Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer. Date de création ou début de l activité Description PRÉCISE de vos activités

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1 1 Portage Salarial pour les métiers du Conseil by Hisox Questionnaire préalable d assurane Identifiation du proposant Raison soiale Adresse de la soiété Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de réation ou début de l ativité Desription PRÉCISE de vos ativités Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si Oui, lequel? Fontionnement de la soiété assurée Nombre de salariés : Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Prinipaux responsables (joindre un urriulum vitae en as de réation) : Nom / Prénom Age Attributions Formation / Expériene Conernant votre ativité Quel est le nombre de portées? Quel est le taux de ommission moyen?

2 Portage Salarial pour les métiers du Conseil by Hisox Questionnaire préalable d assurane 2 Montant du hiffre d affaires réalisé (y ompris les honoraires) : Période omptable du au Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Répartition en pourentage de votre hiffre d affaires (y ompris les honoraires) : Dernier exerie Exerie en ours Exerie à venir Frane % % % Reste du monde sauf USA / CANADA % % % Export USA / CANADA % % % Filiale USA / CANADA % % % Quels sont les 5 ontrats les plus importants réalisés es trois dernières années? Client Nature du ontrat Montant du ontrat Durée Quelle est la moyenne des ontrats réalisés? Montant Durée Quels sont les seteurs d ativité de vos prinipaux lients? Faites-vous appel à des sous-traitants? Oui Non Si Oui, quels sont vos ritères de séletion? Quel pourentage de votre ativité est sous-traité? Quelle partie de votre ativité est sous-traitée?

3 3 Portage Salarial pour les métiers du Conseil by Hisox Questionnaire préalable d assurane Tous les reours sont-ils maintenus ontre eux et leurs assureurs? Oui Non Imposez-vous une assurane RC Professionnelle à vos sous-traitants? Oui Non Si Oui, imposez-vous un montant spéifique? Vérifiez-vous que les sous-traitants sont ouverts par un ontrat d assuranes RC Exploitation et Professionnelle? Oui Non Domaines d intervention Répartition de votre hiffre d affaires selon la nature des interventions et domaines d ativité : le hiffre d affaires que vous délarez doit inlure les honoraires que vous avez faturés. Les garanties de notre ontrat onerneront uniquement les ativités que vous mentionnerez i-dessous. Les ativités de onseil finanier, fusion / aquisitions, investissements, reherhes en finanement, les ativités entrant dans le adre d une profession réglementée et soumise à obligation légale d assurane demeurent exlues des garanties du ontrat. Pour toutes demandes de garantie onernant es ativités, nous vous invitons à vous rapproher de votre assureur-onseil. Pourentage Tehnologies de l information du hiffre d affaires Vente de matériel informatique propre marque sans fabriation % Vente de matériel informatique autre marque % Installation de matériel informatique % Maintenane de matériel informatique % Vente de logiiels informatiques onçus par des tiers % Edition de logiiels % Edition de progiiels % Installation / onfiguration et paramétrage de logiiels % Intégration de logiiel ou d appliatif % Développement de moyens de paiement séurisé % Développement de logiiels de séurité % Développement d appliations de jeux vidéo % Développement d appliations spéifiques / à façon % Maintenane de logiiels % Conseil en systèmes d information % Conseil en téléommuniation % Formation en systèmes d information % Délégation de personnel en mode régie % Infogérane % Hébergement d appliations % Opérateur de téléommuniation % Ativités de banque de données %

4 Portage Salarial pour les métiers du Conseil by Hisox Questionnaire préalable d assurane 4 Création de sites Internet % Enregistrement de nom de domaine % Vente de nom de domaine % Gestion de sites Internet % Fournisseur d aès Internet % Autres onseils ou servies : % % Pourentage Marketing et Communiation du hiffre d affaires Coneption / réalisation de films publiitaires (TV) % Coneption / réalisation de spots publiitaires autres que TV % Gestion d espaes publiitaires % Impression de douments % Marketing diret % Promotion des ventes % Conseil en marketing % Coneption / réalisation d études de marhé % Gestion de relations publiques % Coneption / réalisation graphique % Conseil en design et réativité % Promotion des marques % Création multimédias % Coneption, organisation d événements % Photographies publiitaires % Publiité mobile % Publiité sur le lieu de vente % Gestion de supports de publiité % Coneption de ampagnes publiitaires % Conseil en ommuniation % Coneption / réalisation de Sondages % Conseil en publiité % Publiité par prospetus % Photothèques % Centre d appels % Coneption d objets publiitaires % Autres onseils ou servies : % %

5 5 Portage Salarial pour les métiers du Conseil by Hisox Questionnaire préalable d assurane Pourentage Business et Management du hiffre d affaires Conseil en stratégie % Conseil en organisation et développement % Conseil en qualité / ertifiation % Conseil en systèmes de prodution % Conseil finanier hors onseil en investissement % Conseil en ressoures humaines % Conseil en marketing % Conseil en téléommuniation % Conseil en systèmes d information % Conseil en santé / séurité % Conseil en développement personnel / oahing % Gestion de projets % Entreprise de travail temporaire % Cabinet / onseil en rerutement % Externalisation / faility management % Tradution et interprétariat % Poste de diretion par intérim % Formation % Autres onseils ou servies : % % % Informations omplémentaires Les garanties s appliquent uniquement dans le adre de onseil ou servie et en auun as dans le adre de produits fournis. La répartition i-avant reflète-t-elle : Votre ativité professionnelle de es dernières années? Oui Non L estimation de votre hiffre d affaires pour l année à venir? Oui Non Si Non, quelles en sont les raisons? Contrat (joindre un exemplaire de votre ontrat type ou prinipal) Utilisez-vous un onseil juridique pour la rédation de vos ontrats? Oui Non Si Oui, lequel? Utilisez-vous un onseil juridique pour la négoiation de vos ontrats les plus importants? Oui Non Si Oui, lequel?

6 Portage Salarial pour les métiers du Conseil by Hisox Questionnaire préalable d assurane 6 Utilisez-vous un onseil juridique pour la validation des aspets relatifs à la propriété intelletuelle? Oui Non Si Oui, lequel? Insérez-vous une limitation de responsabilité dans vos ontrats? Toujours Parfois Jamais Aeptez-vous une responsabilité pour les dommages indirets? Toujours Parfois Jamais Antéedents du risque Meri de nous ommuniquer les litiges que vous avez délarés, indemnisés ou non, qui auraient pu ou non engager votre responsabilité, elle de vos préédents dirigeants, les membres de la diretion ou vos employés (depuis les 5 dernières années) : Cironstanes Date Montant indemnisé Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature que eux déjà survenus? Oui Non Si Oui, lesquelles? Avez-vous onnaissane d autres événements ou ironstanes pouvant donner lieu dans l avenir à la mise en jeu de la garantie d assurane? Oui Non Si Oui, fournir les détails Situation d assurane Êtes-vous assuré en RC Exploitation? Oui Non Si Oui, quel est votre assureur? Etiez-vous, les années passées, assuré pour les risques de RC Professionnelle dont vous demandez les garanties? Oui Non Si Non, pourquoi?

7 7 Portage Salarial pour les métiers du Conseil by Hisox Questionnaire préalable d assurane Assureur préédent N de Polie Montant de la garantie Franhise RC Professionnelle Montant de la prime provisionnelle Taux de révision Avez-vous été titulaire d un ontrat de même nature ayant fait l objet de la part du préédent assureur, d une résiliation pour sinistre au ours des 12 derniers mois? Oui Non Motif du hangement d assureur? Date de prise d effet souhaitée Montant de garantie souhaitée Mode de règlement Paiement annuel par prélèvement automatique Paiement trimestriel par prélèvement automatique Paiement annuel Paiement semestriel par prélèvement automatique Paiement mensuel par prélèvement automatique Délaration et signature Ehéane souhaitée Je soussigné(e) délare qu à ma onnaissane, tous les renseignements donnés, que le questionnaire ait été rempli de ma main ou de elle de mon mandataire, sont exats. Je reonnais être informé(e) de l obligation de sinérité des réponses au présent questionnaire et des onséquenes qui résulteraient d une omission ou d une fausse délaration, à savoir la nullité du ontrat (Artile L du Code des Assuranes) ou la rédution des indemnités (Artile L du Code des Assuranes). En signant ette délaration, je ne suis pas tenu(e) d aepter les termes de la proposition d assurane faite par les assureurs, mais dans le as où un ontrat serait aepté, les délarations faites dans e questionnaire feront partie intégrante du ontrat et lui serviront de base. Fait à le Signature Douments à joindre : urriulum vitae des dirigeants en as de réation opie des ontrats type ou prinipaux ontrats

8 Portage Salarial pour les métiers du Conseil by Hisox Questionnaire préalable d assurane 8 Vos autres besoins d assurane Dans le adre de la ouverture de vos risques professionnels, souhaitez-vous étudier, sans engagement de votre part, des garanties omplémentaires? Tous Risques bureaux (Offie by Hisox)? Oui Non Responsabilité des dirigeants (Dirigeants by Hisox)? Oui Non Informatique et Liberté : en appliation de la Loi n du 6 janvier 1978 relative à l i nformatique, aux fihiers et aux libertés, l assuré dispose d un droit d aès et de retifiation auprès des assureurs pour toute information le onernant ontenue dans les fihiers à leur usage. Hisox 19 rue Louis le Grand Paris T F E

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