉL. : xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx SITE INTERNET : xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx PROPRIÉTÉ : PRIVÉE PUBLIQUE APPARTENANT À : ÉTAT, RÉGION, DÉPARTEMENT, COMMUNE?(rayer mentions inutiles) NOM DU PROPRIÉTAIRE: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx NOM DU GESTIONNAIRE : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ADRESSE : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXXXXxxxxXXX CODE POSTAL : xxxxxxxxxxxxxxxxxx VILLE : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx TÉLEPHONE : xxxxxx xx xvv x xxx PORTABLE : xxxxxxx xfffxxx vvvxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Fiche de synthèse - Aide à projets - Opération «Fous de patrimoine»

2 HÉRITAGE : xxxxx (ANNÉE) ACHAT : xxxxxxxx (ANNÉE) xxx xv xv RÉSIDENCE : PRINCIPALE PHOTO D ENSEMBLE OU AÉRIENNE SECONDAIRE ADHÉRENT VMF : OUI NON ABONNÉ VMF : OUI NON Fiche de synthèse - Aide à projets - Opération «Fous de patrimoine»

3 HISTORIQUE NATURE DE L ÉDIFICE : château château fort donjon manoir maison forte ferme usine hôtel particulier maison urbaine maison rurale église chapelle abbaye prieuré jardin ou parc cimetière autre : xxxxxxxxx xxx xxxxx BREF HISTORIQUE : xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xx XXXX xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ÉDIFICE PROTÉGÉ? OUI NON SI OUI, A QUELLE DATE? : xxxx xxx SI NON, PENSEZ-VOUS FAIRE UNE DEMANDE DE PROTECTION? OUI NON PROTECTION ACTUELLE : CLASSEMENT MONUMENT HISTORIQUE INSCRIPTION MONUMENT HISTORIQUE AGRÉMENT LABEL VMF LABEL FONDATION DU PATRIMOINE PATRIMOINE DU XXème SIÈCLE JARDIN REMARQUABLE LISTE DU PATRIMOINE MONDIAL DE L UNESCO AUTRE PROTECTION : xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx LE SITE EST-IL INTÉGRÉ DANS? : UN SECTEUR SAUVEGARDÉ UNE ZPPAUP UN SITE NATUREL INSCRIT OU CLASSÉ AUTRE : xxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx PRÉSENTATION DE L ÉTAT EN PÉRIL ÉTAT EN PÉRIL : TOTAL PARTIEL (précisez quelles parties) : xxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx LES CAUSES : ABANDON MANQUE D ENTRETIEN VANDALISME INCENDIE TEMPÊTE VIOLENTE SÉISME INONDATION INFILTRATIONS / HUMIDITÉ GLISSEMENT DE TERRAIN INVASION DE MÉRULE INVASION D INSECTES XYLOPHAGES TASSEMENTS DE TERRAIN VÉGÉTATION AUTRE : xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx x DIAGNOSTIC RÉALISÉ PAR UN PROFESSIONNEL? : OUI NON SI OUI, PAR : UN ARCHITECTE EN CHEF DES MONUMENTS HISTORIQUES UN ARCHITECTE DES BATIMENTS DE FRANCE UN ARCHITECTE DU PATRIMOINE UN ARCHITECTE UN PAYSAGISTE (dans le cas d un jardin) NOM DE L ARCHITECTE VILLE OÙ IL EXERCE : xxxxxxxxxx xxxxxxx ÉTAT EN PÉRIL CONSTATÉ DEPUIS QUELLE ANNÉE? : xxxxxxxxxx xxxxxxx Fiche de synthèse - Aide à projets - Opération «Fous de patrimoine»

4 ANIMATION DE L ÉDIFICE OUVERTURE AU PUBLIC : OUI NON DEPUIS QUELLE DATE : xxxxx xxxxxx PROGRAMME ACTUEL D ACTIVITÉS TYPE D OUVERTURE AU PUBLIC : TOUTE L ANNÉE EN SAISON : de xxxx xxxxxxx à xxxxxxxxxx xxxxxxx(mois) 40 à 50 JOURS PAR AN (dispositions fiscales MH) SUR RENDEZ-VOUS VISITES DE SCOLAIRES JOURNÉES DU PATRIMOINE RENDEZ-VOUS AUX JARDINS TYPE D ACTIVITÉS : VISITES GUIDÉES EXPOSITONS CONCERTS CHAMBRES ET TABLES D HÔTES RÉCEPTIONS (MARIAGES, SÉMINAIRES ) CHANTIERS ÉCOLES RÉSIDENCE D ARTISTES PROJETS À VENIR (si aucune animation mise en place aujourd hui) xxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx PARTENAIRES ACTUELS : AIDE D UNE ASSOCIATION (précisez son nom et comment elle vous soutient) : xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx AIDE DE LA COMMUNE (précisez son nom et comment elle vous soutient) : xxxxx xxxxx AUTRE : xxxxx xxxxx PROJETS DE PARTENARIAT(S) : xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx Fiche de synthèse - Aide à projets - Opération «Fous de patrimoine»

5 RÉCAPITULATIF DES TRAVAUX À EFFECTUER TRAVAUX D URGENCE TTC GROS-ŒUVRE (toitures, charpente, façades, sols, etc.) MENUISERIE (extérieur, portes et fenêtres, etc.) : ÉCHAFAUDAGE, PROTECTIONS, INSTALLATION DE CHANTIER : ASSAINISSEMENT / DRAINAGE : TRAITEMENT (dépose de bois, traitement contre mérule, vrillette etc.) : HONORAIRES ARCHITECTE / PAYSAGISTE (étude préalable, maitrise d œuvre) : DIVERS : SOUS-TOTAL DES TRAVAUX D URGENCE : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx AUTRES TRAVAUX DE RESTAURATION TTC SOUS-TOTAL DES AUTRES TRAVAUX : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx MONTANT TOTAL DES TRAVAUX À EFFECTUER : x x xxxxxxxxxxxx PART EN POURCENTAGE DES TRAVAUX D URGENCE PAR RAPPORT AU TOTAL DES TRAVAUX : xxxxxxxx % CALENDRIER ET PHASAGE PÉRIODE TRAVAUX ENVISAGÉS MONTANT Fiche de synthèse - Aide à projets - Opération «Fous de patrimoine»

6 MODE DE FINANCEMENT MONTANT DE L AIDE SOLLICITÉE AUPRÈS DE LA FONDATION VMF : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx SUR QUEL(S) ELEMENT(S) DU BATIMENT PORTE L AIDE SOLLICITEE? APPORT DU PROPRIÉTAIRE (OU DU GESTIONNAIRE) : FONDS PROPRES EMPRUNT ( DURÉE DE L EMPRUNT : ANS ) AUTRES RESSOURCES : SOUS-TOTAL APPORT : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx SUBVENTION(S) ET MÉCÉNAT ACQUIS : nom de l organisme (DRAC, conseil général, fondations, mécène, entreprise ) SOUS-TOTAL SUBVENTIONS ET MÉCÉNAT ACQUIS : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx DEMANDE(S) DE SUBVENTION(S) ET DE MÉCÉNAT : nom de l organisme SOUS-TOTAL DEMANDE(S) DE SUBVENTION(S) ET DE MÉCÉNAT : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx TOTAL DES FINANCEMENTS : x x xxxxxxxxxxxx Je soussigné(e), ENGAGEMENT DU PROPRIÉTAIRE (OU DU GESTIONNAIRE) 1. Confirme que les documents et les photographies dans ce dossier sont libres de tous droits d auteurs, de reproduction et de diffusion pour tout support, 2. Accepte les conditions fixées dans le document «Appel à projets - Opération «Fous de patrimoine» 2013, notamment l engagement à signer une convention avec la Fondation VMF, et à participer activement à la campagne de levée de fond participatif. 3. Autorise la Fondation VMF à conserver mon dossier s il est retenu après passage en commission. Date : Signature du propriétaire (ou gestionnaire) Fiche de synthèse - Aide à projets - Opération «Fous de patrimoine»