FORMULAIRE DE RÉCLAMATION - ENTREPRISES

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1 FORMULAIRE DE RÉCLAMATION - ENTREPRISES PROGRAMME GÉNÉRAL D AIDE FINANCIÈRE LORS DE SINISTRES RÉELS OU IMMINENTS DATE DU SINISTRE : À expédier au plus tard trois mois suivant la date de publication à la Gazette officielle du Québec, de la décision du ministre de mettre en œuvre ce programme. Pour vérifier cette date, vous devez consulter le site Internet du ministère de la Sécurité publique à l adresse Dans le menu, sélectionnez Aide financière aux sinistrés, allez à la section Êtes-vous admissible? et cliquez sur le lien pour connaître la liste des sinistres admissibles à un programme d aide financière. Les municipalités désignées et la date limite pour effectuer une réclamation sont données pour chacun des sinistres. 1 IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE Nom de l entreprise : Propriétaire Locataire Adresse de la place d affaires visée par la demande : Case postale : Code postal : Municipalité Numéro d entreprise du Québec (NEQ) : N o téléphone : - - N o télécopieur : - - Entreprise enregistrée au remboursement des taxes (TPS TVQ) oui non ADRESSE DE CORRESPONDANCE Adresse : Case postale : Municipalité : Code postal : N o tél. (résidence) : - - N o tél. (travail) : IDENTIFICATION DE LA PERSONNE AUTORISÉE Nom : Prénom : N o téléphone : - - N o télécopieur : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom du ou des propriétaires % de propriété NAS du propriétaire (si aucun NEQ) Date de naissance 4 ASSURANCES Aviez-vous une assurance pour l entreprise au moment du sinistre? oui Fournir une copie de votre contrat d assurance et la réponse écrite de votre assureur concernant votre réclamation pour les dommages aux biens. non Fournir une déclaration sous serment ou solennelle certifiant que vous ne possédiez pas d assurance. Nom de la compagnie : N o de la police : Nom du courtier : N o téléphone : - - Direction du rétablissement Ministère de la Sécurité publique 1150, Grande Allée Ouest, RC.100 Québec (Québec) G1S 4Z1 (Rév ) Téléphone : Sans frais : Télécopieur : Sans frais :

2 5 CALCUL DE L AIDE FINANCIÈRE MESURES PRÉVENTIVES TEMPORAIRES ET DOMMAGES AUX BIENS Mesures préventives temporaires 5.1 Montant calculé à l annexe A Déménagement ou entreposage 5.2 Montant calculé à l annexe B Travaux d urgence et travaux temporaires 5.3 Montant calculé à l annexe C 5.4 Moins : montant déductible , Aide financière estimée (montant de la ligne 5.3 moins la ligne 5.4) = Biens essentiels 5.6 Immeubles endommagés : montant calculé à l annexe D 5.7 Équipements endommagés : montant calculé à l annexe E 5.8 Stocks endommagés : montant calculé à l annexe F 5.9 Terrains endommagés : montant calculé à l annexe G 5.10 Total des biens essentiels estimés (additionner les lignes 5.6 à 5.9) = 5.11 Aide financière estimée (montant de la ligne 5.10 multiplié par 75 %) = AIDE FINANCIÈRE TOTALE ESTIMÉE (ligne ) = 6 AIDE OBTENUE D UNE AUTRE SOURCE 6.1 Indiquez si un montant a été reçu ou est attendu d une autre source : 6.2 Indiquez la provenance de l aide reçue d une autre source : 6.3 Description de l aide reçue d une autre source : 7 CONDITIONS 7.1 Je déclare que tous les renseignements fournis dans ce formulaire de réclamation sont véridiques et complets. 7.2 Je m engage à subroger le gouvernement du Québec dans tous mes droits et recours contre un tiers pour le préjudice faisant l objet de l aide financière reçue, et ce, jusqu à concurrence de la valeur de l aide financière reçue. 7.3 Je m engage à fournir au ministre tous les renseignements et documents demandés, et ce, au plus tard le 30 e jour suivant l envoi d une demande écrite à cet effet. 7.4 Je déclare comprendre et accepter que, si je ne respecte pas l une des conditions du programme, le gouvernement pourra, à son choix, me réclamer la totalité ou une partie de l aide financière octroyée, s il le juge opportun. Signature du demandeur : Date : 8 CONSENTEMENT 8.1 J autorise le ministère de la Sécurité publique (MSP) à procéder à la vérification des renseignements personnels énumérés ci-dessous, ou de certains d entre eux, auprès des ministères et des organismes publics et privés concernés, s il juge nécessaire de le faire, et ce, uniquement dans le cadre du traitement de ma réclamation : Les détails de mon revenu total (avis de cotisation et autres annexes), auprès de Revenu Québec, permettant d évaluer ma précarité financière et d annuler ma participation financière, s il y a lieu; Le montant reçu de programmes d aide financière mis en vigueur par d autres ministères; Tout renseignement et document concernant mon contrat d assurance. 8.2 Je consens à ce que le MSP transmette les renseignements contenus aux points 1 et 2 du présent formulaire au ministère des Finances et de l Économie du Québec et au ministère de l Agriculture, des Pêcheries et de l Alimentation du Québec. 8.3 J autorise également le MSP à faire toutes les vérifications qu il juge nécessaires relativement aux pièces justificatives que je lui ai fournies et aux travaux effectués, auprès de mon fournisseur, de mon locateur et des autorités municipales. 8.4 Je consens à ce que le MSP communique avec mon institution financière pour faire des vérifications relativement à mon hypothèque, si j opte pour l allocation de départ. 8.5 Je comprends que seulement les personnes travaillant directement dans mon dossier auront accès à cette information. 8.6 Je consens à ce que le MSP communique mes coordonnées à une firme externe spécialisée en évaluation de dommages, si le traitement de ma réclamation requiert une visite au(x) bâtiment(s) de l entreprise. Nom (en lettres moulées) : Date de naissance : Signature du demandeur : Date :

3 9 COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS À LA MUNICIPALITÉ Je consens à ce que le MSP communique à ma municipalité mon choix de réparer, de déplacer ou d immuniser le ou les bâtiments de l entreprise ou d opter pour l allocation de départ. non Si oui, signature du demandeur : Date : 10 PRÉCARITÉ FINANCIÈRE J ai été avisé(e) que, si la situation financière de l entreprise est précaire au moment du sinistre, je peux fournir les documents nécessaires pour qu une analyse soit effectuée afin de confirmer cette précarité et, ainsi, de réduire ou d abolir les déductibles et la participation financière s appliquant à la présente réclamation. non Si oui, signature du demandeur : Date : 11 TRAVAUX EFFECTUÉS PAR UN ENTREPRENEUR Je confirme avoir reçu le document «Travaux effectués par un entrepreneur». J ai été avisé(e) que, si je décide de faire effectuer les travaux par un entrepreneur, je dois m assurer que la licence qu il possède a été délivrée par la Régie du bâtiment, est toujours en vigueur et lui permet d effectuer les travaux indiqués au rapport d évaluation des dommages. Dans le cas où des travaux seront effectués par un entrepreneur et que ce dernier ne possède pas la licence requise, les travaux seront remboursés au taux «sinistré» et nous pourrions même récupérer le trop-versé, s il y a lieu. Signature du représentant de l entreprise : Date : ANNEXE A MESURES PRÉVENTIVES TEMPORAIRES Une aide financière peut être accordée à une entreprise qui, lors du sinistre ou de son imminence, a pris des mesures préventives temporaires afin de préserver ses biens essentiels. Sont notamment admissibles les mesures énumérées à la partie 2 de l appendice A du Programme général d aide financière lors de sinistres réels ou imminents. L aide financière est égale au montant des préjudices admissibles, sans dépasser DESCRIPTION DES MESURES PRÉVENTIVES TEMPORAIRES (Montant reporté à la ligne 5.1 de la section 5) ANNEXE B FRAIS DE DÉMÉNAGEMENT OU D ENTREPOSAGE Une aide financière peut être accordée pour les frais de déménagement ou d entreposage à une entreprise dont les équipements et les stocks ont dû être déménagés ou entreposés en raison d un sinistre oud es travaux relatifs au rétablissement des bâtiments essentiels de l entreprise à la suite d un tel sinistre. L aide financière est égale aux frais déboursés, jusqu à concurrence de DESCRIPTION DES FRAIS DE DÉMÉNAGEMENT OU D ENTREPOSAGE (Montant reporté à la ligne 5.2 de la section 5)

4 ANNEXE C TRAVAUX D URGENCE ET TRAVAUX TEMPORAIRES L aide financière pour les travaux d urgence et les travaux temporaires, énumérés aux parties 1 et 2 de l appendice F du Programme général d aide financière lors de sinistres réels ou imminents, est égale à cent pour cent (100 %) de leurs coûts après déduction d un montant de Le montant accordé pour les travaux d urgence et les travaux temporaires n est pas limité par le coût de remplacement des bâtiments essentiels. DESCRIPTION DES TRAVAUX D URGENCE ET TRAVAUX TEMPORAIRES (Montant reporté à la ligne 5.3 de la section 5) ANNEXE D DESCRIPTION DES DOMMAGES AUX BIENS IMMEUBLES ESSENTIELS À L EXPLOITATION D UN ENTREPRISE ET ÉVALUATION DES COÛTS Indiquez le niveau d eau maximal atteint dans chacun des bâtiments : Cochez la mesure utilisée : pouces pieds centimètres mètres Sous-sol : Rez-de-chaussée : Étage : Sous-sol : Rez-de-chaussée : Étage : - la valeur d un bien de remplacement de qualité équivalente; - la valeur des composantes de remplacement de qualité standard. DESCRIPTION DES BIENS IMMEUBLES ENDOMMAGÉS (Montant reporté à la ligne 5.6 de la section 5)

5 ANNEXE E DESCRIPTION DES ÉQUIPEMENTS ENDOMMAGÉS ET ÉVALUATION DES COÛTS - la valeur d un bien de remplacement de qualité équivalente. DESCRIPTION DES ÉQUIPEMENTS ENDOMMAGÉS (Montant reporté à la ligne 5.7 de la section 5) ANNEXE F DESCRIPTION DES STOCKS ENDOMMAGÉS ET ÉVALUATION DES COÛTS - la valeur d un bien de remplacement de qualité équivalente. DESCRIPTION DES STOCKS ENDOMMAGÉS (Montant reporté à la ligne 5.8 de la section 5)

6 ANNEXE G DESCRIPTION DES DOMMAGES AUX TERRAINS (CHEMINS D ACCÈS, PONCEAUX, PONTS ET CLÔTURES QUI SONT ESSENTIELS AUX OPÉRATIONS) OU AUX TERRES AGRICOLES EN CULTURE - la valeur d un bien de remplacement de qualité équivalente. DESCRIPTION DES TERRAINS ENDOMMAGÉS (Montant reporté à la ligne 5.9 de la section 5)