par Gervais Langlois Cégep de Matane
Premièrement, il est important de connaître l historique du ou des symptômes de ce système en demandant au client le motif de la consultation. Exemple: présente une douleur à la région iliaque gauche. Alors, au moment de l examen, une attention particulière sera portée à cette région.
Pour tous les signes et symptômes présentés par le client, l infirmière utilise le PQRSTU afin de préciser le problème. P: provoquer et pallier Q: qualité et quantité R: région, irradiation S: signes et symptômes associés T: temps U: understand
Symptômes rencontrés les plus courants : Nausées et/ou vomissements Diarrhée Constipation Douleur
Précautions à prendre avant un examen de l abdomen: Se laver les mains; Faire uriner avant; Position confortable; bras allongés le long du corps, une oreiller sous la tête et les genoux pour diminuer la tension musculaire; Environnement chaud (frissons tension musculaire).
Ordre d utilisation des quatre techniques d observation: Inspection Auscultation Percussion Palpation
Peau Coloration: Normale Bleue Rosée Rouge Jaune Pâle Humidité: Normale Sèche Graisseuse Transpiration Température: Normale Chaude Froide Texture: Normale Rugueuse Lisse Mobilité et Normale Absence turgescence
Lésions: Absence Présence Type: Macule Plaque Papule Nodule Tumeur Papule ortiée Vésicule Bulle Pustule Érosion Fissure Croûte Squame Naevus Ulcère Cicatrice Vergeture: Absence Présence Veines: Superficielles Distendues Contour: Plat Protubérant Concave Convexe Flancs bombés Symétrie Distension
Ombilic: Contour: Régulier Irrégulier Localisation: Centré Dévié à gauche Dévié à droite Inflammation: Absence Présence Hernie: Absence Présence Masse: Non-visible Visible Péristaltisme: Non-visible Visible
Consiste à évaluer la mobilité intestinale par l écoute les mouvements d air et de liquide à travers l intestin produisant des bruits hydroaériens ressemblant à des gargouillements.
Réchauffez-vous les mains et la membrane (diaphragme) du stéthoscope. Placez le diaphragme dans les quatre quadrants de l abdomen. Les bruits intestinaux sont mieux perçus au point de McBurney (valvule iléocaecale).
Bruits intestinaux: Normaux (4 à 34/min) Hyperactifs Hypoactifs Absents ( après+ de 5 min) Notez dans vos observations quel quadrant est touché : Supérieur droit Supérieur gauche Inférieur droit Inférieur gauche
Permet d évaluer la densité du contenu abdominal par des variations de tonalité permettant de déterminer la position et la taille des structures et de dépister la présence anormale de liquide, d une masse ou d air. Bruits: Tympanisme (son sourd qui résonne) produit par les gaz; Matité ( son aigu atténué sans résonance) produit par les liquides, les masses et les organes solides.
L infirmière commence la percussion au quadrant inférieur droit puis chacun des trois autres se terminant par les régions épigastrique, périombilicale et sus-pubienne. Le tympanisme prédomine habituellement à cause des gaz s élevant à la surface des intestins et de l estomac. Chez la personne obèse, il arrive de percevoir de la matité rendant l interprétation clinique difficile.
Mesure de la taille du foie: Débuter par la percussion de quadrant supérieur droit (tympanisme) sur la ligne médio-claviculaire Percuter jusqu à ce que la sonorité se transforme en matité; faire une marque Percuter sur la LMCD le thorax jusqu à ce que le son sonore des poumons se transforme en matité: faire une marque Mesurer la distance entre les deux repères. Répéter sur la ligne sternale
Percussion de la vessie: Débuter la sous le niveau de la symphyse pubienne; Percuter longitudinalement sur la LMS; un son mat indique une vessie pleine (à partir d environ 400ml) Très utile si vous n avez pas de bladder scan dans votre centre.
Punch rénal: Asseoir la personne Déterminer l angle costovertébral (12 e côte Placer la main non dominante sur l angle Placer le côté cubital du poing à 16 cm environ et frapper pour ébranler le rein (aviser le client avant)
Partie de l examen clinique dans laquelle l infirmière cherche une anomalie perceptible au toucher. Toujours demander au client s il présente de la douleur et la déterminer avant de débuter. Se réchauffer les mains pour réduire les tensions musculaires. Examen de l abdomen plus difficile chez les personnes dont la musculature abdominale est développée.
S effectue en trois temps: Palpation superficielle ou légère: détecte l hypersensibilité, la résistance musculaire et les masses. Palpation profonde: évalue les structures abdominales et les masses Palpation d organes spécifiques: foie et vessie et manœuvres spéciales
Avec la pulpe des doigts, déprimez l abdomen sur une profondeur d environ 1 cm; Déplacez-vous dans un mouvement circulaire; Notez les zones de sensibilité, de douleur ou de défense musculaire et les masses.
Palpation légère Réponse: Abdomen souple Défense musculaire Résistance Rigidité Points douloureux: Masse: Absence Présence: Légère Sévère Insupportable Site: Quadrant: Absence Présence: Mobile Fixe Molle Ferme Site: Quadrant: Dimension: Forme: Ronde Discoïde Régulière Irrégulière Sensibilité: Non Oui
Avec la pulpe des doigts ou la méthode bimanuelle, déprimez l abdomen sur une profondeur d environ 4 à 5 cm; Déplacez-vous dans un mouvement circulaire; Notez les zones de sensibilité et de douleur et les masses.
Palpation profonde Réponse: Points douloureux: Masse: Abdomen souple Défense musculaire Résistance Rigidité Absence Présence: Légère Sévère Insupportable Site: Quadrant: Absence Présence: Mobile Fixe Molle Ferme Site: Quadrant: Dimension: Forme: Ronde Discoïde Régulière Irrégulière Sensibilité: Non Oui
Placez-vous du côté droit; Placez la main gauche sous le thorax et pousser vers le haut; la main droite à 45 o et palpez sous le rebord costal de 4 à 5 cm; Normalement, il est ferme au contour régulier.
Méthode en crochet: Placez-vous près de l épaule droite; Les 2 mains côte à côte au dessus de la 6 0 côte; Crocheter et déterminer les caractéristiques du rebord du foie par un mouvement de va-etvient.
Contour: Douleur: Masse: Lisse Régulier Irrégulier Absence Présence: Légère Sévère Insupportable Site: Absence Présence: Mobile Fixe Molle Ferme Site: Dimension: Forme: Ronde Discoïde Régulière Irrégulière Sensibilité: Non Oui
Suivre les directives de la méthode en crochet Placer les mains au niveau de la LMCD Demander au client d expirer de façon maximale et au même moment, crocheter avec les doigts; Demander au client de prendre une inspiration profonde et observer; Si présence d une douleur, signe de Murphy positif: suspicion de cholécystite.
Une vessie non distendue n est pas palpable; Palpez la région au-dessus de la symphyse pubienne; Chez le client obèse, technique difficile pour objectiver un globe vésicale; La technique par percussion est plus fiable; Le bladder-scan est le moyen le plus fiable si disponible dans votre centre.
Hyperesthésie cutanée: Faire de légers tapotements sur l abdomen; si douleur; suspicion de péritonite Douleur à la décompression brusque; Joindre les doigts; Enfoncer de 5 cm un site abdominal éloigné de la douleur si présente; Relâcher soudainement; Observer si la manœuvre provoque de la douleur et à quel endroit. En cas de péritonite, le client refuse souvent qu on lui palpe l abdomen
Signe de l obturateur: Client sur le dos; Placez-vous à droite; Supporter la cheville et le genou droit; Fléchir à 90 o ; Faire une rotation interne. Observer si douleur et à quel endroit
Test de contraction du psoas: Client sur le dos; Placez-vous à droite; Placer une main sur le genou droit; Demander au client de fléchir la cuisse contre résistance de votre main; Observer si douleur et à quel endroit
Signe de Rovsing: Client sur le dos; Palper profondément le QIG; Relâcher soudainement Observer si douleur et à quel endroit (douleur au rebond) Compression au point de McBurney Client sur le dos; Palper profondément le QID au point de McBurney; Observer si douleur
Brulé,M., Cloutier, L., L examen clinique dans la pratique infirmière, ERPI, Québec, 2002. Kozier, B., Erb, G., Berman, A., Snyder, S., Soins infirmiers, Théorie et pratique, ERPI, Québec, 2005. Smeltzer, S., Bare, B., Soins infirmiers Brunner et Suddarth, ERPI, Québec, 2006
Évaluation de l état respiratoire Préparé par Gervais Langlois, enseignant Cégep de Matane Évaluer la respiration : Fréquence, Rythme, Amplitude, Sons, Type de respiration. Prendre la saturométrie. Tête et cou Cyanose Toux Battements des ailes du nez Utilisation des muscles accessoires Expectorations Trachée médiane Hémoptysie Lèvres pincées Signes et symptômes Thorax Dyspnée (grade 1 à 4) Forme du thorax Tirage Douleurs thoraciques Mouvements thoraciques (amplitude) Frémissements vocaux Percussion Auscultation et bruits vocaux Membres Retour capillaire < 3 sec. Hippocratisme digital Cyanose Neurologique Anxiété Agitation Comportement anormal Trouble du sommeil Diminution de la vigilance Gastrique Anorexie Perte de poids Peau Diaphorèse Tachycardie HTA Hypoxémie Hypercapnie T o si infection Fatigue Faiblesse Position tripode Cardiovasculaire Généraux
Évaluation Cardiovasculaire Préparé par Jinny Simard, Ariane Provost, Catherine Proulx-Boucher Corrigé par Gervais Langlois, enseignant Cégep de Matane Prendre la TA, Pouls, RR, Saturation, Température. Monitorage : Télémétrie, ECG; Examens sanguins : Troponine I, CK, CK-MB, Myoglobine. Tête et cou Cyanose Coloration grisâtre Pâleur Dilatation des veines jugulaires / reflux hépato-jugulaire Son respiratoire audible Hémoptysie Utilisation des muscles accessoires Lèvres pincées Xanthélasma (plaques jaunâtres sur les paupières) = dyslipidémie Arc cornéen = dyslipidémie, normal avec âge avancée Membres Œdème membres inf. et à godet Retour capillaire > 2 sec. Cyanose Hippocratisme digitale Neurologique Étourdissements Fatigue Insomnie Anxiété /Agitation / Inquiétude Confusion de la capacité à répondre au stress Hépatomégalie Reflux hépatique Nausées, vomissements Anorexie Gaz intestinaux Ascite Gastrique Signes et symptômes anormaux Respiratoire Douleur thoracique Dyspnée (grade 1 à 4) Toux Tachypnée Respiration Cheyne-Stokes Saturation O 2 Orthopnée Essoufflement Suspicion de surcharge/œdème pulmonaire Murmures vésiculaires Crépitants et/ou sibilants Peau Pâleur Froideur/moiteur Diaphorèse Ecchymoses Cardiovasculaire Syncope et lipothymie Bradycardie / Tachycardie Choc apexien HTA, Hypotension Écart entre systole et diastole important Palpitations DRS Bruits surajoutés (B3 B4), souffle, frottement péricardique Matité cardiaque Généraux Fatigue Gain pondéral Distension de la vessie Abdomen douloureux Nycturie Splénomégalie de la tolérance à l effort Asthénie T o Dysfonctionnement érectile