D O S S I E R G U I D E a s s i s t a n c e m é d i c a l e à l a p r o c r é a t i o n Les différentes phases de la fécondation in vitro
L e s d i f f é r e n t e s p h a s e s d e l a F I V Madame, Monsieur, Vous allez bénéficier d une fécondation in vitro (FIV) qui est une assistance médicale à la procréation (AMP). Il s agit d une procédure complexe dont le succès dépend, en grande partie, du bon déroulement de toutes les phases. Ce dossier-guide a pour objectif de vous informer et de vous faciliter la compréhension des différentes étapes de votre parcours. Si au cours du traitement vous avez un doute ou une inquiétude, n hésitez pas à joindre l équipe médicale qui pourra vous aider. Cachet de votre médecin 2
a s s i s t a n c e m é d i c a l e à l a p r o c r é a t i o n D O S S I E R G U I D E Les différentes phases de la Fécondation In Vitro La fécondation in vitro a pour but d assurer la rencontre entre l ovocyte et les spermatozoïdes en dehors de l organisme (in vitro). Elle est proposée en particulier lorsque ces derniers ne peuvent pas se rencontrer de manière naturelle. Pour optimiser vos chances de succès, il faut obtenir plusieurs ovocytes. C est la raison pour laquelle votre médecin va vous proposer une stimulation de l ovulation. Après prélèvement des ovocytes et mise en contact avec les spermatozoïdes, s il y a fécondation, un ou plusieurs embryons sont alors replacés dans l utérus. La FIV a été choisie par votre médecin en fonction de votre histoire médicale et pour répondre à votre désir de grossesse. Cette pratique est encadrée par les Lois de Bioéthique depuis juillet 1994, qui imposent le respect d un certain nombre de règles. Ovocyte Spermatozoïde Fœtus 3
L e s d i f f é r e n t e s p h a s e s d e l a F I V Normalement, à chaque cycle, un ovocyte mûr (cellule reproductrice de la femme) est libéré par l ovaire dans une des trompes. Après un rapport sexuel, les spermatozoïdes (cellules reproductrices de l homme) passent du vagin à l intérieur de l utérus grâce à la glaire sécrétée par le col et se dirigent vers les trompes pour aller à la rencontre de l ovocyte. Un seul spermatozoïde pénètre dans l ovocyte pour le féconder. Cette fécondation se déroule normalement dans la trompe. L embryon ainsi formé met environ une semaine pour gagner l utérus où il s enfouit dans la muqueuse : c est la nidation. Trompe Ovaire Fécondation Spermatozoïdes Utérus Col de l utérus Glaire cervicale Cavité vaginale Ovocyte Pavillon de la trompe Ponte de l ovocyte Fécondation normale 4
a s s i s t a n c e m é d i c a l e à l a p r o c r é a t i o n D O S S I E R G U I D E Pourquoi une fécondation in vitro? La FIV peut être proposée par votre médecin dans les cas suivants : les trompes sont altérées, imperméables ou absentes (par exemple à la suite d une salpingite ou d une grossesse extra-utérine), le sperme est de qualité insuffisante l infécondité persiste malgré différents traitements antérieurs (stimulation de l ovulation, insémination, traitement de l endométriose...), certains cas très spécifiques. Obstacles au cheminement des spermatozoïdes et des ovocytes 5
L e s d i f f é r e n t e s p h a s e s d e l a F I V Quelles sont les formalités administratives de la FIV? Les Lois de Bioéthique encadrent strictement la pratique de la FIV. Elles vous garantissent une transparence et une information complète sur vos chances de succès, les contraintes et risques de cet acte et sur toutes les autres possibilités qui s offrent à vous. Cela concerne : Cette technique est réservée à des couples hétérosexuels, vivants au moment de la tentative et en âge de procréer. soit les couples mariés, soit les couples concubins pouvant faire la preuve d une vie commune d au moins 2 ans. La loi impose à votre médecin de vous fournir toutes les informations concernant cette technique. Il vous demandera ensuite de signer un formulaire signifiant votre consentement et de l informer de l issue de la tentative (grossesse, accouchement, état de santé de l enfant à la naissance). Des démarches administratives doivent absolument être menées auprès de votre caisse de Sécurité Sociale pour l obtention d une prise en charge. Il s agit actuellement : d une demande d exonération du ticket modérateur, c est-à-dire une prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale, d une demande d entente préalable. Le nombre de ponctions remboursées par la Sécurité Sociale est limité. 6
a s s i s t a n c e m é d i c a l e à l a p r o c r é a t i o n D O S S I E R G U I D E Quels sont les examens préalables à la FIV? un examen clinique, Il sera réalisé un bilan préalable complet des deux conjoints. Chez la femme, il comprendra : une prise de sang pour disposer d un bilan hormonal et dépister certaines maladies virales, une hystérosalpingographie c est-à-dire une radiographie permettant de contrôler l utérus et les trompes. Chez l homme, le bilan comprendra : un examen clinique, une prise de sang pour dépister certaines maladies virales, une analyse du sperme (spermogramme et spermoculture) permettant de déterminer qu il est a priori apte à féconder un ovocyte et qu il ne présente pas d infection. Tout événement de santé ayant pu survenir dans les 3 mois précédant la FIV (fièvre, anesthésie générale, prise de médicament ) doit être rapporté à votre médecin car il peut retentir sur la qualité du sperme. 7
L e s d i f f é r e n t e s p h a s e s d e l a F I V Comment se passe la stimulation de l ovulation avant la FIV? La stimulation a pour objectif d assurer le développement simultané de plusieurs follicules sur les ovaires et donc de pouvoir disposer de plusieurs ovocytes. Ceux-ci doivent être prélevés par ponction des ovaires avant toute ovulation spontanée. Il est donc nécessaire de bloquer celle-ci par des médicaments spécifiques : soit des agonistes de la LH-RH qui seront en général débutés 15 jours avant le début de la stimulation, soit des antagonistes de la LH-RH qui seront en général débutés après le 6 e ou le 7 e jour de la stimulation. La stimulation proprement dite est assurée par un traitement hormonal : ce sont les injections de gonadotrophines. Ce traitement est surveillé par des échographies associées à des dosages hormonaux dans le sang (taux d estradiol), c est le monitorage. Il est important d en respecter les conditions et de suivre les prescriptions de votre médecin. Exemple de calendrier de stimulation avec agoniste de la LH-RH stimulation de l ovulation et monitorage Injection d hcg S1 Blocage 15 j. avant Agoniste de la LH-RH Ponction des follicules Exemple de calendrier de stimulation avec antagoniste de la LH-RH stimulation de l ovulation et monitorage Injection d hcg S1 Antagoniste de la LH-RH Ponction des follicules 8
a s s i s t a n c e m é d i c a l e à l a p r o c r é a t i o n D O S S I E R G U I D E Quelles sont les modalités de déclenchement de l ovulation et de ponction des follicules? Lorsque les follicules auront atteint la bonne taille et que le taux d estradiol sera jugé suffisant, l ovulation sera déclenchée par une injection d hcg (hormone chorionique gonadotrophique) dont il est important de respecter l horaire car il détermine l heure de ponction des follicules. Le recueil des ovocytes est en effet réalisé environ 36 heures plus tard sous contrôle échographique et consiste à aspirer le contenu des follicules. Cette ponction se déroule habituellement par voie endovaginale, sous anesthésie générale ou locale. Vessie Aiguille de ponction Utérus Trompe Ovaire Sonde échographique Follicules Vagin Rectum Ponction des follicules par voie endovaginale 9
L e s d i f f é r e n t e s p h a s e s d e l a F I V Comment se passe la FIV au laboratoire? Les différentes étapes de la FIV sont réparties sur plusieurs jours : J0 : recueil du sperme, ponction des follicules et mise en fécondation : - le recueil du sperme du conjoint par masturbation est réalisé le matin même de la ponction, au laboratoire de FIV. Une courte abstinence sexuelle avant le prélèvement peut être recommandée par votre médecin. Au laboratoire, le sperme est analysé et préparé de manière à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. - après ponction, les ovocytes recueillis sont mis en contact avec les spermatozoïdes : la fécondation doit alors avoir lieu. J1 : les ovocytes sont examinés pour savoir s ils sont fécondés. Lorsque la fécondation est normale, on observe un noyau mâle et un noyau femelle au centre de l œuf. J1 J2 J5 - J6 Ovocyte fécondé Embryon à 4 cellules Stade blastocyste J2 : les embryons ont commencé à se diviser : ils présentent 2 à 4 cellules. J3 : les embryons continuent à se diviser : ils présentent 4 à 8 cellules. J4 : les embryons présentent l aspect d une mûre, on les appelle des «morulae». J5 - J6 : les embryons forment une cavité, c est le stade blastocyste. Les embryons peuvent être transférés in utero à tous les stades, le plus souvent à J2 ou J3. La culture jusqu au stade blastocyste implique l utilisation de milieux spécifiques dits milieux séquentiels. Le nombre d embryons à transférer est décidé après discussion entre l équipe biomédicale et votre couple. Il est le plus souvent de 2, de manière à éviter les grossesses multiples. Il peut atteindre 3, voire exceptionnellement 4 en fonction de l âge de la conjointe et des antécédents de votre couple. Les embryons surnuméraires de bonne qualité pourront être congelés, avec votre accord, pour un transfert ultérieur. 1 0
Recueil et préparation des ovocytes FIV Culture des embryons Examen des embryons FIV Recueil et préparation des spermatozoïdes Transfert Congélation Mise en culture prolongée des embryons surnuméraires Transfert Congélation J0 (jour de la ponctuation) J1 J2-J3 J5-J6 Comment se passe le transfert du ou des embryons? Embryons Transfert d embryons dans l utérus Le transfert du ou des embryons est réalisé au moyen d un cathéter souple et très fin contenant le ou les embryons. Ce cathéter est introduit par le vagin dans l utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. Ce transfert d embryons, geste indolore, ne nécessite ni anesthésie, ni hospitalisation. Le cathéter est ensuite délicatement retiré. Vous resterez au repos pendant environ une demi-heure pour éviter d éventuelles contractions utérines. Puis vous pourrez reprendre une vie normale sans efforts trop violents. Prévenez votre médecin en cas de prise de médicaments, d apparition de fièvre ou de saignements. Un dosage sanguin de bêta-hcg est réalisé environ à partir du 14 e jour après la ponction pour détecter un début de grossesse. La grossesse sera ensuite confirmée par échographie. 1 1
a s s i s t a n c e m é d i c a l e à l a p r o c r é a t i o n D O S S I E R G U I D E Quels sont les résultats attendus? Toutes indications et âges confondus, le pourcentage de chance d obtenir une grossesse est d environ 21% par ponction et de 26% par transfert d embryons. Les grossesses aboutissent dans trois quarts des cas à une naissance. Environ 72% des grossesses sont uniques. Tous ces résultats sont bien sûr des moyennes, variables en fonction des couples et des caractéristiques de la tentative. Quels sont les risques et les complications de la FIV? La première complication possible mais rare, due à la stimulation de l ovulation, est une réponse ovarienne excessive. Elle se manifeste par des douleurs dans le bas du ventre et une augmentation du volume de l abdomen qui peuvent être associées à des nausées, des vomissements et une prise de poids. Vous devez alors immédiatement contacter le médecin qui suit votre stimulation. De plus, ce type de traitement s accompagne parfois d un risque de grossesse multiple qui est fonction du nombre d embryons transférés. Les complications telles que les grossesses extra-utérines, les fausses couches spontanées et les malformations sont du même ordre que pour les grossesses naturelles. D autres complications exceptionnelles peuvent survenir lors de la ponction des follicules ou du transfert des embryons. Douleurs + Augmentation du volume de l abdomen ± Fièvre et malaise Appeler immédiatement votre médecin 1 2
L e s d i f f é r e n t e s p h a s e s d e l a F I V Quel est le suivi ultérieur? Les praticiens doivent obligatoirement fournir aux autorités administratives une évaluation régulière de leurs résultats, ce qui leur impose d être informés du succès ou de l échec de cette FIV. En cas de grossesse, vous voudrez bien également indiquer à l équipe biomédicale l établissement de santé où vous souhaitez être suivie de façon à ce qu elle puisse connaître les modalités de l accouchement et l état de santé de votre(vos) enfant(s) à la naissance. Quels sont les autres possibilités en cas d infertilité? La FIV avec sperme du conjoint est une technique d assistance médicale à la procréation choisie par votre médecin parmi d autres parce qu elle devrait permettre de répondre à votre problème d infertilité. En cas d échec, votre médecin peut éventuellement vous proposer une autre technique (ICSI, don de gamètes). Enfin, vous devez savoir que des possibilités d adoption existent et qu elles peuvent vous permettre de construire votre famille. Une liste détaillée des associations et des organismes susceptibles de vous aider dans cette démarche est à votre disposition. La fécondation in vitro avec le sperme de votre conjoint est une technique complexe, mais efficace dans le respect de ses indications et de son déroulement. Vous vous posez sans doute encore de nombreuses questions. Votre médecin est là pour y répondre et vous aider à réussir cette tentative. 1 3
SERONO France S.A. 738, rue Yves Kermen 92658 Boulogne Cedex Information médicale et service clients : Tél.: 01 47 61 13 13 - Fax : 01 47 61 00 01 Internet : www.serono.fr Réf : FF 04 99 21 / Octobre 04