* Support accessible uniquement si votre contrat est en gestion libre (non compatible avec la gestion profilée, notamment MF Étoilée).

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1 Pour effectuer un arbitrage au sein de votre contrat MonFinancier Retraite Vie, avec un investissement portant sur le produit structuré Privalto Autocall Plus *, nous vous invitons à réunir les éléments suivants : Le bulletin d arbitrage complété et signé. Le bulletin spécifique Privalto Autocall Plus complété et signé. * Support accessible uniquement si votre contrat est en gestion libre (non compatible avec la gestion profilée, notamment MF Étoilée). Merci de renvoyer votre dossier complet sur enveloppe libre, sans affranchir : MonFinancier Libre Réponse N RENNES Cedex Besoin d aide? contact@monfinancier.com

2 DEMANDE D OPÉRATION(S) Arbitrage Formulaire à compléter, dater, signer et à adresser au distributeur de votre contrat. Nous vous conseillons d en conserver une copie. Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s) / adhérent(s), demande(nt) à effectuer l opération suivante sur son (leur) contrat. Nom du contrat :... Numéro de contrat :... SOUSCRIPTEUR(S) / ADHÉRENT(S) n Souscripteur / adhérent M. Mme Mlle Nom :... Nom de naissance :... Prénom(s) :... Adresse :... Code postal : Ville :... Pays :... Téléphone domicile : Téléphone portable : ... n Co-souscripteur / co-adhérent M. Mme Nom :... Nom de naissance :... Prénom(s) :... Adresse :... Code postal : Ville :... Pays :... Téléphone domicile : Téléphone portable : ... Arbitrage Veuillez vérifier que le montant minimum d arbitrage demandé atteint le minimum indiqué dans les Conditions Générales Valant Note d Information/la Notice. Les frais éventuels générés par cette option sont indiqués dans les Conditions Générales Valant Note d Information/la Notice de votre contrat. Supports Nom du support Support(s) à désinvestir (2) Si vous choisissez un/des fonds en euros, veuillez préciser lequel/lesquels (Si nécessaire, reportez la totalité de votre choix sur papier libre, daté et signé) Code ISIN Sortie de la totalité du solde disponible sur le support Pourcentage à désinvestir du support (si sortie partielle) (1) Support(s) à réinvestir (2) (Si nécessaire, reportez la totalité de votre choix sur papier libre, daté et signé) Nom du support Code ISIN Répartition (1) Le montant transféré d une unité de compte à une autre pourra être différent du montant demandé. La variation, à la hausse ou à la baisse, sera fonction de l évolution de la valeur liquidative entre la date de demande et la date de vente des unités de compte. Un document indiquera ultérieurement au souscripteur/à l adhérent la valorisation de chaque unité de compte concernée par l arbitrage. (2) Se reporter à la liste des supports d investissement du contrat, placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d Information/de la Notice ainsi qu aux Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou, le cas échéant aux notes détaillées ou, en fonction du support, aux annexes complémentaires de présentation des supports concernés, remis à la souscription/adhésion ou lors d un premier versement ou arbitrage sur le support concerné. 100 Réf. : (10/2013) - 1/2

3 DÉCLARATIONS DU SOUSCRIPTEUR / DE L ADHÉRENT / INFORMATIONS Je (Nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales Valant Note d Information/de la Notice comprenant la liste des unités de compte de référence, des Informations de votre assureur, et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée, ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation remis au souscripteur/à l adhérent ou lors d un premier versement ou arbitrage sur le support concerné. Je (Nous) reconnais(sons) également avoir été informé(e)s du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le souscripteur/adhérent au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes informations saisies à son occasion ou extraites d informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur/de l adhérent. À défaut, l opération ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure à la société Suravenir ou (et) à ses mandataires, que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Vous disposez à tout moment d un droit d accès, de rectification et d opposition dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à Suravenir, 232 rue du Général Paulet, BREST. Fait à :..., le... Signature du souscripteur/de l adhérent Signature du co-souscripteur/co-adhérent précédée de la mention Lu et approuvé précédée de la mention Lu et approuvé Signature du distributeur de votre contrat Veuillez adresser l original de ce formulaire au distributeur de votre contrat et non à Suravenir. Nous vous conseillons d en conserver une copie. Réf. : (10/2013) - 2/2 Siège social : 232, rue Général Paulet - BP BREST CEDEX 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de SIREN RCS BREST. Société mixte régie par le Code des assurances soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) (61 rue Taitbout PARIS Cedex 9)

4 Privalto Autocall Plus Code ISIN FR Annexe complémentaire de présentation du support En cas de choix d investissement sur des unités de compte représentées par les titres de créances complexes non garantis en capital et soumises au double risque de crédit ou de défaut de BNP Paribas SA et de BNP Paribas Arbitrage Issuance B.V. CARACTERISTIQUES PRINCIPALES DU SUPPORT 1. PRESENTATION SUCCINTE Dénomination Emetteur Forme juridique Code ISIN Garant de la formule Montant Nominal de l émission Devise Investissement minimal devant être réalisé par l Investisseur Valeur nominale d une coupure du Titre de Créance (la «Valeur Nominale») Sous-jacent (ci-après l «Indice») Privalto Autocall Plus BNP Paribas Arbitrage Issuance B.V., véhicule d émission dédié de droit néerlandais Titre de Créance FR BNP Paribas S.A EUR EUR EUR EUR Prix d Emission 100 Période de souscription Du 29 juin 2015 au 26 août 2015 Date d Emission 29 juin 2015 Lieu de cotation Droit applicable Durée de l investissement Documentation Juridique istoxx Europe Select High Beta 50 (code ISIN : CH ) NYSE Euronext Paris Droit Anglais 10 ans La documentation juridique des Titres de créance est composée : du Prospectus de Base, dénommé «Note, Warrant and Certificate Programme» daté du 5 juin 2014 visé par l Autorité des Marchés Financiers (AMF), de ses Suppléments, des Conditions Définitives de l émission («Final Terms»), ainsi que du Résumé Spécifique à l Émission («Issue-Specific Summary»). La documentation juridique est disponible sur les sites et Concernant les modalités en cas de remboursement anticipé ou à l'échéance, le capital acquis sera automatiquement versé sans frais sur le fonds en euros du contrat si celui n en a qu un ou sur Suravenir Rendement si le contrat dispose de plusieurs fonds en euros. 2. INFORMATIONS CONCERNANT LES PLACEMENTS ET LA GESTION Objectifs et politique d investissement Le titre de créance Privalto Autocall Plus (ci-après le «Titre de Créance») est construit dans la perspective d un investissement d une durée maximale de 10 ans (hors cas de remboursement automatique anticipé), soit une Date de Remboursement Final fixée au 8 septembre Le Titre de Créance est un produit de placement présentant un risque de perte en capital en cours de vie et à l échéance. Annexe complémentaire de présentation du support Privalto Autocall Plus Code ISIN FR

5 . Mécanisme de remboursement par anticipation Chaque jour ouvré pendant la période d évaluation du 1er septembre 2016 au 1er septembre 2025, ces deux dates incluses, on observe le niveau de clôture de l indice et on le compare à son niveau initial : Si, à l une de ces dates, l indice clôture à son niveau initial ou au-dessus, le produit prend automatiquement fin par anticipation et l investisseur récupère, à la date de remboursement anticipé correspondante : L intégralité du capital + Un gain de 0,019 par jour calendaire écoulé depuis la date de constatation initiale incluse (soit équivalent à 7 par an) (Soit un taux de rendement annuel brut maximum de 6,96 ) (1). Sinon, le produit continue.. Mécanisme de remboursement à l échéance Dans le cas où le produit n a pas été remboursé par anticipation ou racheté et annulé par l Emetteur, on observe une dernière fois, à la date de constatation finale (1 er septembre 2025), le niveau de clôture de l indice et on le compare à son niveau initial : Si, à cette date, l indice clôture à son niveau initial ou au-dessus, l investisseur récupère, à la date d échéance : L intégralité du capital + Un gain de 0,019 par jour calendaire écoulé depuis la date de constatation initiale incluse (soit 71,03 ) (Soit un taux de rendement annuel brut maximum de 5,50 ) (1). Si, à cette date, l indice clôture en dessous de son niveau initial mais que la baisse n excède pas 50 par rapport à son niveau initial, l investisseur récupère, à la date d échéance (8 septembre 2025) : L intégralité de son capital initial (1). Si, à cette date, l indice clôture en baisse de plus 50 par rapport à son niveau initial, l investisseur récupère, à la date d échéance (8 septembre 2025) : Le capital diminué de la baisse de l indice (1). L investisseur subit donc une perte en capital partielle ou totale. Dans le cas le plus défavorable, la perte en capital peut donc être totale et le montant remboursé nul. (1) Hors commission de souscription ou frais d entrée, de rachat, de réorientation d épargne et de gestion liés, le cas échéant, au contrat d assurance vie, de capitalisation, prélèvements sociaux et fiscaux applicables, sous réserve d absence de faillite ou défaut de paiement de l Émetteur et du Garant de la formule et de conservation du produit jusqu à son remboursement automatique. En cas de revente en cours de vie alors que les conditions du remboursement automatique ne sont pas remplies, le montant remboursé dépendra des paramètres de marché en vigueur et engendrera un gain ou une perte non mesurable a priori. La perte en capital, notamment, pourra être partielle ou totale. Principaux facteurs de risque Les investisseurs sont invités à prendre connaissance du Prospectus des Titres de Créance et plus particulièrement de la rubrique «Facteurs de risques» du Prospectus de Base. Risque lié au sous-jacent Le montant remboursé dépend de la performance de l indice istoxx Europe Select High Beta 50 et donc de l évolution du marché actions européen. Risques de marché Le prix du produit en cours de vie évolue non seulement en fonction de la performance de l indice istoxx Europe Select High Beta 50, mais aussi en fonction d autres paramètres, notamment sa volatilité, les taux d intérêt et la qualité de crédit de l Émetteur et du Garant de la formule. Il peut connaître de fortes fluctuations, en particulier à l approche de la date de constatation finale, si l indice istoxx Europe Select High Beta 50 se situe aux alentours du seuil des 50 de baisse par rapport à son niveau initial. Risque découlant de la nature du produit En cas de sortie en cours de vie alors que les conditions de remboursement anticipé ne sont pas réunies, il est impossible de mesurer a priori le gain ou la perte possible, le prix dépendant alors notamment du niveau, le jour de sortie, des paramètres de marché énumérés ci-dessus. Dans le cas d un contrat d assurance vie ou de capitalisation, il est précisé que le dénouement (notamment par rachat ou décès de l assuré), la réorientation d épargne ou le rachat partiel de celui-ci peuvent entraîner le désinvestissement des unités de compte adossées au produit avant son remboursement automatique. Ainsi, le montant restitué pourra être très différent (inférieur ou supérieur) du montant résultant de l application de la formule de remboursement. Il existe donc un risque de perte en capital partielle ou totale. Risque de liquidité Certaines conditions exceptionnelles de marché peuvent rendre difficile, voire impossible, la revente du produit en cours de vie. Risque de contrepartie L investisseur est exposé à l éventualité d une faillite ou d un défaut de paiement de l Émetteur et du Garant de la formule, qui induit un risque sur le remboursement. La capacité de l Émetteur et du Garant de la formule à rembourser les créanciers de l Émetteur en cas de faillite ou de défaut de paiement de ce dernier peut être appréciée par les ratings attribués par les agences de notation financière. Garantie ou protection équivalente Privalto Autocall Plus présente un risque de perte en capital en cours de vie et à l échéance. Il est également rappelé que cet investissement implique l indisponibilité des sommes placées dans la mesure où la cession, l arbitrage ou le rachat anticipé du produit, réalisé sur demande de l investisseur avant l échéance, ne bénéficie d aucune protection du capital et peut être exécuté à un cours nettement inférieur à sa valeur nominale. 2 Annexe complémentaire de présentation du support Privalto Autocall Plus Code ISIN FR

6 INFORMATIONS SUR LES FRAIS* Des commissions relatives à cette transaction ont été payées par BNP Paribas Arbitrage S.N.C. à des tiers. Elles couvrent les coûts de la distribution et sont d un montant annuel maximum équivalent à 1 TTC du montant effectivement placé. Les détails de ces commissions sont disponibles sur demande effectuée auprès de BNP Paribas Arbitrage S.N.C. AVERTISSEMENT L attention de l investisseur est attirée sur le fait qu une sortie du Titre de Créance à d autres dates que les dates prévues contractuellement, notamment suite à un arbitrage, un rachat total ou partiel sur son contrat ou à un décès, s effectuera à un prix qui dépendra des paramètres de marché ce jour-là et qui pourra être très différent (inférieur ou supérieur) du montant résultant de l application de la formule annoncée. L investisseur prend donc un risque de perte en capital non mesurable a priori s il réalise son investissement avant la Date de Remboursement Final. SURAVENIR ne s engage que sur le nombre d unités de compte, mais pas sur leur valeur. La valeur des unités de compte reflète la valeur d actifs sous-jacents. Elle n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. DECLARATION DU SOUSCRIPTEUR Je soussigné(e) (Prénom NOM), adhérent / souscripteur au contrat (Nom du contrat) numéro. (Numéro du contrat), reconnais avoir : reçu et pris connaissance des caractéristiques principales et de la documentation commerciale du support d investissement Privalto Autocall Plus Code ISIN FR , que je choisis aujourd hui comme support en unités de compte dans le cadre de mon contrat d assurance-vie ou de capitalisation été pleinement informé des caractéristiques du support d investissement et compte tenu de mes connaissances et expériences en matière financière, avoir parfaitement compris : o la nature du support et les risques y afférents, o les mécanismes compris dans la formule de calcul pour déterminer la réalisation d un gain ou d une perte du support en fonction d un scénario de marché, o l absence de garantie en capital tant en cours de vie du support qu à sa date d échéance. QUESTIONNAIRE Pour s en assurer, vous êtes invité(e) à répondre au questionnaire ci-après : La durée maximale de la formule du Privalto Autocall Plus est de 10 ans : L indice istoxx Europe Select High Beta 50 est composé de 50 actions équipondérées de sociétés européennes, sélectionnées parmi l ensemble des 600 sociétés composant l indice Stoxx Europe 600, selon leur capacité à verser des dividendes le mois suivant en excluant les actions ayant les plus fortes et basses volatilités. Il existe un mécanisme de remboursement anticipé activable automatiquement chaque jour ouvré pendant la période d évaluation du 1er septembre 2016 au 1er septembre 2025 (ces deux dates incluses), si, à l une de ces dates, l indice clôture à son niveau initial ou au-dessus : Privalto Autocall Plus présente un risque de perte en capital à l échéance et en cours de vie en cas de sortie anticipée (rachat, conversion en rente, arbitrage, décès, ) : Fait à, le / / SURAVENIR : Siège social : 232, rue Général Paulet BP BREST CEDEX 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de Société mixte régie par le code des assurances. SIREN RCS BREST. SURAVENIR est une société soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (61 rue Taitbout Paris cedex 9). * : hors prélèvements fiscaux et sociaux, fiscalité et frais liés au contrat (cf. Notice/Conditions générales) Signature de l adhérent /du souscripteur, précédée de la mention «lu et approuvé» Annexe complémentaire de présentation du support Privalto Autocall Plus Code ISIN FR