DOSSIER INSCRIPTION JEUNE

Transcription

1 Logements Entraide Générations Elisabeth BOULARAND DOSSIER INSCRIPTION JEUNE NOM : PRENOM :

2 IDENTITE Statut : Nom : Prénom : Etudiant Jeune travailleur Demandeur d emploi Coller une photo d identité ici Sexe : M F Date de naissance / / Age : ans Lieu de naissance : Nationalité : Situation familiale : Célibataire En couple Autre : Adresse : Tél fixe / / / / Portable / / / / Famille : Nombre de frères : Nombre de sœurs : Personne (s) à contacter en cas de besoin Noms Lien Adresse Téléphone / / / / / / / / Profession des parents Père : Mère :

3 VOUS Etes-vous fumeur? Oui Non Possédez-vous le permis de conduire? Oui Non Si oui, date du permis : Disposerez-vous d un moyen de locomotion personnel? Oui Non Si oui, lequel? Possédez-vous des notions de secourismes? Oui Non Si oui, lesquelles? Quels sont vos centres d intérêts majeurs (loisirs, instrument de musique...)? Quels sont : Vos qualités : Vos défauts :

4 ETUDES / STAGES / EMPLOIS Nom de l université ou école, lieu de stage, employeur Adresse : Tél : / / / / Vous êtes étudiant (e) Diplôme préparé : Niveau d étude : Avez-vous exercé une activité rémunérée dans les 6 derniers mois? Souhaitez-vous exercer une activité rémunérée dans les prochains mois Oui Oui Non Non VOTRE DEMANDE DE LOGEMENT Recherchez-vous un logement Contre présence active et régulière Contre participation financière * et présence amicale * logement contre participation financière (moins grand implication au quotidien) : Budget mensuel maximum dont vous disposez pour cohabiter Participation aux charges (eau, EDF,...) Date souhaitée de début de la cohabitation? / / 20 Date souhaitée de fin de la cohabitation? / / 20 Quel quartier recherchez-vous en priorité? indifférent Centre ville nord Sud Est ouest LE QUOTIDIEN CHEZ VOTRE HOTE Nombre d heures disponibles Par jour : H Par semaine : H Avez vous des contraintes ou exigences d horaires (pour vos entrées et sorties)? Si oui précisez : Oui Non

5 Serez-vous présent le week-end? Oui Non Serez-vous présents pendant les vacances scolaires? Oui Non Si oui, lesquelles? Préférez vous que votre hôte soit Un homme Une femme Indifférent Décrivez en quelques lignes le profil de l hébergeur «idéal» Acceptez-vous d habiter chez un fumeur? Oui Non Acceptez-vous de partager la salle de bain? Oui Non Acceptez-vous les animaux domestiques? Oui Non Dans le logement de votre hôte vous souhaitez utiliser? Si autre précisez : La cuisinière Le réfrigérateur Le lave linge Le fer à repasser Une prise tv Connexion internet Souhaitez-vous recevoir des amis dans votre chambre? Oui Non Avez-vous des observations et des remarques à formuler ou des informations qui vous semblent utiles à porter à notre connaissance. Si oui, lesquelles?

6 NOTRE ACTION Vous êtes vous déjà occupé de personnes âgées? Oui Non Si oui dans quel cadre? Exposez vos motivations : dans quel but faites-vous appel à L.E.G.? *Motivations financières : *Crainte de la solitude : *Désir de rendre services : *Autres : (détaillez s il vous plait en minimum 10 lignes) Comment avez-vous connu notre association? Voici une liste d aide et d activités, cochez celles que vous acceptez de rendre selon vos aptitudes et vos goûts. Activité de convivialités (discutions, jeux,...) Aide dans le rangement Assistance informatique Faire des courses (dépannage) Faire la lecture Fermer les volets OUI / NON Initiation à une langue «étrangère Partager vos repas Partager certaines sorties (marché, cinéma, théâtre...) Prendre le courrier Regarder la télévision ensemble S occuper de l animal de compagnie S occuper des plantes Se promener dans le quartier Sortir à l extérieur de la ville Sortir les poubelles Autres :

7 Rappel : comme nous vous l avons expliqué lors de nos entretiens, vous êtes hébergé contre une présence active ou amicale (une compagnie et un partage des taches quotidiennes), dans esprit de convivialité, comme «en famille». Il ne s agit en aucuns cas de fournir un travail, c est la raison pour laquelle la liste ne prévoit pas de taches ménagères? Vous ne vous substituez pas aux services d aide à domicile (ménage, repassage, etc....), ou de soins à la personne (toilette, habillage, administration de médicaments). Nous vous remercions de votre collaboration, nous allons des que possible vous faire rencontrer l hôte dont la proposition se rapproche le plus de vos attentes Conformément à la loi Informatique et Liberté du 06/01/78 (art 27) vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant.