N de Sécurité Sociale : Régime : Général : CPAM Etudiant : SMEBA LMDE Autre

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1 Nom : Prénom : Date et lieu de naissance : / / à Nationalité N téléphone portable : Fixe : Code postal et commune de résidence : N de passeport : N de Sécurité Sociale : Régime : Général : CPAM Etudiant : SMEBA LMDE Autre Objet de la demande Photo d identité à coller PELICAN JOB EN EUROPE LEONARDO DA VINCI SERVICE VOLONTAIRE EUROPEEN SVE LANGUE ET STAGE Pays souhaité : Domaine d activité souhaité : Date de départ souhaitée (mois/année) : / Durée (en mois): Votre participation à une réunion d information : Date : / / Diplôme / Formation DERNIER DIPLOME OBTENU / FORMATION EN COURS : (Merci de consulter les dates sur notre site internet) Si vous êtes inscrit dans un établissement d enseignement : Quel est votre niveau actuel d études? BEP/CAP BAC + 1 BAC + 3 BAC + 5 Lycée BAC + 2 BAC + 4 BAC+ 6 et plus Si vous avez terminé vos études : Quel est le niveau de votre dernier diplôme obtenu? DNB (Brevet des Collèges) BAC + 1 BAC + 4 BEP/CAP BAC + 2 BAC + 5 BAC BAC + 3 BAC + 6 et plus PARTIE RESERVEE A JTM NE PAS REMPLIR DOSSIER N : Reçu le : Nom du programme : Réunion collective du : Entretien du :

2 Vos coordonnées : VOTRE ADRESSE PERSONNELLE : «Pays de» Vitré-Porte de Bretagne Fougères Rennes St Malo Brocéliande Redon et de Vilaine des Vallons de Vilaine Autre NOM ET ADRESSE DES PARENTS : «Pays de» Vitré-Porte de Bretagne Fougères Rennes St Malo Brocéliande Redon et de Vilaine des Vallons de Vilaine Autre Merci de nous indiquer si vous êtes accompagné par une Mission Locale : Laquelle? : Vous êtes : DEMANDEUR D EMPLOI Inscrit : oui non Nom de l agence POLE EMPLOI : SALARIE Nature du contrat : (CDD, CDI, Intérim...) ETUDIANT OU EN FORMATION Intitulé du diplôme préparé : Date inscription : Allocations (ASSEDIC, RSA...) : Date de fin de contrat : Date de fin des études / de la formation : Date de fin de droits : Examen de votre candidature Nous vous remercions de renvoyer ce dossier accompagnés des éléments demandés (voir fiche «Aide à la rédaction») dans les meilleurs délais à :

3 PARTIE A REMPLIR SI VOUS AVEZ TROUVE L ORGANISME D ACCUEIL : Nom : Prénom : Pays : N projet (si SVE) : Poste occupé ou mission proposée: N portable dans le pays : Organisme d accueil sur place Région Ville Nom / Raison sociale Statut de l organisme Secteur d activité de l organisme Adresse Personne à contacter et fonction Téléphone / Portable Site web / PARTIE RESERVEE A JTM NE PAS REMPLIR POUR LE PROGRAMME SVE : N convention Date deadline POUR LE PROGRAMME LEONARDO / LANGUE & STAGE : CODE ENTREPRISE CODE CANDIDAT Région Taille organisme Secteur activité Type organisme Niveau d étude Type individu Reconnaissance Secteur candidat DATES DU SEJOUR DEPART : / / RETOUR / / DUREE (en semaines)

4 INFORMATIONS SUR VOTRE PROJET DE MOBILITE Prénom : Nom : Programme : Quelle est votre situation personnelle et professionnelle à ce jour? Formation suivie ou dernier diplôme obtenu :... Centres d'intérêt : Quel objectif fixez-vous à ce séjour à l'étranger (objectif professionnel et/ou personnel)? Qu'en attendez-vous? 3 - Présentez votre séjour (stage, emploi ou volontariat) «idéal». Indiquez vos priorités en termes de secteur d activité, de poste de travail (tâches à réaliser, dans quel service). 4 - Pourriez-vous nous donner les coordonnées de structures à prospecter (adresses + )? Précisez pourquoi ou en quoi ces structures vous intéressent.

5 5 - Compte-tenu de votre niveau linguistique et de vos compétences professionnelles ou de vos centres d'intérêt, que pensez-vous pouvoir faire dans un premier temps au sein de cette structure? Vers quel travail ou volontariat aimeriez-vous évoluer? A quelles difficultés pourriez-vous être confronté hormis l approche linguistique (culturelles, professionnelles, personnelles...)? 6 - Comment voyez-vous votre avenir à court ou moyen terme (après votre séjour à l'étranger)? 7 - Comment le séjour à l'étranger va-t-il vous aider à réaliser votre projet d'avenir? 8 - Séjours à l étranger Année Durée Dans quel cadre (scolaire, vacances, travail, séjour linguistique,...) Pays 9 - Auto-évaluation des connaissances linguistiques Consulter le tableau des niveaux de langues au dos de la fiche «Aide à la rédaction du dossier de candidature» Langue(s) A1 A2 B1 B2 C1 C2 Anglais Faites une croix dans la case correspondant à votre niveau