1.1.1 - Développement économique, modification des écosystèmes et maladies infectieuses.

NOTE DE COMMUNICATION PUBLIQUE D'OPERATION Multi pays: Birmanie, Cambodge, Laos, Vietnam Financement d'un projet de lutte contre les maladies émergentes (projet ECOMORE) approuvé par le Comité des Etats Etrangers de l'afd du 19 décembre 2012 Subvention de 2,7 millions d'euros 1

1 - LE SECTEUR ET LES ENJEUX 1.1 - Présentation du secteur 1.1.1 - Développement économique, modification des écosystèmes et maladies infectieuses. La croissance démographique et le développement économique que notre planète connaît actuellement s'accompagnent de profondes modifications des écosystèmes naturels. Ces modifications peuvent entraîner la rupture de certains équilibres écologiques, avec des conséquences sur les maladies infectieuses humaines. Ces conséquences peuvent être l'augmentation de la fréquence de maladie connues, l extension de maladies à des aires géographiques jusque-là épargnées, et/ou l'apparition de nouvelles maladies. Dans la mesure où ces phénomènes résultent de la rupture d'un équilibre antérieur, on parle alors «d'émergence». Leur caractère souvent brutal et inattendu les rend difficile à contrôler par les systèmes de santé et leur confère un impact sociétal fort. Comme en témoignent la crise de la vache folle, celle du SRAS ou de la grippe H1N1, les sociétés développées ne sont pas épargnées par ces phénomènes qui peuvent avoir des impacts économiques non négligeables. Au final, ce sont toutefois les populations les plus vulnérables qui souffrent le plus des dégradations environnementales et de leur impact sanitaire. Une étude américaine de 2005 montre que les modifications qui interviennent dans la destination des territoires et l'usage des sols, les pratiques agricoles et les modes de production des aliments, sont les principaux facteurs à l'origine de ces émergences. La prise de conscience des interactions existantes entre activité humaine, modifications environnementales et maladies infectieuses plaide pour une approche globale de la problématique, et notamment pour le rapprochement entre santé humaine et santé animale, concrétisé par le concept «One Health». Toutefois, les outils et méthodologies nécessaires à une évaluation précise de situations aussi complexes restent pour la plupart à mettre au point et à valider. L'Asie est le continent qui connait aujourd'hui le développement économique le plus rapide. En Asie du Sud-est, les pays les moins avancés comme le Laos, le Cambodge ou la Birmanie, qui jusqu'à il y a peu étaient à l'écart de cette dynamique, sont maintenant entraîné dans une croissance qu'ils maitrisent d'autant moins qu'elle est impulsée pour une grande part par leurs voisins plus avancés, au premier rang desquels la Chine. Dans ce contexte, et tout en reconnaissant l'impact globalement très positif de cette dynamique sur la vie des populations concernées, la prise en compte des externalités négatives, environnementales, sociétales ou animales par des pays qui n'y sont pas préparés et qui n'en perçoivent pas les enjeux, est très difficile. Les conséquences sanitaires des modifications brutales que subissent actuellement les pays d'asie du Sud-est se déploient dans un espace épidémiologique commun. Si les priorités sont différentes pour chacun des pays, le risque que représente l'émergence de maladies infectieuses concerne l'ensemble de la région, voire au-delà, car la sécurité sanitaire est un bien public mondial. Cette situation plaide pour le renforcement des outils et méthodologies qui concourent à la compréhension de ces phénomènes afin de pouvoir proposer des mesures de prévention et de lutte adaptées. 2

1.1.2 -Le réseau des Instituts Pasteur L'institut Pasteur (IP) est une fondation privée à but non lucratif dont la mission est de contribuer à la prévention et au traitement des maladies, en priorité infectieuses, par la recherche, l'enseignement, et des actions de santé publique. L'IP, et plus particulièrement sa Division International, anime et coordonne le Réseau International des Instituts Pasteur (RIIP) qui comprend 32 institutions dans 25 pays. L IP assure la direction administrative et scientifique de 15 d entre eux. La moitié des instituts sont aujourd hui des instituts nationaux sous-tutelle des Ministères de la santé des pays concernés. Le RIIP est engagé dans la coopération scientifique internationale et la lutte contre les maladies infectieuses. Les 32 instituts participent à l amélioration de la santé des populations dans les pays et régions du monde où ils sont présents en réalisant de nombreuses activités de santé publique, parmi lesquelles la vaccination, le dépistage volontaire du VIH, le diagnostic des infections et également l appui aux programmes nationaux de surveillance des ministères. Le RIIP est également capable de se mobiliser pour répondre aux épidémies et les contenir grâce aux techniques les plus récentes, en partenariat avec des instances nationales et internationales telles que l OMS. Le Réseau représente aujourd hui un modèle de coopération scientifique internationale unique et original reposant sur le développement de compétences au niveau local afin de garantir la pérennité des actions. L ambitieux programme international de formation soutenu par l ensemble des instituts confirme cet engagement. Il s appuie sur de nouveaux partenariats avec les universités et les Ministères de la santé pour former techniciens, scientifiques et responsables de santé publique dans les pays où ces institutions sont implantées. Soucieux du respect des valeurs éthiques et d un engagement au service des populations les plus vulnérables, leur participation au RIIP est régie par une Charte et une Déclaration des valeurs pasteuriennes ainsi qu un accord de collaboration. La France possède, avec le Réseau des Instituts Pasteur, un outil au service de la santé publique mondiale, qui est aussi une vitrine de la compétence française en matière scientifique. Entre 2007 et 2011, l'afd a financé le projet «Surveillance et investigation des épidémies en Asie du Sud-est» ou SISEA, mis en œuvre par le réseau des Instituts Pasteur au Vietnam, au Cambodge, au Laos et en Chine (subvention de 5,9 millions d'euros). Ce projet a permis de mettre à niveau les laboratoires nationaux de référence des pays participants, de diffuser de nouveaux outils de détection et de contrôle des maladies infectieuses, et de poser les bases d'un cadre régional de collaboration. Le projet ECOMORE (ECOnomie development, ECOsystem MOdifications, and emerging infectious diseases Risk Evaluation) s'inscrit dans la continuité du projet SISEA et du partenariat entre l'afd et l'institut Pasteur afin de contribuer à la prévention et à la lutte contre les maladies émergentes en Asie du Sud-est. Il introduit une nouvelle spécificité d'action à travers l'étude du lien entre croissance économique et émergences infectieuses, et recentre l'action au bénéfice des pays les moins avancés de la sous-région, dont la Birmanie. 1.2 - Importance pour les pays et la région Malgré d'importants progrès réalisés ces dernières années dans le domaine de la détection et du contrôle des maladies infectieuses, en particulier grâce à SISEA, les pays ciblés par le projet restent confrontés à la nécessité de : - renforcer les laboratoires de référence ; 3

- développer des modalités de recueil d informations épidémiologiques performants ; - accentuer les liens entre santé humaine et animale. Pour trois des pays du projet - Cambodge, Laos, et Vietnam - les Instituts Pasteur sont des laboratoires de référence reconnus par leurs autorités sanitaires respectives. Ils sont issus d une culture scientifique et commune, offrant un vecteur privilégié de coopération dans ce domaine. La Birmanie est confrontée, plus encore que ses voisins, aux difficultés et enjeux évoqués plus haut. Longtemps tenu à l'écart de la communauté internationale, ce pays ne peut que tirer bénéfice d'un projet qui, non seulement renforcera ses capacités propres, mais lui permettra d'intégrer un réseau régional d'excellence. 1.3 - Contribution aux axes stratégiques de l'aide française et de l'afd La collaboration entre l'afd et l'institut Pasteur est importante et variée, tant pour ce qui est des géographies que des thématiques. En Asie du Sud-est, entre 2007 et 2011.L' AFD a financé le projet «Surveillance et investigation des épidémies en Asie du Sud-est» ou SISEA, mis en œuvre par le réseau des Instituts Pasteur au Vietnam, au Cambodge, au Laos et en Chine. Ce projet développé dans le contexte de l'émergence de la grippe aviaire, a permis de mettre à niveau les laboratoires concernés et de créer un cadre régional de collaboration. A travers l'ensemble de ces collaborations, l Institut Pasteur se révèle un partenaire valorisant pour l'afd qui contribue ainsi à la diffusion de l'expertise scientifique et technique de la France dans un domaine où les enjeux internationaux sont importants. La préservation des biens publics mondiaux est au cœur du mandat de l'afd en Asie. La lutte contre les épidémies participe directement à la réalisation de l'omd 6 mais aussi, plus indirectement, à l'atteinte des OMD 4 et 5. Le projet permettra non seulement de renforcer l'appui de la France dans des domaines clés de santé publique, mais aussi de renforcer le capital scientifique français et de le valoriser à terme par des actions de coopération en matière de recherche et d'enseignement supérieur. II - LE PROJET 2.1 - Finalité et objectifs spécifiques Le projet ambitionne dans 4 pays appartenant à la sous-région d accompagner la dynamique économique que connait actuellement l Asie du Sud-est afin d évaluer et prévenir (si nécessaire) les risques sanitaires associés. Les objectifs spécifiques sont de : - mieux comprendre les mécanismes écologiques responsables de l'émergence des maladies infectieuses ; - mesurer les risques pour la santé des populations locales ; - proposer des stratégies et/ou des modèles d intervention éprouvés permettant la mise en place de systèmes de surveillance efficaces ; - renforcer les liens entre les principales parties prenantes nationales et régionales (dont l OMS) sur ces questions. 4

2.2 - Contenu du projet Dans chaque pays, le projet est construit autour d'une thématique prioritaire identifiée par les instituts du réseau Pasteur en lien avec leurs autorités sanitaires respectives: Au Cambodge, le projet sera axé sur la lutte contre la dengue et le chikungunya, maladies transmises par un moustique vecteur dont l'expansion est facilitée par les nouvelles concentrations urbaines et le développement des axes de communication. Si la dengue est endémo-épidémique au Cambodge, le chilkungunya y est apparu pour la première fois en 2012. La prise en charge de ces épidémies, à travers la lutte anti-vectorielle, nécessite l évaluation des systèmes de surveillance existants et la mise au point de nouvelles stratégies de détection (par exemple : le long des axes routiers, en s appuyant sur les communautés ou des professionnels de santé non encore impliqués dans le système). Au Laos, le projet sera axé sur les conséquences de la déforestation et des plantations à large échelle d'hévéas qui atteindront leur plein développement dans quelques années et s accompagneront de changements démographiques (travailleurs et leurs familles amenées à vivre dans ce nouvel environnement). De possibles changements dans les espèces vectorielles (moustiques) présentes dans ces forêts artificielles pourraient également être observés, exposant ainsi les nouvelles populations à des maladies telles que paludisme, dengue, chikungunya, encéphalite japonaise, etc Outre son impact en santé publique, cette problématique peut avoir des conséquences économiques pour la filière concernée. Au Vietnam, le projet sera axé sur les conséquences sanitaires pour les communautés du passage d'une agriculture traditionnelle à une agriculture plus intensive. Ce phénomène concerne un secteur qui emploie 75% des travailleurs d'un pays où 73% de la population vit encore en zone rurale. Les risques sanitaires concernés incluent les zoonoses, au premier rang desquelles la grippe aviaire, les maladies infectieuses associées à l'eau et à l'alimentation ainsi que les maladies professionnelles notamment en raison des risques chimiques (pesticides et insecticides). En Birmanie, ce projet permettra d initier une première collaboration scientifique entre l Institut Pasteur, son Réseau et des partenaires nationaux birmans d intérêt. N ayant pas la même antériorité de collaboration avec ce pays, le choix d'un axe spécifique autour duquel construire le projet est encore en cours de discussion avec le Ministère de la santé et les partenaires locaux pré-identifiés. Ces partenaires sont le National Health Laboratory et le Department of Medical Research (Lower Myanmar region), tous deux basés à Rangoun. Le projet aura pour but de renforcer les capacités nationales de diagnostic et de surveillance afin de mettre à niveau l'outil que représentent ces partenaires nationaux pour le Ministère de la santé. Les deux sujets évoqués avec le Ministre de la santé birman sont : infections respiratoires sévères et méningoencéphalites, des préoccupations majeures de santé publique pour le pays, affectant tout particulièrement les enfants. L'ensemble de ces volets-pays sera chapeauté par un dispositif de coordination qui aura pour fonction de suivre la mise en œuvre des activités et d'en assurer la cohérence, de mener un certain nombre d'actions transversales (formations, harmonisation des pratiques, etc.), d'organiser les échanges entre les partenaires et, à travers la valorisation des actions qui seront menées, de traduire les résultats du projet en outils et recommandations au bénéfice des politiques publiques dans les différents secteurs concernés. 5

Sur le plan pratique, le projet s'articulera autour de trois types d intervention: i) le renforcement des capacités des laboratoires participants; ii) l'appui aux politiques publiques dans le domaine d'intervention choisi par chacun des pays, et iii) la mise en réseau et le partage de méthodologies et d informations au niveau régional. Pour ce faire, le concours AFD sera utilisé pour financer : tout ou partie du salaire des personnels assurant la mise en œuvre et coordination du projet, la fourniture de matériels de bureau et d'équipements de laboratoire, la fourniture de réactifs et de consommables de laboratoire, les analyses microbiologiques (diagnostic, contrôle de qualité, etc.), la formation (notamment en microbiologie, épidémiologie, etc.), la contribution des parties prenantes nationales et régionales (si nécessaire), la coordination du projet avec un expert basé à Phnom Penh, les réunions du comité de pilotage et de la plateforme de valorisation des connaissances, la participation à des conférences scientifiques, l'organisation d'ateliers techniques nationaux et régionaux, des missions d experts pour soutenir la mise en œuvre opérationnelle sur le terrain, des missions d'investigation d'épisodes épidémiques et de caractérisation des pathogènes, les missions de terrain nécessaires à la mise en œuvre du projet dans les différents pays partenaires, l'appui logistique aux missions de terrain, des frais de gestion associés à la contribution des organisations partenaires l'évaluation du projet et les audits. 2.3 - Intervenants et mode opératoire 2.3.1 - Coordination du projet La coordination globale du projet sera assurée par l'institut Pasteur (IP) qui sera le bénéficiaire de la subvention AFD de 2,7 millions d'euros. L'IP sera garant vis-à-vis de l'afd de la qualité technique et scientifique du projet, ainsi que de sa bonne exécution financière. Pour faciliter la mise en œuvre du projet, l Institut Pasteur s appuiera sur la présence régionale de l'institut Pasteur du Cambodge. L'IP du Cambodge hébergera ainsi une partie de l équipe de coordination du projet. Cette dernière sera constituée par i) un coordinateur scientifique, expert en santé publique et compétent en matière de gestion de projets et ii) un temps partiel administratif recruté localement. Le poste de coordinateur scientifique fera l'objet d'un recrutement international ouvert. 2.3.2 - Modalités de mise en œuvre Le projet sera mis en œuvre par les institutions suivantes: - au Cambodge, par l'institut Pasteur du Cambodge (Phnom Penh); établissement placé sous le haut patronage de l Etat cambodgien et étroitement lié à l'ip ; - au Laos, par l'institut Pasteur du Laos (Vientiane); établissement national chargé d une mission de service public par le Ministère de la santé; - au Vietnam, par l'institut National d'hygiène et d'epidémiologie de Hanoi, établissement national sous tutelle du Ministère de la santé; - en Birmanie, par les partenaires nationaux, établissements sous tutelle du Ministère de la santé, identifiés conjointement par le Ministère de la Santé birman et l Institut Pasteur. Actuellement, sont pressentis le National Health Laboratory et le Department of Medical Research (Lower Myanmar region), tous deux basés à Rangoun. 6

La mise en œuvre du projet sera effectuée dans chaque pays selon les termes d'une convention de partenariat signée entre l'institut Pasteur et chaque institut concerné du Réseau Pasteur. Les modalités spécifiques de partenariat avec la Birmanie seront finalisées ultérieurement. Une subvention d'un montant de 2,7 millions d'euros sera versée par l'afd à l'institut Pasteur sous forme de tranches d'avance. Les fonds du projet seront gérés par l'institut Pasteur. L'ensemble du dispositif sera audité annuellement. 2.4 - Coût, plan de financement et produit financier Le coût du projet, financé à 100% par la subvention AFD, est de 2,7 millions d'euros. La répartition indicative du budget est: Birmanie: 0,70 M, Cambodge: 0,465 M, Laos: 0,465 M, Vietnam: 0,45 M, Coordination du projet et actions transversales: 0,62 M De par la nature des activités à financer, la subvention apparait comme le seul instrument financier mobilisable par l'afd. Cet instrument est le seul que l AFD est autorisé à utiliser en Birmanie et au Laos. III - EFFETS ATTENDUS ET DISPOSITIF DE SUIVI DU PROJET 3.1 - Effets attendus du projet 3.1.1 - Effets économiques Ce projet facilitera la mise en place de mesures de contrôle précoces et adaptées à même de réduire la fréquence de survenue des épisodes épidémiques. Le projet ECOMORE bénéficiera directement à un certain nombre de filières économiques très importantes pour les pays participants: le tourisme au Cambodge (prévention des maladies transmises par les moustiques comme le chikungunya) ; la production d'hévéa au Laos (prévention des risques sanitaires pour les travailleurs) et l'agriculture au Vietnam (amélioration de la qualité de la production agricole). 3.1.2 - Effets environnementaux La diffusion des bonnes pratiques de laboratoire au sein d établissements nationaux en Birmanie ainsi que la formulation de bonnes pratiques agricoles au Vietnam ou encore sylvicoles au Laos pourraient entraîner un impact positif significatif pour l environnement. 3.1.3 - Effets sociaux La finalité du projet est de limiter l'impact sanitaire des modifications environnementales qui se déroulent actuellement en Asie dans un contexte de forte croissance économique. Le projet vise en effet à attirer l'attention des décideurs sur le coût humain, mais aussi économique de ces modifications et à promouvoir des pratiques respectueuses du droit à la santé des individus. Ses impacts sociaux seront donc positifs. 7

3.1.4 - Effets institutionnels Les instituts participants au projet appartiennent aux Ministères de la santé et/ou sont reconnus comme des établissements nationaux de référence dans leurs pays respectifs, gage d une intégration facilitée par les autorités nationales compétentes des recommandations produites au niveau des quatre composantes-pays du projet et de la pérennité du renforcement des capacités initié en Birmanie. Au niveau régional, le projet valorisera l'outil représenté par le réseau des Instituts Pasteur et renforcera la capacité de cet outil à venir en appui aux organismes supranationaux chargés de la lutte contre les maladies humaines et animales, comme l'oms, l OIE ou la FAO. 3.1.5 - Durabilité des effets du projet Le projet s'appuie sur les relations tissées de longue date entre les instituts membres du Réseau Pasteur et les autorités sanitaires nationales. Le projet ECOMORE s'inscrit par ailleurs dans la continuité du projet SISEA dont il renforcera et amplifiera les acquis dans chacun des pays. La durabilité technologique du projet dépend de la capacité des personnels à utiliser correctement les équipements et les nouveaux matériels dont ils seront dotés, et de la capacité des institutions à en assurer la maintenance. Pour ce qui est du premier point, le Réseau International des Instituts Pasteur offre toute garantie de compétence quant aux personnels qui auront la charge du fonctionnement des équipements. 3.2 - Dispositif de suivi 3.2.1 - Montage institutionnel Le dispositif proposé est une version améliorée par l'expérience de celui mis en place pour le projet SISEA et qui, globalement, a donné satisfaction à l'afd. Un comité de pilotage international sera mis en place, présidé par un représentant de la Division International de l'ip et composé des directeurs et responsables de composantes des institutions partenaires du projet. Le Comité de pilotage pourra inviter toute personne de son choix, contribuant au projet, à assister à ces réunions sans pour autant avoir droit de vote (exemple : représentant des bureaux régionaux de l OMS, experts internationaux, organisations nationales participantes, etc.). Une plateforme de valorisation des connaissances sera mise en place. Elle se composera d'experts internationaux et régionaux ainsi que des principales parties prenantes dans des domaines d'intérêt pour le projet. Cette plateforme aura pour but de soutenir la traduction des résultats du projet en recommandations utiles de santé publique et se réunira au moins une fois par an. Elle se déclinera au niveau des composantes-pays en sous-groupes de travail nationaux qui valideront les grandes lignes des recommandations à mettre en place et en assureront la diffusion dans les circuits nationaux. 3.2.2 - Suivi du projet par l'afd L'AFD sera amenée à donner sa non-objection et à valider certaines étapes du projet concernant notamment les conventions liant l'ip et les partenaires chargés de la mise en œuvre 8

du projet, la procédure de recrutement du coordonnateur du projet, les termes de référence et les rapports des audits financiers, ainsi que les programmations annuelles budgétisées. L'AFD effectuera une mission de supervision annuelle qui sera concomitante de la réunion du comité de pilotage. 3.2.3 - Audit externe Les comptes consolidés du projet, tenus par l'institut Pasteur, seront examinés chaque année par son commissaire aux comptes indépendant sur la base de termes de références spécifiques incluant aussi les procédures de passation des marchés. Les rapports seront soumis au comité de pilotage et seront inclus dans les rapports annuels transmis à l'afd. Une évaluation sera réalisée au milieu de la dernière année de mise en œuvre du projet par un consultant recruté sur appel d'offre international après constitution d'une liste restreinte. Les termes de référence seront préparés par l'équipe de coordination, approuvés par le comité de pilotage et soumis à la non-objection de l'afd. 9